קרדיוטוקוגרפיה בלידה

נקבע כי פעילות הלב של העובר בתקופה הראשונה של הלידה בהיעדר היפוקסיה אינה נתונה לשינויים משמעותיים וקצב הלב הוא בממוצע 120-160 פעימות/דקה. לדברי המחברים, גם קרע בשק השפיר אינו משפיע עליה.

מצבים מסוכנים יותר עלולים להיווצר בתקופה השנייה של הלידה. ג'.מ. סבליבה ואחרים (1978) סבורים שבמהלך ניטור לב, הקריטריונים לסימנים ראשוניים ומובהקים של היפוקסיה עוברית שונים בתקופות הראשונה והשנייה של הלידה. בתקופה הראשונה, המחברים רואים ברדיקרדיה עד 100 פעימות/דקה וטכיקרדיה לא יותר מ-180 פעימות/דקה, כמו גם מונוטוניות תקופתית של הקצב והאטה מאוחרת לטווח קצר של קצב הלב כסימנים ראשוניים של היפוקסיה. בתקופה השנייה של הלידה, הסימנים הראשוניים של היפוקסיה עוברית הם ברדיקרדיה (90-110 פעימות/דקה), הפרעות קצב, האטה מאוחרת ובצורת Y של קצב הלב מחוץ לצירים.

במהלך הלידה, יש לקחת בחשבון באופן שיטתי שלושה פרמטרים בעת ניתוח הקרדיוטוקוגרמה (CTG): רמת התדירות הבסיסית של פעימות הלב של העובר, השונות של קו הבסיס וסטיות הקשורות להתכווצויות הרחם. האטות הן הפרמטר החשוב ביותר למצבו של העובר. הן מוגדרות כירידת התדירות הבסיסית של הקרדיוטוקוגרמה, קשורות להתכווצויות הרחם, ויש להבדיל אותן מברדיקרדיה, המתבטאת פשוט כירידת רמת הבסיס של הקרדיוטוקוגרמה ללא התכווצויות רחם. בעת הערכת מצב העובר, חשוב ביותר לקבוע את יחסי הזמן בין התכווצויות הרחם להאטות.

נכון לעכשיו, שלושה סיווגים של האטה נמצאים בשימוש נרחב ביותר בפעילויות מדעיות ומעשיות של מיילדים ברחבי העולם:

• סיווג קלדיירו-ברסיה (1965);
• הסיווג של הון (1967);
• סיווג סוראו (1970).

סיווג קלדיירו-ברסיה. כאשר משווים באופן כרונולוגי את שלבי הזמן של התכווצות הרחם עם תחילתה, משכה וסופה של האטת העובר, זוהו שלושה וריאנטים אופייניים ביותר של העקומה. ישנם שני סוגים של האטה: עמוקה I ועמוקה II. על פי סיווג קלדיירו-ברסיה, האטה היא יחסי הזמן בין נקודת ההאטה התחתונה לשיא התכווצות הרחם המתאימה.

עם הסוג הראשון, זמן קצר לאחר תחילת ההתכווצות, נצפית האטה בקצב הלב העוברי, אשר חולפת במהירות, ועם הפסקת ההתכווצות, פעימות הלב העובריות חוזרות לנורמה (dip I). האטות מסוג זה נמשכות בדרך כלל לא יותר מ-90 שניות וקצב הלב אינו פחות מ-100 פעימות בדקה.

בסוג השני, ההאטה בעובר מתחילה 30-50 שניות לאחר שיא ההתכווצות ונמשכת זמן מה לאחר סיום ההתכווצות (dip II). במקרה זה, קצב הלב של העובר לעיתים רחוקות נמוך מ-120 פעימות/דקה. לעיתים רחוקות מאוד, ההאטה יכולה להיות עמוקה יותר - עד 60 פעימות/דקה או פחות. משך ההאטה בדרך כלל אינו עולה על 90 שניות. במקרים כאלה, מה שנקרא טכיקרדיה מפצה אפשרית לאחר סיום ההתכווצות. האטה מסוג זה משולבת לעיתים קרובות עם חמצת בעובר.

