ניתוח קיסרי להריון מוקדם

כידוע, בעיית "טראומה מלידה" זוכה כיום לחשיבות רבה ברפואה. לכן, למרות ידע נרחב בתחום זה, הסיכון האישי ללידה ספונטנית בהריון מוקדם לרוב אינו מוערך כראוי, רק משום שקשה למדי ויוצא דופן להתייחס לתהליך מורכב זה על סמך הקטגוריה של "טראומה".

הודות לשיטות מודרניות המשמשות בפרקטיקה המיילדותית (אקוגרפיה, טומוגרפיה ממוחשבת), הוכח כי אפילו בתקופה שלפני הלידה, לפני תחילת הלידה, דימומים מוחיים אפשריים. במקביל, ניתן היה להשיג ראיות מדעיות למקור הדימומים התוך-גולגולתיים כתוצאה מהשפעה ישירה של צירי הלידה על גולגולת העובר במהלך הלידה. לפיכך, השפעת הלחץ התוך-רחמי על ראש העובר בתקופה השנייה של הלידה יכולה להגיע ל-15 ק"ג.

מחברים זרים מסוימים סבורים שמבחינה פתופיזיולוגית ונוירוכירורגית, לידה אינה מתרחשת ללא טראומה גולגולתית נסתרת, כלומר ללא שינויים מרובים תחת לחץ בגולגולת המוחית והפנים, בסיס הגולגולת וצומת הגולגולת-צווארית באיבר הצירי של עמוד השדרה עם הפרעות נלוות של מקרו- ומיקרו-מחזור הדם. המוח העוברי מרגע הופעתו מכיל נוירונים מפותחים במלואם ובשום מקרה אינו מהווה מסה הומוגנית חסרת צורה. לכן, הפרעות במחזור הדם עלולות להיווצר בכל אזור הגולגולת-מוחית עם המטומות תת-דורליות ותוך-חדריות נרחבות ודימומים תוך-עיניים.

במקביל, החמצת המיקרו-מחזור הדם הופכת לבצקת מוחית מסכנת חיים. העומס העצום על העובר במהלך הלידה עלול להתבטא כמחלה רק שנים רבות לאחר מכן.

בהתאם למשך השירות ולניסיון של הרופא, תדירות הניתוחים הקיסריים בהריונות במועד מלא משתנה באופן משמעותי. כאשר בוחנים את נושא הרחבת האינדיקציות לניתוחים קיסריים בהריונות מוקדמים, חשוב לקחת בחשבון את שיעור התמותה של נשים בלידה ויולדות בלידות מוקדמות, אשר, על פי מחקרים, הסתכם ב-26.8% מכלל הנשים ההרות, היולדות והיולדות שמתו במדינה. הסיבות המובילות למוות היו רעילות מאוחרת (26.8%), מחלות חוץ-גניטליות (23.4%), דימום (21.9%) וספסיס (12.4%).

41.4% מהנשים עם רעילות מאוחרת נולדו בניתוח קיסרי; במקרה של פתולוגיה חוץ-גניטלית, 13.4% נולדו בניתוח קיסרי. יש לציין כי הרוב המכריע של הנשים (61.8%) נולדו בניתוח קיסרי. יחד עם זאת, ניתוח התוצאות הקטלניות בלידות מוקדמות הראה כי 93.4% מהנשים נפטרו לאחר הלידה. לפיכך, ניתוח קיסרי בהריון מוקדם, כמו גם בלידות במועד, נותר התערבות בסיכון גבוה מבחינת תמותה ותחלואה אימהית.

