זיהום HIV והרצון להפוך להורים

מאז 1996, שיפורים בטיפול האנטי-רטרוויראלי הובילו לעלייה משמעותית באורך ובאיכות חייהם של אנשים החיים עם HIV/איידס, לפחות במדינות בהן טיפול תרופתי אנטי-רטרוויראלי זמין באופן נרחב. כיום ניתן לראות בזיהום ב-HIV מחלה כרונית אך ניתנת לטיפול. חשיבה מחודשת זו על המחלה העניקה לנשים וגברים רבים הנגועים ב-HIV את התקווה לחיות חיים מלאים, כולל האפשרות לתכנן תוכניות לעתיד שלא יכלו לחלום עליהן קודם לכן. זה כולל את האפשרות של תכנון משפחה. כיום ניתן למזער את הסיכון להדבקה של בן זוג לא נגוע בזוגות שאינם מתואמים ואת הסיכון להביא ילד נגוע לעולם. ההצלחות שהושגו בהפחתת הסיכון להעברה תוך רחמית של HIV תרמו לחיזוק הגישות החיוביות כלפי הריון מתוכנן בנשים סרו-פוזיטיביות. במדינות אירופאיות רבות, כבר התגברו על חילוקי דעות אתיים ומשפטיים בנושא זה.

זוג שבו לפחות אחד מבני הזוג נגוע ב-HIV יכול תיאורטית לממש את רצונם להביא ילדים לעולם במגוון דרכים, החל מהריון באמצעות יחסי מין לא מוגנים ועד לשימוש בשיטות שונות של הזרעה מלאכותית, הזרעה עם זרע תורם או אימוץ. ככלל, בני הזוג אינם מומלצים לקיים יחסי מין לא מוגנים, שכן הדבר החשוב ביותר הוא למנוע הדבקה של בן הזוג הלא נגוע ושל הילד העתידי.

ההסתברות להעברת HIV במהלך כל אקט הטרוסקסואלי לא מוגן היא 1/1000 (מזכר לאישה) או פחות מ-1/1000 (מנקבה לגבר). ערכים כאלה אינם מהווים טיעון תקף בעת ייעוץ לזוג מסוים.

ההסתברות להידבקות ב-HIV עולה פי כמה בנוכחות עומס נגיפי גבוה או מחלות מין אחרות. העומס הנגיפי בזרע או בהפרשות איברי המין אינו תמיד פרופורציונלי לעומס הנגיפי בפלזמת הדם, וניתן לאתר HIV בזרע גם כאשר העומס הנגיפי בפלזמת הדם נמוך מרמות הניתנות לגילוי.

במילים אחרות, יש להרתיע בני זוג מקיום יחסי מין לא מוגנים, גם אם בני הזוג טוענים שזה בטוח משום שלבן הזוג הנגוע יש עומס נגיפי בלתי ניתן לגילוי. שימוש עקבי בקונדום מפחית את הסיכון להעברת HIV בזוגות הטרוסקסואלים ב-85%, ואי שימוש בקונדומים במהלך הביוץ הוצע כשיטה אפשרית להריון עבור זוגות שאינם פוריים. מנדלברוט ועמיתיו (1997) דיווחו כי מתוך 92 זוגות שאינם פוריים שהשתמשו ביחסי מין לא מוגנים בתקופות הפוריות ביותר להריון, 4% מהזוגות נדבקו. למרות שההדבקה התרחשה רק בזוגות שדיווחו על שימוש עקבי בקונדום בזמנים אחרים (לא פוריים), הנתונים הזמינים אינם יכולים לאשר את בטיחותה של שיטת הריון זו.

עבור זוגות מסוימים, הזרעה באמצעות זרע תורם עשויה להיות אלטרנטיבה בטוחה, אך עקב מגבלות רגולטוריות, שירות זה זמין רק במספר קטן של מוסדות רפואיים. לדוגמה, בבריטניה אין הגבלות על הזרעה באמצעות זרע תורם, בעוד שבגרמניה אפשרות זו אינה זמינה לכולם. בנוסף, רוב הזוגות רוצים שילדם יהיה קשור גנטית לשני ההורים. אימוץ הוא פתרון תיאורטי בלבד במדינות רבות, שכן הדבקה ב-HIV אצל אחד מבני הזוג בדרך כלל מסבכת את הליך האימוץ, ובמדינות מסוימות זה בלתי אפשרי לחלוטין (למשל, בגרמניה).

