מהן אנומליות בלידה?

אנומליות בפעילות הלידה הן נושא דחוף במיילדות מדעית ומעשית מודרנית. חשיבותו של נושא זה נובעת בעיקר מהעובדה שפתולוגיה זו היא אחד הגורמים העיקריים לסיבוכים חמורים הן אצל האם והן אצל הילד. חשוב לציין שכל המערכות הביולוגיות מאופיינות לא רק בהמשכיות גנטית של מרכיביהן ובוודאות של המבנה, אלא גם ביציבות מסוימת - היכולת לשמור ולשקם מבנה זה כאשר הוא מופרע, כלומר היכולת לווסת.

כל תהליכי הרגולציה מתבצעים עקב כוחות הפועלים בתוך מערכת נתונה. כתוצאה מכך, רגולציה ביולוגית היא תמיד רגולציה עצמית.

מערכות ביולוגיות - תא, אורגניזם רב-תאי, אוכלוסייה, גזע, מין, תת-מין - יוצרות סדרה אחת של יחידות מקושרות זו לזו, כפופות מבחינה היררכית.

מנקודת מבט של תיאוריית הרגולציה של מערכות ביולוגיות, ההנחה היא שאורגניזמים חיים (בהיותם מערכות פתוחות) לא יוכלו לשרוד בסביבה משתנה אם היו נשלטים רק על ידי מנגנונים הומאוסטטיים. קיימת רמה גבוהה יותר של רגולציה הקשורה למוטיבציות, ביטויים התנהגותיים, ורמת רגולציה אורגניסטית זו יכולה לווסת באופן משמעותי מערכות כפופות היררכית ואת רמת ההתאמה של מערכות מווסתות.

הלגיטימיות של תהליכים כאלה חלה גם על פעולת הלידה - תהליך פיזיולוגי מורכב רב-קשרי הנובע ומסתיים כתוצאה מאינטראקציה בין מערכות גוף רבות. עם זאת, מספר מחברים מכחישים את תפקידה של מערכת העצבים המרכזית בוויסות פעולת הלידה. ה. קנאוס (1968) במאמר על הגורמים לתחילת הלידה, המסכם את חמישים שנות עבודתו המדעית על חקר הגורמים ללידה, ומציע תיאוריה משלו על היפרטרופיה של שרירי הרחם ומאפייניהם האלקטרופיזיולוגיים, מציין לסיכום כי "תחילת הלידה בבני אדם מתרחשת רק ברחם ואין לה השפעות הורמונליות חיצוניות".

כיום, מספר קלינאים ופיזיולוגים מדגישים את הרעיון שבין איברי השריר החלק, הרחם תופס מקום יוצא דופן בשל תפקידו המיוחד, הבדלים במבנהו ותגובתו לגורמים סביבתיים שונים. על מנת להבין את מאפייני פעילות ההתכווצות של הרחם, יש צורך להכיר את המבנה, את מנגנון העירור וההתכווצות של תאים בודדים, ואת תהליכי הוויסות העצמי התאי. מכיוון שמספר הגורמים הפועלים על המיאומטריום הוא גדול, יש צורך קודם כל למצוא את העקרונות הכלליים העומדים בבסיס פעילותם של תאי המיאומטריום.

פעילות רחמית ספונטנית היא עניין רב. הופעת הפעילות החשמלית הספונטנית של הרחם עשויה לנבוע מנוכחותן של קבוצות של תאים פעילים, המכונים קוצבי לב בעלי אופי מיוגני (תאי קוצב לב), אשר עירורם מועבר במסלולים בין-תאיים. לדברי החוקר המפורסם מרשל, פוטנציאלי קוצב לב נמצאים בכל חלקי המיאומטריום ולכן אזורי יצירת הפוטנציאל הספונטני אינם ממוקמים בחלקים מיוחדים של הרחם, אלא יכולים לנוע בתוך הרקמה.

