ניתוח קיסרי עם הריון מוקדמת

כידוע, כיום נתונה בעיית "טראומה מלידה" ברפואה בחשיבות רבה. לכן, למרות הידע הנרחב בתחום זה, הסיכון האישי של לידה ספונטנית בהיריון לפני ההיריון מוערך לעתים רחוקות רק משום שקשה ויוצא דופן לשקול תהליך מורכב זה על פי הקטגוריה של "טראומה".

הודות לשיטות מודרניות המשמשות בפרקטיקה מיילולוגית (אקו-גוגרפיה, טומוגרפיה ממוחשבת) הוכח כי גם בתקופה שלפני הלידה, לפני תחילת הלידה, דימום מוחי אפשרי. עם זאת, ניתן היה לקבל ראיות מדעיות על מקור הדימום תוך גולגולתי כתוצאה מהשפעה ישירה של כאבי הלידה על הגולגולת העובר בתהליך הלידה. לכן, ההשפעה של לחץ תוך הרחם על הראש העוברי בשלב II של העבודה יכול להגיע 15 ק"ג.

מחברים זרים יש סבורים כי pathophysiological ונוירוכירורגיות עוברים לידה ללא פגיעה מוחית טראומטי נסתרת, לא. א, ללא שינויים מרובים בלחץ במוח גולגולת פן, בבסיס גולגולת מעבר גולגולתי צוואר רחם לגוף הצירי של עמוד השדרה עם מאקרו פרעות הנלוות - ו microcirculation. המוח של עובר מאז הקמתה פתח באופן מלא "נוירונים בדיל ובכל מקרה הוא לא מסת הומוגנית חסרת צורה. לכן, יכול להיוצר הפרעות במחזור דם הפיכות ברחבי אזורים מוחיים טראומתיים עם המטומה subdural נרחבת תוך חדרים ודימום תוך-עיני.

במקביל, הופעת החומצה המיקרו-מחזורית הופכת לבצקת מוחית מסכנת חיים. עומס העבודה העצום במהלך הלידה על העובר יכול להתבטא בצורה של מחלה רק שנים רבות לאחר מכן.

בהתאם משך השירות ואת החוויה של הרופא, תדירות ניתוח קיסרי בהריון לטווח מלא יש שינויים משמעותיים. כאשר שוקלים את הרחבת האינדיקציות בניתוח קיסרי בהריון פגים חשוב לשקול את התמותה של נשים בהריון ולאחר לידה ב צירים מוקדמים, אשר על פי מחקר היו 26.8% מכלל פטירות הריון הארץ, הלידה ולאחר הלידה. הגורמים המובילים למוות היו רעלת מאוחר (26,8%), מחלת ekstragenital'nye (23.4%), דימום (21.9%), אלח דם (12.4%).

41.4% מהנשים עם רעילות מאוחרת נמסרו בניתוח קיסרי. עם הפתולוגיה האקסטרה-ניטאלית, 13.4% מועברים על ידי ניתוח קיסרי. יש לציין כי הרוב המכריע של הנשים (61.8%) נמסר על ידי ניתוח ניתוח קיסרי. עם זאת, ניתוח התוצאות הקטלניות בעבודת פגים הראה כי 93.4% מהנשים מתו לאחר הלידה. לפיכך, הניתוח של ניתוח קיסרי עם הריון מוקדמת, כמו עבודה דחופה, נשאר התערבות בסיכון גבוה במונחים של תמותה תחלואה אמהית.

התוצאות של ניתוח מדעי של תמותה סב-לידתית מראים כי הסיבות העיקריות שלה הן placentofetal כישלון כאשר מספר סיבוכים במהלך ההריון ומחלות zkstragenitalnyh (במיוחד סוכרת), טראומה הלידה שילוב פציעה גנרית עם אי ספיקה נשימתית תמט הריאות ריאתי, ומומים בעובר. היכרותם של הגורמים העיקריים לתמותה סביב הלידה מאפשרת לזהות דרכים סבירות לצמצום שניהם הן בתקופות הקדמיות והן לאחר הלידה וגם לאחר הלידה. בפרט, נעשים ניסיונות לחקור את ההשפעה של השלב הפעיל של העבודה ואת שיטת המסירה על תדירות הדימום תוך גולגולתי. מספר מחקרים הראו כי ההיארעות הכוללת של דימום, שפתחה בחיי 7 הימים הראשונים, הייתה בערך כמו ניתוח קיסרי בלידת תקופות המוקדמות ומאוחרות, אבל בזמן התרחשותם מגוון. ברוב הילדים, שנלקחו על ידי ניתוח קיסרי לפני השלב הפעיל של הלידה, פיתחו דימומים בתוך השעה הראשונה של החיים. בילדים, שנמסרו במהלך השלב הפעיל של הלידה, נצפתה התקדמות דימומים עד לכיתה III-IV ללא קשר לסוג הלידה.

