מניעה וטיפול בהפלה מאוימת

ניתן לשפוט את מידת האיום של הפסקת הריון על ידי:

• תלונות סובייקטיביות של נשים;
• שינויים הורמונליים קולפוציטולוגיים;
• שינויים בפעילות ההתכווצות של המיאומטריום, שנרשמו על ידי מישוש והיסטוגרפיה חיצונית;
• נתונים מבדיקה חיצונית ופנימית;
• שינויים במצב צוואר הרחם;
• הפרשה דמית;
• גורמים סוציו-אקונומיים;
• שיטות מעבדה (קביעת רמת הקולגנאז בסרום הדם של אישה בהריון: קביעת אלסטאז גרנולוציטים בהפרשות צוואר הרחם, כמו גם פיברונקטין אונקופטלי).

יש לאבחן את איום ההפרעה על ידי הסימנים הבאים:

• כאב בבטן התחתונה ובגב התחתון בעלי אופי מושך, כואב או התכווצות, בתנאי שהצירים מתרחשים פחות מכל 10-15 דקות ונמשכים פחות מ-20 שניות;
• רגישות מוגברת וטונוס של הרחם;
• הפרשה דמית וסרוטית מדרכי המין;
• שינויים בצוואר הרחם (קיצור וריכוך, פתיחות תעלת צוואר הרחם לאצבע הבוחנת);
• מיקום נמוך של החלק המציג של העובר ביחס לכניסה לאגן הקטן.

תחילת הלידה מאובחנת על ידי כאבי התכווצויות בבטן התחתונה, בתנאי שהצירים מתרחשים בתדירות גבוהה יותר מאשר כל 10 דקות ונמשכים יותר מ-30 שניות. צוואר הרחם מקוצר או מוחלק בחדות, פתח צוואר הרחם הוא 1 ס"מ או יותר. החלק המציג ממוקם נמוך או לחוץ לכניסה לאגן הקטן, לעיתים קרובות יש הפרשה דמית מדרכי המין.

כדי לקבוע באופן כמותי את מידת האיום של הפסקת הריון, מומלץ להשתמש במדד צאן-טרושינסקי המתוקן.

נשים בהריון צריכות לקבל הדרכה מרופא בנוגע לסימנים המוקדמים של הפלה מאיימת: נוכחות התכווצויות רחם בזמן מישוש עצמי בבוקר ובערב, כאב קל בבטן התחתונה, לעיתים מתח ברחם, המזכיר וסת, המוביל לתחושת אי נוחות, כאב קל באזור הערווה והופעת הפרשות קלות מדרכי המין.

למניעה ואבחון בזמן של לידה מוקדמת אצל נשים הרות בסיכון גבוה להפלה, מומלץ גם לבצע בדיקת אולטרסאונד של צוואר הרחם ואזור מערכת העצבים הפנימית ולבחון התכווצויות רחם או מתח שרירנים של הדופן הקדמית והאחורית של הרחם פעם בשבוע, או בדיקה פנימית גם כן פעם בשבוע במהלך ההריון בין שבוע 26-30 להריון ועד שבוע 34 להריון, כלומר, בשלבים המוקדמים של השליש השלישי להריון.

רוב הנשים ההרות חוות לידה מוקדמת כאשר יש להן 3 סימנים:

• פתיחה של מערכת העצבים הפנימית ב-1 ס"מ;
• אורך תעלת צוואר הרחם פחות מ-1 ס"מ;
• נוכחות של התכווצויות רחם כואבות.

סיווג קולפוציטולוגי זוהר של לידה מוקדמת

מומלץ לבדוק מריחות נרתיקיות טבעיות שנלקחו מהפורניקס הנרתיקי הצידי ומיובשות באוויר באמצעות מיקרוסקופ בהגדלה פי 100 תוך שימוש בפלואורוקרום אקרידין כתום.

מומלץ להעריך את המריחה במועדים עד 36 שבועות הריון לפי סיווג שמיט, לפיו תגובה 1 מצביעה על חסר אסטרוגני חד, תגובה 2 - חסר אסטרוגני בינוני, תגובה 3 - השפעה אסטרוגנית בינונית, תגובה 4 - השפעה אסטרוגנית חדה. מחקר של משטחי נרתיק שנערך ב-300 נשים בריאות במועד הריון של 28-36 שבועות גילה תגובה 2, שמומלץ להתייחס אליה כנורמה במועד הריון זה. קריטריון הרווחה בקבוצה זו הוא היעדר סימנים של איום של הפסקת הריון.

במקרים של איום לידה מוקדמת, בוצע מחקר קולפוציטולוגי פלואורסצנטי ב-9,500 נשים. ב-85% מהנשים ההרות נקבעו תגובות שלישיות ורביעיות של משטח הנרתיק, דבר המצביע על רמת אסטרוגנים מוגברת. ב-15% מהנשים ההרות זוהו תסמינים של ניוון אפיתל קשקש, דבר המצביע על ירידה ברמת האסטרוגן. השינויים המורפולוגיים הבאים אופייניים לניוון אפיתל קשקש במחקר קולפוציטולוגי פלואורסצנטי - טשטוש קווי המתאר של התאים, יציאת גרעינים מעבר לציטופלזמה, היווצרות קומפלקסים תאיים הומוגניים, חדירת לויקוציטים לתוכם, היעדר שינויים תאיים דלקתיים.

בהתחשב בתוצאות המחקרים הקולפוציטולוגיים, בהתאם למידת חומרת ההפרעות ההורמונליות, מומלץ לסיווג הבא של איום הפסקת הריון על פי נתונים קולפוציטולוגיים.

בצורה היפראסטרוגנית:

• רמת איום נמוכה (62%);
• בינוני » » (27%);
• חד » » (11%). בצורה היפואסטרוגנית:
• רמת איום נמוכה (78%);
• בינוני » » (16%);
• חד » » (6%).

לפיכך, 15% מהנשים ההרות עם איום הפלה מראות סימנים ניווניים ושינויים באפיתל הקשקשי כסימן להיפוסטרוגניה, המשקפים אי ספיקה שלייתית. לימוד קולפוציטוגרמות בשיטת הזוהר בלידות מוקדמות מאפשר שימוש במבחן אבחון חשוב - ניוון של אפיתל הקשקשי, המצביע על ירידה בתפקוד האנדוקריני של השליה והתפתחות אי ספיקה שלייתית.

קרדיוטוקוגרפיה. יש לזכור שבסימנים המוקדמים של לידה מוקדמת מאיימת, טכיקרדיה עוברית של עד 180 פעימות/דקה צריכה להיחשב כסימן לחוסר בגרות של האיברים והמערכות, ולא כהיפוקסיה (שבוע 26-32 להריון). על פי הנתונים שלנו, תסמינים של תפקוד לקוי של העובר מתואמים עם נתוני קביעת אוקסיטוצינאז.

בחו"ל, ניטור ביתי של התכווצות שריר הלב אצל נשים הרות הנמצאות בסיכון להפלה הופך נפוץ יותר ויותר.

פעילות אוקסיטוצינאז בסרום. פעילות אוקסיטוצינאז בסרום נקבעה בשיטת טורי ועמיתיו כפי ששונו על ידי באבון ועמיתיו. ב-120 נשים הרות עם הפלה איום בין השבוע ה-16 ל-36 להריון, רמת פעילות האוקסיטוצינאז הייתה נמוכה משמעותית בהשוואה להריון המתקדם פיזיולוגית באותו זמן (שבועות 16-32 להריון). בשלבים מאוחרים יותר, כלומר, בשבוע ה-33 עד ה-36 להריון, הבדל זה היה פחות בולט ולא אמין. בשילוב של הפלה איום ותת-תזונה עוברית, רמות פעילות האוקסיטוצינאז היו הנמוכות ביותר.

