ניהול עבודה רגילה

בתי חולים רבים למיילדות מציעים לידות עם בן/בת זוג, לידה והתאוששות לאחר לידה באותו חדר יחד עם הבעל או קרובי משפחה. הבעלים נשארים עם בן/בת הזוג והילוד עד לשחרורם.

בחלק מבתי החולים ליולדות יש חדרי לידה נפרדים וחדר לידה, לשם מועברת האישה לקראת הלידה. ייתכן שאבי התינוק או קרוב משפחה אחר יתבקשו ללוות את האישה לחדר הלידה. שם מטופל אזור הפרינאום ותעלת הלידה מופרדת באמצעות חיתולים סטריליים. לאחר הלידה, האישה יכולה להישאר בחדר כזה, או שהיא יכולה להיות מועברת לחדר לידה נפרד.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

הקלה בכאב במהלך לידה רגילה

הקלה בכאב כוללת את סוגי ההרדמה הבאים: הרדמה אזורית, חסימה פודנדלית, הסתננות פרינאלית והרדמה כללית. אופיואידים וחומרי הרדמה מקומיים נמצאים בשימוש נפוץ. תרופות אלו חוצות את השליה ויש לתת אותן במינונים קטנים תוך שעה לפני הלידה כדי למנוע השפעות רעילות על הילוד (למשל, דיכוי מערכת העצבים המרכזית וברדיקרדיה). אופיואידים לבדם אינם מספקים משככי כאבים מספקים ולכן משמשים בשילוב עם חומרי הרדמה. הרדמה אזורית כוללת הזרקה אפידורלית מותנית של חומר הרדמה מקומי. הרדמה אפידורלית הפכה בשימוש גובר ללידה, כולל ניתוח קיסרי. היא החליפה למעשה חסימות פודנדליות ופרא-צוואריות. זריקות אפידורליות משתמשות בחומרי הרדמה מקומיים (למשל, בופיבקאין), בעלי משך פעולה ארוך יותר ותחילת פעולה איטית יותר מתרופות המשמשות להרדמה פודנדלית (למשל, לידוקאין). צורות אחרות של הרדמה אזורית כוללות הזרקה קאודלית (לתעלת העצה), המשמשת לעתים רחוקות, והזרקה ספינלית (לתוך החלל התת-עכבישי הפרה-ספינלי). ניתן להשתמש בהרדמה ספינלית לניתוח קיסרי, אך היא פחות נפוצה ללידה נרתיקית מכיוון שהיא קצרת טווח (לא רצוי במהלך הלידה); קיים סיכון קטן לכאבי ראש לאחר הניתוח.

בעת שימוש בהרדמה ספינלית, יש להשגיח באופן מתמיד על המטופלים, ויש לעקוב אחר הסימנים החיוניים כל 5 דקות כדי לזהות ולטפל בהיפוטנסיה אפשרית.

הרדמה פודנדלית משמשת לעיתים רחוקות משום ששיכוך כאבים אפידורלי נמצא בשימוש נרחב. הרדמה פודנדלית כרוכה בהזרקה מקומית של חומר הרדמה דרך דופן הנרתיק כך שהחומר הרדמה עוטף את עצב הפודנדל. היא מרדימה את החלקים התחתונים של הנרתיק, את הנקבים ואת השליש התחתון של הפות; החלקים העליונים של הפות אינם מורדמים. הרדמה פודנדלית היא שיטה בטוחה ופשוטה ללידה נרתיקית ספונטנית ללא סיבוכים אם האישה מעוניינת ללחוץ או אם הלידה מתקדמת ואין זמן להרדמה אפידורלית.

הסתננות פרינאלית מבוצעת בדרך כלל באמצעות חומר הרדמה. שיטה זו אינה יעילה באותה מידה ונמצאת בשימוש בתדירות נמוכה יותר מאשר הרדמה פודנדלית. הרדמה פארא-צרביקלית נמצאת בשימוש פחות ופחות בלידה משום שהיא גורמת לברדיקרדיה אצל העובר ביותר מ-15% מהמקרים. הרדמה זו משמשת לעתים קרובות יותר להפלות בשליש הראשון או בתחילת השליש השני של ההריון. הטכניקה כוללת מתן 5-10 מ"ל של לידוקאין 1% פארא-צרביקלית בתנוחות של 3 ו-9; ההשפעה המשככת כאבים קצרת טווח.

הרדמה כללית מבוצעת באמצעות חומרי הרדמה בשאיפה (למשל, איזופלורן) ועלולה לגרום לדיכאון אצל האם והעובר; לכן, תרופות אלו אינן מומלצות ללידה שגרתית.