במחקרים קודמים שנדונו צירים מוקדמים עכוז בניתוח קיסר ייצור ואת הנוכחות של תאומים עם פרות במשקל של פחות מ 2500 גרם, אם אחד מהם נמצא בעמדת עכוז. לדוגמה, אם ההריון העובר מכנס 32-36 שבועות ניתוח קיסרי בוצע עם פירות המונית 1501- 2500 גרם, מספר התינוקות שמתו לאחר הניתוח היה 16 פעמים פחות מאשר צירים מוקדמים נרתיקית. חשוב לציין כי מצבם של ילודים שנולדו בניתוח קיסרי היה טוב יותר.

במקרה זה, דרגת החנק הקיצונית והמתונה היתה נמוכה פי 2.5 בקבוצת הילדים שנולדו בניתוח קיסרי. לכן, מומלץ כי פעולה זו תהיה בשימוש נרחב יותר בעבודה מוקדמת. מחברים אחרים, למרות העלייה בתדירות ניתוח הניתוחים הקיסריים עם הצטברות העובר באגן הירכיים ובלידה מוקדמת, לא הבחינו בהבדלים במצב הילדים במשקל 1501 עד 2500 גרם בהשוואה לילדים שנולדו דרך תעלות הלידה הטבעיות. לכן, מספר מיילדות סבור כי צמצום תמותה פרינטלית צריכה להתרחש בשל מניעת לידה מוקדמת, ניטור מתמשך של העובר.

על פי הנתונים המודרניים, תדירות ניתוח קיסרי עם הריון מוקדמת היא כ -12%. כמעט בחצי מהמקרים היא מתבצעת באופן מתוכנן, כל אישה חמישית - בקשר לדימום או להצגת האגן של העובר או היפוטרופיה שלו. בחצי מהנשים מבוצעות במהלך התעודה הגנרית. רוב המחברים כיום נוטים לשקול משקל גוף נמוך מאוד (פחות מ 1500 גרם) בניתוח קיסרי, כי ראוי ללמוד עוד. ראוי לציין את התוצאות של ניתוח קיסרי עד 32 שבועות ההריון. במקרה זה, האינדיקציות העיקריות לניתוח הן: חוסר תפקוד עוין חריף, היפוקסיה כרונית, לידה מוקדמת כשלעצמה, ריבוי הריונות ולידה מוקדמת בלתי נמנעת, מחלות אימהות, אינדיקציות משולבות. כ -70 % מהתינוקות שנולדו לפני 32 שבועות של הריון היו בעלי התפתחות פסיכו-מוטורית נורמלית כאשר נצפו עד 5 שנים. היתרונות של משלוח בטן אופרטיבי במקרה של preexisting עם נוכחות של מצגת העובר האגן מוצגים בצורה משכנעת. מחברים אחדים סבורים שתוצאות הניתוח של התינוקת משפיעות על החתך ברחם, שכן עם תקופות הריון של 26-32 שבועות והמשקל של העובר מ -501 ל -1,500 גרם, יש צורך במשלוח זהיר ביותר. במקביל, במהלך תקופות אלה נצפו פריסת העניים של פלח הרחם נמוך, והיקף הראש ב 28 שבועות הוא כ 25 ס"מ ו 30 ס"מ ב 32 שבועות של הריון, אורך העובר 23 ס"מ בהתאמה כאשר 26 שבועות ו 28 ס"מ ב 32 שבועות של הריון.

