אלקטרוקרדיוגרפיה עוברית ישירה

ציוד ושיטות. מומלץ להשתמש במוניטור עוברי BMT 9141 בשילוב עם מכשיר הקלטה והקלטה. אלקטרודות בורג משמשות כאלקטרודות. האלקטרודות ממוקמות על החלק הבולט של העובר (ראש, ישבן) תוך התחשבות בהתוויות נגד: שליה מוקדמת (חלקית או מלאה), הצגת לולאות חבל הטבור, קרע בשלפוחית השתן העוברית עם ראש בגובה. לוחית מחבר מונחת על ירך האם, שהיא למעשה החוליה הסוגרת בשרשרת בין האלקטרודה למוניטור. כדי להקליט א.ק.ג. ישיר של העובר, מהירות הקלטת המומלצת היא 50 מ"מ/שנייה, וכדי להבחין במספר רב יותר של רכיבים במספר מצבים מיילדותיים, מומלץ להגדיל את מהירות הקלטת ל-100 מ"מ/שנייה. בין הסיבוכים עם א.ק.ג. ישיר, במקרים נדירים (0.6-0.8%), העובר עלול לחוות: מורסות בקרקפת, דימום, נמק, אלח דם. במהלך תנועה סיבובית של ראש העובר, אלקטרודות הבורג עלולות להיות מוטות, כך שלעיתים מתרחשת תזוזה חלקית שלהן (קריעה), מה שעלול לפגוע ברקמות הרכות של תעלת הלידה של האם. לכן, יש צורך להקפיד על כללי האספסיס הן במהלך ההריון והן במהלך הלידה:

• חיטוי נרתיק במהלך ההריון;
• הקפדה על כללי האספסיס והחיטוי בעת החלת אלקטרודות;
• לאחר הלידה, יש לטפל מיד באתר הדבקת האלקטרודות בתמיסת אלכוהול.

אק"ג עובר מורכב משני חלקים - פרוזדורים וחדריים. ככלל אמפירי, ניתן להסיק כי נורמות הזמן באק"ג עובר הן % מנורמות הזמן של אק"ג של מבוגר.

חשוב לקבוע את הציר החשמלי של הלב לפי לארקס:

• אם הווקטור של הציר החשמלי של הלב נמצא באזור שבין 180 אינץ' ל-330 אינץ', הוא נמצא באזור הקריטי;
• אם אין פתולוגיה של חבל הטבור, ניתן להניח מום בלב;
• מידע זה עומד לרשות הניונטולוג;
• מומלץ לבצע עקומת חישוב של ציר הלב כך שניתן יהיה לקבוע ממנה באופן מיידי את מיקום ציר הלב.

מומלץ להשוות (שיטות לקביעת) מיקום ציר הלב התוך-לידתי והאחרי-לידתי. לדוגמה, עם חבל טבור הדוק סביב צוואר העובר, תערובת של מקוניום, כאשר ציר הלב של העובר נמצא באזור הקריטי במהלך הלידה, ניתן להניח את הימשכות ציר הלב הפתולוגי הזה ביומיים הראשונים לאחר הלידה. לכן, עם ציר לב פתולוגי תוך-לידתי, יש צורך בא.ק.ג. לאחר לידה.

אפשרות למסקנות שגויות (סטיות מהנורמה):

• תקלות טכניות של ציוד;
• סופרפוזיציה של דחפים אימהיים ב-ECG במקרה של מוות עוברי תוך רחמי;
• דחפים אימהיים באק"ג עוברי תקין;
• חיבור שגוי (קיטוב) של אלקטרודות מעור ראש העובר;
• סופרפוזיציה של זרמים מתחלפים על עקומת ה-ECG העובר.

מוּמלָץ:

• לפני כל פענוח של אק"ג עוברי, יש לבדוק בנוסף האם התקבל אק"ג נקי מהשפעות מטרידות, מוקלט בצורה נקייה ותואם מבחינה טכנית;
• במקרים לא ברורים או מפוקפקים, יש לקבל עדיפות לנתונים אחרים (CTG, ניתוח הרכב חומצה-בסיס וגזים בדם, א.ק.ג. של האם). א.ק.ג. של העובר הוא תמיד שיטת אבחון נוספת.