תחמוצת חנקן 40% עם חמצן משמשת לעיתים רחוקות לשיכוך כאבים במהלך לידה נרתיקית לעומק המאפשר שמירה על קשר עם המטופלת. נתרן תיופנטל ניתן דרך הווריד עם תרופות אחרות (למשל, סוקסינילכולין, תחמוצת חנקן עם חמצן) להרדמה כללית לניתוח קיסרי; נתרן תיופנטל לבדו אינו מספק משכך כאבים מספק. לנתרן תיופנטל משך פעולה קצר. כאשר משתמשים בו, התרופה מרוכזת בכבד העובר, ומונעת הצטברות במערכת העצבים המרכזית; מינונים גבוהים עלולים לגרום לדיכאון ביילודים. לעיתים משתמשים בדיאזפאם; עם זאת, מינונים גדולים הניתנים דרך הווריד לנשים בהריון לפני הלידה עלולים לגרום להיפותרמיה, היפותרמיה, ציוני אפגר נמוכים, החמרה בתגובות מטבוליות ללחץ קור ודיכאון נוירולוגי אצל היילוד. השימוש בתרופות אלו מוגבל, אך הן משמשות במהלך מלקחיים מיילדותיים, לידת עכוז, תאומים וניתוח קיסרי.

[ 5 ], [ 6 ]

יתרונות במהלך הלידה

בדיקה נרתיקית מבוצעת כדי לקבוע את מיקום ראש העובר. כאשר צוואר הרחם נמחק לחלוטין ומורחב, האישה מתבקשת לדחוף עם כל ציר כך שהראש יעבור דרך תעלת הלידה ויוצא דרך הפות. כאשר כ-3 או 4 ס"מ מהראש יוצאים מחריץ איברי המין אצל נשים שלא ילדו (מעט פחות אצל נשים מרובות ילדים), נעשה שימוש בשיטות כדי לסייע בהקלת הלידה ולהפחתת הסיכון לקרע בחיץ הנקבים. במידת הצורך, הרופא מניח את יד שמאל על ראש התינוק, דבר המונע הארכה מוקדמת של הראש, וזה תורם להתקדמותו האיטית יותר. במקביל, הרופא מניח את אצבעות יד ימין הכפופות על חיץ הנקבים, ומכסה בהן את חריץ איברי המין הפתוח. כדי לקדם את הראש, הרופא יכול להפעיל לחץ באזור קשתות הריסים העל-ריריות, המצח או הסנטר (תמרון ריטגן שונה). הגינקולוגים-מיילד מווסת את התקדמות הראש כדי להבטיח לידה איטית ובטוחה.

מלקחיים או מכשיר להסרת ואקום משמשים לעיתים קרובות בלידות בשלב השני של הלידה כאשר הלידה ממושכת (לדוגמה, כאשר האם עייפה מדי מכדי ללחוץ במלואה). ניתן להשתמש במלקחיים גם כאשר הרדמה אפידורלית מפסיקה את הדחיפה. הרדמה מקומית בדרך כלל אינה משפיעה על הדחיפה, ולכן בדרך כלל לא משתמשים במלקחיים או במכשיר להסרת ואקום אלא אם כן ישנם סיבוכים. האינדיקציות למלקחיים ולמכשיר להסרת ואקום זהות.

אפיזיוטומיה מבוצעת רק במקרים של איום על קרע בחיץ הנקבים, ואם הנקבים מפריע ללידה תקינה, היא מבוצעת בדרך כלל אצל נשים היולדות ראשוניות. אם משככי כאבים אפידורליים אינם מספקים, ניתן להשתמש בהרדמה מקומית מסתננת. אפיזיוטומיה מונעת מתיחה מוגזמת וקרע אפשרי של רקמות הנקבים, כולל קרעים קודמים. תיקון חתך קל יותר מאשר קרע. החתך הנפוץ ביותר הוא בקו האמצע, מהקומיסורה האחורית לכיוון הרקטום. קרע של חתך זה עם לכידת הסוגר או הרקטום אפשרי, אך אם מאובחן במהירות, קרע כזה מתוקן בהצלחה ועובר ריפוי טוב.

ניתן למנוע חתכים אפיזיוטומיה המערבים את פי הטבעת על ידי שמירה על ראש העובר במנח כפוף היטב עד שהבליטה העורפית מתאימה מתחת לקשת הערווה. אפיזיופרוקטוטומיה (דיסקציה מכוונת של פי הטבעת) אינה מומלצת עקב הסיכון הגבוה לפיסטולה רקטו-וגינלית.