כמו כן, יש לקחת בחשבון כי יחד עם ירידה בפעילות אוקסיטוצינאז, ניתן לראות גם עלייה בפעילות אוקסיטוצינאז בלידה מאיימת. במקרים אלה, ילדים נולדו בטרם עת, בשבוע 35-36 להריון עם סימנים של היפוקסיה עוברית חמורה.

לפיכך, רמת פעילות האוקסיטוצינאז בסרום הדם קשורה למצב התפקודי של השליה ולכן קביעת פעילות האוקסיטוצינאז יכולה לשמש כמבחן תפקודי נוסף לאבחון ופרוגנוזה של הפרעות שעלולות להתרחש עם אי ספיקה תפקודית של השליה במהלך לידה מוקדמת.

בנוסף, רמת האוקסיטוצינאז בסרום הדם יכולה לשמש כאינדיקטור לתפקוד השליה ולמצב העובר בלידה מוקדמת, שכן ידוע כי השליה היא אתר היווצרות אוקסיטוצינאז ספציפי בסרום במהלך ההריון. הוכח כי אנזים זה ממוקם בתאים הסינציטיאליים של השליה ומפריש לחלל התוך-וילי.

עלייה ליניארית בפעילות אוקסיטוצינאז אופיינית להריון המתקדם פיזיולוגית. סטייה מהמהלך הרגיל של העקומה, הן כלפי מטה והן כלפי מעלה, מאפיינת אי ספיקה תפקודית של השליה.

לכן, מומלץ להשתמש בזיהוי הדינמיקה של פעילות האנזים הזה כמבחן האינפורמטיבי ביותר להערכת המצב התפקודי של השליה במקרים של לידה מוקדמת מאוימת.

קביעת אולטרסאונד של תנועות נשימה עובריות. כידוע, בהריון במועד מלא, 24-36 שעות לפני הלידה, נצפית ירידה או אפילו היעלמות מוחלטת של תנועות נשימה.

כדי לחזות לידה מוקדמת, מומלץ לקחת בחשבון את תנועות הנשימה של העובר: אם אין תנועות נשימה, הלידה תתרחש ב-48 השעות הקרובות. אם יש תנועות נשימה של העובר במהלך הלידה המוקדמת, גם ללא טיפול, הלידה תתרחש תוך שבוע או יותר.

פעילות התכווצות הרחם. מומלץ לתעד את פעילות ההתכווצות של הרחם במרפאות חוץ של מרפאות הריון לנשים בהריון הנמצאות בסיכון להפלה. בבית, במיוחד בערב, היא נקבעת על ידי מישוש עצמי של הרחם, ובמקרים מסוימים על ידי שימוש בטוקודינמומטר מיוחד, שנעשה בעיקר בחו"ל. זה מוסבר על ידי העובדה שגם במישוש עצמי של הרחם, אפילו עם הנחיות מדוקדקות לאישה ההרה, וגם בשימוש בטוקודינמומטר, האחרון מזהה את השלבים הראשוניים של איום הפסקת ההריון מוקדם יותר מהתחושות הסובייקטיביות של האישה ההרה.

אם יש 4 התכווצויות רחם או יותר הנמשכות 40-45 שניות או יותר בשעה, יש צורך באשפוז. זה מאפשר למנוע 85% מהלידות המוקדמות על ידי תחילת טיפול בזמן.

ישנם ארבעה שלבים של לידה מוקדמת מאוימת על פי היסטוגרפיה חיצונית רב-ערוצית:

• / שלב - נוכחות של התכווצויות רחם קטנות - פחות מ-8 ב-15 דקות;
• // שלב - הופעת התכווצויות רחם גדולות הנמשכות עד 150 שניות וירידה בתדירות התכווצויות רחם קטנות (כמו התכווצויות רחם מסוג אלוורז וברקסטון היקס);
• שלב III - עלייה בפעילות התכווצות הרחם מ-150 ל-250 שניות, עוצמה - מ-10 ל-25 מ"מ;
• שלב IV של הפסקת הריון מאוימת מאופיין בעלייה בפעילות התכווצות הרחם במשך למעלה מ-250 שניות ובעוצמה של למעלה מ-25 מ"מ; התכווצויות גדולות מתואמות; נצפית תופעה של דומיננטיות של קרקעית הרחם וגרדיאנט יורד משולש, והתכווצויות קטנות נרשמות לעיתים רחוקות (1-2 ב-15 דקות).

מדידת pH בנרתיק. כידוע, עם חומציות תקינה של סביבת הנרתיק, הפעילות החיונית של פתוגנים פתוגניים מושפעת. ב-pH בנרתיק < 4.2, הסביבה חומצית מדי. לכן, שיטה פשוטה ויעילה לבקרה מונעת של איום ההפרעה היא מדידת pH, המתבצעת באמצעות אלקטרודת pH או נייר אינדיקטור. ב-pH 4.2, במקרה של גילוי פתוגן פקולטטיבי, יש צורך בטיפול באנטיביוטיקה רחבת טווח.

רלקסין בסרום הוא סמן פוטנציאלי ללידה מוקדמת. כאשר קובעים את ריכוז הרלקסין בסרום הדם בשבוע 30 להריון, רמותיו הגבוהות מצביעות על איום לידה - 455 ± 169 פיקוגרם/מ"ל או 75 ± 7 מילימול/ליטר. בדרך כלל, רמת הרלקסין היא 327 ± 139 פיקוגרם/מ"ל או 54 ± 4 מילימול/ליטר.

לאבחון מדויק של קרע בקרומי העובר יש חשיבות מעשית רבה, שכן טקטיקות הטיפול והפרוגנוזה של תוצאות הלידה המוקדמת תלויות בכך. בבדיקת דגימות מי שפיר עם נייר ניטראזין, מתגלה תגובה בסיסית, ועל שקופיות יבשות - דוגמת שרך . במקרים ספקניים, נפח מי השפיר מוערך באמצעות נתוני אקווגרפיה.

בדיקת מי שפיר נמצאת בשימוש נרחב בטיפול בלידות מוקדמות, ומאפשרת גילוי של זיהום תוך רחמי, הנמצא ב-10-20% מהמקרים, ובמקביל להעריך את מידת הבשלות של ריאות העובר.

מבחן האידוי משמש לקביעת קרע בקרומים, שתואר לראשונה על ידי יאנטה בשנת 1994. הוא מבוסס על אידוי של חומר שנלקח מתעלת צוואר הרחם על גבי זכוכית. אם יש מי שפיר , נותר משקע לבן לאחר האידוי, ואם אין מי שפיר,נותר משקע חום. תוצאות הבדיקה היו חיוביות ב-89.5% מהמקרים, ושליליות שגויות ב-10.5%. לא היו תוצאות חיוביות שגויות, ושליליות אמיתיות אושרו ב-100% מהמקרים.

בדיקות קולפוציטולוגיות-לומינסנטיות לאבחון הפרשות מי שפיר לפי משטח נרתיק. מספר רב של מחקרים המוקדשים לסוגיית אבחון הפרשות מי שפיר מצביעים על היעדר בדיקה אבחנתית מדויקת וקלה לביצוע המצביעה באופן אמין על הפרשות מי שפיר.

כדי לזהות אלמנטים של מי שפיר בתוכן הנרתיק, משתמשים במריחות מהפורניקס האחורי של הנרתיק, המיושמות בשכבה דקה על זכוכית בעזרת מרית עץ או פיפטה עבה מזכוכית עם נורה בקצה. בנוסף, טיפה עבה של תוכן הנרתיק מורחת על אותה זכוכית כדי לזהות צורות התגבשות. המריחות מיובשות באוויר למשך 3-4 דקות, ולאחר מכן נבדקות תחת מכשיר פלואורסצנטי עם מיקרוסקופ בהגדלה פי 100. כדי ליצור פלואורסצנציה, משתמשים בפלואורוכרום אקרידין כתום בדילול של 1:30,000. המחקר במיקרוסקופ פלואורסצנטי לגילוי צורות התגבשות של מי שפיר בוצע ללא פילטר כחול-סגול (FS-1) כאשר מעבה המיקרוסקופ מוריד. לא מומלץ להשתמש בפלואורוכרום לגילוי צורות התגבשות, מכיוון שצורות התגבשות אלו נראות בבירור על רקע צהוב, אך אינן מנוגדות לפלואורוכרום.

