ניהול הריון ולידה עם אגן צר

בעיית האגן הצר נותרה אחת הדוחקות ביותר ובו זמנית הקשות ביותר במיילדות, למרות העובדה שנושא זה עבר אבולוציה מסוימת.

בשנים האחרונות, עקב הכיוון המונע של הרפואה הביתית, מספר האגנים הצרים מבחינה אנטומית ירד. במקביל, אגנים צרים עם עיוות גסה והיצרות חדה - שטוחים, קיפוטיים - כמעט ולא נתקלים בהם. אגנים צרים באופן אחיד הפכו פחות נפוצים, ומידת ההיצרות פחותה. האצה ועלייה ביחס הגובה למשקל הגוף אצל נשים תרמו להתפתחות אגנים בעלי קיבולת גדולה יותר. לפיכך, על פי נתונים של מחברים מודרניים המבוססים על שיטות אולטרסאונד ורנטגן, הוכח כי הערך הממוצע של הצמד האמיתי הוא כיום 12 ± 0.8 ס"מ, וצמד אמיתי של יותר מ-13 ס"מ מופיע רק בכל אישה עשירית ופחות מ-11 ס"מ - ב-6.1%.

יחד עם זאת, בהיעדר אגני ים מעוותים באופן חמור, למעט שברים בלבד בעמוד השדרה המונבוסקרלי ובעצמות האגן בגיל הפוריות, שהם תוצאה של טראומה קשה שנגרמה בתאונות דרכים, עדיין יש לומר שבעיית האגן הצר נותרה רלוונטית, שכן בתהליך ההאצה הופיעו צורות חדשות של אגני ים צרים:

• מחודד לרוחב;
• התבוללות או אגן ארוך לפי קירכהוף;
• אגן עם ירידה בקוטר הישיר של החלק הרחב של חלל האגן.

במקביל, נצפתה נטייה לעלייה בשכיחותן של צורות אלו של אגן צר.

לאגן הנ"ל אין שינויים אנטומיים גסים שבדרך כלל ניתן לזהות בקלות במהלך בדיקה חיצונית ופנימית באמצעות אגן ירך ושיטות אחרות. צורתם ומבנהם מייצגים וריאציות שונות של אגן שטוח, גברי, תינוקי, שכן הדבר נובע מהצמיחה המהירה של נשים מודרניות, כלומר הצמיחה המהירה באורך שלד הנשי: הממדים הרוחביים של האגן פחתו, בעוד שנוצרו סקרום צר ועומד אנכית, קשת ערווה צרה, עצמות איליאק עומדות אנכית, מה שנקרא אגן צר רוחבי וכו'. לכן, קביעת צורות אלו של אגן צר אינה מתקבלת על הדעת כיום ללא שיטות בדיקה אובייקטיביות נוספות - שימוש בשיטות מחקר אולטרסאונד, אגן רנטגן וכו'. במקביל, נצפית עלייה בשכיחות העוברים הגדולים, מה שהוביל לעלייה בשכיחות מה שנקרא אגן צר קלינית.

לפני שנעבור להערכת אגן צר, יש צורך להיזכר בביומכניקה הנורמלית של לידה. יש צורך לקחת בחשבון את מבנה הגוף של האישה. אצל נשים מהסוג האסתני, ישנה דומיננטיות של גדילת גוף באורך עם פלג גוף צר. השלד צר וקל. עמוד השדרה יוצר לעתים קרובות קיפוזיס באזור הצוואר-בית החזה, וכתוצאה מכך הגוף כפוף קדימה. זווית הנטייה של האגן היא 44.8, לורדוזיס מותני היא 4.3 ס"מ, מדד מסת הגוף נמוך.

אצל נשים מהסוג ההיפרסטניטי, ממדי הגוף הם בעיקר ברוחב. השלד רחב וחזק. ישנה לורדוזיס מותני פיזיולוגי מוגבר, כתוצאה מכך הגוף נוטה לאחור. זווית הנטייה של האגן היא 46.2°, הלורדוזיס המותני הוא 4.7 ס"מ.