סוג נוסף של אפיזיוטומיה הוא חתך מדיאלי-לטרלי, הנעשה מאמצע הקומיסורה האחורית בזווית של 45 מעלות משני הצדדים. סוג זה של אפיזיוטומיה אינו משתרע לתוך הסוגר או הרקטום, אך החתך גורם לכאב רב יותר בתקופה שלאחר הלידה ולוקח זמן רב יותר להחלים מאשר אפיזיוטומיה בקו האמצע. לכן, חתך בקו האמצע עדיף לאפיזיוטומיה. עם זאת, השימוש באפיזיוטומיה הולך ופוחת בעידן המודרני עקב הסיכון הגבוה לקרע בסוגר או בפי הטבעת.

לאחר לידת הראש, גוף התינוק נתפס כאשר הכתפיים נמצאות במנח קדמי-אחורי; לחץ עדין על ראש העובר מסייע למקם את הכתף הקדמית מתחת לסימפיזה. אם חבל הטבור עטוף סביב הצוואר, ניתן להדק את חבל הטבור ולחלקו. הראש מורם בעדינות כלפי מעלה והכתף האחורית יוצאת מהנקבים; שאר הגוף מוסר בקלות. האף, הפה והלוע נשאבים באמצעות מזרק כדי להסיר ריר ונוזלים ולהקל על הנשימה. שני מלחציים מוחדרים לחבל הטבור, חבל הטבור מחולק, ומהדק פלסטיק מונח על הגדם. אם יש חשד לחריגות עובריות או יילודיות, קטע חבל הטבור קושר שוב כדי שניתן יהיה לאסוף דם עורקי לניתוח גזים. רמת החוט התקינה של דם עורקי היא 7.157.20. התינוק מונח בעריסה חמה או על בטן האם להסתגלות טובה יותר.

לאחר לידת התינוק, הרופא מניח יד על דופן הבטן באזור קרקעית הרחם כדי לזהות את התכווצויותיה; השליה נפרדת במהלך ההתכווצות הראשונה או השנייה, לעיתים קרובות נצפית הפרשה דמית עקב הפרדת השליה. על האישה לדחוף כדי לסייע לשליה לצאת. אם אינה יכולה ללחוץ ואם יש דימום משמעותי, ניתן לפנות את השליה על ידי לחץ ידני על דופן הבטן ועל ידי ביצוע לחץ כלפי מטה על הרחם. ניתן לבצע מניפולציה זו רק אם הרחם צפוף ומכווץ היטב, מכיוון שלחץ על רחם רפוי יכול לתרום להיפוך שלו. אם הליך זה אינו יעיל, הרופא לוחץ באגרופיו על דופן הבטן באזור פינות הרחם הרחוקות מהשליה; נמנעים ממתיחה על חבל הטבור, מכיוון שזה יכול לתרום להיפוך הרחם. אם השליה לא נפרדת תוך 45-60 דקות, מתבצעת הפרדה ידנית והוצאה של השליה; הרופא מכניס את כל ידו לחלל הרחם, מפריד את השליה, ולאחר מכן מוציא אותה. במקרים כאלה, יש לחשוד בהיצמדות הדוקה של השליה (placenta accreta).

יש לבדוק את השליה לאיתור פגמים, משום ששברים שנותרו ברחם עלולים לגרום לדימום או לזיהום. אם השליה לא יוצאת במלואה, חלל הרחם נבדק באופן ידני. חלק מהמיילדים בודקים את הרחם לאחר כל לידה. עם זאת, הדבר אינו מומלץ בשגרה. ניתן לתת חומר אוקסיטוציני (אוקסיטוצין 10 יחידות תוך שרירית או בעירוי של 20 יחידות ל-1000 מ"ל של תמיסת מלח בקצב של 125 מ"ל לשעה) מיד לאחר לידת השליה. פעולה זו עשויה לשפר את התכווצות הרחם. אין להשתמש באוקסיטוצין כבולוס תוך ורידי משום שעלולה להתפתח הפרעות קצב לב.

יש לבדוק את תעלת הלידה לאיתור חתכים בצוואר הרחם; יש לתפור כל חתך קיים; יש לתפור את פצע האפיזיוטומיה. אם האם והתינוק בריאים, ניתן להשאירם יחד. אמהות רבות רוצות להתחיל להניק זמן קצר לאחר הלידה, ויש לעודד זאת. האם, התינוק והאב צריכים להישאר יחד בחדר חם ונפרד למשך שעה או יותר. לאחר מכן ניתן להכניס את התינוק לחדר תינוקות או להשאיר אותו עם האם, בהתאם לרצונה. במשך שעה לאחר הלידה, יש לעקוב מקרוב אחר האם, כולל ניטור התכווצויות הרחם, בדיקת כמות ההפרשה הדמית מהנרתיק ומדידת לחץ דם. הזמן מלידת השליה ועד 4 שעות לאחר הלידה נקרא השלב הרביעי של הלידה; רוב הסיבוכים, במיוחד דימום, מתרחשים בתקופה זו, ולכן יש צורך במעקב קפדני אחר המטופלת.

[ 7 ]