טקטיקות של הכנה להריון אצל חולות עם היפר-אנדרוגניזם

במקרה של נתונים קליניים לא ברורים, אם יש חשד להיפר-אנדרוגניזם, יש צורך לבצע בדיקה עם ACTH (Synacthen-depot). עלייה לא מספקת בתכולת הקורטיזול, DHEA ו-17OP מצביעה על צורה סמויה ולא קלאסית של תסמונת אדרנוגניטל.

היפר-אנדרוגניזם של בלוטת יותרת הכליה

לפי בדיקות אבחון פונקציונליות:

• NLF לסירוגין עם אנובולציה;
• זיהום כגורם להפלה ו-NLF אינו נכלל;
• אין הידבקויות תוך רחמיות;
• מאפייני קריוטיפ עשויים להופיע או לא להופיע;
• אין תאימות HLA;
• אין הפרעות אוטואימוניות;
• על פי נתוני אולטרסאונד, השחלות נותרו ללא שינוי;
• יש מבנה גוף של אנדרואיד, כתפיים רחבות, ירכיים צרות, יש שיעור יתר;
• פרמטרים הורמונליים מגלים עלייה ברמת 17KS (לפעמים רק בשלב השני של המחזור), DHEA-S, 17OP מורמים או שאינדיקטורים אלה נמצאים בגבול העליון של הנורמה;
• היסטוריה של הריונות לא בריאים.

במצב כזה, יש צורך לברר את מקור ההיפר-אנדרוגניזם. יש לבצע בדיקת דקסמתזון - ירידה ברמות 17KS, 17-OP ו-DHEA-S ב-80-90% פירושה שמקור האנדרוגנים הוא בלוטת יותרת הכליה.

באבחון היפר-אנדרוגניזם של בלוטת יותרת הכליה, ההכנה להריון כוללת מתן דקסמתזון במינון של 0.125 מ"ג עד 0.5 מ"ג תחת שליטה של 17KS בשתן או 170P ו-DHEA-S בדם. ברוב המטופלות, לאחר תחילת נטילת דקסמתזון, המחזור החודשי מתנרמל, נצפים ביוץ תקין והריון (לעתים קרובות על רקע בדיקת דקסמתזון). במקביל לדקסמתזון, נקבעים קומפלקסים של טיפול מטבולי או ויטמינים לנשים בהריון עם טבלית חומצה פולית נוספת.

אם לא מתרחש הריון תוך 2-3 מחזורים, ניתן לעורר ביוץ באמצעות קלוסטילבגיד או קלומיפן במינון של 50 מ"ג מיום 5 עד יום 9 של המחזור תוך כדי נטילת דקסמתזון.

שיטה חלופית להכנה להריון עשויה להיות מתן אמצעי מניעה בעל השפעה אנטי-אנדרוגנית - Diana-35 למשך שניים או שלושה מחזורים. ובמחזור בו מתוכנן הריון - דקסמתזון מהיום הראשון של המחזור.

על פי נתוני מחקר, 55% מהחולות עם היפר-אנדרוגניזם של בלוטת יותרת הכליה נכנסו להריון רק בזמן שקיבלו טיפול בדקסמתזון. משך הטיפול השיקומי היה בממוצע 2.4 מחזורים. במהלך ההריון, כל החולות עם היפר-אנדרוגניזם של בלוטת יותרת הכליה צריכות להמשיך ליטול דקסמתזון במינון שנבחר באופן אישי, אשר, ככלל, אינו עולה על 0.5 מ"ג (בדרך כלל 1/2 או 1/4 טבליה).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

