מחקרים אימונולוגיים בהפלה

אינדיקציות לבדיקה אימונולוגית: הפלה שגרתית ממקור לא ידוע; היסטוריה של התקפי עובר; הריון קודם עם עיכוב בגדילה תוך רחמית; מוות עוברי תוך רחמי בכל שלב של ההריון; מחלות ומצבים אוטואימוניים; היסטוריה של טרומבוז עורקי וורידי; טרומבוציטופניה; כישלון הפריה חוץ גופית (IVF).

טיפול באנטיביוטיקה, חלק מההליכים הפיזיותרפיים מובילים לירידה בחסינות התאית וההומורלית. תקופת שיקום מדדי החסינות לרמה הראשונית משתנה בין 3 ל-6 חודשים, לכן יש לבצע מחקרים אימונולוגיים לפני תחילת הטיפול.

אם כל פרמטרי החסינות מופחתים, יש לשלב טיפול בחומרים אנטיבקטריאליים עם חומרים אימונומודולטוריים. ניתן להמליץ על הריון רק לאחר שחזור פרמטרי החסינות התאית וההומורלית, שכן תגובה חיסונית נאותה של הגוף נחוצה למהלך התקין של ההריון.

בדיקות בדיקה אימונולוגיות לחולים עם הפלות חוזרות.

• אימונופנוטיפינג

אימונופנוטיפינג של תת-אוכלוסיות של לימפוציטים בדם היקפי מאפשר לנו לזהות סטיות מהנורמה, ובפרט, להעריך את רמת התאים המופעלים האחראים על ייצור ציטוקינים מעודדי דלקת ונוגדנים עצמיים.

• קביעת נוגדנים.

ישנם 5 סוגים של נוגדנים:

1. IgM - הם הראשונים להופיע בתגובה לגירוי אנטיגן והם יעילים בקישור ובאגלוטין של מיקרואורגניזמים (אנטיגנים). יש להם מולקולה גדולה יותר מאשר אימונוגלובולינים אחרים והם אינם חודרים דרך השליה לעובר.
2. נוגדני IgG מופיעים לאחר IgM במהלך תגובה חיסונית, חודרים לחללים חוץ-וסקולריים ועוברים דרך השליה לעובר.
3. IgA - הנוגדנים העיקריים הכלולים בהפרשות במעיים, בריאות, בשתן. תפקידם העיקרי הוא למנוע חדירת אנטיגנים מפני השטח לרקמות.
4. IgE - בדרך כלל מהווה פחות מ-1/10,000 מכלל האימונוגלובולינים בסרום, אך במקרה של אלרגיה תכולתו עולה פי כמה, יותר מפי 30, ותכולת ה-IgE הספציפי עולה פי 100.
5. IgD - פועלים על פני תאי B, ומבצעים פונקציה רגולטורית.

קביעת אימונוגלובולינים משלוש מחלקות עיקריות (A, M, G) נחוצה בעת הערכת מצב החיסון. עלייה ברמת IgM נצפית במהלך זיהום ראשוני או במהלך החמרה של זיהום ויראלי מתמשך. רמת IgA נמוכה היא הבסיס לסירוב לשימוש באימונוגלובולינים במהלך הטיפול, מכיוון שסיבוכים אנפילקטיים אפשריים. החשיבות הגדולה ביותר בפרקטיקה המיילדותית היא קביעת נוגדנים ספציפיים לזיהומים ויראליים וטפיליים.

נוכחותם של אימונוגלובולינים מסוג IgG ספציפיים לנגיף הרפס סימפלקס, ציטומגלווירוס וטוקסופלזמה, משמעותה שהמטופל נתקל באנטיגנים אלו בעבר ויש לו חסינות, וכאשר נגיף הרפס סימפלקס ו/או זיהום ציטומגלווירוס מופעלים, העובר לא יסבול קשות, ואם ישנם נוגדנים מסוג IgG לטוקסופלזמה, העובר לא יסבול ממחלה זו כלל.

נוכחות של IgM ספציפי בהיעדר IgG מעידה על זיהום ראשוני. בנוכחות נוגדנים ספציפיים כאחד, IgM ו-IgG, לרוב יש החמרה של זיהום ויראלי כרוני. ייתכן שאין החמרה, אך ישנה נוכחות ארוכת טווח של נוגדני IgM.

יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לחולים שאין להם נוגדנים לזיהומים שעלולים לגרום נזק חמור לעובר במהלך ההריון - HSV, CMV, טוקסופלזמוזיס, אדמת. חולים אלה נקראים סרו-נגטיביים. במגע עם גורם זיהומי, מתרחשת הדבקה לראשונה, ובהתאם, נוצרים נוגדנים. ראשית, מופיעים נוגדני IgM, מתרחשת מה שנקרא המרה והחולה מסרו-נגטיבי הופך לסרו-חיובי לזיהום ספציפי. במקרה זה, אם הזיהום גורם למומים בעובר, לרוב יש צורך להפסיק את ההריון במקום לשמר אותו, במיוחד אם ההמרה נצפתה בשליש הראשון.