כדי לקבוע את הערך האבחוני של השיטות המוצעות לאיתור אלמנטים של מי שפיר, ביצענו בו זמנית את מבחן זייוונג, בדיקת התגבשות עם צביעת אאוזין ומי שפיר.

בבדיקת משטח נרתיק על רקע אפיתל קשקש של האם, לויקוציטים, ריר ופלורת הנרתיק, נמצאים תאי עובר גרעיניים - תאי קשקש, המהווים סימן מובהק לנוכחות מי שפיר בתוכן הנרתיק. במשטח, תאי עובר - תאי קשקש ממוקמים הן בנפרד והן בקבוצות בין אפיתל הקשקש של האם. קשקש העובר קטן פי 1% - 2 מגודל אפיתל הקשקש של האם, הם זוהרים בצבע ירוק עדין או ורוד קל. עוצמת הזוהר פחותה מזו של אלמנטים אחרים במשטח הנרתיק. צורתם אליפסה או מצולעת. אם יש מספר קטן של תאי קשקש בתוכן הנרתיק, הם ממוקמים בעיקר לאורך פריפריית המשטח.

בדיקת התגבשות מי השפיר, שתלויה במידה רבה בכמות המים ובמשך מרווח הזמן ללא מי שפיר, נראית לנו פחות אמינה מגילוי של קשקשים של תאי עובר. עם מרווח זמן ארוך ללא מי שפיר (יותר מ-6-8 שעות), הערך האבחוני של גילוי צורות התגבשות יורד בחדות. שלא כמו התגבשות של ריר צוואר הרחם, התגבשות של מים יוצרת צורות של פתיתי שלג וכוכבים, אשר, הממוקמים זה ליד זה, יוצרים רושם של רקמה פתוחה עדינה. התגבשות של ריר צוואר הרחם יוצרת צורות של עלי שרך.

לכן, הבדיקה האמינה ביותר לקריעת מים היא שיטת הקולפוציטולוגיה הזוהרת עם גילוי קשקשים של תאי עובר, אשר נותנת תוצאות נכונות ב-98% מהמקרים. אמינותה של שיטה זו אינה תלויה בכמות קריעת המים ובמשך מרווח ההידרוקסיה, היא ישימה בתקופת הריון של מעל 33-34 שבועות, שכן בשלבים מוקדמים יותר של ההריון דחיית האפידרמיס העובר מתבטאת באופן זניח ביותר.

פיברונקטין עוברי כסמן ללידה מוקדמת. בשנים האחרונות נדון בהרחבה סמן ביוכימי ללידה מוקדמת - פיברונקטין עוברי, הנקבע בתוכן צוואר הרחם-נרתיק.

כדי לקבוע את ריכוז הפיברונקטין העוברי בהפרשת תעלת צוואר הרחם והנרתיק, כמו גם במי השפיר ובפלזמת הדם של האם, השתמשו המחברים בשיטה רגישה לקביעת נוגדנים חד שבטיים. נערכו גם מחקרים אימונוהיסטוכימיים כדי לקבוע את פיזור הפיברונקטין העוברי בשליה, במי השפיר ובכוריון. המחקרים המעמיקים ביותר שייכים ללוקווד ועמיתיו. נקבע כי במהלך הפיזיולוגי של ההריון ולידת לידה במועד, פיברונקטין עוברי נקבע לעיתים רחוקות מאוד בהפרשת צוואר הרחם והנרתיק בריכוז של לא יותר מ-0.05 מיקרוגרם/מ"ל בין שבועות 21-27 להריון מתעלת צוואר הרחם (4%) וב-3% בהפרשת הנרתיק. רמות גבוהות של פיברונקטין עוברי נקבעות במי השפיר, כמו גם בהפרשת צוואר הרחם והנרתיק אצל נשים הרות עם קרע בקרומי העובר (93.8%).

פיברונקטין עוברי צווארי-נרתיק זוהה גם ב-50.4% מהנשים ההרות עם איום לידה מוקדמת על רקע פעילות התכווצות מוגברת של הרחם ושלפוחית שתן עוברית שלמה. פיברונקטין נקבע בנשים הרות שילדו בטרם עת ברגישות של 81.7% וסגוליות של 82.5 %. פיברונקטין עוברי זוהה גם בשליה ובקרום העובר בנקודות המגע עם דופן הרחם.

לפיכך, נוכחותו של פיברונקטין עוברי בשליש השני והשלישי מזהה תת-קבוצה של נשים הרות הנמצאות בסיכון גבוה ללידה מוקדמת. ניתן להסביר תופעה זו על ידי הפרדה רפלקסיבית של הכוריון משכבת הדסיקידואה של הרחם עם שחרור רכיבים שלמים או מתפוררים של הכוריון של המטריצה החוץ-תאית לתעלת צוואר הרחם ולנרתיק.

יש לציין כי לא 17-בטא-אסטרדיול, לא פרוגסטרון בפלזמה, ולא חלבון C-ריאקטיבי אינם סמנים ללידה מוקדמת. פיברונקטין נמצא בפלזמת הדם, במטריצה החוץ-תאית, במי שפיר, בשליה, בתאים ממאירים, מסווג בספרות כ"תחום אונקופטלי" ומזוהה באמצעות נוגדנים חד שבטיים FDS-6. ישנן הצעות לכך שפיברונקטין עוברי יכול להשתחרר לצוואר הרחם ולנרתיק בנוכחות דלקת באזור קרום העובר, אשר פגום.

בדינמיקת ההריון נקבע כי בהריון ללא סיבוכים עד שבוע 22, פיברונקטין עוברי נמצא בתעלת צוואר הרחם ב-24% ובהפרשה מהנרתיק ב-17% מהנשים ההרות. לאחר שבוע 37 להריון, ב-32% וב-17% מהמקרים, בהתאמה.

בין שבוע 21 ל-37 להריון, זוהה פיברונקטין עוברי רק ב-4% מהפרשות צוואר הרחם ורק ב-3% מהפרשות הנרתיק. הריכוז הממוצע של פיברונקטין עוברי בהפרשות צוואר הרחם היה 0.26 ± 0.22 מיקרוגרם/מ"ל ובנרתיק - 0.27 ± 0.23 מיקרוגרם/מ"ל. הריכוזים הממוצעים של פיברונקטין בפלזמה של האם בשליש הראשון, השני והשלישי של ההריון, בהתאמה, היו 1.3 ± 0.7 מיקרוגרם/מ"ל; 2.0 ± 2.3 מיקרוגרם/מ"ל ו-3.5 מיקרוגרם/מ"ל ± 2.2 מיקרוגרם/מ"ל. רמת הפיברונקטין בפלזמה של האם הייתה בקורלציה עם משך ההריון.

במקרה של קרע בקרומים טרום לידתי, פיברונקטין נקבע ב-93.8% מהפרשות צוואר הרחם והריכוז הממוצע הוא 5.5 ± 11.4 מיקרוגרם/מ"ל ו-6.9 ± 11.1 מיקרוגרם/מ"ל, בהתאמה; במקרה של הריון מלא, רמת הפיברונקטין במי השפיר היא 27.1 ± 17.3 מיקרוגרם/מ"ל. חשוב לציין שכאשר פיברונקטין עוברי נמצא בהפרשות צוואר הרחם וקרע בקרומים טרום לידתי, מרווח הזמן הממוצע בין קרע בקרומים ללידה מוקדמת היה 2.1 ימים, ובהיעדרו - 21 ימים. עם פעילות רחמית מוגברת וקרום שלם, 51.3% מהנשים ההרות ילדו לפני השבוע ה-37 להריון בנוכחות פיברונקטין, וב-83.1% בלעדיו (p < 0.01).