תוצאות הניתוח המדעי של תמותה פרינטלית מראות כי הגורמים העיקריים לה הם אי ספיקה שלייתית עוברית במספר סיבוכי הריון ומחלות חוץ-גניטליות (במיוחד סוכרת), טראומת לידה ושילוב של טראומת לידה עם אי ספיקת נשימה ואטלקטזיס ריאתי, כמו גם מומים עובריים. הכרת הגורמים העיקריים הללו לתמותה פרינטלית מאפשרת לנו לתאר דרכים סבירות להפחתתן הן בתקופות שלפני הלידה, התוך-לידה והן לאחר הלידה. בפרט, נעשים ניסיונות לחקור את השפעת השלב הפעיל של הלידה ושיטת הלידה על תדירות הדימומים התוך-גולגולתיים. מספר מחקרים הראו כי התדירות הכוללת של דימומים שהתפתחו ב-7 הימים הראשונים לחיים הייתה בערך זהה לאלה שנולדו בניתוח קיסרי בשלבים המוקדמים והמאוחרים של הלידה, אך זמן הופעתם היה שונה. אצל רוב הילדים שנולדו בניתוח קיסרי לפני השלב הפעיל של הלידה, דימומים התפתחו תוך שעה מהלידה. אצל ילדים שנולדו בשלב הפעיל של הלידה, הדימום התקדם לדרגה III-IV ללא קשר לשיטת הלידה.

מחקרים קודמים דנו בנושא ביצוע ניתוח קיסרי במצג עכוז בלידה מוקדמת ובנוכחות תאומים עם עוברים במשקל נמוך מ-2500 גרם, אם אחד מהם נמצא במצג עכוז. לדוגמה, אם בוצע ניתוח קיסרי במצג עכוז ובתקופת הריון של 32-36 שבועות עם עובר במשקל 1501-2500 גרם, מספר הילודים שמתו לאחר הניתוח היה נמוך פי 16 מאשר בלידות מוקדמות דרך תעלת הלידה הטבעית. חשוב לציין שמצבם של הילודים שנולדו בניתוח קיסרי היה טוב יותר באופן משמעותי.

במקרה זה, חנק חמור ובינוני היה נמוך פי 2.5 בקבוצת הילדים שנולדו בניתוח קיסרי. לכן, מומלץ להשתמש בניתוח זה באופן נרחב יותר בלידות מוקדמות. מחברים אחרים, למרות העלייה בתדירות הניתוחים הקיסריים בלידות עכוז ולידות מוקדמות, לא מצאו הבדלים במצבם של ילדים במשקל 1501 עד 2500 גרם בהשוואה לילדים שנולדו דרך תעלת הלידה הטבעית. לכן, מספר מיילדים סבורים כי יש להפחית את התמותה הפרינטלית על ידי מניעת לידות מוקדמות ומעקב מתמשך אחר העובר.

על פי נתונים מודרניים, תדירות הניתוח הקיסרי בהריון מוקדם היא כ-12%. כמעט במחצית מהמקרים, הוא מבוצע על בסיס מתוכנן, אצל כל אישה חמישית - עקב דימום ומצג עכוז של העובר או היפוטרופיה שלו. אצל מחצית מהנשים, הניתוח מבוצע במהלך הלידה. רוב המחברים נוטים כיום לראות במשקל גוף נמוך מאוד (פחות מ-1500 גרם) במהלך ניתוח קיסרי כראוי למחקר נוסף. תוצאות הניתוח הקיסרי לפני 32 שבועות הריון ראויות לתשומת לב. במקרה זה, האינדיקציות העיקריות לניתוח הן: מצוקה עוברית חריפה, היפוקסיה כרונית, לידה מוקדמת עצמה, הריון מרובה עוברים ולידה מוקדמת בלתי נמנעת, מחלות אימהיות, אינדיקציות משולבות. כ-70 % מהילדים שנולדו לפני 32 שבועות הריון היו בעלי התפתחות פסיכומוטורית תקינה כאשר נצפו עד 5 שנים. היתרונות של לידה בטנית ניתוחית במקרה של לידה מוקדמת עם מצג עכוז של העובר מוכחים באופן משכנע. ישנם מחברים הסבורים כי תוצאת הניתוח עבור הילוד מושפעת מהחתך ברחם, שכן בתקופות הריון של 26-32 שבועות ומשקל עובר בין 501 ל-1500 גרם, נדרשת לידה זהירה ביותר. יחד עם זאת, בתקופות אלו נצפית התפתחות לקויה של החלק התחתון של הרחם, והיקף הראש בשבוע 28 הוא 25 ס"מ וכ-30 ס"מ בשבוע 32 להריון, אורך העובר הוא 23 ס"מ בשבוע 26 ו-28 ס"מ בשבוע 32 להריון, בהתאמה.