אלוורז, קלדיירו-ברסיה קבעו שני סוגים של קיצורים:

• סוג I - "התכווצויות קצביות בעצימות נמוכה" מ-1 עד 3 התכווצויות בדקה בכל הנשים ההרות, החל מהשבוע התשיעי להריון ועד לתאריך הלידה המשוער;
• סוג II - "התכווצויות אריתמיות בעוצמה גבוהה" - הן מורגשות הן במישוש והן על ידי האישה ההרה עצמה בצורת דחיסה (מתח) של הרחם; הן מופיעות באופן ספורדי, ללא קצב ספציפי עד השבועיים האחרונים שלפני תחילת הלידה (עד השבוע ה-38 להריון).

על פי כמה מחברים, מערכת עירור עצמי מתבטאת בתאי השריר של המיאומטריום של אורגניזם בריא מרגע הבגרות המינית, הנקבעת על ידי היחס בין הורמוני מין וחומרים פעילים ביולוגית האחראים לארגון האיזון היוני של פוטנציאל המנוחה היחסית ופוטנציאל הפעולה. דפוסי הביטוי של תכונות אלקטרופיזיולוגיות נקבעים במנגנון הגנטי של התא והם סטנדרטיים למצבים מסוימים של האורגניזם. המחברים הראו במחקרים ניסיוניים שגם בתנאים של רוויה של האורגניזם עם פרוגסטרון, ניתן לפתח צירים ולבצע לידה תקינה.

חשוב להדגיש כי הפער בערכי פוטנציאל הממברנה של תאי צוואר הרחם וגוף הרחם יכול להסביר את ההתנהגות השונה של מקטעים אלה במהלך הלידה; במנגנון ויסות פעילות הלידה, תיאום התפקודים של מקטעים שונים ברחם, מנגנון הממברנה התאית ממלא תפקיד חשוב.

בהסבר הגורמים התורמים לתחילת הלידה, המחברים מציעים כי ניתוח פיזיולוגי של פעילות ההתכווצות של הרחם במהלך הלידה נותן בסיס להאמין כי התכווצות תאי שריר המיאומטריום במהלך הלידה אינה תופעה חדשה עבור איבר זה, אלא מאפיינת את שיקום התכונות הטבעיות של מבנים אלה שדוכאו זמנית על ידי גורמי הריון. ביטול עיכוב תפקוד ההתכווצות של תאי המיאומטריום כרוך בהסרה הדרגתית, צעד אחר צעד, של הגורמים המעכבים ושיקום התפקוד הטבעי של איבר זה.

מאפיין אופייני של לידה פיזיולוגית הוא העלייה בדינמיקה של התכווצות הרחם ופתיחת צוואר הרחם עם אוטורגולציה ספונטנית ברורה מאוד של תהליך זה. לידה, כלומר תהליך של התכווצויות ספונטניות של שריר הרחם עם מערכת ויסות עצמי של פונקציה זו, מתרחשת בתנאי מוכנות האיבר להתפתחות תהליך זה.

מחברים אחדים שהכירו בתפקיד מערכת העצבים בפעולת הלידה הסבירו את תחילת הלידה בכך שהחלק המציג מגרה את הגנגליון הצווארי וכך גורם להתכווצויות. בירידה, החלק המציג מגרה אלמנטים עצביים חדשים, מה שגורם להתגברות ההתכווצויות. ככל שיותר אלמנטים עצביים חדשים מופעלים, כך הגירוי שלהם חזק יותר וההתכווצויות מתחזקות. כאשר הראש נמצא בתחתית האגן, ההתכווצויות מגיעות לעוצמתן הגדולה ביותר, שכן בשלב זה כל אלמנטים עצביים של האגן נמצאים במצב של עירור. קשרים דינמיים מורכבים אלה באים לידי ביטוי בעבודותיהם של חוקרים מודרניים. נ.ס. בקשייב מציין גם כי מתיחה מכנית של רקמות צוואר הרחם והנרתיק מגבירה את ההתכווצות. כמו כן, צוין כי המתח של שלפוחית השתן העוברית באזור תעלת צוואר הרחם ומעבר החלק המציג דרך חלקים אלה של איברי המין מגרים את התכווצות המיומטריום.

