ראיות קליניות וביופיזיקליות על תיאום התכווצויות הרחם במהלך הלידה

זיהוי התסמינים הראשוניים של תפקוד לקוי של הרחם במהלך הלידה, הערכה השוואתית של יעילות הטיפול בחריגות בלידה המבוססת על תצפיות קליניות בלבד הן קשות מאוד, לכן, כיום, שיטות ניטור במהלך ההריון, אפילו בבית, במהלך הלידה הופכות לחשובות יותר ויותר - היסטוגרפיה חיצונית ופנימית, קרדיוטוקוגרפיה.

בשנים האחרונות, שיטות לרישום התכווצויות רחם באמצעות היסטוגרפיה רב-ערוצית חיצונית, כמו גם היסטוגרפיה פנימית (טוקוגרפיה) באמצעות מכשיר רדיו-טלמטריה של מערכת הקפסולה, שיטה טרנס-צווארית לרישום לחץ תוך רחמי באמצעות טכניקת צנתר פוליאתילן פתוח, ושיטה טרנס-בטנית ללימוד לחץ תוך רחמי הפכו נפוצות בפרקטיקה המיילדותית. סטיר ועמיתיו פיתחו צנתר מתקדם יותר לרישום לחץ תוך רחמי באמצעות מתמר, אשר נטול החסרונות של צנתר פתוח. בשנת 1986, סוונינגסן וג'נסן פיתחו צנתר סיב אופטי למדידת לחץ תוך רחמי. כיום, חברת יוטה מדיקל סיסטמס פיתחה את הצנתר Intran 2.

תשומת לב רבה לבעיה זו ולפתרונה נובעת מהחשיבות הרבה של לימוד פעילות ההתכווצות של הרחם לאבחון ופרוגנוזה של לידה במקרים מורכבים.

הראשון שניסה למדוד את עוצמת התכווצויות הרחם במהלך הלידה היה המדען הרוסי נ.פ. טולוצ'ינוב (1870), שהציע מד לחץ קפיצי המותקן בספקולום גלילי של הנרתיק. המנומטר הובא לשלפוחית השתן של העובר ומדד את עוצמת הלחץ שלו. בשנים 1913-1914, הרופא המיילד הצרפתי פאבר ערך לראשונה רישום מקביל של התכווצויות הרחם באמצעות היסטוגרפיה חיצונית ופנימית והגיע למסקנה שהעקומות המתקבלות בעת רישום התכווצויות בשתי השיטות תואמות זו את זו. בשנת 1872, שץ השתמש בהיסטוגרפיה פנימית, הנמצאת בשימוש נרחב עד היום.

חשוב לציין כי הנתונים שהתקבלו במהלך רישום סימולטני של לחץ מי השפיר באמצעות קטטר המוחדר דרך דופן הבטן ובדרך הצוואר הראו זהות מלאה של העקומות שהתקבלו. לדברי מוסלר, הטונוס הבסיסי הוא 15 מ"מ כספית, ערך הלחץ התוך-רחמי בתקופה הראשונה של הלידה הוא 60 מ"מ כספית, בתקופה השנייה - 105 מ"מ כספית. לדברי אלוורז, קלדיירו-ברסיה, אינדיקטורים אלה היו 8 מ"מ, 35-100 מ"מ כספית ו-100-180 מ"מ כספית, בהתאמה. לדברי וויליאמס, סטולוות'י, האינדיקטורים של התכווצות הרחם היו 8 מ"מ כספית, 40-90 מ"מ כספית, 120-180 מ"מ כספית, בהתאמה. וויליאמס וסטולוורת'י מציינים כי להיסטוגרפיה פנימית יש יתרון של משקף את הלחץ בחלל ההידרוסטטי, כך שאינדיקטורים המבוססים על חישובים הידרודינמיים משקפים את הפעילות האמיתית של תפקוד ההתכווצות של הרחם.

חלק מהמחברים משתמשים בצינורות פוליאתילן סגורים עם חיישן אחד וחיישן לחץ, הממוקם בין דופן הרחם לראש העובר לאורך ההיקף הגדול ביותר של ראש העובר, כדי למדוד לחץ תוך רחמי. עם זאת, ישנן דוגמאות רבות בפרקטיקה המיילדותית המראות שלעתים קרובות אין התאמה בין מהלך הלידה הקליני לבין מדדי היסטוגרפיה.