יחד עם זאת, חלק מהמחברים מאמינים כי תינוקות שנולדו מוקדם מדי, המופקים על ידי ניתוח קיסרי, יש מספר מאפיינים במהלך התקופה הניאונטלית. התוצאה של הניתוח עבור העובר נקבעת על ידי סיבוכים של ההריון, נוכחות ומצב של הצלקת על הרחם, extragitalital מחלות של האם, ואת מידת הבשלות של העובר. הוא האמין כי בתנאים המודרניים ניתוח קיסרי במקרה של הריון מוקדמת, ובמיוחד בנוכחות של צלקת על הרחם, צריך להתבצע רק על אינדיקציות קפדניות של האם.

למרות העובדה כי רבים מחברים נמנעים עכוז בניתוח קיסרי ואת העובר המוני פחות מ 1500 גרם, ובכל זאת יש לציין כי התדירות של מוות לאחר לידה של ילדים בתוך 2 פעמים קטנות עם ניתוח קיסרי, ואת תדירויות דירוגים נמוכים יפגר ו תוך גולגולתי דימום אינו שונה בשתי הקבוצות. התדירות הגדולה ביותר של ניתוח היה עם תקופת ההיריון של 29-34 שבועות. במקביל זה ציין כי הרופאים אינם מסוגלים ללמוד כיצד ליילד תינוק מצג עכוז, שכן כל תלמיד בשנה יש צורך, שתי לידת מצג עכוז. לכן, תדירות ניתוח קיסרי מצגת האגן עשוי להגדיל בעתיד ולהגיע 100%. כיום, עם מצגת עכוז, כל הלידות חייבות להסתיים בפעולת ניתוח קיסרי. עם זאת, לא נמצא קשר מובהק בין שיעורי התמותה הפרינטלית לבין שיעור הניתוחים הקיסריים. לכן, ועד היום, הבעיה היא חריפה - האם הניתוח הקיסרי מקטין את הסיכון למסירה בזמן לידה מוקדמת של העובר במצגת האגן.

לפיכך, השימוש בניתוח קיסרי אינו מפחית את שכיחות היפוקסיה, טראומה מלידה, אנצפלופתיה או תמותה בילודים. לפיכך, מסקנת כי עם לידה מוקדמת בהצגת אגן, ניתוח קיסרי בשבוע 29-36 אין יתרונות על פני לידה באמצעות תעלות הלידה הטבעי. מבצע עד 29 שבועות ברוב המקרים יכול להיות מוצדק. כמו כן נקבע כי מומים בעובר ומצוקה נשימתית בעובר מתבטאים לעתים קרובות יותר בהצגת האגן של העובר.

הוא מגיע הרבה תשומת לב לנושא של תחלואה ותמותה בקרב פגים שנולדו במצב עכוז, עם משקל לידה של 1500 גרם או פחות, תלוי במצב של משלוח (דרך הנרתיק או הבטן של משלוח). במחקרים מעטים המבוססים על מספר מצומצם של תצפיות, ניתן להסיק כי השפעת שיטת הלידה על תמותת תינוקות לא נחשפה. הסיבות לתמותת תינוקות בשתי הקבוצות היו דימום תוך גולגולתי וחוסר בגרות קיצוני. שיטות מחקר אובייקטיבי (ערך ה- pH בדם חבל הטבור, ציון אפגר et al.) הראה כי תינוקות שחולצו היו בניתוח פרמטרים הסתגלות טובה יותר בהשוואה לילדים, על ידי משלוח הנרתיק. מחקרים אלה מצביעים על ההשפעה החיובית של הלידה בזמן הלידה על ידי ניתוח קיסרי על שכיחות של תינוקות במשקל לידה נמוך שנולדו במצגת האגן. במיוחד, ניתוח קיסרי עשוי להפחית את תמותת הלידה אצל תינוקות ב -50% במצגת האגן ומשקל גוף נמוך. בנוסף, ילדים שהוחזרו בניתוח קיסרי היו נמוכים יותר בהשוואה לילדים שנולדו באמצעות כתמי לידה טבעיים. לכן, המסקנות נמשכות גם על הרחבת האינדיקציות על הלידה בבטן אצל ילדים עם משקל לידה נמוך.

