חולשת לידה (היפואקטיביות, או אינרציה של הרחם)

חולשת לידה היא מצב שבו עוצמת הצירים, משכם ותדירותם אינם מספיקים, ולכן החלקת צוואר הרחם, פתיחת תעלת צוואר הרחם והתקדמות העובר, אם היא תואמת את גודל האגן, מתקדמים בקצב איטי.

מבחינים בין חולשה ראשונית לחולשה משנית של הלידה. חולשה ראשונית של הלידה היא זו המתרחשת מתחילת הלידה ונמשכת לאורך כל תקופת ההתרחבות ועד לסיומה. חולשה של הלידה המתרחשת לאחר תקופה של לידה טובה וממושכת ומתבטאת בסימנים האופייניים שצוינו לעיל נקראת משנית.

חולשת דחיפה (ראשונית או משנית) מאופיינת בחוסר יעילותה עקב חולשת שרירי הבטן או עייפות. במיילדות מעשית, חולשת דחיפה מסווגת כחולשה משנית של הלידה.

שכיחות הלידה החלשה היא כ-10%. לעתים קרובות, לידה ממושכת הנגרמת עקב חריגות אחרות בלידה מיוחסת באופן בלתי סביר לחולשה.

חולשה ראשונית של הלידה עשויה לנבוע מחוסר בדחפים היוזמים, מתחזקים ומווסתים את הלידה, או מחוסר יכולת של הרחם לתפוס או להגיב עם התכווצויות מספיקות לדחפים אלה.

בפתוגנזה של לידה חלשה, תפקיד חשוב ממלא ירידה ברמת הרוויה של אסטרוגן, הפרה של סינתזה של פרוסטגלנדינים, חלבון (היפופרוטאינמיה), מטבוליזם של פחמימות, שומנים ומינרלים, ורמה נמוכה של אנזימים של מחזור פוספט פנטוז של פחמימות.

מבין האנומליות של הלידה, הנחקרת ביותר היא חולשת הלידה.

נכון לעכשיו, חולשת פעילות העבודה נוטה לעלות מ-7.09% ל-12.21%.

היחס בין חולשה ראשונית של פעילות העבודה לחולשה משנית השתנה. התגלה כי חולשה ראשונית של פעילות העבודה מהווה 55% מכלל המקרים.

מספר מחברים מציינים שכיחות גבוהה יותר של חולשה בפעילות לידה אצל נשים יולדות מוקדמות בהשוואה לנשים מולדות מרובות ילדים. א.ט. מיכאילנקו סבור שחולשה בפעילות לידה אצל נשים יולדות מוקדמות מתרחשת פי 4.4 יותר מאשר אצל נשים מולדות מרובות ילדים.

גם גיל האם משחק תפקיד חשוב בתדירות התרחשותן של לידות חלשות.

בשנת 1902, כתב ו.א. פטרוב כי היא שכיחה יותר בקרב נשים צעירות שילדו בטרם עת (16-17 שנים) ובקרב נשים מעל גיל 25-26. לדברי מחברים מודרניים, פתולוגיה זו שכיחה יותר בגיל צעיר - 20-25 שנים. חולשה בפעילות הלידה שכיחה יותר בקרב אמהות צעירות ובקרב נשים שילדו בטרם עת מעל גיל 30. ראוי לציין כי פגיעה בכיווץ הרחם נצפית אצל נשים מעל גיל 30 בלידה פי 4 יותר מאשר בגיל צעיר יותר.

חולשה עיקרית של העבודה

התמונה הקלינית של לידה עם חולשה ראשונית של כוח העבודה מגוונת. צירים יכולים להיות נדירים מאוד, אך בעוצמה מספקת; תכופים למדי, אך חלשים וקצרים. התכווצויות נדירות ובעלות עוצמה מספקת הן מועדפות יותר, שכן הפסקות ארוכות תורמות לשאר שרירי הרחם. החלקת צוואר הרחם ופתיחת מערכת העיכול של הרחם מתרחשות בקצב איטי, דבר הנראה בבירור בעת ביצוע פרטוגרמה.