מנגנון הגירוי עשוי לכלול השפעה על ההיפותלמוס דרך קולטני הרחם לאורך מסלולי חוט השדרה, ובפרט הפעלת נוירונים בגרעינים הפרה-חדריים השולטים בשחרור האוקסיטוצין מבלוטת יותרת המוח האחורית. מי השפיר יחד עם קרומי הביצית משפיעים באופן משמעותי על מהלך תקופת ההתרחבות הנכונה. פעולתם כפולה: דינמית ומכנית גרידא.

הפעולה הדינמית, לדברי א. יה. קרסובסקי, מתבטאת בעובדה ששלפוחית השתן העוברית, במגע עם החלק התחתון של הרחם, מגבירה משמעותית את התכווצויות הרחם באמצעות רפלקס, ובכך מקלה על פתיחת מערכת העיכול של הרחם. הפעולה המכנית טמונה בעובדה שעם תחילת צירי הלידה, חלקה התחתון, באמצעות מי שפיר, מפעיל תחילה לחץ על החלק התחתון של הרחם, ולאחר מתיחה הוא נכנס למערכת העיכול של הרחם ועובר כמו טריז, מקל על פתיחתה. עם יציאת המים, התכווצויות הרחם בדרך כלל מתעצמות ומבחינים באצה של מהלך הלידה הרגיל. המחבר הדגיש כי יציאה מוקדמת של מי שפיר, למרות שהיא מעצימה את התכווצויות הרחם, אך יחד עם זאת הצירים מקבלים אופי לא סדיר.

מספר מחקרים מפורטים שנערכו לאחרונה דנו בהשפעות השליליות של קרע מוקדם של שק השפיר על זירוז הלידה. לדברי קלדיירו-ברסיה, ניתוח מי שפיר מוקדם נפוצה מאוד באירופה ובאמריקה הלטינית. מתוך 26,000 לידות עם התחלה ספונטנית של צירים, ניתוח מי שפיר מוקדם בוצע ב-20%. לדברי ניסונדר ושוורץ, לקרע בקרום יש השפעה שלילית על הלידה ועל מצב העובר והילוד. ההנחה היא שקרע מלאכותי של קרומים בשלב מוקדם של הלידה אינו מוצדק מדעית.

אין עד כה נתונים משכנעים לגבי אחריות קליפת המוח או המבנים התת-קורטיקליים של המרכזים האוטונומיים למנגנון ההפעלה של הלידה. המחברים סבורים כי פעולת הלידה נקבעת ומותנית באופן תורשתי על ידי המנגנון הגנטי של האורגניזם הנשי והעובר, ובמהלך הרגיל מתבטאת תמיד במערכת מסוימת של תגובות של הרחם ומערכות התפקוד של האישה ביולדת. במקרה זה, התכווצות מלאה של כל תאי השריר החלק או רובם (התכווצויות לידה) מתרחשת כאשר היחס בין אסטרוגנים לפרוגסטרון מגיע לרמה אופטימלית, מה שמבטיח את האוטומטיזם של העירור העצמי, הסנכרון של התכווצויות התאים ורמה גבוהה של תיאום תגובות לחומרים בעלי פעולה וטרוטונית.

כאשר לומדים את הפיזיולוגיה והתמונה הקלינית של הרגולציה ההורמונלית של הרחם, כל התהליכים הביולוגיים ברחם מחולקים לשני סוגים של פונקציות התלויות זו בזו:

• "מערכת עבודה" - אחראית על הסידור הכמותי והאיכותי של כושר ההתכווצות של מיופיברילים וחלבונים (מבנים) - תחום שעוסק בעיקר ביוכימאים;
• המעגל הפונקציונלי של "מערכת העירור" הוא מתווך - מפיץ או צרכן ביחס לפעילות ההתכווצות של חלבונים.