תשומת לב רבה מוקדשת לנושאים הקשורים לניהול הריון ולידה בהריונות מרובים. במספר עבודות מודרניות נשאלת השאלה האם הגידול בתדירות ניתוח קיסרי ישפר את התנאים לקיומם של ילדים בלידה. יש להדגיש את העובדה כי לאחר 35 שבועות של הריון את התוצאה neonatal עבור העובר השני אינו תלוי בשיטת הלידה. מחברים אחרים מאמינים כי אם העובר השני אינו במצגת כאפאליך, יש צורך לייצר ניתוח קיסרי, אפילו מול, אם העובר הראשון נולד בלידה נרתיקית. כמה חוקרים מאמינים כי ילדים במשקל מעל לידת g 1500 נרתיקית גם בטוחים, כמו ניתוח קיסרי. עם זאת, חלק מהחברים מאמינים כי החילוץ של העובר במשך סוף האגן עם משקל עובר שני מעל 1500 גרם ומועיל ביותר קיסר אלטרנטיבה וסיבוב חיצוני. לכן, הבחירה האופטימלית של שיטת המסירה של התאום השני של העובר נותרה נושא שנוי במחלוקת של המיילדות המודרנית. הסיבוב החיצוני של העובר השני בהצגת האגן מתאומים הוא הישג חדש יחסית בניהול הריון מרובה. עם זאת, במספר מחקרים הוכח שהסיבוב החיצוני קשור לכשלים נוספים מאשר החילוץ של העובר על ידי אגן הירכיים. יחד עם זאת, לא היה הבדל בתמותה בילוד עם שיטות אלה של הלידה. לפיכך, מיצוי של העובר במשך סוף שני אגן של תאומים עם משקל העובר מעל 1500 גרם הנו ניתוח קיסרי אלטרנטיבי או סיבוב חיצוני. עם זאת, עד כה יש מחקר השוואתי קטן בנושא זה. זה כנראה בגלל חוסר עבודה על התפתחות העובר בהריונות תאומים. התפתחות עוברית במהלך הריון עם תאומים מושפעת פרמטרים כגון המדינה ואת הנוכחות של anastomoses mezhplodnyh כוריוני בשליה במקרה של תאומים מונוזיגוטיים. צוין כי עם הריון תאומים ב 32-34 שבועות, הצמיחה העובר מאט. לכן, משקל הגוף של תאומים שזה עתה נולדו הוא 10% פחות ממשקל העובר בהריון יחיד. ירידה בשיעורי הצמיחה יכולה להשפיע הן התאומים ואחד מהם, ואת ההבדל הזה יכול להיות 25%. ההאטה בהתפתחות העובר משפיעה בעיקר על אורך ומסת הגוף של התינוק. במחקר של המעמד של תינוקות התאוששו על ידי ניתוח קיסרי, יש צורך לשקול את שפעת ההרדמה ומשכתי את המרווח: חתך רחם - משלוח הוא המצב של היילוד. יחד עם זאת, אם משך הזמן הזה היה פחות מ -90 s, החומציות הייתה בולטת יותר בתנאים של משכך כאבים אפידורלי. עם ההארכה של מרווח זה בתנאים של הרדמה כללית, הייתה גם עלייה בחומציות. כדי למזער תינוקות טראומטיזציה, במיוחד עם מסה קטנה, הוא כיום באמנות ניתוח קיסרית יש חשיבות רבה לסעיף האנכי של הרחם במגזר התחתון שלה, במיוחד במיקום הרוחבי, שליית הפתח, בייצור של כריתת רחם, ואת הנוכחות של שרירנים ברחם במגזר הנמוך ממנו. חשיבות מרכזית נודעה היא השאלה מתי לחילוץ העובר במשקל 1000-1500 גרם (תצוגת חתך אורכי ברחם isthmic-גשמית).

בעיקרו של דבר להכיר בכך עלייה בשכיחות בניתוח הקיסרי ב הריון מוקדם מבוססת יותר ויותר על אינדיקטורים בילוד - בגרות, זיהום סביב לידה, את הסיכון של טראומת לידה לאם, העובר ועל הילוד. לכן נשמעים קולות בהגנה על ההוראה כי ניתוח קיסרי לא צריך להתבצע לפני 32 שבועות של הריון.