יחד עם זאת, ישנם מחברים הסבורים כי פגים הנולדים בניתוח קיסרי סובלים ממספר מאפיינים ייחודיים במהלך תקופת היילוד. תוצאת הניתוח עבור העובר נקבעת על ידי סיבוכי הריון, נוכחות ומצב צלקת הרחם, מחלות חוץ-גניטליות של האם ומידת בגרות העובר. נהוג לחשוב שבתנאים מודרניים, ניתוח קיסרי בהריון מוקדם, ובמיוחד בנוכחות צלקת רחם, צריך להתבצע רק על פי אינדיקציות קפדניות של האם.

למרות העובדה שמחברים רבים נמנעים מניתוח קיסרי במצג עכוז ובמשקל עובר נמוך מ-1500 גרם, עדיין יש לציין כי שכיחות התמותה לאחר הלידה של ילדים נמוכה פי 2 בניתוח קיסרי, ותדירות ציוני אפגר נמוכים ודימומים תוך גולגולתיים אינה שונה בשתי הקבוצות. התדירות הגבוהה ביותר של הניתוח הייתה בתקופת הריון של 29-34 שבועות. יחד עם זאת, צוין כי לרופאים אין הזדמנות ללמוד כיצד ללדת תינוקות במצג עכוז, מכיוון שיש שתי לידות עכוז בשנה עבור כל ילד. לכן, תדירות הניתוח הקיסרי במצג עכוז עשויה לעלות בעתיד ולהגיע ל-100%. נכון לעכשיו, כל הלידות במצג עכוז צריכות להסתיים בניתוח קיסרי. עם זאת, לא נצפה קשר משמעותי בין שיעורי התמותה הפרינטלית לתדירות הניתוחים הקיסריים. לכן, גם כיום, השאלה נותרת חריפה: האם ניתוח קיסרי מפחית את הסיכון ללידה בלידות מוקדמות עם עובר במצג עכוז?

לפיכך, השימוש בניתוח קיסרי אינו מפחית את שכיחות היפוקסיה, טראומה מלידה, אנצפלופתיה או תמותת יילודים. לכן, המסקנה היא שבלידות מוקדמות עם עובר במצג עכוז, לשימוש בניתוח קיסרי בשבוע 29-36 אין יתרונות על פני לידה נרתיקית. ניתוח לפני שבוע 29 עשוי להיות מוצדק ברוב המקרים. כמו כן, נקבע כי מומים עובריים ומצוקה נשימתית עוברית נצפים בתדירות גבוהה יותר במצג עכוז.

נושא התחלואה והתמותה בקרב פגים שנולדו עם מצג עכוז במשקל לידה של 1500 גרם או פחות, בהתאם לשיטת הלידה (לידה נרתיקית או בטנית), ראוי לתשומת לב רבה. מספר מחקרים המבוססים על מספר קטן של תצפיות מסיקים כי לא זוהתה השפעת שיטת הלידה על תמותת תינוקות. הגורמים לתמותת תינוקות בשתי הקבוצות היו דימום תוך גולגולתי וחוסר בגרות קיצוני. שיטות מחקר אובייקטיביות (ערך pH בדם טבורי, הערכה לפי סולם אפגר וכו') מראות כי יילודים שנלקחו בניתוח הראו פרמטרי הסתגלות טובים יותר בהשוואה לילדים שנולדו בנרתיק. מחקרים אלה מצביעים על השפעה חיובית של לידה עדינה ובזמן בניתוח קיסרי על התחלואה של תינוקות במשקל לידה נמוך שנולדו עם מצג עכוז ובמשקל לידה נמוך ב-50%. בנוסף, לילדים שנולדו בניתוח קיסרי הייתה תחלואה נמוכה יותר בהשוואה לאלו שנולדו בנרתיק. לכן, אף מסקנות לגבי הרחבת האינדיקציות ללידה בטנית אצל ילדים במשקל לידה נמוך.