במקרה של חולשה ראשונית של פעילות הלידה, האיבר המציג נשאר נייד למשך זמן רב, או נלחץ לכניסה לאגן הקטן כאשר הוא תואם את גודל האגן. משך הלידה עולה בחדות, מה שמוביל לעייפות של האישה בלידה. לעתים קרובות, ישנה הפרשה מוקדמת של מי שפיר, וזה תורם להארכת מרווח המי השפיר, לזיהום של האישה בלידה ולסבל העובר.

עמידה ממושכת ללא תנועה של החלק המוצג באחד ממישורי האגן הדק, מלווה בדחיסה ואנמיה של רקמות רכות, עלולה להוביל להופעה שלאחר מכן של פיסטולות אורוגניטליות ומעיים-גניטליות.

בתקופה שלאחר הלידה, דימום היפוטוני נצפה לעיתים קרובות כתוצאה מירידה בכיווץ הרחם, כמו גם אצירת השליה וחלקיה ברחם; לאחר לידת השליה, מאותה סיבה, נצפה דימום הילה או אטוני. מחלות דלקתיות מתרחשות לעיתים קרובות בתקופה שלאחר הלידה.

האבחנה של פעילות עבודה חלשה נקבעת על סמך:

• פעילות לא מספקת של הרחם;
• קצב איטי של החלקה של צוואר הרחם והתרחבות מערכת העיכול של הרחם;
• עמידה ממושכת של האיבר המציג בכניסה לאגן הקטן והתקדמות איטית בהתאם לגודל האגן;
• משך הלידה המוגבר;
• עייפות של האם בלידה ולעתים קרובות סבל תוך רחמי של העובר.

אבחון של פעילות לידה חלשה צריך להיעשות על ידי מעקב דינמי אחר האישה בלידה במשך 2-3 שעות. בעזרת מעקב ניטור, ניתן לקבוע את האבחנה לאחר 1-2 שעות. במונחים דיפרנציאליים, חשוב לשלול תקופה פתולוגית מקדימה, דיסטופיה צווארית, פעילות לידה לא מתואמת ופער קליני בין גודל האגן לראש העובר.

לפיכך, הביטוי הקליני העיקרי של לידה חלשה הוא התארכות הלידה. עם זאת, עד היום, קיימים נתונים סותרים בספרות הן לגבי משך הלידה הרגילה והן לגבי הלידה המסובכת על ידי לידה חלשה. בפרט, על פי נתוני מחקר, משך הלידה הרגילה הממוצע הוא 6 שעות, בעוד שבלידה חלשה הוא עולה ל-24 שעות ואף 30 שעות.

על פי הנתונים, משך הלידה הרגילה הוא 6-12 שעות, אך אצל יולדות בפעם הראשונה ניתן להאריך אותו עד 24 שעות.

על פי מחברים מודרניים, משך הלידה הכולל עם מהלך פיזיולוגי הוא 16-18 שעות עבור נשים פרימיפוריות ו-12-14 שעות עבור נשים מרובות לידות.

משך הלידה עם חולשה ראשונית של הלידה הוא 33 שעות ו-15 דקות עבור נשים יולדות ראשון ו-20 שעות ו-20 דקות עבור נשים עם מספר יולדות.

משך הלידה עם חולשה משנית של הלידה הוא 36 שעות עבור נשים יולדות ראשוניות ו-24 שעות עבור נשים ילדות מרובות ילדים.

ט.א. סטארוסטינה (1977) הציעה סיווג של חולשת פעילות העבודה בהתאם למשך הלידה. המחבר מבחין בין שלוש דרגות של חולשת פעילות עבודה: I - עד 19 שעות; II - מ-19 עד 24 שעות ו-III - מעל 24 שעות.

המאפיינים הקליניים של מהלך הלידה ניתנים על סמך הערכת פעילות הכיווץ של הרחם באמצעות מישוש (עוצמת ומשך הצירים, תדירותם, משך המרווח בין הצירים), הדינמיקה של פתיחת צוואר הרחם ותנועת העובר לאורך תעלת הלידה. על פי נ.ס. בקשייב (1972), משך התכווצות יעילה, הנקבעת על ידי מישוש, מתחילת ההתכווצות ועד תחילת הרפיית הרחם הוא 35-60 שניות. ציר אחד צריך להתרחש לא יותר מפעם אחת בכל 3-4 דקות. צירים תכופים וקצרים יותר אינם יעילים.