בלידות מוקדמות, הריכוז הממוצע של פיברונקטין עוברי בהפרשות צוואריות וגינליות היה 2.2 ± 5.7 ו-2.3 ± 5.7 מיקרוגרם/מ"ל, בהתאמה, בהשוואה להריון מלא - 1.5 ± 3.4 מיקרוגרם/מ"ל ו-0.4 ± 1.0 מיקרוגרם/מ"ל. סף הפיברונקטין העוברי הוא 0.025-0.075 מיקרוגרם/מ"ל.

מכיוון שבלידות מוקדמות בחלק התחתון של הרחם ישנה היפרדות של הכוריון משכבת הדצידואלה או שיש דלקת באזור זה, פיברונקטין משתחרר מהמטריצה החוץ-תאית של הכוריון עם הפעלת נויטרופילים. לכן, הופעת פיברונקטין עוברי בהריון במועד מלא היא סמן לתחילת הלידה, מכיוון שגם בלידות במועד וגם מוקדמות יש שינויים משותפים - היפרדות של הכוריון משכבת הדצידואלה. יחד עם זאת, נוכחות פיברונקטין עוברי בהפרשה צווארית-ווגינלית בשליש השני והשלישי של ההריון היא סמן ללידה מוקדמת. מבחינה אימונוהיסטוכימית, הוכח כי פיברונקטין עוברי נקבע במטריצה החוץ-תאית של הדצידואה הבסיסית והחלל הבין-וילי.

במקביל, מספר חוקרים הראו כי פיברונקטין עולה במצבי רעלת הריון ופגיעה לאנדותל כלי הדם.

עד כה, מקורו של פיברונקטין "עוברי" לא הובהר לחלוטין. לפיכך, פיינברג, קלימן (1992) מצאו כי פיברונקטין עוברי מסונתז, מופרש וממוקם באופן פעיל במטריצה החוץ-תאית של הטרופובלסט. ממצא זה נותן בסיס להאמין כי הטרופובלסט הכוריון במטריצה החוץ-תאית הוא מקור חשוב לפיברונקטין בהפרשה צווארית-ווגינלית. בלידה מוקדמת, יכול להתרחש פירוק פרוטאוליטי של פיברונקטין בכוריון. אגב, איזואנזימי פיברונקטין נמצאים הן אצל נשים שאינן בהריון והן אצל נשים בהריון. המחברים סבורים כי קביעת פיברונקטין היא סמן מוקדם וספציפי יותר ללידה מוקדמת בנוכחות תהליך דלקתי בכוריון של קרום העובר.

תחילת הלידה מאובחנת על ידי הסימנים הבאים:

• כאבי התכווצויות בבטן התחתונה, בתנאי שהצירים מתרחשים בתדירות גבוהה יותר מאשר כל 10 דקות ונמשכים יותר מ-30 שניות;
• צוואר הרחם מקוצר או מוחלק בחדות, פתיחת צוואר הרחם היא 1 ס"מ או יותר;
• החלק המציג ממוקם נמוך או לחוץ כנגד הכניסה לאגן הקטן;
• לעיתים קרובות יש הפרשות דמיות מדרכי המין.

יש לקחת בחשבון שגם בנוכחות צירים סדירים וצוואר רחם מוחלק, טיפול טוקוליטי בהיעדר השפעה מומלץ לשמירה על הריון, שכן הוא מאפשר ויסות הלידה ומניעת טראומה בלידה אצל האם והעובר. בנוסף, ידוע כי נדרשות 15 שעות לפיתוח מנגנוני הסתגלות אצל עובר פג. כמו כן, יש לציין כי השימוש באגוניסטים בטא-אדרנרגיים, בנוסף לוויסות הלידה, מקדם ייצור של חומר פעיל שטח ברקמת הריאה של עובר לא בוגר.

נוכחות של התכווצויות רחם לפחות כל 10-15 דקות, קיצור והחלקה הדרגתית של צוואר הרחם וירידת החלק המציג של העובר בהריון מוקדם הם הבסיס לאבחון לידה מוקדמת.

לידה מוקדמת מאופיינת בסיבוכים מיילדותיים תכופים:

• קרע מוקדם של ממברנות;
• מיקום שגוי של העובר;
• הצגת עכוז של העובר;
• שליה מוקדמת והיצמדות נמוכה;
• ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת באופן תקין;
• הריון מרובה;
• דימום לאחר לידה מוקדם ובהמשך.

במהלך הלידה נצפית פעילות לידה לא מתואמת, לידה מהירה או נמהרת, מה שמחמיר את חומרת מצבו של העובר. לפיכך, לידה מהירה ונגמרת נצפית אצל כל אישה שלישית בלידה, וכל אישה רביעית סובלת מפעילות לידה חלשה. זה כנראה נובע מהעובדה שלידה מוקדמת מתרחשת עם הפרעה בולטת בתפקוד ההורמונלי של השליה: תכולה מוגברת של לקטוגן שליה, ירידה חדה ברמות הגונדוטרופין הכוריוני, האסטרוגנים והפרגננדיול.

במכלול האמצעים לטיפול ומניעה של הפלה איום, המקום החשוב ביותר ניתן למרשם חומרים המעכבים את פעילות ההתכווצות של המיאומטריום: מגנזיום גופרתי, מטאצין, מעכבי פרוסטגלנדין, פרוגסטרון, אגוניסטים בטא-אדרנרגיים, במיוחד למתן תת עורי באמצעות מכשיר/מתקן מיוחד, חומרים חיוביים ל-GABA (לדוגמה, פניבוט) ושילובם עם פנאזפאם, אנטגוניסטים לאוקסיטוצין ואחרים. בהתחשב בהתפתחות התכופה של חולשה בלידה, אנו ממליצים על האפשרות הבאה לגירוי לידה אצל נשים עם לידה מוקדמת. לאישה היולדת נרשמים 30 גרם שמן קיק, חוקן ניקוי. לאחר ניקוי המעיים, נרשמים כינין במינון של 0.05 גרם כל 15 דקות 4 פעמים, ולאחר מכן אוקסיטוצין תוך שרירי במינון של 0.2 מ"ל כל 30 דקות 5 פעמים. במקביל, מתבצע ניטור לבבי כדי לנטר את הדינמיקה של הלידה ומצב העובר. במקרה של עלייה חדה בפעילות הלידה, ניתן לבטל את גירוי הלידה בכל שלב או להגדיל את המרווחים בין השימוש בתרופות.

בלידות מוקדמות, היפוקסיה עוברית מאיימת ומתחילה נצפית אצל כל אישה חמישית בלידה, בקשר לכך יש להקדיש תשומת לב מיוחדת להגנה תוך-לידתית על העובר במהלך הלידה, שכן כ-90% מהנשים יולדות דרך תעלת הלידה הטבעית. תדירות הניתוח הקיסרי בהריון מוקדם היא בממוצע כ-10%. האינדיקציה העיקרית ללידה בטנית במקרה זה היא ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת באופן תקין, כמו גם שליה מוקדמת, צניחת לולאות חבל הטבור ואי-התמכרות לצלקת הרחם. יש לפנות ללידה כירורגית בעיקר עבור אינדיקציות חיוניות מצד האם, בתדירות נמוכה יותר - עבור אינדיקציות מצד העובר.

