המומחה הרפואי של המאמר
פרסומים חדשים
שיטות להכנת נשים בהריון ללידה
סקירה אחרונה: 08.07.2025
כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.
יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.
אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.
מצב המוכנות ללידה מתבטא בצורה הברורה ביותר בשינויים הנמצאים במערכת הרבייה של האישה.
קביעת בגרות צוואר הרחם
כדי לאבחן שינויים המתרחשים במהלך היווצרות המוכנות ללידה בגוף האישה, הבדיקות הבאות נמצאות בשימוש נרחב ביותר:
- קביעת בגרות צוואר הרחם;
- מחקר התכונות הפיזיקליות והכימיות של ריר צוואר הרחם;
- בירור הפרמטרים של פעילות התכווצות הרחם ורגישותה לאוקסיטוצין;
- בדיקה ציטולוגית של מריחות נרתיקיות ואחרות. עם זאת, מכל הבדיקות המפורטות, האמינה והקלה ביותר לביצוע היא שיטת המישוש של בגרות צוואר הרחם. במקרה זה, מוקדשת תשומת לב לעקביות (מידת הריכוך) של צוואר הרחם, אורך החלק הנרתיקי שלו, מידת הפער של תעלת צוואר הרחם, מיקום צוואר הרחם ביחס לציר האגן. עם תעלת צוואר רחם פעורה, נקבעת מידת הפתיחות שלה, כמו גם אורכה, תוך השוואת מדד זה לאורך צוואר הרחם הנרתיקי: ככל שההבדל בין המדדים שצוינו קטן יותר, כך בגרות צוואר הרחם בולטת יותר.
כל הסימנים שהוזכרו לעיל הם הבסיס לסיווג שפותח על ידי פרופסור ג. ג. חצ'ינשווילי. על פי סיווג זה, יש לשקול את ארבעת הסוגים הבאים של מצבים צוואריים.
- צוואר הרחם הלא בשל מרוכך רק בהיקף וצפוף לאורך תעלת צוואר הרחם, ובמקרים מסוימים צפוף כולו; חלק הנרתיק נשמר או מקוצר מעט. פתח הערווה החיצוני סגור או מאפשר מעבר של קצה אצבע; חלק הנרתיק נראה "בשרני", עובי דופןו כ-2 ס"מ. צוואר הרחם ממוקם בחלל האגן הקטן, הרחק מציר האגן ומקו האמצע שלו, פתח הערווה החיצוני שלו נקבע ברמה התואמת לאמצע המרחק בין הקצוות העליונים והתחתונים של סימפיזיס הערווה או אף קרוב יותר לקצהו העליון.
- צוואר הרחם המבשיל אינו מרוכך לחלוטין, אזור רקמה צפוף עדיין נראה לאורך תעלת צוואר הרחם ובמיוחד בגובה פתח האוזן הפנימי. החלק הנרתיקי של צוואר הרחם מקוצר מעט, אצל נשים היולדות פתח האוזן החיצוני מאפשר לקצה אצבע לעבור דרכו, או בתדירות נמוכה יותר תעלת צוואר הרחם ניתנת לאצבע לעבור לפתח האוזן הפנימי, או בקושי מעבר לפתח האוזן הפנימי. שימו לב להבדל המשמעותי (יותר מ-1 ס"מ) בין אורך חלק צוואר הרחם הנרתיק לאורך תעלת צוואר הרחם. ישנו מעבר חד של תעלת צוואר הרחם לקטע התחתון באזור פתח האוזן הפנימי.
החלק המוצג אינו מוחש בצורה ברורה מספיק דרך הקמרונות. דופן החלק הנרתיקי של צוואר הרחם עדיין עבה למדי (עד 1.5 ס"מ), החלק הנרתיקי של צוואר הרחם ממוקם הרחק מציר האגן. מערכת העצבים החיצונית נקבעת בגובה הקצה התחתון של הסימפיזה או מעט גבוהה יותר.
- צוואר הרחם לא בשל לחלוטין - התרכך כמעט לחלוטין, רק באזור עצם האוזן הפנימית עדיין מוגדר קטע של רקמה צפופה, התעלה ניתנת למעבר בכל המקרים עבור אצבע אחת מאחורי עצם האוזן הפנימית, עם קושי אצל נשים יולדות ראשוניות. אין מעבר חלק של תעלת צוואר הרחם לקטע התחתון. החלק המציג מוחש דרך הקמרונות בצורה ברורה למדי.