עם חוקה נורמוסטנית, הריון ולידה מתקיימים כרגיל.

יש לשים לב לצורת מעוין מיכאליס. לכן, עם אגן שטוח, הנקודה העליונה של המעוין לרוב חופפת לבסיס המשולש העליון. עם אגן מכווץ באלכסון, נקודות הצד של המעוין מוזזות בהתאם - אחת גבוהה יותר, השנייה נמוכה יותר.

ניהול לידה עם אגן צר

מהלך הלידה והניהול שלה תלויים לא רק ולא כל כך בהפחתת גודלה (לא כולל דרגות III ו-IV של היצרות מוחלטת עם צימוד אמיתי של 7-5 ס"מ או פחות), אלא גם במשקל העובר, או ליתר דיוק, בראשו, בתצורתו, כמו גם בפעילות הלידה מספקת. לכך יש להוסיף את הצורך בשימור מקסימלי של שלפוחית השתן העוברית, שכן פריקה בטרם עת של מים מובילה לסיבוכים שצוינו לעיל ומחמירה משמעותית את תוצאות הלידה הן עבור האם והן עבור העובר. הרוב המכריע של הלידות עם דרגה I של היצרות של אגן צר ושטוח באופן אחיד (אם לא שוללים פתולוגיה אפשרית במקביל) מסתיימות באופן ספונטני בלידת עובר חי במועד ב-75-85% ואף 90%. עם זאת, כיום, עקב מספר העוברים המוגבר, עשויה להופיע פער קליני יחסי לעתים קרובות יותר, המחייב לידה כירורגית וגינלית - שימוש במלקחיים מיילדותיים או במכשיר ואקום (רצוי לסוף שבוע).

לצורך לידה, מספר מדינות עדיין מציעות ומשתמשות בניתוחי הרחבת אגן - סימפיזיוטומיה תת עורית ופוביוטומיה, שאינם בשימוש בארצנו.

אם מתגלה פער מוחלט, הלידה מתבצעת בניתוח קיסרי. עם דרגת היצרות שנייה, לידה ספונטנית אפשרית אם הראש קטן, אז האגן עשוי להיות תפקודי מספק. במקרים אלה, חשוב במיוחד להימנע מהריון לאחר לידה ומהתפתחות חולשה בפעילות הלידה. ביצוע לידה עם אגן צר-שטוח בדרך כלל היא משימה חשובה ביותר עבור הרופא; מהלך הלידה בדרך כלל קשה, לידה ספונטנית אפשרית בכמחצית מהמקרים.

בעת ניטור אישה בהריון, על הרופא לקחת בחשבון את המאפיינים הנ"ל של אגן צר, את יכולותיו התפקודיות בהשוואה למשקל העובר ולאשפז את האישה באופן מיידי בבית חולים ליולדות. לשם כך, יחד עם מדידת האגן ומשקל העובר, יש צורך להשתמש גם בכמה סימנים אחרים המאפיינים את היכולות התפקודיות - בדיקת אולטרסאונד, סימן הופמאייר-מילר תוך שימוש זהיר. לא מומלץ להשתמש בשיטת הופמאייר-מילר, המשתמשת בבדיקה תפקודית דומה (בטוחה ופיזיולוגית יותר) בלידה, המבקשת מהאישה בלידה לדחוף 2-3 פעמים, בדרך כלל עם הרחבה משמעותית או מלאה של צוואר הרחם במהלך התכווצות עם יד הרופא המוחדרת לנרתיק. היעדר כל התקדמות של הראש או, להיפך, ירידתו הידועה מעידה על יכולת תפקודית שונה של האגן.