ה. יונג הדגים את העיקרון הטוני והפאזי הכפול של התכווצות הרחם במחקרים ניסויים שבוצעו in situ וב-in vitro על חולדות ויסטאר לבנות, כמו גם חתולות וארנבות, ועל רצועות של שרירן רחם אנושי שהתקבלו מנשים הרות. כידוע, במהלך ההריון נצפית עלייה במסת הרחם מ-50 גרם ל-1000 גרם. העלייה בנפח ובמסת הרחם נובעת בעיקר מהיפרטרופיה והיפרפלזיה שלו. עם זאת, רק ה. קנאוס העלה את השאלה האם עלייה גדולה בכוח השרירים במהלך ההריון, שניתן להשיג על ידי עלייה פי 15-20 בכל תא שריר בודד, יכולה להיחשב כסיבה לתחילת הלידה. במחקרים אלקטרופיזיולוגיים של צ'סאפו, לארקס, יונג ומחברים אחרים, תשומת הלב העיקרית הופנתה גם היא רק לתפקוד קרום התא, תוך התעלמות מההיפרטרופיה של שרירי הרחם המתקדמת במהלך ההריון. לדברי נ. קנאוס, היפרטרופיה ברורה זו של שרירי הרחם נגרמת רק על ידי אסטרוגנים של השליה, ולא על ידי פרוגסטרון. יתר על כן, המחבר מוכיח זאת במספר עבודות במשך ארבעים שנה, שכן היפרטרופיה משמעותית מבחינה תפקודית עולה עד לדחיית השליה. עובדה זו, לדעת המחבר, ניתנת להסבר כדלקמן: ראשית, מעקב מדויק אחר העלייה במסת הרחם האנושי ההרה עד סוף ההריון כרוך במספר קשיים, שכן כמעט בלתי אפשרי לשקול רחמים הריוניים חודש אחר חודש, ובנוסף, צמיחת הרחם ההרה מושפעת מגודל העובר והשליה שלו. עם זאת, קיימת שיטה משביעת רצון מבחינה ניסיונית לפתרון בעיה זו - שימוש ברחם סטרילי עם הריון חד-צדדי בארנבת (בקרן אחת). בתנאים אלה, הקרן הריקה המשמשת לשליטה במסה נותרת ללא שינוי בניגוד למסה ולגודל העובר בקרן ההרה. על ידי גירוי האסטרוגן המוכנס לדם, הקרן הריקה גדלה באותו אופן שבו הרחם האנושי גדל תחת ההשפעה ההורמונלית של הביצית בחצוצרה. על ידי ביטול ההשפעה המקומית של הביצית על הרחם במהלך ההריון, ניתן לקבוע בקרן אחת של ארנבת שהקרן הריקה מתחילה לגדול מהיום השמיני עד העשירי להריון ושהעלייה במסה שלה מתעכבת עד לתחילת הלידה. הודות לשיטות שיטתיות אידיאליות אלו, המחבר הצליח להוכיח במדויק שההיפרטרופיה של שרירי הרחם במהלך ההריון מתקדמת כל עוד יש צמיחה מגרה עקב השפעת האסטרוגן, ועם דחיית השליה, ההיפרטרופיה של הרחם נפסקת. ההיפרטרופיה גוברת עד לתחילת הלידה, וזו תוצאה קלה להבנה של שחרור גובר של אסטרוגנים דרך השליה לפני תחילת הלידה, דבר שהוכח על ידי מחקרים שיטתיים רבים. עם זאת, קנאוס מדגיש את הרעיון שאסטרוגנים בפעולתם על הרחם,או ליתר דיוק, המיאומטריום שלו, הם הורמון גדילה, ולא אמצעי לגירוי לידה, ולכן אי אפשר לצפות שבעזרתם ברחם in vivo או in vitro, ניתן להשיג עלייה ישירה בתנועתיות שלו לאחר השימוש בהם, דבר התואם לחלוטין את התצפיות הקליניות.