כדי למזער את הסיכון להעברת HIV, מומלץ להשתמש בשיטות הבאות להריון:

• אם אישה נגועה ב-HIV, היא יכולה להכניס את זרע בן זוגה לנרתיק בכוחות עצמה או לנקוט בשיטות אחרות של הפריה מלאכותית.
• אם גבר נגוע ב-HIV, יש לבצע הפריה מלאכותית של בת הזוג באמצעות זרע שטוהר בעבר מ-HIV.

בכמה מדינות (בעיקר אירופאיות), שירותי הפריה חוץ גופית (IVF) לזוגות שאינם מתואמים החלו להינתן רק בשנים האחרונות, וזכותם של אנשים נגועי HIV להפריה חוץ גופית מעוגנת בחוק בצרפת. גישה שווה להפריה חוץ גופית לגברים ונשים נגועי HIV מוכרת ברוב המדינות הללו, אך לא בכולן.

זיהום HIV והריון: בטיחות השימוש בזרע נקי

הטכניקה של שטיפת הזרע של גברים נגועי HIV לפני הזרעה של בנות זוגם הלא נגועות תוארה לראשונה על ידי סמפריני ועמיתיו בשנת 1992. ההזרעות הראשונות עם זרע שטוף ב-HIV (כלומר, זרע חי שטוף) בוצעו באיטליה בשנת 1989 ובגרמניה בשנת 1991. עד אמצע 2003 בוצעו יותר מ-4,500 הזרעות עם זרע שטוף באמצעות טכניקות שונות של הפריה חוץ גופית; יותר מ-1,800 זוגות עברו הליך זה (כולל מספר פעמים). כתוצאה מכך נולדו יותר מ-500 ילדים, ולא תועד אפילו מקרה אחד של סרוקונברסיה במוסדות רפואיים שעקבו בקפדנות אחר טכניקת שטיפת ובדיקת זרע ל-HIV לפני הליך ההפריה החוץ גופית.

ישנם שלושה מרכיבים עיקריים של זרע טבעי - תאי זרע, פלזמת זרע ותאי גרעין נלווים. הנגיף בודד מנוזל זרע, ו-DNA של HIV משובץ נמצא בתאים נלווים ואפילו בתאי זרע קיימים. בהתבסס על תוצאותיהם של מספר מחקרים, המסקנה היא שזרעונים ניידים ברי קיימא, ככלל, אינם נושאים HIV.

ניתן לבודד תאי זרע ניידים מהנוזל הנפלט באמצעות שיטות סטנדרטיות. לאחר הפרדת תאי הזרע מפלזמת הזרע והתאים הנלווים, הם נשטפים פעמיים במצע תזונתי נוזלי ולאחר מכן מוכנסים למצע תזונתי טרי ומודגרים במשך 20-60 דקות. במהלך זמן זה, תאי זרע ניידים צפים אל פני המצע, כאשר השכבה העליונה שלו (הסופרנטנט) נאספת לצורך הפריה. על מנת להבטיח היעדר חלקיקים נגיפיים בסופרנטנט, הוא נבדק לנוכחות חומצת גרעין של HIV באמצעות שיטות גילוי HIV רגישות ביותר. סף הגילוי של השיטות הרגישות ביותר הוא 10 עותקים/מ"ל. מכיוון שתיאורטית ייתכן שהסופרנטנט מכיל HIV בכמויות שאינן עולות על סף הגילוי, שיטת טיהור הזרע נחשבת כיום לדרך יעילה ביותר להפחתת הסיכון להעברת HIV למינימום, אך לא כשיטה בטוחה לחלוטין.

רוב המוסדות הרפואיים האירופיים המספקים שירותי הפריה מלאכותית לזוגות שאינם מתואמים זה עם זה חברים ברשת CREATHE (רשת מרכזים אירופית המספקת סיוע רבייה לזוגות עם זיהומים המועברים במגע מיני), המאפשרת מאמצים משותפים לשיפור היעילות והבטיחות של שיטות ההפריה, וכן תחזוקת מסד נתונים משותף. ישנן סיבות טובות לקוות שבקרוב יצטבר ניסיון קליני מספיק בהזרעה מלאכותית עם זרע מטוהר, שיאשר את בטיחותה ואמינותה של שיטה זו.