מניתוח מאפייני מהלך הלידה המוקדמת, ניתן להגיע למסקנה שכדי לשמר את ההריון, יש צורך, קודם כל, להשתמש בתרופות יעילות יותר, במיוחד אגוניסטים בטא-אדרנרגיים. עדן, סוקול, סורוקין ואחרים, שהציעו בדיקה עם גירוי של פטמות בלוטות החלב של נשים בהריון על מנת לחזות את האפשרות ללידה מוקדמת, מצביעים בו זמנית על כך שבדיקה זו מפחיתה ב-50% את הצורך בניטור אמבולטורי של אופי פעילות התכווצות הרחם אצל נשים בהריון בסיכון גבוה להפלה. לרוס, קיטרמן, היילברון ואחרים, בחנו את תוצאות ההריון והלידה אצל נשים בהריון שקיבלו אגוניסטים בטא-אדרנרגיים וילדו עוברים במשקל לידה נמוך מאוד (< 1500 גרם), הראו השפעות שונות על יילוד במשקל לידה נמוך של איזוקסופרין, ריטודרין, טרבוטלין ושילוביהם. נקבע כי טראומת הלידה הנמוכה ביותר נצפתה בשימוש בריטודרין בהשוואה לטרבוטלין.

רופאים מיילדים מקומיים וזרים רבים מספקים נתונים על היעילות הגבוהה של תרופות אלו.

נכון לעכשיו, ישנן בעיקר שלוש קבוצות של תרופות המשמשות לשמירה על הריון: תמיסת מגנזיום גופרתי, מעכבי סינתטאז של פרוסטגלנדין ותרופות בטא-אדרנרגיות.

התרופות הבאות מומלצות. מגנזיום גופרתי בצורת תמיסה של 25%, 10 מ"ל תוך שרירית 2-3 פעמים ביום; מטאצין, במקרה של איום בולט, ניתן בתחילה דרך הווריד - 2 מ"ל של תמיסה 0.1% ב-500 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5% או תמיסת נתרן כלורי איזוטונית בקצב מתן של 20 טיפות/דקה. לאחר מכן, מטאצין ניתן תוך שרירית במינון של 1 מ"ל של תמיסה 0.1% 2-3 פעמים ביום. במקרה של איום פחות בולט, מטאצין ניתן מיד תוך שרירית או בצורת טבליות של 0.002 גרם 2-3 פעמים ביום.

פרטוסיסטן מנוהל דרך הווריד בטפטוף במינון של 0.5 מ"ג ב-500 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5% או תמיסת נתרן כלורי איזוטונית. קצב הנטילה הוא 10-20 טיפות/דקה. מתן התרופה תוך ורידי נמשך 6-8 שעות. עם השגת אפקט טוקוליטי יציב, טבליות פרטוסיסטן ניתנות לאחר מכן במינון של 5 מ"ג 6 פעמים ביום. במידת הצורך, טוקוליזה תוך ורידית חוזרת על עצמה. אין להשתמש בפרטוסיסטן אצל נשים בשלבים המוקדמים של ההריון. אם התרופה נסבלת היטב, אין לבטל אותה, אלא לזרוק אותה תוך-נרתיקית או תת-עורית, ובמקרה זה נצפית אפקט טוקוליטי בולט יותר, כנראה עקב עיכוב בתחילת דה-סנסיטיזציה של קולטני בטא-אדרנרגיים. על מנת למנוע לידה מוקדמת, מוצע להשתמש במכשיר מיוחד למתן תת-עורי של טוקוליטי. נצפתה נטייה לחזור לשימוש במגנזיום גופרתי במינונים קטנים. הוכח כי מגנזיום גופרתי אינו משפיע לרעה על מצבו והתפתחותו של העובר והוא תרופה יעילה לטיפול באי ספיקה שלייתית.

יש לתת תחילה את אלופנט דרך הווריד בטפטוף - 1 מ"ל של תמיסה 0.05% ב-500 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5% או תמיסת נתרן כלורי איזוטונית בקצב הזרקה של 10-20 טיפות/דקה. לאחר השגת אפקט טוקוליטי יציב (לאחר 6-8 שעות), ניתן לתת אלופנט תוך שרירית במינון של 1 מ"ל 4 פעמים ביום.

N-אנטיכולינרגי spasmolytin ניתן בצורת אבקה של 0.1 גרם 3-4 פעמים ביום; איזדרין - בטבליות של 0.0025 - 0.005 גרם 3-6 פעמים ביום.

בהינתן השימוש הנרחב בטיפול בלידה מוקדמת מאיימת ומתחילה, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לאינדיקציות ולהתוויות נגד לשימוש באגוניסטים בטא-אדרנרגיים.

אינדיקציות לשימוש באגוניסטים בטא-אדרנרגיים הן:

• הצורך לעכב את פעילות ההתכווצות של המיאומטריום למניעה וטיפול בהפלות מאוחרות ולידות מוקדמות;
• ויסות פעילות הלידה במהלך לידה פתולוגית - פעילות לידה מוגזמת, מאיימת על קרע ברחם;
• מניעת סיבוכים לאחר ניתוח לאי ספיקת צוואר הרחם איסתמית, מיומקומינה והתערבויות כירורגיות דומות במהלך ההריון;
• טיפול באי ספיקה שליה.

חלק מהמחברים מציעים לכלול באינדיקציות טיפול ברעילות מאוחרת של ההריון.

תנאי מוקדם לשימוש באגוניסטים בטא-אדרנרגיים הוא היעדר התוויות נגד (יתר לחץ דם בהריון, יתר לחץ דם עם לחץ דם של 20/12 kPa או 150/90 מ"מ כספית, מומי לב - מולדים וראומטיים, סוכרת תלוית אינסולין, היפרפעילוזיס של בלוטת התריס, היפרדות שליה או דימום רחמי, הרחבת צוואר הרחם ביותר מ-4 ס"מ, חום גבוה במהלך הלידה, מומים עובריים ולידה שקטה, דלקת כוריאומניוניטיס). חשובים שלמות שק השפיר, פתיחת צוואר הרחם לא יותר מ-4 ס"מ אצל נשים יולדות ראשוניות ולא יותר מ-3 ס"מ אצל נשים מרובות יולדות. משך הצירים אינו עולה על 30 שניות. תדירות הצירים אינה עולה על כל 10 דקות. משך הצירים הסדירים אינו עולה על 2-3 שעות.

בעת שימוש בתרופות בטא-אדרנומימטיקה, יש לקחת בחשבון תופעות לוואי קלות אפשריות האופייניות לפרמקודינמיקה של תרופות אלו. הופעת טכיקרדיה עד 120-130 פעימות/דקה עם מתן התרופה ועלייה נוספת בקצב הלב מחייבת הפסקת התרופה; כדי למנוע תופעת לוואי זו, מומלץ להשתמש באיזופטין (פינופטין, וראפמיל) בו זמנית עם בטא-אדרנומימטיקה, טבליה אחת 1-2 פעמים דרך הפה.

עליית לחץ הדם של האם לא צריכה לעלות על 20 מ"מ כספית מהרמה ההתחלתית, ולחץ הדם הדיאסטולי לא צריך לרדת בפחות מ-20 מ"מ כספית. לכן, מתן התרופה, במיוחד דרך הווריד, לאישה בהריון חייב להתבצע על צדה, בזווית של כ-15 מעלות.

לעיתים לאם יש היפרגליקמיה. בנוסף, כאשר התרופה ניתנת דרך הווריד, יש צורך למדוד את לחץ הדם, קצב הדופק ודפוס הנשימה כל 10-20 דקות. אם לחץ הדם, ובפרט הדיאסטולי, יורד ב-20 מ"מ כספית או פחות, והסיסטולי - יורד ב-30 מ"מ או יותר, נדרש תיקון מתאים של התרופה.