ההערכה היא שקצב עוצמת העירור, אשר בתורו קובע את עוצמת תפקוד השרירים, תלוי בחתך הרוחב ובאורך של סיב השריר, ובכך במשטח העליון של התא, מה שמשפיע על מצב העירור של פוטנציאל הממברנה; במקביל, התנגדות המוליכות של הממברנה, אשר משקפת גם את מצב העירור של פוטנציאל הממברנה, התנגדות המוליכות והתנגדות הממברנה, כמו גם חדירת הנתרן לתא. מבין גורמים אלה, אשר משפיעים באופן משמעותי על מידת ההתכווצות של שריר הרחם (הכוח שלו), גודל העלייה בתאי המיאומטריום פי 15-20 ידוע במדויק, אולם, גורמים ופרמטרים רבים של שינוים עדיין אינם ידועים, אשר משפיעים גם על מהירות ההולכה של העירור בשריר הרחם ככל שההריון מתקדם עקב היפרטרופיה גוברת של הרחם, ומסבירים פיזיולוגית את המעבר המתמשך של הצירים הקבועים הקיימים במהלך ההריון ללידה סדירה.

לפיכך, על ידי הכרה במשמעות התפקודית של היפרטרופיה רחמית חזקה במהלך ההריון ועם האינדיקציה, המותנית בתוצאות של תאוצה פי 1000 בהולכת עירור האלמנטים המתכווצים, נפתרת בעיית תחילת הלידה, על פי קנאוס, עבור בני אדם. כראיה קלינית, המחבר מצטט את שיטת תחילת הלידה על פי דרו-סמית' (1931), כאשר בעזרת מוליך בצורת S באורך 35 ס"מ, מתבצעת הסרה כמעט מלאה של מי השפיר, שבגללה מתרחשת קיצור של סיב המיאומטריום ובכך מתרחשת עלייה בחתך הרוחב של התא. מכיוון שמהירות הולכת העירור תלויה בקוטר הסיב, קל למדי להסביר אלקטרופיזיולוגית את ההשפעה הקלינית בהופעת התכווצויות הרחם בקליניקה.

מנגנון הממברנה המכנית-רצפטורית האוטו-רגולטורית חשוב בפעילות תאי המיאומטריום. תאי המיאומטריום משלבים את התכונות של מערכות התכווצות ומערכות קולטן.

המבנה המורפולוגי של הרחם הוא כזה שהנפח העיקרי בשריר התא תפוס על ידי רקמת חיבור, ותאי שריר חלק כלולים בו בשכבות קטנות. לכן, אפילו עם מתיחה חזקה של הרחם, המתרחשת בסוף ההריון, רשת רקמת החיבור מגינה ככל הנראה על תאי שריר חלק מפני מתיחה יתר, שבגללה הם שומרים על תכונות מכנו-רצפטורים. המשמעות התפקודית העיקרית של מנגנון המכנו-רצפטורים, כפי שנראה למחברים, היא יצירת תנאים אופטימליים ליצירת פוטנציאלי פעולה, שכן מתיחה מתונה המופעלת על תאי שריר חלק גורמת לדה-פולריזציה של הממברנה שלהם, יצירת פוטנציאלי פעולה והתכווצות. לא ניתן לשלול דרך נוספת להשפעת מתיחה ממושכת. עיוות של קרום התא יכול להוביל לעלייה בחדירות יונים, להפעיל את העברת היונים לאורך מבנים תוך-תאיים ולהשפיע ישירות על חלבוני ההתכווצות של התאים.

מנתונים אלה עולה בבירור כי הדרישה להבטיח אמינות גבוהה ואוטומטיות של התפקוד הובילה ליצירתם, בתהליך האבולוציה, של מנגנוני ויסות עצמי ספציפיים המבדילים את התנהגותם של תאי המיומטריה מכל שאר תאי השריר החלק ומהלב.