הסימן השני - Vasten-Henkel, לדעת רוב המיילדים, הוא בעל חשיבות רבה, ויש להסכים עם כך. חשוב לציין כי השימוש בו בעל ערך רב במיוחד כאשר הראש מקובע על ידי לפחות קטע קטן בכניסה לאגן, המים נשברו ויש פעילות לידה טובה. יש לקחת בחשבון שסימן Vasten-Henkel הוא אינדיקטיבי מאוד והמיילד יכול להשתמש בו שוב ושוב בדינמיקה של מהלך הלידה, החל מעמידת הראש על ידי קטע קטן ועד שהוא מגיע לקטע גדול ועובר קו זה, ולאחר מכן יתברר למדי כי ההיצרות העיקרית של האגן במידותיו הגדולות ביותר התגברה. מכיוון שסימן זה אינו מספק אוריינטציה משכנעת כאשר הראש עומד מעל כניסה לאגן או בכניסה לאגן, ראוי יותר במקרים אלה לדבר לא על הסימן כשלעצמו, אלא על האם יש תלייה של הראש מעל החיק או לא. עם זאת, עם כמה הכנסות שגויות של הראש (מיקום ישר גבוה של התפר הסגיטלי - מיקום עורקיטו-סקרלי - עם אגן צר לרוחב; נטייה קדמית-קודקודית - עם אגן שטוח-רכיטי; הצגת פנים) סימן Vasten אינו מספק אוריינטציה נכונה לגבי הקשר בין הראש לאגן. לעתים קרובות יותר הוא נראה שלילי, אם כי האיזון התפקודי טרם נקבע.

על הרופא המיילד לזכור כי מהלך הלידה הקליני עם אגן צר ארוך מהרגיל, וככל שהוא ארוך יותר, כך מידת ההיצרות של האגן גדולה יותר, כך הפער הקליני בין הראש לאגן במהלך הלידה בולט יותר. זה מוסבר על ידי הזמן הנדרש לפיתוח המנגנון הטמון בכל סוג של אגן. כמו כן, יש צורך בפעילות לידה מספקת ובתצורת ראש מספקת. קשיים בהיווצרות הראש ובמנגנון הלידה, משך התהליכים הללו מובילים לעייפות האישה בלידה. שלילי במיוחד בהקשר זה הוא אגן שטוח ומצומצם בדרך כלל עם משך לידה של עד 1-2 ימים, עם הכנסת אחורית-קודקודית מתפתחת לעתים קרובות יותר, דבר שפחות נוח לקידום הראש. עם אגן צר לרוחב ומיקום גבוה וישר של התפר הסגיטלי, הנחשב נוח לצורה זו של האגן, הראש עובר לעתים קרובות דרך כל האגן בגודל ישר.

יש לקחת בחשבון שכיום, בקרב אגני עצם צרים, הנפוץ ביותר הוא אגן צר לרוחב עם ירידה בגודל הישיר של החלק הרחב של חלל האגן הקטן. נזכיר כי החלק הרחב של חלל האגן הקטן נקרא החלק שלו, הנמצא מתחת למישור הכניסה, או ליתר דיוק מאחורי מישור הכניסה. חלק זה תופס את החלל המוגבל מלפנים על ידי קו רוחבי המחלק את המשטח הפנימי של הסימפיזה הפובית לשני חלקים שווים, מאחור - על ידי קו החיבור של חוליות העצה השנייה והשלישית, בצדדים - על ידי אמצע תחתית האצטבולום המפרקי. הקו המחבר את כל התצורות המפורטות הוא עיגול המתאים למישור החלק הרחב של האגן הקטן.

המידות הבאות נקבעות במישור זה:

1. ישר - מהקצה העליון של החוליה הסקרלית השלישית ועד לאמצע המשטח הפנימי של הסימפיזה הערווה, בדרך כלל זה 13 ס"מ;
2. רוחבי בין נקודות האמצע של האצטבולום, הוא שווה ל-12.5 ס"מ;
3. אלכסוני - מהקצה העליון של החריץ הסיאטי הגדול בצד אחד ועד לחריץ של שריר האטם בצד הנגדי, הם שווים ל-13.5 ס"מ.