דופן החלק הנרתיקי של צוואר הרחם מדוללת באופן ניכר (עד 1 ס"מ), וחלק הנרתיק עצמו ממוקם קרוב יותר לציר האגן. מערכת העצבים החיצונית נקבעת בגובה הקצה התחתון של הסימפיזה, ולפעמים נמוכה יותר, אך אינה מגיעה לגובה עמוד השדרה הסקוטי.
- צוואר הרחם הבוגר מרוכך לחלוטין; מקוצר או מקוצר בחדות, תעלת צוואר הרחם עוברת בחופשיות דרך אצבע אחת או יותר, אינה מעוקלת, עוברת בצורה חלקה לחלק התחתון של הרחם באזור מערכת העצבים הפנימית. החלק המוצג של העובר מורגש בבירור דרך הקמרונות.
דופן החלק הנרתיקי של צוואר הרחם מדוללת משמעותית (עד 4-5 מ"מ), החלק הנרתיקי ממוקם אך ורק לאורך ציר האגן; מערכת העצבים החיצונית נקבעת בגובה עמוד השדרה הסקוטי.
אם מתגלה בגרות ירודה או לא מספקת של צוואר הרחם (במיוחד בסוגים הראשון והשני), התחלה ספונטנית של לידה בעתיד הקרוב אינה מציאותית. אצל נשים עם הריון ללא סיבוכים, בגרות ירודה או לא מספקת של צוואר הרחם מתגלה עד תחילת הלידה רק ב-10% מהמקרים. בכל הנשים הללו, הלידה שהחלה באופן ספונטני מקבלת מהלך פתולוגי-ממושך עקב התפתחות לידה לא מתואמת עם ביטויים של דיסטופיה צווארית.
ניתן לבטא סימני בגרות רחם בנקודות ולחשב מדד פרוגנוזה.
| סִימָן | נקודות | ||
| 1 | 2 | 3 | |
| מיקום צוואר הרחם ביחס לציר האגן | אל עצם העצה | אֶמצַע | בקו החוט |
| אורך צוואר הרחם | 2 ס"מ ויותר | 1 ס"מ | מוחלק |
| עקביות צווארית | צָפוּף | מרוכך | רַך |
| פתיחת מערכת הפעלה חיצונית | סָגוּר | 1-2 ס"מ | 3 ס"מ |
| מיקום החלק המציג של העובר | מעל הכניסה | בין הקצה העליון והתחתון של החיק | הקצה התחתון של החיק ולמטה |
אם הציון הוא 0-5 נקודות, צוואר הרחם נחשב לא בשל; אם הציון הוא יותר מ-10 נקודות, צוואר הרחם בשל (מוכן ללידה) וניתן להשתמש בזירוז לידה.
[ 1 ]
הערכת טונוס וכיווץ הרחם
על מנת לרשום את טונוס הרחם ופעילות ההתכווצות שלו אצל נשים הרות ונשים בלידה, הוצעו שיטות רבות, המכונות שיטות היסטוגרפיה חיצונית ופנימית.
שיטות היסטוגרפיה פנימית מאפשרות לנו לשפוט את פעילות ההתכווצות של הרחם על סמך מדדי לחץ תוך רחמי.
פחות קשות לשימוש ואינן מזיקות לחלוטין הן שיטות של היסטוגרפיה חיצונית (טוקוגרפיה), המבוססות על שימוש בחיישנים שונים המופעלים על דופן הבטן.
הרוב המכריע של שיטות אלו אינן נותנות תמונה מדויקת של טונוס ופעילות ההתכווצות של הרחם. שיטות היסטוגרפיה חיצונית מאפשרות לנו לרוב לשפוט רק את תדירות הצירים ובחלקו את משכם, ובאמצעות רישום רב-ערוצי - את תיאום הצירים של חלקים שונים של הרחם. לאחרונה, השיטה הנפוצה ביותר היא קרדיוטוקוגרפיה.
[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]
קביעת רגישות הרחם לאוקסיטוצין
ידוע כי תגובתיות הרחם לאוקסיטוצין עולה בהדרגה ככל שההריון מתקדם ומגיעה למקסימום מיד לפני הלידה. בשנת 1984, סמית' היה הראשון שהשתמש בתופעה זו, ופיתח בדיקה מיוחדת לקביעת תגובתיות המיאומטריום למתן תוך ורידי של מינון סף של אוקסיטוצין המסוגל לגרום להתכווצות הרחם. לאחר מכן, הוא קרא למינון זה בדיקת האוקסיטוצין או בדיקת רגישות הרחם לאוקסיטוצין, ששיטתה כדלקמן.