הסיווג של הון. סיווג זה מתחשב בשני קריטריונים עיקריים - הקשר בין זמן תחילת ההתכווצות לתחילת ההאטה וצורתה. הון מזהה שלושה סוגי האטה:

• האטות מוקדמות מתחילות בהתכווצויות רחם ובעלות צורה קבועה. האטות אלו נחשבות כיום פיזיולוגיות עקב דחיסה של ראש העובר;
• האטות מאוחרות מתחילות 30-50 שניות לאחר תחילת התכווצות הרחם וגם יש להן צורה קבועה. הן נגרמות על ידי היפוקסיה עוברית;
• האטות משתנות מאופיינות בזמני הופעה שונים ביחס לתחילת התכווצויות הרחם והן שילוב של שני סוגי ההאטות הראשונים. הן משתנות בצורתן וביחס בין האטה אחת לאחרת. בנוסף, הן שונות ביחס להתכווצויות הרחם. התרחשותן של האטות כאלה קשורה לדחיסה של חבל הטבור. אם הדחיסה של חבל הטבור אינה נמשכת זמן רב, אין לה השפעה מזיקה על העובר. דחיסה ארוכת טווח של חבל הטבור או עלייה משמעותית בלחץ התוך רחמי עלולות להשפיע מזיקה על העובר. האטות משתנות יכולות להופיע גם בתסמונת הווריד הנבוב התחתון.

סיווג סורו. ישנם 3 סוגים של האטה: האטה סימולטנית, האטה שיורית ואמפליטודת האטה.

עם האטה בו זמנית, סוף ההתכווצות חופף בזמן לסוף ההאטה.

האטה שיורית מאופיינת בכך שלאחר סיום ההתכווצות, נותרת מה שנקרא האטה שיורית.

אמפליטודת ההאטה היא אמפליטודת ההאטה יחסית לרמה הבסיסית.

ישנם 3 סוגים של משרעת האטה: בינונית, מאיימת ומסוכנת.

עבור האטות בו זמנית, משרעת בינונית היא בטווח של 30 פעימות/דקה, משרעת מאיימת היא עד 60 פעימות/דקה, ואם היא גבוהה יותר, המשרעת מסוכנת.

עבור האטות שיוריות, משרעת בינונית כבר נמצאת בטווח של 10 פעימות/דקה, משרעת מאיימת היא עד 30 פעימות/דקה, ו-30-60 פעימות/דקה נחשבות למשרעת מסוכנת.

הסיווג של סורו מבוסס על העקרונות הבאים:

• יש לקחת בחשבון את כל ההאטות;
• יש להתייחס להאטות כאל המידע הרב ביותר אם הן לובשות צורה של האטה מאוחרת או ממושכות ביחס להתכווצות הרחם;
• הסכנה לעובר עולה עם עלייה במשרעת ההאטות (דפוס זה נקבע הן עבור האטות מאוחרות והן עבור האטות משתנות);
• כיום, עדיין קיימות חילוקי דעות משמעותיים לגבי המקור הפתופיזיולוגי של האטות, לכן ראשית כל יש צורך לדעת את ערכן הפרוגנוסטי, ואם יש נתונים על דחיסת חבל הטבור, אזי הרופא המיילד צריך להתייחס לסוג זה של האטה כסכנה לעובר.

בהתבסס על הנתונים שהוצגו, מומלץ לקחת בחשבון את הנקודות הבאות בעת ניטור נשים בקבוצות סיכון גבוה ובחירת שיטת הלידה הרציונלית ביותר, במיוחד כאשר מחליטים על לידה בטנית:

• אם יש תערובת של מקוניום במי השפיר ותוצאות CTG עובריות טובות, אין צורך בהתערבות כירורגית דחופה;
• סוגים פחות חמורים של האטה קשים לעיתים קרובות לפירוש, אך קביעה נוספת של ערך ה-pH של דם נימי מעור ראש העובר בשילוב עם ניטור קביעת CTG מאפשרת לנו לקבוע את מידת הסבל שלו;
• אפשרויות שונות לסטיות בקרדיוטוקוגרמה הן הסימן המוקדם ביותר המצביע על אפשרות של מצוקה עוברית, אך שינוי ב-pH הוא אינדיקטור מדויק יותר למצבו. לכן, כאשר ערכי ה-pH מעור ראש העובר תקינים, אז אפילו בנוכחות CTG פתולוגי, ניתן להימנע מניתוח קיסרי.

על פי הסיווג של סיורו, מומלצות 4 אפשרויות לניהול נשים הרות ויולדות.

א. אמפליטודה רגילה או בינונית של האטות:

א) נורמה:

• CTG בסיס - 120-160 פעימות/דקה;
• שונות עקומה - 5-25 פעימות/דקה;
• אין האטות.

ב) אמפליטודה בינונית של האטות:

• CTG בסיס - 160-180 פעימות/דקה;
• שונות העקומה היא יותר מ-25 פעימות/דקה;
• האטות בו זמנית - פחות מ-30 פעימות/דקה, שיוריות - פחות מ-10 פעימות/דקה;
• תאוצות.

II. מצב מאיים עבור ה-NLOD:

• CTG בסיסי - יותר מ-180 פעימות/דקה;
• שונות העקומה היא פחות מ-5 פעימות/דקה;
• האטות בו זמנית - 30-60 פעימות/דקה, שיוריות - 10-30 פעימות/דקה.