הכנה להריון אצל חולות עם היפראנדרוגניזם שחלתי

• היסטוריה: וסת מאוחרת, הפרעות במחזור החודשי כגון אוליגומנוריאה ראשונית או משנית, לעיתים קרובות אמנוריאה משנית. הריונות נדירים ומופרעים על ידי הריון לא בר קיימא, עם תקופות ארוכות של אי פוריות בין ההריונות;
• על פי בדיקות אבחון תפקודיות, בעיקר א-ביוץ ולעיתים רחוקות מאוד מחזורי ביוץ עם NLF;
• נצפים שיעור יתר, אקנה, סימני כאב, מאפייני פיגמנטציה, גוון קולי, מאפיינים מורפומטריים ומדד מסת גוף גבוה;
• בדיקות הורמונליות מגלות רמות טסטוסטרון גבוהות, לעיתים קרובות רמות LH ו-FSH גבוהות, יחס LH/FSH גדול מ-3; רמת 17KS גבוהה;
• אולטרסאונד מגלה שחלות פוליציסטיות;
• זיהום נשלל או נרפא. בהתחשב בכך ש-2/3 מהחולות עם היפר-אנדרוגניזם סובלות מאי ספיקה איסתמית-צווארית במהלך ההריון, נושא זיהום רירית הרחם רלוונטי ביותר עבורן;
• אין הפרעות אוטואימוניות;
• אין תאימות ל-HLA;
• מאפייני קריוטיפ עשויים להופיע או לא להופיע.

כדי להבהיר את מקור ההיפר-אנדרוגניזם, מומלץ לבצע בדיקה תפקודית משולבת עם דקסמתזון ו-hCG. הבדיקה מבוססת על גירוי ישיר של תפקוד השחלות על ידי גונדוטרופין כוריוני, המייצר אנדרוגנים, עם השפעה בו זמנית של דקסמתזון על מערכת בלוטת יותרת המוח-אדרנל. דקסמתזון נרשמת במינון של 0.5 מ"ג 4 פעמים ביום במשך 3 ימים מהיום השישי למחזור החודשי. לאחר מכן, ב-3 הימים הבאים, גונדוטרופין כוריוני מנוהל תוך שרירית במינון של 1500-3000 יחב"ל בו זמנית עם דקסמתזון באותו מינון. רמות האנדרוגן נקבעות ביום החמישי למחזור (נקודת הבסיס), ביום השמיני לאחר מתן דקסמתזון, וביום ה-11 למחזור לאחר מתן גונדוטרופין כוריוני. בצורה השחלתית של היפר-אנדרוגניזם, נצפית עלייה ברמות האנדרוגן לאחר מתן גונדוטרופין כוריוני.

ההכנה להריון מתחילה במתן פרוסטגנים בשלב השני של המחזור. מכיוון שדופסטון ואוטרוז'סטן אינם מדכאים את הביוץ שלהם, השימוש בהם עדיף על פני פרוסטגנים אחרים. על פי מחקרים, פרוסטגנים, על ידי דיכוי LH, מפחיתים את רמת האנדרוגנים. דעה נוספת מובעת על ידי האנטר מ. ואחרים (2000) - שפרסטגנים אינם מפחיתים את רמת האנדרוגנים, אלא מקדמים טרנספורמציה הפרשית של רירית הרחם.

דופסטון במינון של 10 מ"ג פעמיים ביום, אוטרוז'סטן 100 מ"ג פעמיים ביום נקבעים החל מהיום ה-16 למחזור למשך 10 ימים, 2-3 מחזורים ברציפות תחת פיקוח של טבלאות טמפרטורה בסיסיות. לאחר מכן, דקסמתזון נקבע במינון של 0.5 מ"ג עד לרמת נורמליזציה של 17 KS. יש לציין כי רמת הטסטוסטרון אינה משתנה בעת מתן דקסמתזון. דקסמתזון מפחית את רמת האנדרוגנים של בלוטת יותרת הכליה, ומפחית את השפעתם הכוללת. במחזור הבא (אם לא התרחש הריון), מגרה את הביוץ באמצעות קלוסטילבגיד במינון של 50 מ"ג מהיום ה-5 עד ה-9 למחזור. במחזור הבא, אם לא התרחש הריון, ניתן להגדיל את המינון ל-100 מ"ג ולחזור על הגירוי במשך 2 מחזורים נוספים. במקרה זה, נגזרות פרוגסטרון נקבעות שוב בשלב II של המחזור. בעת טיפול בקלוסטילבגיד, יש לעקוב אחר תהליכי הזקיקולוגנזה:

• במהלך אולטרסאונד ביום ה-13-15 למחזור, נצפה זקיק דומיננטי - לא פחות מ-18 מ"מ, עובי אנדומטריום לא פחות מ-10 מ"מ;
• לפי טבלת חום רקטלית - מחזור דו-פאזי והשלב השני הוא לפחות 12-14 ימים;
• רמת הפרוגסטרון באמצע השלב השני היא יותר מ-15 ננוגרם/מ"ל.