זיהום HIV והריון: ייעוץ טרום הריון

במהלך הייעוץ הראשוני, יש צורך לא רק לספק מידע מפורט על כל שיטות ההפריה הזמינות, בדיקה אבחנתית לפני ההפריה, אינדיקציות ותנאים נוחים להליך ההזרעה המלאכותית, אלא גם להקדיש תשומת לב מספקת לבעיות הפסיכו-סוציאליות של בני הזוג. חשוב מאוד לדון במצב הכלכלי של המשפחה, בעיות פסיכו-סוציאליות קיימות, חשיבות התמיכה החברתית מבני משפחה אחרים או חברים, לדבר על תוכניות וסיכויים לחיי משפחה נוספים, כולל מה יקרה במקרה של אובדן כושר עבודה או מוות של אחד מבני הזוג. מומלץ להראות אמפתיה, תמיכה והבנה במהלך השיחה, שכן הבעת ספקות לגבי זכויות בני הזוג להביא ילדים לעולם או גילוי רצונם להפוך להורים כמשכנע עלולים לגרום לטראומה פסיכולוגית לזוג. במקרים רבים, יש צורך להזכיר לבני הזוג את הסיכון להעברת HIV במהלך יחסי מין לא מוגנים, לא רק במקרה של בקשה לבעיות רבייה, אלא בכל פעם שמדברים איתם. במקרים בהם שירותים פסיכולוגיים מקצועיים אינם מעורבים במתן סיוע לאנשים נגועי HIV, מומלץ ליצור שיתוף פעולה עם ארגונים המספקים שירותי ייעוץ לאנשים נגועי HIV, וכן עם קבוצות עזרה עצמית.

במהלך הייעוץ, יש צורך לדבר על בעיות שונות שעשויות להתגלות במהלך הבדיקה האבחנתית או להתעורר במהלך הליך ההזרעה המלאכותית, ועל דרכים לפתור אותן, וכן לדון בכל הספקות והחששות שיש לבני הזוג. לדוגמה, זוגות רבים חוששים שתוצאות הבדיקה יעידו על חוסר האפשרות להביא ילדים לעולם.

אם הגבר נגוע ב-HIV, על בני הזוג לדעת שניתן למזער את הסיכון להדבקה ב-HIV, אך לא לבטל אותו לחלוטין. יש ליידע את האישה הנגועה ב-HIV על הסיכון להעברה אנכית של HIV ועל האמצעים הדרושים למניעתה. בכל מקרה, יש להזהיר את בני הזוג שגם בשימוש בשיטות המודרניות ביותר של הזרעה מלאכותית, לא ניתן להבטיח הריון.

זיהום HIV והריון: זיהום אצל גברים

לאחר החלטה להרות ילד באמצעות הפריה מלאכותית, על בני הזוג לעבור בדיקה מקיפה כדי לקבוע את שלמות תפקודי הרבייה ואת נוכחותן של מחלות זיהומיות. הרופא שהפנה את בני הזוג להפריה מלאכותית חייב גם לספק מידע על מהלך הדבקה ב-HIV אצל הגבר. יש צורך לשלול הדבקה ב-HIV אצל בת הזוג. במקרים מסוימים, לפני הליך ההפריה, יש לרפא תחילה את בני הזוג מזיהומים בדרכי המין.

לאחר הפרדת זרע חי ובדיקת התרחיף שנוצר ל-HIV, ניתן להשתמש בכל אחת משלוש שיטות הזרעה מלאכותית, בהתאם למצב בריאות הרבייה של בני הזוג - הזרעה תוך רחמית (IUI), הפריה חוץ גופית בשיטה קונבנציונלית (IVF) או שיטת החדרת זרע לציטופלזמה של ביצית (ICSI) ולאחר מכן העברת העובר לחלל הרחם. על פי ההמלצות שאומצו בגרמניה, בבחירת שיטת הפריה, יש לקחת בחשבון את תוצאות הבדיקה הגינקולוגית והאנדרולוגית, כמו גם את העדפות בני הזוג. נמצא כי הסבירות להצלחה של IUI פוחתת אם הזרע השטוף הוקפא (מוקפא). יש להקפיא זרע באותם מוסדות שבהם לא ניתן לקבל במהירות תוצאות PCR ל-HIV מדגימה של תרחיף זרע שטוף, ולכן לא ניתן לבצע הזרעה ביום איסוף הזרע. נסיבות אלה, בשילוב עם העובדה שלחלק מהגברים הנגועים ב-HIV יש איכות זרע ירודה, מובילות לכך שבמקרים מסוימים מומלץ IVF או ICSI.