ג. מצב אונאס עבור העובר:

• מספר סימנים מאיימים ב-CTG;
• קו בסיסי - פחות מ-100 פעימות/דקה;
• האטות בו זמנית - יותר מ-60 פעימות/דקה, שיוריות - יותר מ-30 פעימות/דקה.

IV. מצב קיצוני של העובר:

• טכיקרדיה בשילוב עם עקומת CTG שטוחה והאטות שיוריות;
• האטות שיוריות - יותר מ-60 פעימות/דקה למשך יותר מ-3 דקות.

באפשרות הראשונה, האישה בלידה נמצאת בתהליך לידה ואינה זקוקה להתערבויות כלשהן.

באפשרות השנייה, לידה נרתיקית אינה נשללת, אך במידת האפשר, יש לבצע את בדיקת זאדינג - כדי לקבוע את ערך ה-pH של דם נימי מעור ראש העובר. בהתחשב במצב המיילדותי, מומלץ לבצע את הצעדים הבאים: שינוי תנוחת היולדת, הנחתה על צידה, הפחתת פעילות הרחם, ביצוע שאיפות חמצן וטיפולי לחץ דם נמוך אצל האם. אם אמצעים אלה אינם יעילים, יש צורך לבצע הכנה מתאימה לניתוח קיסרי.

באפשרות השלישית, מבוצעים אותם אמצעי טיפול ושיטות אבחון.

באפשרות הרביעית, יש צורך באספקה מיידית.

בעת ביצוע בדיקת זאלינג, יש לקחת בחשבון לא רק את ערכי ה-pH הנוכחיים, אלא גם את זמן ביצוע הבדיקות החוזרות ונשנות: ערך pH גדול מ-7.25 צריך להיחשב כאינדיקטור למצב התקין של העובר; ערכי pH בטווח של 7.20-7.25 מצביעים על מצב מאיים של העובר ויש לבצע קביעה חוזרת של ה-pH לא יאוחר מ-20 דקות לאחר בדיקת זאלינג הראשונה; אם ה-pH הנוכחי נמוך מ-7.20, מתבצעת ניתוח חוזר באופן מיידי, ואם לא נצפית נטייה לעלייה בערכים אלה, יש לבצע ניתוח קיסרי.

נכון לעכשיו, אין שיטה אובייקטיבית אחת שעל בסיסה ניתן לקבוע במדויק את מידת הסבל העוברי, וכן להחליט על סוגיית הלידה הכירורגית.

הערכה ממוחשבת של קרדיוטוקוגרפיות במהלך הלידה

כיום, מדינות מסוימות פיתחו תוכניות להערכה ממוחשבת של CTG תוך-לידתי. חלק מהתוכניות כוללות גם ניתוח של פעילות הרחם, דבר בעל חשיבות רבה בעת מתן חומרים אוקסיטוטיים במהלך הלידה.

EA Chernukha ואחרים (1991) פיתחו הערכה ממוחשבת של CTG במהלך הלידה. ניתוח רב-גורמי של CTG כרוך בהכללת הפרמטרים העיקריים של פעילות לבבית עוברית ופעילות רחם במשוואה המבחינה.

בהתבסס על מערך הנתונים, המחשב מסיק מסקנות לגבי מצב העובר במרווחים של 2-3 דקות:

• מ-0 עד 60 יחידות קונבנציונליות - העובר במצב תקין;
• מ-60 עד 100 יחידות קונבנציונליות - גבולי;
• מעל 100 יחידות קונבנציונליות - מצוקה עוברית חמורה.

אם העובר נמצא במצב גבולי, התצוגה מציגה את ההודעה "קבע את רמת הפעילות הרחמית של הרחם העוברית". לאחר שהאם קיבלה את התרופות המתאימות, ההודעה נעלמת. עם זאת, אם מצבו של העובר מחמיר בהדרגה, מופיעה ההודעה "שקול את האפשרות של הפסקת לידה". המחשב מציין רק הידרדרות משמעותית במצבו של העובר המחייבת אמצעי חירום, אך היקף וכיוון האמצעים נקבעים לחלוטין על ידי הרופא המבצע את הלידה. פעילות הרחם מחושבת על ידי המחשב ביחידות מונטווידאו. אם הרמה נמוכה מ-150 EM במשך 45 דקות, מופיעה מסקנה לגבי ירידה בפעילות הרחם, ולאחר 10 דקות נוספות - אינדיקציה לצורך במתן תרופות טרוטוניות. אם רמת פעילות הרחם גבוהה מ-300 EM, לאחר 20 דקות מופיעה ההודעה "פעילות רחמית מוגברת", ולאחר 10 דקות נוספות (כלומר, 30 דקות לאחר חריגה מתקני פעילות הרחם) - "טוקוליזה".

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]