מחקר של חומרים פרמקולוגיים שונים הראה כי יעילות מוחלטת ויחסית של הטיפול בחומרים המצוינים בעת שימוש במגנזיום גופרתי ומטאצין נצפתה ב-54.4%. יש לציין כי הטיפול נחשב יעיל באופן מוחלט אם ההריון הוארך עד 36 שבועות, ויחסית - אם ההריון לא נשמר עד 36 שבועות, אלא הוארך ב-10 ימים או יותר. פרטוזיסטן היה יעיל ב-95.5%, אלופנט - ב-83.5% במתן תוך ורידי וב-72% במתן תוך שרירי; אלופנט בשילוב עם ספזמוליטין - ב-78%, מטאצין ב-78 %, איזדרין - ב-86% ואיזדרין בשילוב עם ספזמוליטין - ב-91.3%.

מדדי באומגרטן וצאן-טרושינסקי המותאמים בהם אנו משתמשים הם קריטריונים נוחים להערכת מידת האיום בהפסקת הריון, המאפשרים השוואה אובייקטיבית יותר של תוצאות טיפול משמר עם שיטות טיפול שונות.

חשוב לציין כי שילוב של אגוניסט בטא-אדרנרגי אלופנט עם ספסמוליטין במינונים המומלצים לטיפול בלידה מוקדמת מאיימת ומתחילה מגביר את יעילות הטיפול הטוקוליטי ב-20% בהשוואה לשימוש באגוניסט בטא-אדרנרגי יחיד וב-30% בהשוואה לשימוש במגנזיום גופרתי ומטאצין.

חומרים אלה משפרים את מצב העובר על ידי שינוי התפקוד ההורמונלי של השליה והעובר, כלומר כל קומפלקס השליה העוברית; לאחר השימוש בהם, הפרשת האסטרוגנים עולה - אסטרון, אסטרדיול ואסטריול, מה שגורם בו זמנית לעלייה באפקט הטוקוליטי. מכאן נובע שאגוניסטים בטא-אדרנרגיים הם חומרי הטוקוליטיים היעילים ביותר שניתן להשתמש בהם במחצית השנייה של ההריון ללא סיכון להשפעתם המזיקה על העובר. לתכשירים מקבוצה זו יש השפעה מיטיבה על זרימת הדם השלייתית, מקדמים היווצרות של חומר פעיל שטח ריאתי והבשלה מהירה יותר של ריאות העובר, שהיא שיטה יעילה למניעת קרומים היאליניים אם הילד נולד בטרם עת, ובנוסף, חומרים אלה תורמים לעלייה במשקל העובר. השימוש בהם במחצית הראשונה של ההריון אינו מומלץ עקב האפשרות להשפעות עובריות רעילות.

השימוש בתירוקסין לגדילת העובר, השליה והילוד בתקופת היילוד המוקדמת צריך להיחשב מבטיח. נכון לעכשיו, ניסויים בחולדות הראו שכאשר לאם יש רמה מופחתת של תירוקסין, תאי המוח של העובר ניזוקים ולכן הורמוני בלוטת התריס נחוצים להתפתחות תקינה של מוח היונקים. יחד עם זאת, השליה אינה ניתנת למעבר לחומרים אלה. בבני אדם, תהליכים אלה לא נחקרו מספיק, אך ידוע כי הורמוני בלוטת התריס נקבעים כבר בעובר בן 7 שבועות, ובשבועות 9-10 להריון - במוח העובר והורמונים אלה מסונתזים היטב על ידי העובר. תירוקסין נקבע בעובר ובשלבים מאוחרים יותר של ההריון. מחקרים ניסויים נרחבים הראו כי הזרקת תירוקסין (T4) במינון של 10 מק"ג לחולדות בהריון _הביאה לעלייה פי 10 בריכוז התירוקסין בדם האם, אשר נשאר גבוה במשך 12 שעות וחזר לרמה הבסיסית לאחר 24 שעות. במקביל, לא נצפתה עלייה ברמת T4 אצל העובר _. מתן T4 _{במינונים} של 10, 20 ו-50 מק"ג/יום הביא לעלייה של 20% במשקל העובר וב-14.6% במשקל השליה. בנוסף, בתקופה שלאחר הלידה נצפתה גדילה מהירה יותר של הילוד. זמן מחצית החיים של T4 בפלזמת הדם של האם הוא כ-6 שעות, כלומר פחות מאשר אצל בעלי חיים שאינם בהריון. תת פעילות של בלוטת התריס מובילה להיפוטרופיה עוברית עם התבגרות לקויה של מערכת העצבים, ובהתאם _, לעיכוב בהתפתחות המוח. נקבע כי הורמוני בלוטת התריס אינם עוברים דרך השליה מהאם לעובר. עם זאת, מחקרים מודרניים מצביעים על מעבר מסוים של הורמונים אלה לעובר בתת פעילות של בלוטת התריס. סביר להניח ששינויים משניים בחילוף החומרים אצל אם עם תת פעילות של בלוטת התריס (גם ללא מעבר הורמונים דרך השליה לעובר) יכולים להשפיע על התפתחות העובר. בתקופה שלאחר הלידה, לא זוהתה תת פעילות של בלוטת התריס גם במקרים בהם ניתנו מינונים גדולים של תירוקסין. עלייה במסת העובר והשליה יכולה להתרחש בעקיפין באמצעות עלייה בכמות החומרים המזינים שעוברים לעובר בתנאים אלה או באמצעות עלייה ביצירת הורמוני שליה, כפי שהוכח עם הכנסת אסטרוגנים. עלייה זו במסת העובר אינה קשורה לאגירת נוזלים או לצורות שונות של היפרפלזיה של רקמת העובר ברחם. T ₄מגרה את הגדילה לאחר הלידה של יילודים, כפי שהוכח בטיפול באנטי-אסטרוגנים. לכן, אצל נשים הרות עם סיכון גבוה ללידה מוקדמת, שימוש מונע בתירוקסין במינונים קטנים ובחומרים אחרים המגבירים את משקל העובר והשליה עשוי להיות כיוון מבטיח להפחתה נוספת של תחלואה ותמותה פרינטלית.

טיפול בלידה מאוימת עם פרוגסטרון

על פי הספרות, פרוגסטרון נחשב לטיפול הנפוץ והמוכח ביותר להפלה מאיימת. הניסוי בחן את השפעת הפרוגסטרון על הלידה, הפעלת נוירונים גדולים בהיפותלמוס, וביטוי של mRNA של אוקסיטוצין ברחם של חולדות בסוף ההריון. נמצא כי מתן תוך שרירי של פרוגסטרון ביום ה-20 להריון עיכב את תחילת הלידה ב-28.2 שעות בהשוואה לבעלי חיים בקבוצת הביקורת, דבר שהתרחש למרות תכולה נמוכה של mRNA של אוקסיטוצין ברחם וירידה בהפעלה של נוירונים גדולים בהיפותלמוס במהלך הלידה. מחקרים מודרניים של מספר קלינאים מראים כי שימוש בפרוגסטרון במינונים של 250 מ"ג לשבוע עד 500 ואף 1000 מ"ג לשבוע יכול למנוע לידה מוקדמת.

בפרקטיקה הקלינית, במקרה של איום הפלה, פרוגסטרון היה ועדיין נקבע תוך שרירי מדי יום במינון של 0.01 גרם (1 מ"ל של תמיסה 1%) למשך 10-15 ימים לכל טיפול. עם זאת, השפעתו אינה מתבטאת באופן מיידי, אלא לאחר 7-15 ימים, ולכן קשה לקבוע מה גרם לתוצאה: שימוש בפרוגסטרון, טיפול ארוך טווח בבית חולים או שימוש בתרופות אחרות. טיפול בהפלה איום עם פרוגסטרון במינון של 0.01 גרם פעם ביום תוך שרירי למשך 10-15 ימים מוביל לירידה בפעילות ההתכווצות המוגברת של הרחם, אך רק במקרים בודדים מאפשר לנרמל אותה. הוא אינו יעיל לנרמול תפקוד ההתכווצות המוגבר של הרחם. היעילות הנמוכה של טיפול בפרוגסטרון במינון המצוין באיום בולט להפלה מראה כי יש להבדיל את הטיפול בפאתולוגיה זו תוך התחשבות בשלב פתולוגיית ההריון.