לכן, בעת קביעת נשאות הנגיף, יש לקבוע בו זמנית את נוכחותם וסוגם של נוגדנים ספציפיים.

נראה כי הערכת סטטוס האינטרפרון היא היבט חשוב ביותר של הבדיקה.

אינטרפרון-y הוא קבוצת חלבונים המיוצרים בתגובה לזיהום ויראלי, וכן תחת השפעת ליפופוליסכרין וכו', המיוצרים על ידי מקרופאגים IFN-a, פיברובלסטים IFN-R ותאי T (עוזרים Th-1) IFN-y. אינטרפרונים מגרים תאים להפריש חלבונים החוסמים שעתוק של RNA שליח ויראלי. אינטרפרונים ספציפיים יותר למין מאשר ציטוקינים אחרים.

רמה גבוהה של אינטרפרון בסרום משבשת את ההתפתחות התקינה של השליה, מגבילה את פלישת הטרופובלסטים ומפעילה השפעה רעילה ישירה על העובר. אינטרפרון בסרום, תגובה ספונטנית של IFN של לויקוציטים, ייצור IFN-α של לויקוציטים במהלך אינדוקציה על ידי נגיף מחלת ניוקאסל (NDV), ייצור של אלפא ובטא IFN בתגובה לאימונמודולטורים נבדקים על מנת לבחור את המעוררים היעילים ביותר עבור מטופל ספציפי (ניאוביר, פוליאוקסידוניום, ציקלופרון, רידוסטין, לוריפן, אימונופן, דרינט, טמוריט); ייצור IFN-y של לימפוציטים במהלך אינדוקציה על ידי פיטוהמגלוטינין (PHA), קונקולין (ConA), אנטרוטוקסין סטפילוקוקלי (SEA).

חוסר איזון במערכת האינטרפרון קיים כמעט בכל הנשים שעברו הפלה כרונית, במיוחד בזיהומים ויראליים כרוניים והפרעות אוטואימוניות. חוסר איזון זה מתבטא בעלייה חדה באינטרפרון בסרום או בירידה חדה בייצור כל סוגי האינטרפרון על ידי תאי דם בתגובה לגורמים שונים.

• קביעת רמות ציטוקינים מעודדי דלקת ורגולציה מתבצעת על ידי בדיקת אימונו-אנזים (ELISA) בסרום דם, ריר ותאי תעלת צוואר הרחם, סופרנטנטים של לימפוציטים מופעלים במבחנה.

כיום ידועים יותר מ-30 ציטוקינים. באופן מסורתי, בהתבסס על השפעות ביולוגיות, נהוג להבחין בין:

• אינטרלוקינים - גורמים רגולטוריים של לויקוציטים (17 מהם נחקרו);
• אינטרפרונים - ציטוקינים בעלי פעילות אנטי-ויראלית בעיקר;
• גורמי נמק גידול בעלי השפעות אימונו-רגולטוריות וציטוטוקסיות ישירות;
• גורמים מגרים מושבות - ציטוקינים המטופויאטיים;
• כימוקינים;
• גורמי גדילה.

ציטוקינים נבדלים זה מזה במבנה, בפעילות הביולוגית ובמקור, אך יש להם מספר מאפיינים דומים האופייניים לסוג זה של מולקולות ביו-רגולטוריות.

התפקוד התקין של מערכת הציטוקינים מאופיין ב: אופי ייחודי של היווצרות וקליטה של ציטוקינים; מנגנון פעולה מפל; מקומיות התפקוד; יתירות; יחסי גומלין ואינטראקציה בין רכיבים. בדרך כלל, ציטוקינים הנוצרים במהלך התגובה החיסונית הראשונית כמעט ולא חודרים לזרם הדם, אין להם השפעות מערכתיות, כלומר פעולתם מקומית.

גילוי רמות גבוהות של ציטוקינים בדם ההיקפי תמיד מצביע על הפרה של עקרון התפקוד המקומי של רשת הציטוקינים, אשר נצפית במחלות דלקתיות אוטואימוניות עזות וארוכות טווח, המלוות בהפעלה כללית של תאי מערכת החיסון.

היתירות של מערכת הציטוקינים מתבטאת בכך שכל סוג של תא במערכת החיסון מסוגל לייצר מספר ציטוקינים, וכל סוג של ציטוקין יכול להיות מופרש על ידי תאים שונים. בנוסף, כל הציטוקינים מאופיינים בתפקוד רב-תאי עם השפעות חפיפה חזקות. לפיכך, ביטוי של סימנים כלליים ומקומיים של דלקת נגרם על ידי מספר ציטוקינים: il-1, il-6, il-8, TNFa, גורמים מגרים מושבות.

IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-13, IL-15, ו-TNFa משתתפים בהתפשטות של לימפוציטים מסוג T. שכפול כזה מבטיח את אמינות מפל הציטוקינים. תחת השפעת אנטיגנים ספציפיים, נוגדני T מתמיינים לשתי תת-אוכלוסיות: Th1 ו-Th2, הנבדלים זה מזה באנטיגנים של קומפלקס ההיסטוקומפטביליות הראשי ובציטוקינים המיוצרים. Th1 מפריש בעיקר ציטוקינים מעודדי דלקת, ו-Th2 - מפריש ציטוקינים רגולטוריים, הגורמים בעיקר לתגובות הומורליות של המטופויזה ואנגיוגנזה.

האופי הכללי של שחרור ציטוקינים מתבטא במספר השפעות מערכתיות. ידוע כי התמותה בהלם ספטי נקבעת לאו דווקא על ידי השפעת האנדוטוקסין, אלא על ידי הרמה המוגברת של ציטוקינים מעודדי דלקת המתעוררים בתגובה להחדרתו.

האנטגוניסטים החשובים ביותר של ציטוקינים מעודדי דלקת הם ציטוקינים רגולטוריים - il-4, il-10.

לפיכך, מערכת הציטוקינים, למרות כל גיווןה, מייצגת רשת אחת ואינטגרלית, שהפרעות בה עלולות להוביל להתמוטטות הוויסות העצמי, שינוי בכיוון התגובה החיסונית, אשר מקבלת משמעות מיוחדת בשלבים המוקדמים של התפתחות העובר.

לכן, חשוב ביותר שכל פרמטרי הציטוקינים יהיו בטווח הנורמלי ערב ההיריון. מהלך ההיריון התקין נקבע במידה רבה על ידי היחס בין ההשפעות האימונומודולטוריות והאימונוסופרסיות באנדומטריום, בטרופובלסט, ובהמשך בשליה, שבוויסותן לוקחים חלק ישיר מרכיבי מערכת הציטוקינים.

• מחקר של נוגדנים עצמיים.

אוטואימוניות היא תמונת ראי של סבילות, המצביעה על אובדן סבילות על ידי הגוף, חסינות לאנטיגנים שלו. בדרך כלל, מערכת החיסון מרסנת את האוטו-ריאקטיביות של לימפוציטים באמצעות מנגנונים רגילים. שיבושם יכול להוביל לפתולוגיה אוטואימונית. הספרות מתארת וריאציות רבות של התפתחות אוטואימוניות. ההנחה היא שזיהום ויראלי תוך תאי משנה את האופי האנטיגני של התא "שלו", וכתוצאה מכך עשויים להופיע נוגדנים כנגד התא "שלו". ייתכן שלמיקרואורגניזמים יש אנטיגנים משותפים עם גוף האדם, ובמקרה כזה אין סילוק מספק של כל לימפוציטים B אוטוריאקטיביים והופעת נוגדנים עצמיים. מניחים נוכחות של השפעות גנטיות ברמת לימפוציטים B, תת-אוכלוסיות של תאי T, מקרופאגים, רקמות מטרה והורמונים.

מחלות אוטואימוניות שכיחות וחמורות יותר בקרב נשים. בשנים האחרונות, תשומת הלב של מדענים ברחבי העולם התמקדה בתהליכים אוטואימוניים בגוף האדם, במיוחד בפרקטיקה המיילדותית. מחקר רב נעשה כדי להבין את משמעותן של הפרעות אלו, כולל בפתולוגיה המיילדותית.

הפרעה האוטואימונית המשמעותית ביותר בתחום המיילדות היא תסמונת אנטי-פוספוליפיד. שכיחות תסמונת אנטי-פוספוליפיד בקרב חולות עם הפלה רגילה היא 27-42%.

נוגד קרישה לזאבת נקבע בשיטות המוסטזיאולוגיות. נוגד קרישה לזאבת הוא בעל חשיבות רבה בפרקטיקה המיילדותית. ההערכה היא שגילוי נוגד קרישה לזאבת בדם הוא ביטוי איכותי להשפעת רמות מסוימות של נוגדנים עצמיים לפוספוליפידים (קרדיוליפין, פוספטידילאתנול, פוספטידיכולין, פוספטידילסרין, פוספטידילינאזיטול, חומצה פוספטידילית) על מצב המוסטאזיס.