במהלך 50 השנים האחרונות נחקרו מספר רב של גורמים (הורמונים) וחומרים פרמקולוגיים שונים על הרחם. גם לגורמים מכניים יש היסטוריה ארוכה למדי. כבר בשנת 1872, שאץ הראה כי עלייה פתאומית בנפח הרחם מובילה להופעת התכווצויות רחם. ריינולדס הציע בשנת 1936 תיאוריה של מתח רחמי ("תיאוריית התנפחות רחמית"), בשנת 1963 צ'סאפו - תיאוריית "חסימת פרוגסטרון", שנחשבת על ידי המחברת כגורם מכני בהריון.

יחד עם זאת, ניתן וצריך להחיל ללא ספק את חוקי ההידרודינמיקה על חקר פעילות ההתכווצות של הרחם. לראשונה בשנת 1913, סלהיים במונוגרפיה שלו "לידה אצל האדם" ביצע מספר חישובים על בסיס הידרודינמי; מחקרים אלה באו לידי ביטוי בספרי לימוד רבים של מיילדים מקומיים וזרים. במונוגרפיה של ריינולדס (1965), המוקדשת לפיזיולוגיה של הרחם, ניתנים חישובים מפורטים, המראים את תפקידם של גורמים פיזיקליים בפעילות הרחם עם הצדקה הידרודינמית על פי חוקי לפלס והוק. בהתייחס למחקר של הוטון, שנערך בשנת 1873, הראה כי היחס בין רדיוס העקמומיות בפונדוס הרחם לבין החלק התחתון של הרחם שווה ל-7:4, כלומר, ההבדל במתח הרחם בחלקים העליונים והתחתונים שלו הוא 2:1 ולכן בתהליך הלידה הרגילה יש הבדל ברור במתח סיבי השריר באזור הפונדוס ובחלק התחתון של הרחם, באותה מידה הדבר חל על עובי המיאומטריום בחלקים שצוינו, המקושר כ-2:1. לכן, הכוח פרופורציונלי לעובי רקמת הרחם על פי הוטון. בהתבסס על חישוביו ורעיונותיו של הוטון ונתוניו שלו המבוססים על שיטת ההיסטוגרפיה החיצונית התלת-ערוצית שפותחה על ידי ריינולדס בשנת 1948, המחבר סבור כי פתיחת צוואר הרחם נצפית רק כאשר הפעילות הקצבית בפונדוס הרחם שולטת על פני אזוריו האחרים. במקרה זה, באזור האמצעי של הרחם (הגוף) ביחס לקרקעית הלידה שלו, הצירים פחות עזים והם בדרך כלל קצרים יותר, ותדירותם פוחתת ככל שהלידה מתקדמת. החלק התחתון של הרחם נשאר לא פעיל לאורך השלב הראשון של הלידה. לפיכך, פתיחת צוואר הרחם במהלך הלידה היא תוצאה של ירידה בגרדיאנט הפעילות הפיזיולוגית מהקרקעית לחלק התחתון של הרחם. המרכיבים התפקודיים של פעילות זו הם עוצמת ומשך התכווצויות הרחם. במקרה זה, התכווצויות הרחם באזור קרקעית הלידה ארוכות ב-30 שניות מאשר בגוף הרחם, כלומר נצפה מה שנקרא "גרדיאנט יורד משולש". שיפוטים אלה של המחבר אושרו על ידי עבודותיהם של אלוורז, קלדיירו-ברסיה (1980), אשר מדדו והעריכו לחץ תוך רחמי ולחץ תוך שרירי ברחם בשלבים שונים של ההריון והלידה באמצעות ציוד מיקרו-בלון מורכב. בעזרת שיטה זו, ניתן היה לאשר את מושג "הגרדיאנט היורד המשולש" האופייני למהלך הלידה הרגיל. בנוסף, הוכח כי גל הצירים החל באחת מזוויות החצוצרות של הרחם, ואושרה תיאוריית התפקיד הדומיננטי של קרקעית הרחם ונוכחותו של שיפוע יורד משולש.