לפני השימוש בבדיקה, האישה הנבדקת צריכה להיות במצב אופקי למשך 15 דקות, במצב של מנוחה רגשית ופיזית מוחלטת כדי לשלול אפשרות של התכווצויות רחם תחת השפעת גורמים שונים. מיד לפני הבדיקה, מכינים תמיסה של אוקסיטוצין בקצב של 0.01 יחידת פעולה (AU) של התרופה לכל 1 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית, 10 מ"ל של תמיסה זו נשאבים לתוך מזרק ומתחילים בהזרקה תוך ורידית. המחבר אינו ממליץ להתחיל במתן תמיסת האוקסיטוצין מיד לאחר הניקור הוורידי, מכיוון שהאחרון עצמו עלול לגרום להתכווצויות רחם. המחבר ממליץ לתת את התמיסה "בפתאומיות" של 1 מ"ל בכל פעם במרווחים של דקה בין כל מתן כזה. באופן כללי, לא ניתן לתת יותר מ-5 מ"ל של התמיסה. יש להפסיק את מתן התמיסה כאשר מתרחשת תגובה של הרחם (התכווצותו).
הבדיקה נחשבת חיובית אם מתרחשת התכווצות רחמית הנגרמת על ידי אוקסיטוצין בתוך 3 הדקות הראשונות מתחילת הבדיקה, כלומר כתוצאה מהחדרת 1, 2 או 3 מ"ל של התמיסה. התכווצויות הרחם נרשמות באמצעות מישוש בטן או באמצעות אחת משיטות היסטוגרפיה.
לדברי סמית', בדיקת אוקסיטוצין חיובית מצביעה על אפשרות של לידה ספונטנית אצל אישה בתוך 1-2 ימים הקרובים. המחבר ממליץ להשתמש בבדיקת האוקסיטוצין גם כדי לקבוע את מוכנות האישה ללידה לפני זירוז לידה מוקדמת מסיבה זו או אחרת. תגובת הרחם לאוקסיטוצין בעת שימוש בבדיקה זו אינה תלויה בגיל האישה הנבדקת או האם היא יולדת בפעם הראשונה או שוב ושוב.
בדיקת האוקסיטוצין מצאה יישום רחב למדי הן בפרקטיקה הקלינית והן במחקר מדעי.
מחברים מסוימים שינו מעט את טכניקת בדיקת האוקסיטוצין שפותחה על ידי סמית'. לפיכך, באומגרטן והופהנסל (1961) סבורים כי מומלץ לתת תמיסת אוקסיטוצין דרך הווריד לא "בהתפרצויות", אלא בהדרגה, במינון של 0.01 יחידות ב-1 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית לדקה. מנקודת מבטם של מחברים אלה, שיטה זו של מתן תמיסת אוקסיטוצין היא פיזיולוגית יותר ומונעת את האפשרות של התכווצות טטנית של הרחם. קלימק (1961), בהתבסס על הטכניקה המקורית של סמית', הציע לשפוט לפי מספר המ"ל של תמיסת אוקסיטוצין שניתנה (המסוגל לגרום להתכווצות רחם) כמה ימים, מיום הבדיקה, יש לצפות ללידה ספונטנית. לפיכך, אם מתרחשת התכווצות רחם לאחר מתן תוך ורידי של 2 מ"ל של תמיסת אוקסיטוצין (0.02 יחידות), הלידה צריכה להתרחש תוך יומיים.
לפיכך, על פי המחקרים לעיל, בדיקת האוקסיטוצין בעלת ערך לאבחון מוכנות האישה ללידה ולקביעת התנאים לזירוז לידה אם יש צורך בהפסקה מוקדמת של ההריון.
לאחרונה, נהוג לבצע את מה שנקרא מבחן אוקסיטוצין לפני זירוז לידה, המאפשר להעריך לא רק את מוכנות הרחם לפעילות התכווצות, אלא גם לקבוע את מצב העובר.
[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]
בדיקה ציטולוגית של מריחות נרתיקיות
כיום מקובל בדרך כלל כי ניתן להשתמש בשיטת הבדיקה הציטולוגית של מריחות נרתיקיות כדי לקבוע שינויים איכותיים באיזון ההורמונלי של גוף האישה במהלך ההריון ובמיוחד לפני הלידה. קיים ספרות נרחבת המוקדשת לנושא זה.