נושאים הקשורים להריון ולידה בהריונות מרובי עוברים ראויים לתשומת לב רבה. מספר מחקרים מודרניים מפקפקים בשאלה האם הגברת תדירות הניתוחים הקיסריים תשפר את תנאי החיים של ילדים בלידה. יש להדגיש את העובדה שלאחר 35 שבועות הריון, תוצאת הלידה של העובר השני אינה תלויה בשיטת הלידה. מחברים אחרים סבורים שאם העובר השני אינו במצג ראשוני, אזי יש לבצע ניתוח קיסרי, גם אם העובר הראשון נולד דרך תעלת הלידה הטבעית. מספר חוקרים סבורים שעם משקל ילד מעל 1500 גרם, לידה דרך תעלת הלידה הטבעית בטוחה כמו בניתוח קיסרי. יחד עם זאת, חלק מהמחברים סבורים כי הוצאת עובר דרך קצה האגן של העובר השני במשקל מעל 1500 גרם היא האלטרנטיבה המתאימה ביותר לניתוח קיסרי ולגרסה חיצונית. לכן, הבחירה האופטימלית של שיטת הלידה של העובר השני של תאומים נותרה נושא שנוי במחלוקת במיילדות המודרנית. גרסה חיצונית של העובר השני במצג עכוז של תאומים היא הישג חדש יחסית בניהול הריונות מרובי עוברים. עם זאת, מספר מחקרים הראו כי גרסה חיצונית קשורה לשיעור כישלון גבוה יותר מאשר הוצאת העובר דרך קצה העכוז. עם זאת, לא נמצאו הבדלים בתמותת יילודים בין שיטות הלידה הללו. לפיכך, הוצאת העובר דרך קצה העכוז של העובר השני של תאומים במשקל מעל 1500 גרם היא אלטרנטיבה לניתוח קיסרי או גרסה חיצונית. עם זאת, ישנם מעט מחקרים השוואתיים בנושא זה. זה כנראה נובע ממספר לא מספיק של מחקרים על התפתחות עובר בהריונות תאומים. התפתחות העובר בהריונות תאומים מושפעת מפרמטרים כגון מצב הסיסית ונוכחות אנסטומוזות בין-עובריות בשליה במקרה של תאומים מונוזיגוטים. יצוין כי בהריונות תאומים, עיכוב בגדילת העובר מתחיל בשבוע 32-34. לפיכך, משקל הגוף של תאומים שזה עתה נולדו נמוך ב-10% ממשקל העובר בהריון יחיד. ירידה בקצב הגדילה יכולה להשפיע על שני התאומים או על אחד מהם, והבדל זה יכול להיות 25%. האטה בהתפתחות העובר משפיעה בעיקר על אורך ומשקל התינוק. כאשר בוחנים את מצבם של יילודים שנולדו בניתוח קיסרי, יש לקחת בחשבון את השפעת ההרדמה ואת משך המרווח: חתך רחם - לידה על מצב היילוד. יתר על כן, אם משך מרווח זה היה פחות מ-90 שניות, החמצת הייתה בולטת יותר תחת משככי כאבים אפידורליים. עם עלייה במרווח זה תחת הרדמה כללית, נצפתה גם עלייה בחמצת. כדי להפחית את הטראומה של יילודים, במיוחד אלו בעלי משקל נמוך, כיום, בטכניקת הניתוח הקיסרי,חשיבות רבה מיוחסת לחתך האנכי של הרחם באזור החלק התחתון שלו, במיוחד במנח הרוחבי, שליה פתוחה, במהלך כריתת רחם ונוכחות מיומה רחמית בחלק התחתון שלה. נושא זה רלוונטי במיוחד בעת עקירת עובר במשקל 1000-1500 גרם (איסתמי-גופני עם חתך אורכי של הרחם).

חשוב להכיר בכך שהעלייה בתדירות הניתוחים הקיסריים בהריונות מוקדמים מבוססת יותר ויותר על אינדיקטורים ניאונטולוגיים - חוסר בגרות, זיהום סביב הלידה, סיכון לטראומה בלידה לאם, לעובר וליילוד. לכן, ישנם קולות המגנים על העמדה שאין לבצע ניתוחים קיסריים לפני 32 שבועות הריון.