כשפרי חזוי ההערכה המוקדם ופרות עם hypotrophy (צמיחה מושהה חדה של העובר): ההישרדות של פיגור בגדילה של עובר של ילדי ניתוח קיסרי הם כיום כמעט 40%, ושל פגות - 75%. הסיבות העיקריות למוות היו שליה previa (30%), מומים של העובר, polyhydramnios, rhesus- סכסוך. באופן כללי, הסיכון לתמותה לעוברים במשקל נמוך מ -1,500 גרם גבוה משמעותית במשלוח הנרתיק מאשר בניתוח קיסרי. הפרוגנוזה של עובר עם תקופת הריון של פחות מ -28 שבועות היא בדרך כלל לא בטוחה, עם תקופת ההיריון של 28-32 שבועות - נוחים יותר. חשוב להדגיש כי הסיכון של תסמונת מצוקה נשימתית של היילוד פרופורציונלי משך ההריון ואולי גבוה אצל תינוקות, ניתוח קיסרי, מאשר תעלת לידה נרתיקית.

בספרות ישנן אינדיקציות לעלייה בסיכון לפתח תסמונת מצוקה נשימתית, בהתאם לאינדיקציות ללידה בניתוח קיסרי, כולל דימום טרום לידתי, סוכרת, kardiotokogrammu חריגה העובר, בחילות בוקר אצל נשים בהריון. תסמונת מצוקה נשימתית עולה ככל שמשקלו של התינוק יורד: ב 1000-1499 גרם - 25%; 1995-1999 g - 14%; 2000-2499 ז - 7.1%.

לכן, הצורך משלוח מהיר עם לידה מוקדמת מתרחשת כמעט 75% מהמקרים לפני תחילת העבודה.

האינדיקציות העיקריות לניתוח קיסרי מצדו של העובר הן:

• היפוקסיה עוברית, בעיקר בשל אי ספיקה fetoplacental בשל toxicosis מאוחר, במיוחד בשילוב עם סוכרת;
• מצגת האגן של העובר עם הופעת סימפטומים של הפרעה בחיים.

כמעט 50% של חתכים קיסריים עם הריון מוקדמת מתבצעים עם תחילת העבודה. האינדיקציות השכיחות ביותר עבורו הן:

• מצב רוחבי ו אלכסוני של העובר;
• הידרדרות של העובר מול הפתולוגיה האקסטרה-נייטרלית (בעיקר סוכרת) אצל נשים חלקיות;
• איום קרע של הרחם;
• חוסר יעילות של אינדוקציה בהזרמת נוזל מי השפיר.

לסיכום, יש לציין כי התמותה סביב הלידה ב ניתוח קיסרי בנשים עם הריונות מוקדמים רק 1.3 פעמים לידה נרתיקית תמותה סב-לידתית (ב תמותה סב-לידתית לטווח 3-6 פעמים גבוה ב ניתוח קיסרי מאשר נרתיקית כתמי לידה).

האובדן סביב הלידה הגבוה ביותר שנצפה אצל תינוקות במשקל 1500 גרם ומטה כמו המשלוח האופרטיבי, במהלך משלוח לידה נרתיקית, ותמותה סביב לידה במקרי שניהם השווים משמעותי יותר מאשר 75% בכל השנה של התבוננות. משמעות דבר היא כי בהיעדר משקל תינוק בילוד שירותים מפותחים ופחות מ ז 1500 היא אחת מהתוויות ביחס משלוח בטן ניתוח קיסרי העובר לטובה בנסיבות כאלה חייבים להיעשות בעיקר על בריאות של אמא.

לכן, נשים עם עבודה מוקדמת יש להפנות לקבוצה בסיכון גבוה. יש להם היסטוריה של הפלה, הפסקת מלאכותית של הריון, אי תקינות של איברי המין, מחלות אקסטרה-ניטאליות. לכן, בקבוצת הנשים עם סיבוכים מיילדות שונים, תדירות העבודה לפני המועד גבוהה יותר. העבודה צריכה להתבצע בבית חולים מיוחד המיילדות, שם יש הזדמנויות למנוע סיבוכים אפשריים של האם והעובר.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]