יש להזהיר את בני הזוג מהנסיבות החשובות הבאות:

• שטיפת זרע ולאחריה בדיקת HIV מפחיתה משמעותית את הסיכון להדבקה, אך אינה מבטלת אותו לחלוטין. עם זאת, על פי מחקרים אחרונים, הסיכון להדבקה הוא תיאורטי בלבד ואינו ניתן לביטוי באחוזים.
• חשוב ביותר להשתמש בקונדומים בכל עת בעת הזרעה מלאכותית. הדבקה של אישה בשלב מוקדם של ההריון מגבירה את הסיכון להעברת HIV לילד.
• רוב הזוגות המחפשים שירותי הפריה מלאכותית באירופה צריכים לשלם עבורם בעצמם. עלות השירות תלויה בשיטה בה משתמשים ונעה בין 500 ל-5,000 יורו לניסיון. היוצא מן הכלל הוא צרפת, שם זוגות מקבלים שירותים אלה ללא תשלום. בגרמניה, חברות ביטוח בריאות עשויות לכסות חלק מהעלויות, אך אינן מחויבות לעשות זאת.

אפילו השימוש בטכניקות ההזרעה המלאכותיות המורכבות ביותר אינו יכול להבטיח תוצאה מוצלחת.

לאחר הליך הפריה חוץ גופית מוצלח, האישה והתינוק שלה נמצאים במעקב במשך 6-12 חודשים לאחר הלידה (בהתאם למתקן הרפואי), כאשר סטטוס ה-HIV שלהם נקבע באופן קבוע.

זיהום HIV והריון: זיהום אצל נשים

נשים נשאיות HIV שאין להן הפרעות בתפקוד הרבייה יכולות להרות ילד על ידי החדרת זרע בן/בת הזוג לדרכי המין. על פי סטנדרטים קליניים שאומצו בגרמניה, מומלץ לזוג לעבור בדיקה לשימור תפקוד הרבייה ובדיקות נוספות המפורטות בטבלה 1 (כמו במקרה של זוג שסובל מריבוי הריונות, כאשר הגבר נשא HIV). במקרים מסוימים, ייתכן שיהיה צורך בגירוי שחלתי. בעת ביצוע גירוי שחלתי, נדרשת פיקוח מוסמך ביותר כדי לשלול את התרחשותם של הריונות מרובי עוברים.

חשוב מאוד לקבוע במדויק את רגע הביוץ (לדוגמה, באמצעות אולטרסאונד או בדיקות שתן מהירות לבדיקת LH). דרך פשוטה וזולה לגלות האם המחזורים הם ביוציים, המתאימה לנשים עם מחזורי וסת סדירים, היא למדוד את טמפרטורת הגוף הבסיסית מדי יום במשך שלושה חודשים לפני הניסיון הראשון להרות באמצעות הזרקת זרע.

ביום הביוץ, זוגות יכולים לקיים יחסי מין מוגנים באמצעות קונדום ללא חומר סיכה קוטל זרע ולאחר מכן להחדיר את הנוזל לנרתיק, או להשיג זרע באמצעות אוננות ולהחדיר אותו לנרתיק בעזרת מזרק ללא מחט או להניח פקק עם זרע על צוואר הרחם. זה יכול לסייע במניעת התערבות חיצונית בתהליך ההתעברות.

לא מומלץ לבצע יותר משתי הזרעות במהלך מחזור אחד, מכיוון שמספר תאי הזרע הנעים עשוי לרדת עם כל ניסיון נוסף. בנוסף, בני הזוג עלולים לחוות אי נוחות נפשית עקב מספר מופרז של ניסיונות להרות.

לאחר שנה של ניסיונות כושלים להיכנס להריון באופן עצמאי, על בני הזוג לעבור בדיקה לאיתור הפרעות רבייה ולקבוע את האינדיקציות לשימוש בשיטות הזרעה מלאכותית.

זיהום HIV והריון: תפקוד לקוי של מערכת הרבייה

נתונים ראשוניים שהתקבלו לאחרונה ממספר מוסדות רפואיים מצביעים על כך שנשים נשאיות HIV סובלות משיעורים גבוהים יותר של הפרעות רבייה בהשוואה לנשים שליליות ל-HIV באותן קבוצות גיל. במקרים מסוימים, נשים יכולות להרות רק באמצעות הפריה מלאכותית. בהתאם לבריאות הרבייה של בני הזוג, הפריה חוץ גופית (IVF) ו-ICSI הן השיטות המועדפות.