במקרים של איום חמור להפלה, במיוחד בשילוב עם אי ספיקה צווארית איסמטית תפקודית, ניתן טיפול בפרוגסטרון במינונים העולים משמעותית על המינונים הרגילים. מחקרים אלה התבססו על מחקרים המראים כי הדרישה היומית של גוף האישה ההרה לפרוגסטרון היא לפחות 0.05 גרם, ובהתחשב בכך שפרוגסטרון המופק מבחוץ מופרש במהירות מהגוף, יש להגדיל מינון זה עוד יותר. התרופה ששימשה בהצלחה לטיפול בלידה מוקדמת מאוימת הייתה אוקסיפרוגסטרון קפרונט, המכילה 0.125 גרם של החומר ב-1 מ"ל. מינוני הורמון הגופיף הצהוב בתכשירים השונים שנקבעו לטיפול נעים בין 2 ל-12 גרם ומעלה, כאשר מינון התרופה לזריקה הוא בין 0.125 גרם ל-0.25 גרם כל 5-7 ימים. הטיפול נמשך עד שבוע 36 להריון עם מרווחי זמן שונים בין מתן חוזר של התרופה. יעילות הטיפול נעה בין 80 ל-93%. נתוני הספרות מראים כי עד לאחרונה לא הוגדרו הנחיות מוצקות בנוגע למספר נושאים הקשורים לטיפול במינונים גבוהים של פרוגסטרון. הדבר נוגע לבחירת קבוצה של נשים בהריון לטיפול, בחירת מינונים אופטימליים של תרופות וכו'.

במקרה של איום של הפסקת הריון על רקע הפלה רגילה עם תופעות של אי ספיקה צווארית איסתמית תפקודית בשלבים המוקדמים של ההריון, יחד עם שימוש בפרוגסטרון במינונים הנ"ל, גונדוטרופין כוריוני אנושי (פרגניל) נרשמת בו זמנית בשלבים המוקדמים של ההריון במינון התחלתי של 10,000 יחידות בינלאומיות ולאחר מכן 5,000 יחידות בינלאומיות פעמיים בשבוע עד שבוע 12 להריון ולאחר מכן עד שבוע 16 להריון 5,000 יחידות בינלאומיות פעם בשבוע.

תוצאות המחקר של תוצאות מרחוק לא גילו השפעות שליליות של טיפול זה על התפתחות האורגונים בעובר. כידוע, היו אינדיקציות בספרות לגבי ההשפעה המגברית של פרוגסטרון על העובר הנשי, אולם ישנן תרופות כגון אלילסטרנול (גסטנון), שאין להן השפעה כזו. נתוני ספרות מודרניים לא גילו השפעות שליליות של פרוגסטרון על התפתחות העובר.

יש להתחיל את הטיפול בזריקה תוך שרירית של 1 מ"ל של תמיסת אוקסיפרוגסטרון קפרונט 12.5% (0.125 גרם) פעמיים בשבוע, ואם צילום רחם חיצוני מגלה פעילות רחמית מוגברת, מינון זה מוכפל (עד 500 מ"ג לשבוע). חשוב להדגיש אחד הסימנים החיוניים ליעילות הטיפול באוקסיפרוגסטרון קפרונט - לאחר 3-4 זריקות של התרופה, נצפית היצרות פחות או יותר בולטת של ה-OS הפנימי, אשר בעבר היה עביר בחופשיות עבור האצבע הנבדקת. יחד עם זאת, נצפית עלייה בטורגור של רקמות צוואר הרחם. יש לבצע טיפול אשפוז, במיוחד בשילוב עם אי ספיקה צווארית איסמטית תפקודית עד 3 שבועות, ולאחר מכן - אשפוז אמבולטורי עם מתן התרופה במינון של 250 מ"ג (2 מ"ל של תמיסת 12.5%) פעם בשבוע עד שבוע 36 להריון.

לא ניתן היה לקבוע קשר בין יעילות הטיפול לגיל ההיריון בתחילת הטיפול.

הלידה התנהלה ללא כל מאפיינים מיוחדים, לידת ילדים והתפתחותם לאחר מכן באמצעות אוקסיפרוגסטרון קפרונט - ללא סטיות מהנורמה.

טיפול בלידה מאוימת עם מטאצין

מחקרים קליניים וניסויים הראו כי בשבועות 25-34 להריון מומלץ להשתמש במטצין במינון של 0.002 גרם 2 עד 4 פעמים ביום. בדיקת היסטוגרפיה הראתה כי בשלבים הראשוניים של הפלה מאיימת נרשמת נורמליזציה מלאה של התכווצות הרחם המוגברת, והשפעה חיובית, בניגוד לתרופות הורמונליות, נצפית כבר ב-15 הדקות הראשונות לאחר נטילת אבקת מטצין. יש לציין כי אצל נשים בהריון עם סימנים בולטים של הפלה מאיימת, יש להשתמש במטצין במינונים שצוינו (0.002 גרם) לעתים קרובות יותר - עד 6 פעמים ביום או בתוספת זריקות תת עוריות או תוך שריריות של 1 מ"ל של תמיסה 0.1% בבוקר ובערב. השימוש במטצין מאפשר להפחית את משך הטיפול בחולות עם הפלה מאיימת בהשוואה לתוצאות הטיפול ההורמונלי.

טיפול בלידה מאוימת ומתמשכת באמצעות מעכבי סינתזת פרוסטגלנדינים

מעכבי סינתזת פרוסטגלנדינים יכולים לווסת ישירות את תדירות ומשרעת התכווצויות הרחם. מומלץ להשתמש באחד ממעכבי סינתזת הפרוסטגלנדינים היעילים ביותר - אינדומטצין, המצוין לרוב לעלייה בריכוזים של פרוסטגלנדינים אנדוגניים בגוף, המתבטאים קלינית לרוב במשרעת ותדירות גבוהות של התכווצויות רחם. אינדומטצין מדכא לחלוטין את התכווצויות הרחם למשך 1-8 שעות.

שיטת יישום של אינדומטציןבמקרה של לידה מוקדמת מאיימת ותחילתה, יש לבצע את הפעולות הבאות: המינון הטיפולי של אינדומטצין לא יעלה על 0.125 גרם, כאשר טבליה אחת (כדור או עדיף כמוסה 0.025 גרם) של אינדומטצין ניתנת דרך הפה בתחילה, והמנה השנייה ניתנת בצורת שתי נרות רקטליים של 0.05 גרם. אם אין השפעה לאחר 1-2 שעות, מומלץ שוב לרשום 0.1 גרם של אינדומטצין בצורת שתי נרות של 0.05 גרם, ולאחר 2-4 שעות - 0.1 גרם דרך הפה ו-0.025 גרם דרך הפה. בתחילת הטיפול, מינון האינדומצין צריך להיות 0.2-0.25 גרם ליום ולא יעלה על 0.3 גרם. אינדומטצין לאחר מתן דרך הפה נספג במהירות וכמעט לחלוטין מהמעי, 90% ממנו נקשר לחלבוני פלזמה.

אינדומטצין זמין בצורת מינון בשחרור מושהה של 75 מ"ג (אינדומאטצין רטרד, מטינדול רטרד).

התרופה יעילה לטיפול באיום של הפסקת הריון, נסבלת היטב על ידי נשים בהריון, תופעות הלוואי מינימליות, אין לה השפעה שלילית על מהלך הלידה לאחר מכן, מצב העובר והילוד. תוצאות התפתחות הילד הן טובות.