כאן יש להזכיר גם את מושג המישור של החלק הצר של חלל האגן, שהוא בעל חשיבות רבה למיילדות. החלק הצר של חלל האגן הוא החלל הממוקם בין מישור חלקו הרחב למישור היציאה. יש לו את נקודות הגבול הבאות: מלפנים - הקצה התחתון של סימפיזיס הערווה, מאחור - החלק העליון של עצם העצה; בצדדים - קצוות עמוד השדרה הסכיאלי. הקו המחבר את התצורות הנ"ל הוא עיגול, התואם למישור החלק הצר של האגן.

למישור זה יש את המידות הבאות:

1. ישר - מראש עצם העצה ועד לקצה התחתון של סימפיזיס הערווה, בדרך כלל זה 11.5 ס"מ;
2. רוחבי - הקו המחבר את עמוד השדרה הסכיתי, גודל זה הוא 10.5 ס"מ.

כאשר אישה ביולדת עייפה, יש לתת לה שינה-מנוחה תרופתית. אנו מקפידים על שינה-מנוחה במינון לאחר 14-16 שעות של שהות האישה בלידה, ועבור נשים עם עומס גופני בלידה או עם רעילות מאוחרת, אפילו מוקדם יותר, אם הן עייפות, במיוחד בלילה ובערב. משך השינה הוא בין 3-4 ל-6 שעות בהתאם למצב המיילדותי, בפרט מצב שק השפיר ומשך תקופת ההידרוקסיה, כמו גם נוכחות או היעדר עלייה בטמפרטורת הגוף במהלך הלידה. מומלץ להשתמש בתרופות נוגדות עוויתות במהלך הלידה.

לעיתים קרובות, התפתחות חולשה בפעילות הלידה מובילה לצורך בגירוי לידה, הנחשב מקובל רק אם אין סימנים למתיחת יתר של החלק התחתון של הרחם. בעת ביצוע לידה תוך שימוש בחומרים מעוררי לידה, יש לשים לב לדרגות קלות של פער על רקע גירוי הלידה, או, אם נמצא חריץ גבולי גבוה של שאץ-אונטרברגר, להפסיק את הכנסת חומרים אוקסיטוטיים בזמן. בשלב השני של הלידה, יש להשתמש בתחבושת ורבוב.

בזהירות מסוימת, במקרה של פעילות לידה חלשה עם התכווצות אגן בדרגה ראשונה וללא חומרים אוקסיטוטיים, ניתן להשתמש תחילה באסטרוגן (על אתר) - גלוקוז-ויטמין-סידן ברקע, ולאחר מכן, לאחר חצי שעה-שעה, בגירוי הלידה הרגיל (שמן קיק 30 מ"ל, חוקן ניקוי, כינין 0.05 גרם 4 פעמים, עד 6-8 אבקות כינין כל 15 דקות). ההחלטה על הפעלת לידה אצל נשים שילדו שוב ושוב וילדו פעמים רבות צריכה להתקבל בקפדנות רבה, תוך התחשבות בדילול החלק התחתון ובסכנת הקרע שלו ורק בהיעדר ברור של פער בין ראש האם לאגן.

יש צורך למנוע היפוקסיה עוברית במהלך הלידה. טקטיקות הלידה השמרניות שהיו בעבר מוחלפות כעת בטקטיקות פחות שמרניות, על מנת למנוע נזק לגוף האם, על מנת להשיג יילוד חי ובריא. אחת משיטות הלידה העדינות ביותר היא ניתוח קיסרי. ניתוח זה מומלץ במיוחד במקרה של שילוב של אגן צר מבחינה אנטומית עם החדרת ראש לא נכונה, כמו גם באגני פתח מצומצמים (קיפוטיים ומשפכיים), במצג עכוז של העובר, במיוחד גדול, ובנשים מבוגרות יותר, בנוכחות צלקת ברחם.