בהערכה פרוגנוסטית של עוברים פגים ועוברים עם היפוטרופיה (פיגור חמור בגדילת העובר): במקרה של פיגור בגדילת העובר, שיעור ההישרדות של ילדים לאחר ניתוח קיסרי עומד כיום על כמעט 40%, ובמקרה של פגות - 75%. הסיבות העיקריות למוות היו שליה פתחה (30%), מומים עובריים, פוליהידרמניוס, אי התאמה רזוס. באופן כללי, הסיכון לתמותה לעוברים במשקל נמוך מ-1500 גרם גבוה משמעותית במקרה של לידה נרתיקית מאשר במקרה של ניתוח קיסרי. הפרוגנוזה לעובר בתקופת הריון של פחות מ-28 שבועות היא בדרך כלל מוטלת בספק, בתקופת הריון של 28-32 שבועות - חיובית יותר. חשוב להדגיש כי הסיכון לפתח תסמונת מצוקה נשימתית בילודים הוא פרופורציונלי לגיל ההריון וייתכן שהוא גבוה יותר בילודים שנולדו בניתוח קיסרי מאשר באלו שנולדו נרתיקית.

ישנן אינדיקציות בספרות לסיכון מוגבר לתסמונת מצוקה נשימתית בהתאם לאינדיקציות לניתוח קיסרי, כולל דימום טרום לידתי, סוכרת, קרדיוטוקוגרמה לא תקינה אצל העובר ורעילות הריון. תסמונת מצוקה נשימתית גוברת ככל שמשקל התינוק יורד: במשקל 1000-1499 גרם - 25%; 1500-1999 גרם - 14%; 2000-2499 גרם - 7.1%.

לפיכך, הצורך בלידה כירורגית בהריון מוקדם מתעורר בכמעט 75% מהמקרים לפני תחילת הלידה.

האינדיקציות העיקריות לניתוח קיסרי מצד העובר הן:

• היפוקסיה עוברית, הנגרמת בעיקר עקב אי ספיקה שלייתית עקב רעילות מאוחרת, במיוחד בשילוב עם סוכרת;
• מצג עכוז של העובר כאשר מופיעים תסמינים של הפרעה בתפקודים חיוניים.

כמעט 50% מהניתוחים הקיסריים בהריונות מוקדמים מבוצעים לאחר תחילת הלידה. האינדיקציות הנפוצות ביותר לכך הן:

• מיקום רוחבי ואלכסוני של העובר;
• הידרדרות במצב העובר על רקע פתולוגיה חוץ-גניטלית (בעיקר סוכרת) אצל נשים בלידה;
• קרע מאיים של הרחם לאורך הצלקת;
• חוסר יעילות של זירוז לידה כאשר נוזל מי השפיר נקרע.

לסיכום, יש לציין כי תמותה פרינטלית בנשים עם הריון מוקדם בניתוח קיסרי גבוהה רק פי 1.3 מתמותה פרינטלית בלידה נרתיקית (בהריון במועד מלא, תמותה פרינטלית גבוהה פי 3-6 בניתוח קיסרי מאשר בלידה נרתיקית).

האובדן הפרינטלי הגבוה ביותר נצפה בקרב יילודים במשקל 1500 גרם או פחות, הן בלידה ניתוחית והן בלידה נרתיקית, כאשר שיעורי התמותה הפרינטלית בשני המקרים זהים כמעט לחלוטין ועולים על 75% בכל שנות התצפית. משמעות הדבר היא שבהיעדר שירות יילודים מפותח ומיומן ביותר, ילד במשקל 1500 גרם או פחות מהווה התווית נגד יחסית ללידה בטנית לטובת העובר; ניתוח קיסרי בתנאים כאלה צריך להתבצע בעיקר עבור אינדיקציות חיוניות מצד האם.

לכן, נשים עם לידה מוקדמת צריכות להיכלל בקבוצת סיכון גבוהה. יש להן היסטוריה שכיחה יחסית של הפלות, הפסקת הריון מלאכותית, התפתחות לא תקינה של איברי המין ומחלות חוץ-גניטליות. לכן, שכיחות הלידות המוקדמות גבוהה יותר בקבוצת הנשים עם סיבוכים מיילדותיים שונים. לידה צריכה להתבצע בבית חולים מיילדותי ייעודי, שם יש הזדמנויות למנוע סיבוכים אפשריים לאם ולעובר.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]