לשלמות השיפוטים לגבי שינויים איכותיים בהרכב תאי תוכן הנרתיק של אישה בדינמיקת ההריון, יש צורך להשתמש בפוליכרומיה של צביעת משטח, המאפשרת להבדיל בין תאים ציאנופיליים לאסטרוגנים. מקובל בדרך כלל שגילוי של תאים ציאנופיליים בעיקר במשטח מעיד על שכיחות פעילות פרוגסטרון על פני אסטרוגנים. ולהיפך, עלייה בתכולת האסטרוגנים מעידה על עלייה בפעילות האסטרוגן.
בשנים האחרונות, שיטת המיקרוסקופיה הפלואורסצנטית של מריחות נרתיקיות מצאה יישום. עם זאת, למרות הפשטות והמהירות היחסית של יישומה, הצד השלילי של שיטה זו, כמו גם של השיטה המשתמשת בצביעה קונבנציונלית (מונוכרומטית) של מריחות, הוא ששתיהן אינן מאפשרות לשפוט את השינוי בתכולה הכמותית של תאים ציאנופיליים ואאוזינופיליים.
במהלך ההריון, במיוחד החל מהטרימסטר השני, ישנה התפשטות של השכבה הבסיסית של האפיתל והתרחבות של השכבה הביניים עם ירידה בו זמנית במספר התאים בשכבה השטחית. כל השינויים הללו קשורים לפעילות הגוברת של סטרואידים של השליה ובמיוחד פרוגסטרון. בשלב זה מופיעים תאי הנביקולר האופייניים להריון, שמקורם בשכבה הביניים של אפיתל הנרתיק. מאפיין ייחודי של תאי הנביקולר הוא וואקוליזציה של הציטופלזמה עקב הצטברות גליקוגן בו, כמו גם ציאנופיליה בולטת. דומיננטיות משמעותית של תאי נביקולר, צבועים ציאנופילית וסמוכים זה לזה, נצפית בהריון המתקדם פיזיולוגית עד שבוע 38-39.
החל משבוע 38-39 להריון (כ-10 ימים לפני הלידה הצפויה), מופיעים שינויים בתמונה הציטולוגית של משטח הנרתיק, ולאחר מכן הופכים בולטים יותר ויותר, המיוחסים לעלייה בפעילות ההורמונים האסטרוגניים עם ירידה בו זמנית בפעילות הפרוגסטרון. ככל שמתקרבת הלידה, מספר התאים בצורת סירה האופייניים להריון מתקדם פוחת עם עלייה במספר התאים בשכבות השטחיות, הצבועות יותר ויותר בצורה אאוזינופילית ומכילות גרעינים פיקנוטיים. במקביל, נצפית גם דילול של אלמנטים תאיים, ירידה ביכולתם של תאי אפיתל לקלוט צבע והופעת מספר הולך וגדל של לויקוציטים.
הערכת האלמנטים התאיים המפורטים מאפשרת לקבוע את שייכותה של כל כתם שנחקר לאחד מארבעת הציטוטים שניתנו בסיווג של ז'ידובסקי (1964), ולשפוט את מידת המוכנות הביולוגית של אישה ללידה.
להלן תיאור קצר של הנתונים המיקרוסקופיים של מריחות נרתיקיות האופייניות לכל ציטוטייפ; יחד עם זאת, מצוין זמן הלידה הצפוי האופייני לכל ציטוטייפ.
- ציטוטייפ I: "הריון מאוחר" או "סוג משטח נוויקולרי" אופייני להריון המתקדם באופן תקין, החל מהטרימסטר השני שלו. המשטח מורכב מתאי סירה ותאים ביניים ביחס של 3:1 בצורת צבירים אופייניים. הציטופלזמה של תאים כאלה היא ציאנופילית בחדות. כמעט ואין תאים שטחיים במשטח. לויקוציטים וליחה בדרך כלל נעדרים.
תאים אאוזינופיליים נמצאים בממוצע ב-1% מהנשים, ותאים עם פיקנוזיס של גרעינים - עד 3%.
יש לצפות לתחילת הלידה עם ציטוטייפ זה של מריחות לא לפני 10 ימים מיום נלקחו.
- ציטוטיפ II: "זמן קצר לפני הלידה". במריחה מסוג זה, נמצאה ירידה במספר התאים בצורת סירה עם עלייה בו זמנית במספר התאים הביניים עצמם, והיחס ביניהם הוא 1:1. התאים מתחילים להיות ממוקמים מבודדים יותר, ולא בצורת אשכולות, כפי שנצפה במריחה האופיינית לציטוטיפ I.