מוסדות רפואיים רבים באירופה מספקים שירותי הפריה מלאכותית במקרים בהם הגבר בבני הזוג נגוע, אך אישה חיובית ל-HIV אינה יכולה לקבל שירות כזה בכל מקום.

על פי נתונים עדכניים משטרסבורג, 48 נשים נשאיות HIV, מתוכן 22 עם הפרעות בתפקוד הרבייה, נרשמו לתוכנית מקומית לרבייה בסיוע במשך תקופה של 30 חודשים. במהלך תקופה זו, תשע מהן נכנסו להריון לאחר הליכי רבייה בסיוע; שישה ילדים נולדו.

שירותי הפריה מלאכותית לנשים נשאיות HIV ניתנים בבלגיה, צרפת, גרמניה, בריטניה וספרד.

זיהום HIV והריון: זיהום בשני בני הזוג

יותר ויותר זוגות ששני בני הזוג נגועים ב-HIV פונים לייעוץ רבייה. בחלק מהמקרים, לזוגות אלה מוצעת גם טכנולוגיית רבייה מסייעת. דרך אחת להרות היא באמצעות יחסי מין לא מוגנים בזמנים הפוריים ביותר, אך עדיין קיימת מחלוקת לגבי הסיכון להעברת זנים מוטנטיים ועמידים לתרופות של הנגיף מבן זוג אחד למשנהו. יש להציע לזוגות אלה ייעוץ טרום-הריון ובדיקות אבחון באותה מידה כמו זוגות ששני בני הזוג נגועים ב-HIV. לפני הכניסה להריון, יש לבדוק את בני הזוג היטב על ידי רופא, מומחה HIV, אשר אמור לספק דוח מפורט על בריאותו של כל אחד מבני הזוג.

זיהום HIV והריון: היבטים פסיכו-סוציאליים

• יותר מעשור של ניסיון בייעוץ רבייה הוכיח את החשיבות של מתן תמיכה פסיכו-סוציאלית מקצועית לזוגות לפני, במהלך ואחרי שירותי רבייה בסיוע.
• בערך כל זוג שלישי מוותר על כוונתו להביא ילד לעולם לאחר דיון מעמיק. אישור היועץ לרצון להפוך להורים, המספק לזוג הזדמנות לדון בתנאים המוקדמים העומדים בבסיס הרצון להביא ילד לעולם, כמו גם אמפתיה כלפי המצב הפסיכו-סוציאלי הנוכחי, תורמים ליכולת הזוג לזהות את קיומם של מכשולים שונים ליישום תוכניותיהם במהלך תהליך הייעוץ, וגם יוכלו לתכנן תוכניות לעתיד, בתנאי שרצונם לא יתגשם מסיבה כלשהי.
• כישלונות בהגשמת חלומותיהם (כגון ניסיונות הזרעה מלאכותית מרובים ולא מוצלחים או הפלות) עלולים לגרום לתסכול וחוסר תקווה. זוגות, הנאלצים להתמודד עם קשייהם לבד, מחליטים לעיתים להרות באמצעות יחסי מין לא מוגנים, ומסרבים להתערבויות רפואיות נוספות. בהתאם לגישתם של בני הזוג כלפי הסיכון לזיהום, החלטה כזו עשויה להיות תוצאה של תכנון קפדני או להיוולד באופן ספונטני מתוך ייאוש.
• נוכחות של הפרעות נפשיות אצל אחד או שניהם מבני הזוג (למשל, שימוש בסמים, פסיכוזה) עשויה להוות אינדיקציה לדחיית ההזרעה המלאכותית לפחות. במקרים כאלה, יש צורך לפנות למומחה לצורך אבחון ומעקב נוסף.
• לעיתים קרובות קורה שכאשר מבצעים ייעוץ רפואי ופסיכו-סוציאלי לזוגות שהיגרו למדינה מסוימת, רצונם להפוך להורים לא מקבל חשיבות ראויה. נוכחות מחסום שפה, קשיים הדדיים בתקשורת, בורות במוזרויות תרבותיות ודחייה של אורח החיים ה"זר" מובילים לתחושות של אפליה, ניכור, חוסר אונים וייאוש אצל זוגות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]