אינדומטצין אינו מומלץ לשימוש במחלות במערכת העיכול, הכליות ומערכת העצבים המרכזית, כמו גם בזיהומים. ניתן להפחית תסמינים של דיספפסיה של התרופה אם משתמשים באינדומאטצין במהלך הארוחות או בצורת נרות המכילים 10 מ"ג של התרופה. נקבע כי פניבוט במינון של 50 מ"ג לק"ג ופנזפאם במינון של 2.5 מ"ג לק"ג תוך ורידי משפיעים על התכווצות הרחם בארנבות שאינן בהריון ובארנבות בהריון. בנוסף, הוכח כי פניבוט (150 מ"ג לק"ג) ופנזפאם (3 מ"ג לק"ג) אינם גורמים להשפעה שלילית על התפתחות העובר בחולדות. מומלץ לבצע מחקרים קליניים של פניבוט ופנזפאם כמגנים על ההריון במקרה של הפלה איום. כאשר פניבוט ניתן במינון של 100 מ"ג לק"ג, הצירים נפסקים. מומלץ ליטול פניבוט ביומיים הראשונים במינון של 0.75 מ"ג/ק"ג כל 8 שעות, וביום השלישי במינון של 0.5 מ"ג/ק"ג כל 8 שעות במשך 3-5 ימים. לאחר סיום הטיפול, יש לעשות הפסקה של 5-7 ימים. אפקט יעיל יותר של פניבוט מתבטא בשילוב עם פנפאם כתוצאה מהגברה הדדית של האפקט הרחם-אוטרי והאפקט הפטופרוטקטיבי. לכן, במקרה של איום בולט ואי שקט פסיכומוטורי, מומלץ להשתמש בפניבוט במינון של 0.5 מ"ג/ק"ג יחד עם פנפאם במינון של 0.001 (1 מ"ג) 3 פעמים ביום במשך 5-7 ימים, ולאחר מכן הפסקה של 3-5 ימים. במקרה של טוקוליזה דחופה, פניבוט משמש תוך שרירית במינון של 1-2 מ"ל של תמיסת אמפולה 0.1%.

לפניבוט ולפנאזפאם יש מנגנון פיזיולוגי גאבא-ארגי של עיכוב התכווצות הרחם. חומרים חיוביים לגאבא: פניבוט - תרופה בעלת פעולה נויטרופית ואנטי-היפוקסית, ופנזפאם - תרופת הרגעה בעלת מנגנון פעולה גאבא-ארגי, הם מגנים יעילים על הריון.

תרופות אחרות שהוכנסו לשימוש לאחרונה (מגנזיום גופרתי, אנטגוניסטים של סידן, אנטגוניסטים של אוקסיטוצין, דיאזוקסיד) טרם היו נושא לניסויים מבוקרים אקראיים.

טיפול כירורגי באי ספיקה איסתמית-צווארית אצל נשים הרות הסובלות מהריון מוקדם

השיטה העיקרית לטיפול באי ספיקה איסתמית-צווארית ממקור טראומטי היא כירורגית. בשנת 1954, הציע ו. שירודקר לראשונה לחזק את הסוגר הפנימי של צוואר הרחם באמצעות תפר עגול מחוט ניילון. בשנים שלאחר מכן הוצעו מספר שינויים בניתוח זה.

הזמן הנוח ביותר לניתוח זה נחשב לתקופת ההריון שבין 12 לשבועות 20, שכן יעילות ההתערבות הכירורגית בזמנים אלה תהיה גבוהה יותר, שכן פתיחת צוואר הרחם עדיין לא תגיע לרמה משמעותית. בנוסף, כדאיות הטיפול הכירורגי בשלבים אלה של ההריון מאושרת על ידי נתונים על עלייה ברגישות הרחם לגירוי צוואר הרחם עם עלייה בתקופת ההריון. במקרה של מהלך חלק של ההריון, מומלץ להסיר את התפר בשבועות 36-38, ובמקרה של צירים והפרשות דמיות - לנקוט בכך באופן מיידי. עם זאת, ניתוח שירודקר והשינויים בו מבטלים אי ספיקה איסמטית-צווארית באופן זמני בלבד. בהריונות הבאים, בדרך כלל נדרש טיפול כירורגי חוזר.

הכנה לניתוח. בערב, ערב הניתוח, האישה ההרה מקבלת חוקן ניקוי. בלילה, נותנים לומינל (0.1 גרם) וגוסשולפן (0.025 גרם) דרך הפה. הניתוח מתבצע בהרדמה של ויאדריל או תיופנטל כאשר האישה ההרה נמצאת בתנוחה עם אגן מורם.

טכניקת הניתוח. שתי שפתי צוואר הרחם, החשופות במראות בצורת כף, נתפסות בעזרת מלקחיים מסוג Muso ונמשכות כלפי מטה. בגבול המעבר של הקרום הרירי של פורניקס הנרתיק הקדמי לצוואר הרחם, מבוצע חתך אורכי חציוני של 0.5 ס"מ בפורניקס הנרתיק בעזרת סכין מנתחים. לאחר מכן צוואר הרחם מועבר כלפי מעלה וקדימה. בגבול המעבר של הקרום הרירי של פורניקס הנרתיק האחורי לצוואר הרחם, מבוצע חתך אורכי שני של 0.5 ס"מ בפורניקס הנרתיק, במקביל לחתך הראשון. מחט קהה משמשת להעברת סרט Letilan ברוחב 0.5 ס"מ מתחת לדופן הנרתיק ברצף דרך החתכים הקדמיים והאחוריים.

הקצוות החופשיים של הסרט, המוצאים דרך החתך הקדמי, מהודקים לאורך הקטטר המוחדר מאחורי פתח האוזן הפנימי בקוטר של 0.5 ס"מ. קצוות הסרט קשורים בשני קשרים. כדי להקל על הסרת התפר, קצוות הסרט הם באורך 3 ס"מ. שיטת ניתוח זו אינה גורמת לסיבוכים במהלך האחרון - קרע של הקרומים, דימום, חיתוך הסרט. נשים בהריון בתקופה שלאחר הניתוח חייבות להקפיד על מנוחת מיטה קפדנית במשך 3 הימים הראשונים, כשהן בתנוחה עם אגן מורם; אנטיביוטיקה ניתנת תוך שרירית במשך יומיים ובמקביל מתבצע טיפול (פרוגסטרון, מטאצין, אגוניסטים בטא-אדרנרגיים, מגנזיום גופרתי) במשך 10 ימים, שמטרתו להפחית את רגישות הרחם. בתקופה שלאחר הניתוח, נשים בהריון מורשות לקום מהמיטה ביום הרביעי, שחרור מבית החולים - ביום העשירי.

אצל נשים בהריון, שינוי כזה של הניתוח בתקופה שלאחר הניתוח אינו גורם לחום, פצעי לחץ, דחיסת רקמות, כמו גם איסכמיה ובצקת של צוואר הרחם. הסרת הסרט מתבצעת ללא כל קושי.

לפיכך, טיפול בהריון מוקדם עקב אי ספיקה איסתמית-צווארית באמצעות ניתוח שירודקר שונה תורם ללידת ילדים חיים אצל 85% מהנשים. תוצאה שלילית של הניתוח נצפית לעתים קרובות יותר אצל נשים הרות עם צניחת שק השפיר. במקרים כאלה, שייר, לאם, ברטולוצ'י, כץ פיתחו טכניקת ניתוח חדשה להפחתת תדירות הכישלון במקרה של צניחת שק השפיר - הם מבצעים מילוי מקסימלי של שלפוחית השתן, ותחת הרדמה פלואורוטנית, ניתנים 250 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית באמצעות קטטר פולי, ולאחר מכן מבוצע ניתוח שירודקר עם מתן מגנזיום גופרתי וריטודרין בתקופה שלאחר הניתוח. הצלחה נצפתה בכל הנשים ההרות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]