קבוצת הסיכון לנוכחות נוגדנים עצמיים לפוספוליפידים היא הקטגוריה הבאה של חולים אשר ההיסטוריה הרפואית שלהם כוללת: הפלה רגילה ממקור לא ידוע, מוות עוברי תוך רחמי בשליש השני והשלישי של ההריון, פקקת עורקית וורידית, מחלות כלי דם במוח, טרומבוציטופניה ממקור לא ידוע, תגובות חיוביות שגויות לעגבת, רעילות מוקדמת של המחצית השנייה של ההריון, פיגור בגדילה תוך רחמית, מחלות אוטואימוניות.

נוגדנים נגד קרדיוליפין, נוגדנים לפוספוליפידים אחרים, פוספואתנולמין, פוספטידילכולין, פוספטידילסרין וחומצה פוספטידילית נקבעים על ידי בדיקת אימונו-אנזים אליסה.

כפי שמאמינים החוקרים, אותו מאגר של תאי מערכת החיסון מייצר לא רק נוגדנים לפוספוליפידים, אלא גם נוגדנים אחרים: נוגדנים נגד דנ"א, נוגדנים נגד גרעין, נוגדנים נגד בלוטת התריס, נוגדנים נגד זרע. ההערכה היא שנוגדנים אלה מהווים עד 22% מההפלות הרגילות שמקורן במערכת החיסון וכ-50% מהעקרות שמקורה לא ברור וכשלונות בהפריה חוץ גופית.

נוגדנים אלה יכולים להיות מכוונים כנגד מולקולות DNA כפולות ויחידות, כמו גם כנגד פולינוקלאוטידים והיסטונים. הם מתגלים לרוב במחלות אוטואימוניות, אך ייתכנו נוגדנים ללא ביטוי של מחלה אוטואימונית. חוקרים אחרים אינם שותפים לנקודת מבט זו. על פי מחקרם, נוגדנים עצמיים אלה אינם ספציפיים, לעתים קרובות חולפים, ואין נתונים מדעיים המסבירים את מנגנון פעולתם בהפלה רגילה. על פי מחקרים, יש לזכור נוגדנים אלה, מכיוון שהם יכולים להיות סמנים לבעיות אוטואימוניות, ולמרות שאין עדיין הסבר מדעי למנגנון פעולתם, הריון תמיד מתמשך עם סיבוכים בצורה של אי ספיקה שליה, פיגור בגדילה תוך רחמית.

בשנים האחרונות נערכו מחקרים על חשיבותם של נוגדנים להורמונים. מאגר של תאים המייצרים נוגדנים מסוג CD 19+5+. הפעלת תאים אלה מובילה להופעת נוגדנים עצמיים להורמונים החיוניים למהלך תקין של ההריון: אסטרדיול, פרוגסטרון, גונדוטרופין כוריוני אנושי, הורמוני בלוטת התריס והורמון גדילה.

עם עודף CD19+5+ עקב נוכחות נוגדנים עצמיים להורמונים, נצפים מספר ביטויים קליניים של תסמונת זו: חסר בשלב הלוטאלי, תגובה לא מספקת לגירוי ביוץ, תסמונת "שחלות עמידות", "הזדקנות" מוקדמת של השחלות וגיל המעבר מוקדם. כאשר נוגדנים עצמיים מופיעים, פעולת CD19+5+ המופעל מובילה להפרעות השרשה מוקדמות, נמק ודלקת בדסיקידואה, שיבוש ביצירת פיברינואידים ושקיעת פיברין מוגזמת. במהלך הפריה חוץ גופית, מטופלות אלו חוות חלוקה ופיצול איטיים של עוברים, עלייה איטית ברמת הגונדוטרופין הכוריוני האנושי במהלך ההריון, נזק לשק החלמון והמטומות תת-כוריוניות.

במרפאה שלנו אנו יכולים לקבוע רק נוגדנים לגונדוטרופין כוריוני אנושי ואנו מייחסים חשיבות רבה להיבט זה בהפלה רגילה.

אותו מאגר תאים מייצר נוגדנים עצמיים לנוירוטרנסמיטרים, כולל סרוטונין, אנדורפינים ואנקפלינים. בנוכחות נוגדנים אלה, נצפית עמידות השחלות לגירוי, ירידה במחזור הדם ברחם, דילול של רירית הרחם, דיכאון תכוף, פיברומיאלגיה, הפרעות שינה, כולל הזעות לילה, התקפי פאניקה וכו'.

למרבה הצער, שיטות רבות לגילוי נוגדנים עצמיים אינן סטנדרטיות ודורשות הבהרה של מנגנון הפעולה. על רופאים להיות מודעים לקיומו של כיוון מחקר זה בהפלות ממקור לא ברור, להפנות למעבדות ומחלקות ייעודיות, ולא לפתור בעיה זו על ידי מרשם נו-שפא ופרוגסטרון.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]