מספר התאים השטחיים עולה, וביניהם מספר התאים האאוזינופיליים והתאים עם פיקנוזיס של גרעינים עולה מעט (עד 2% ועד 6%, בהתאמה).
יש לצפות לתחילת לידה עם משטח מסוג זה תוך 4-8 ימים.
- ציטוטיפ III: "תקופת לידה". במריחה מסוג זה, תאים ביניים (עד 60-80%) ותאים שטחיים (עד 25-40%) שולטים, בעלי גרעינים שלפוחיתיים או פיקונוטיים. תאים בצורת סירה נמצאים רק ב-3-10%. אין אשכולות של תאים, והאחרונים ממוקמים בנפרד. תכולת התאים האאוזינופיליים עולה ל-8%, ותאים עם פיקונוסיס של גרעינים - ל-15-20%. כמות הריר והלויקוציטים גם היא עולה. צביעת התאים מצטמצמת, וקווי המתאר שלהם פחות מנוגדים.
יש לצפות לתחילת לידה עם ציטוטיפ זה של המריחה תוך 1-5 ימים.
- ציטוטיפ IV: "זמן מסוים של מתן*. מריחות מראות את השינויים הרגרסיביים הבולטים ביותר: תאים שטחיים שולטים (עד 80%), תאים בצורת סירה כמעט נעדרים, ותאים ביניים נמצאים בכמויות קטנות. תאים אאוזינופיליים שטחיים לפעמים מאבדים את הגרעינים שלהם ונראים כמו "צללים אדומים". ברוב המקרים, הציטופלזמה צבועה בצורה גרועה, קצוות התאים בעלי ניגודיות נמוכה, והמריחה מקבלת מראה "מחוק" או "מלוכלך". מספר התאים האאוזינופיליים עולה ל-20%, ותאים עם פיקנוזיס של גרעינים - עד 20-40%. מספר הלויקוציטים והריר בצורת אשכולות גם הוא עולה באופן ניכר.
עם סוג זה של משטח, הלידה צריכה להתרחש באותו היום או לכל הפחות תוך שלושת הימים הקרובים.
שינויים בתכונות פיזיות וביוכימיות מסוימות של הפרשת בלוטות צוואר הרחם בסוף ההריון כאינדיקטור למוכנות גוף האישה ללידה
לנשים בהריון, בניגוד לנשים שאינן בהריון, יש כמה מוזרויות בהפרשת מנגנון הבלוטות של צוואר הרחם. KA Kogai (1976) הראה שבשבועות 32-36 להריון, בנוכחות צוואר רחם מבשיל, כלומר בהיעדר מוכנות ללידה, יש מעט ריר בתעלת צוואר הרחם (צוואר רחם "יבש"), והוא נשאב החוצה בקושי. במקרים כאלה, הריר אטום ואינו מתגבש בעת ייבוש, כלומר אין תסמין של "שרך". בנוסף, בשלבים אלה של ההריון, בהשוואה לשלבים מאוחרים יותר, הריר מכיל כמות קטנה יחסית של חלבון כולל. בנוכחות צוואר רחם מבשיל בשבועות 32-36 להריון, מתגלים שברי חלבון: אלבומין, טרנספרין, אימונוגלובולין.
ככל שמתקרבת הלידה הקרבה ומידת הבשלות של צוואר הרחם עולה, נצפה שינוי ניכר בתכונות הפיזיקליות והביוכימיות של הריר: כמותו עולה ושקיפותו עולה. בכל אישה שלישית, 1-2 ימים לפני הלידה, מתגלה התגבשות של ריר צוואר הרחם.
בהריון כמעט מלא וגילוי צוואר רחם בוגר, החל משבוע 38-39, תכולת החלבון הכוללת בריר צוואר הרחם עולה ומתגלה ספקטרום חלבונים עשיר. לכן, אם במהלך הריון של שבוע 32-36 מתגלים 1-3 מקטעי חלבון בריר, אז לפני הלידה הוא מכיל 8-10 מקטעים כאלה.
לפיכך, במהלך התבגרות צוואר הרחם, מתרחשים שינויים משמעותיים בתפקוד בלוטות תעלת צוואר הרחם, המתבטאים בעלייה משמעותית בכמות הכוללת של הריר המופרש, עלייה בשקיפותו, הופעת תסמין התגבשות, עלייה בתכולת החלבון הכולל בו והרחבת הספקטרום שלו. השינויים המצוינים בתפקוד ההפרשה של בלוטות צוואר הרחם יכולים לשמש ככל הנראה כמבחן נוסף בהערכת מידת מוכנות גוף האישה ללידה.