פסקי דין דומים על יישום חוקי ההידרודינמיקה בחקר הדינמיקה של הרחם ניתנים גם במונוגרפיה של מוסייה (1968). על פי תפיסת המחבר, שני כוחות מנוגדים שולטים ומשלימים את תהליך הלידה: כוח המתח והאלסטיות. עם זאת, המחבר מדגיש כי אי אפשר להעביר את תוצאות חקר התכווצויות הרחם לבעלי חיים ולרחם האנושי ללא הסתייגויות, כפי שניתן בעבודתם של צ'סאפו ואחרים (1964), מכיוון שלבעלי חיים יש רחם דו-קרני, ולבני אדם יש רחם סימפלקס. לכן, יש צורך הן במחקרים על הרחם האנושי והן בבחינת פערים מסוימים בין חוקי ההידרודינמיקה לתצפיות קליניות. לפיכך, עם מתח מקסימלי של דפנות הרחם, נצפית בו זמנית ירידה בהתנגדות של דפנות צוואר הרחם. במקרה זה, פעילות ההתכווצות של הרחם במהלך הלידה מתרחשת לא עקב עלייה בלחץ התוך-רחמי, אלא עקב מתח מוגבר של דפנות הרחם, המתרחש כתגובה לעלייה בנפח הכולל (קוטר) של חלל הרחם. יש לציין כאן כי העלייה בנפח הרחם המתרחשת במהלך ההריון מתרחשת ללא עלייה ניכרת בלחץ ברחם, כאשר הלחץ משתנה בין 0 ל-20 מ"מ כספית ועלייה בלחץ נצפית רק בסוף ההריון. בנגטסון (1962) רשם ערכים ממוצעים של לחץ תוך רחמי במנוחה, במהלך ההריון, השווים ל-6-10 מ"מ כספית. אופיו של "לחץ מנוחה" זה - לחץ שיורי או בסיסי לפי מוסלר אינו ברור לחלוטין בפירוט, אך הוא קשור באופן סיבתי חלקית ללחץ התוך רחמי עצמו וללחץ התוך בטני, כפי שציין סלהיים עוד בשנת 1913.

מוסלר מדגיש כי מדידת הלחץ התוך-רחמי היא קביעה עקיפה של מתח דופן הרחם, הנגרמת על ידי התכווצויות שרירי הרחם ותלויה גם ברדיוס חלל הרחם. ניתן לתאר את מתח דופן הרחם על ידי משוואת לפלס. יחד עם זאת, אי אפשר שלא לשים לב לעובדה שכאשר משתמשים בטכנולוגיית מיקרו-בלונים (מ-1 עד 15 מ"מ בנפח), בלון הגומי, עם רישום ארוך טווח, נותן נתוני לחץ לא מדויקים יחסית המבוססים על שינויים באלסטיות.

נקודה חשובה להשגת נתונים זהים היא, מנקודת מבטנו, הקביעה המדויקת של עומק החדרת הקטטר לחלל הרחם, שלמרבה הצער, אינה נלקחת בחשבון בעת ביצוע היסטוגרפיה פנימית, שכן המחברים יוצאים מרעיון שגוי של אותו לחץ בחלל הרחם במהלך הלידה, אם נמשיך מחוק פסקל. רק בעבודתו של הרטמן, כאשר חוקרים לחץ תוך רחמי מחוץ להריון, מצוין שלכל הקטטרים יש טבעת המחוברת במרחק של 5 ס"מ, המציגה את העומק שבו הקטטר נמצא בחלל הרחם. עם זאת, כפי שיוצג להלן, בעת קביעת מדדי הלחץ התוך רחמי, יש צורך לקחת בחשבון את גובה העמודה ההידרודינמית - גובה הרחם וזווית הנטייה של הרחם ביחס לקו האופקי, ובהתאם לזווית הנטייה של הרחם, הלחץ בחלקים התחתונים של הרחם יהיה גבוה יותר מאשר בחלקים העליונים של הרחם (פונדוס).

חקר פעילות הכיווץ של הרחם באמצעות היסטוגרפיה חיצונית בעלת חמישה ערוצים במהלך לידה רגילה, אפילו בליווי צירים כואבים, אפשר לנו לחשוף את היעדר חוסר קואורדינציה בלידה. ההבדלים הקטנים הללו במשך ובעוצמת הצירים של שני חצאי הרחם ברמה אחת (בקטע אחד) אינם חשובים, מכיוון שההתכווצויות נשארות מתואמות ומשרעת הצירים מגיעה לנקודה הגבוהה ביותר שלה בו זמנית בכל מקטעי הרחם שתועדו, מה שאפשר לנו לעבור להיסטוגרפיה חיצונית בעלת שלושה ערוצים, תוך מיקום החיישנים בהתאם באזור הפונדוס, הגוף והמקטע התחתון של הרחם.

ניתוח הנתונים שהתקבלו בוצע על ידי עיבוד כמותי של היסטרוגרמות כל 10 דקות. נחקרו הפרמטרים העיקריים של פעילות ההתכווצות של הרחם (משך ועוצמת הצירים, תדירות ומשך ההפסקות ביניהם, תיאום של חלקים שונים של הרחם זה עם זה וכו'). כיום, משתמשים במשתלבים אלקטרוניים למטרה זו, כאשר נמדד שטח הלחץ הפעיל מתחת לעקומת הלחץ התוך-רחמי, במיוחד בעת שימוש בהיסטוגרפיה פנימית.

על מנת לייעל את החישובים ולחסוך זמן, הצענו סרגל מיוחד לניתוח היסטרוגרמות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]