חריגות באק"ג עוברי:

• גלי P שליליים הפיכים או מתמשכים עשויים להיות סימן לפתולוגיה של חבל הטבור. אבחנה מבדלת: קוצב לב נודד;
• הפרעות קצב ב-ECG תוך-לידתי של העובר נגרמות בעיקר מהיפוקסיה ומומים מולדים;
• במקרה של טכיקרדיה סינוסית מתמשכת קיים סיכון לאי ספיקת לב עוברית, לכן ניסיון לבצע היפוך לב טרנספלצנטי מומלץ באמצעי זהירות מסוימים;
• קצב בלוטת ה-AV העליונה עשוי להיות סימפטום של היפוקסיה ו/או פתולוגיה של חבל הטבור;
• במקרים מסוימים, אקסטרסיסטולים חדריים המופיעים בדרך כלל אינם מזיקים ובטוחים. אקסטרסיסטולים מתחלפים באופן קבוע (דו-, תלת- וארבע-) הם אותות אזהרה. ניטור לאחר לידה באמצעות א.ק.ג. הוא הכרחי.
• טכיקרדיה סופר-חדרית היא הפרעת קצב חמורה ומותנה בטיפול פרמקולוגי פרינטלי של לב העובר (תרופות אדרנרגיות, אנטגוניסטים לסידן וכו'). טיפול אינטנסיבי הוא חובה בתקופה שלאחר הלידה. אם לא מתגלים מומים מולדים, הפרוגנוזה לטכיקרדיה סופר-חדרית טובה;
• במקרה של חסימת AV בדרגה I-III, יש לשלול מום לב לאחר הלידה. יילודים עם חסימת AV דורשים השגחה אינטנסיבית על ידי נוינטולוג;
• משוננות ופיצול של גל P במובן של עיכוב נקודת המעבר העליונה או חסימה של רגלי צרור His הם כמעט תמיד סימפטום של פתולוגיה של חבל הטבור. כמו כן, יש צורך לשלול מום לב ולעשות אק"ג בתקופה שלאחר הלידה.

טיפול תוך-לידתי בהפרעות קצב. במקרה של טכיקרדיה עוברית מתמשכת מומלץ:

• קביעת המקור הסופר-חדרי של טכיקרדיה על ידי ניתוח א.ק.ג.;
• רישום א.ק.ג. של האם כדי לשלול התוויות נגד לטיפול שנקבע;
• ניטור לחץ הדם והדופק של האם;
• טבליה אחת של אנפרילין (אובזידן, פרופרנולול) - 25 מ"ג דרך הפה לאם (או טבליה אחת - 0.25 מ"ג של דיגוקסין);
• ניטור רציף של א.ק.ג. עוברי;
• א.ק.ג. לאחר לידה וניטור אינטנסיבי של יילודים, טיפול בדיגוקסין לאחר לידה אפשרי.

עליית מקטע ST ודיכוי. דיכוי מקטעST עשוי להצביע על הפתולוגיה הבאה:

• הפרה של ויסות (דיסוויסציה) של השפעות צרברו-וגוטרופיות של זרימת הדם עקב דחיסת הראש במהלך המעבר דרך תעלת הלידה;
• פתולוגיה של חבל הטבור (הסתבכות, קשרים, אנומליות בכלי הדם);
• שינוי במאזן האלקטרוליטים (היפרקלמיה);
• תסמונת בלנד-וייט-גרלנד;
• דַלֶקֶת שְׁרִיר הַלֵב.

ישנן שלוש צורות של דיכאון מקטע ST באק"ג עוברי:

• שקע בצורת שוקת של מקטע ST,
• דיכאון אופקי של מקטע ST,
• ירידה אלכסונית כלפי מעלה של מקטע ST.

לפיכך, ירידה חדה וממושכת במקטע ST היא לרוב סימפטום של היפוקסיה ו/או פתולוגיה של חבל הטבור. לכן, יש צורך לנסות להשתמש בשיטות אחרות כדי לקבוע את מצב העובר - מאזן חומצה-בסיס וגזי דם.

אין לבצע את גל ה-T במהלך תהליך העירור באק"ג העובר, ובפרט את הירידה או העלייה של גל ה-T, באופן מבודד ויש לפרש שינויים אלה בזהירות.

א.ק.ג. של עובר גוסס. הסימנים האופייניים ביותר:

• גל P הפוך גבוה, חד ודו-פאזי;
• קומפלקס QRS משונן, בעל צורה לרוב יוצאת דופן;
• דיכאון מקטע ST,
• קיצור מרווח ה-PR;
• היפוך גל T.

חשוב לקחת בחשבון את תוצאות האק"ג והתרופות שקיבלה האם במהלך ההריון והלידה.

פותחה תוכנה לניתוח ממוחשב של אק"ג עוברי במהלך הלידה במצבים מיילדותיים שונים. עם הגידול בציוד הטכני של בתי יולדות ופישוט האוטומציה של אק"ג עוברי, שכמות המידע שלה רחוקה מלהיות מוצהרת, הרופא המיילד יקבל מידע חשוב על מצב העובר במהלך הלידה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]