הכנת מטופלות עם היפר-אנדרוגניזם מעורב להריון

הצורה המעורבת של היפר-אנדרוגניזם דומה מאוד לצורה השחלתית של היפר-אנדרוגניזם, אך במהלך בדיקות הורמונליות נקבעים הדברים הבאים:

• רמות גבוהות של DHEA;
• היפרפרולקטינמיה בינונית;
• אין עלייה אמינה ב-17OP;
• רמת ה-17KS הייתה מוגברת רק ב-51.3% מהחולים;
• רמת LH מוגברת, רמת FSH ירידה;
• בדיקת אולטרסאונד גילתה תמונה אופיינית של שחלות פוליציסטיות ב-46.1%, ושינויים מיקרוציסטיים ב-69.2%;
• עם רמה מוגברת של 17KS, נצפים שיעור יתר ומשקל גוף עודף (BMI - 26.5+07);
• בבדיקת דקסמתזון עם hCG, נצפה מקור מעורב של היפר-אנדרוגניזם, נטייה לעלייה ב-17KS, עלייה אמינה בטסטוסטרון וב-17OP לאחר גירוי עם hCG על רקע דיכוי עם דקסמתזון.

לחולים עם צורה מעורבת של היפר-אנדרוגניזם יש היסטוריה של מצבי לחץ, פגיעות ראש, ובדיקות אנצפלוגרמה לעיתים קרובות מגלות שינויים בפעילות הביו-אלקטרית של המוח. חולים אלה מאופיינים בהיפר-אינסולינמיה, הפרעות בחילוף החומרים של שומנים ולחץ דם מוגבר.

היפר-אינסולינמיה מובילה לעיתים קרובות להתפתחות סוכרת מסוג II (סוכרת).

ההכנה להריון אצל נשים עם גזע מעורב של היפר-אנדרוגניזם מתחילה בירידה במשקל, נרמול מטבוליזם של שומנים ופחמימות, דיאטה, ימי צום, פעילות גופנית ותרופות הרגעה (פריטול, דיפנין, רודוטל). טיפולי דיקור סיני מועילים. בשלב זה של ההכנה להריון, מומלץ לרשום גלולות למניעת הריון כגון דיאנה-35 ולטפל בשיעור יתר.

עם רמות תקינות של גלוקוז, אינסולין וליפידים, מומלץ לרשום פרוסטגנים בשלב השני של המחזור על רקע נטילת 0.5 מ"ג דקסמתזון, ולאחר מכן לעורר ביוץ באמצעות קלוסטילבגיד. עם רמת פרולקטין גבוהה, אנו כוללים את פארלודל בתכנית גירוי הביוץ מיום 10 עד יום 14 של המחזור במינון של 2.5 מ"ג פעמיים ביום. אם אין השפעה מהטיפול, במקרה של אי הגעה להריון, טיפול דומה מתבצע לא יותר מ-3 מחזורים, ולאחר מכן עשוי להיות ממליץ על טיפול כירורגי בשחלות פוליציסטיות.

כאשר מתכוננים להריון, ללא קשר לצורת ההיפר-אנדרוגניזם, מומלץ לרשום קומפלקסים של טיפול מטבולי. זה הכרחי בשל העובדה שלגלוקוקורטיקואידים, אפילו במינונים קטנים, יש השפעה מדכאת חיסון, ורוב החולים עם הפלה רגילה, ללא קשר למקורה, הם נשאים של הנגיף. כדי למנוע החמרה של זיהום ויראלי בזמן נטילת דקסמתזון, מומלץ להשתמש בקומפלקסים של טיפול מטבולי, אשר, על ידי הקלה על היפוקסיה ברקמות, מונעים שכפול של הנגיף. על פי הנתונים שלנו, כתוצאה מההכנה, התרחש הריון ב-54.3% מהחולים. משך ההכנה היה בממוצע 6.7 מחזורים.