בחולשה ראשונית של הלידה, הצירים תכופים, ממושכים אך חלשים; פתיחת צוואר הרחם איטית מאוד. על פי ל.ס. פרסינוב (1975), הצירים הלא רצויים ביותר הם חלשים, קצרי טווח ולא סדירים, עד להפסקה מוחלטת של פעילות הכיווץ של הרחם.

קריטריון חשוב למהלך הקליני של הלידה הוא קצב התרחבות צוואר הרחם. על פי ל.ס. פרסינינוב (1964), אם חלפו 12 שעות מתחילת הלידה עבור נשים יולדות ראשוניות ו-6 שעות עבור נשים מרובות יולדות, ופתח הצוואר לא התרחב לשלוש אצבעות (6 ס"מ), אזי יש חולשה בלידה. ההערכה היא שבמהלך לידה רגילה, צוואר הרחם מתרחב ב-8-10 ס"מ ב-10-12 שעות של לידה, ועם חולשה בלידה, צוואר הרחם מתרחב ב-2-4 ס"מ באותו זמן, לעיתים רחוקות ב-5 ס"מ.

עייפות שרירי הרחם, פגיעה בתפקוד המוטורי שלהם עם פעילות לידה חלשה היא אחת הסיבות העיקריות לסיבוכים שונים של הלידה, לאחר הלידה ולאחר הלידה, כמו גם השפעות שליליות על גוף האם, העובר והילוד. קיימת שכיחות גבוהה של הפרשה מוקדמת של מי שפיר עם פעילות לידה חלשה מ-27.5% ל-63.01%. ב-24-26% מהנשים בלידה, תדירות ההתערבויות הכירורגיות עולה (מלקחיים מיילדותיות, שאיבת עובר בוואקום, ניתוח קיסרי, ניתוחים להרס עובר).

עם פעילות לידה חלשה, דימום פתולוגי בתקופות שלאחר הלידה ובתקופות המוקדמות שלאחר הלידה נצפה בתדירות גבוהה הרבה יותר: מעל 400 מ"ל ב-34.7-50.7% מהנשים בלידה. פעילות לידה חלשה היא אחד הגורמים למחלות לאחר לידה. עם מרווח מים של עד 6 שעות, מחלות לאחר לידה מתרחשות ב-5.84%, 6-12 שעות - ב-6.82%, 12-20 שעות - ב-11.96% ויותר מ-20 שעות - ב-41.4% מהמקרים.

חולשה משנית של הלידה

חולשה משנית של הלידה נצפית לרוב בסוף תקופת הרחבת צוואר הרחם ובתקופת הגירוש. אנומליה זו של הלידה מתרחשת בכ-2.4% מכלל הלידות.

הגורמים לחולשה משנית של הלידה מגוונים. גורמים המובילים לחולשה ראשונית של הלידה עשויים להיות הגורם לחולשה משנית של הלידה אם הם פחות בולטים ומראים את השפעתם השלילית רק בסוף תקופת ההרחבה ובתקופת היציאה.

חולשה משנית של הלידה נצפית לרוב כתוצאה ממכשול משמעותי ללידה במקרה של:

• אגן צר קלינית;
• הידרוצפלוס;
• החדרה שגויה של הראש;
• מיקום רוחבי ואלכסוני של העובר;
• רקמות עקשניות של תעלת הלידה (חוסר בגרות ונוקשות של צוואר הרחם, שינויים צלקתיים שלו);
• היצרות נרתיקית;
• גידולים באגן;
• מצג עכוז;
• כאב חמור במהלך התכווצויות ודחיפות;
• קרע בטרם עת של שק השפיר עקב צפיפות מוגזמת של הקרומים;
• דלקת רירית הרחם;
• שימוש לא ראוי וחסר הבחנה בתרופות ארוטוניות, תרופות נוגדות עוויתות, משככי כאבים ותרופות אחרות.

תסמינים של חולשה משנית בלידה מאופיינים בעלייה במשך הלידה, בעיקר עקב תקופת הגירוש. הצירים, שהיו בתחילה די עזים, ארוכים וקצביים, הופכים חלשים וקצרים יותר, וההפסקות ביניהם מתארכות. במקרים מסוימים, הצירים כמעט נפסקים. תנועת העובר דרך תעלת הלידה מואטת בחדות או נעצרת. הלידה מתארכת, מה שמוביל לעייפות של האם, מה שיכול לתרום להתפתחות דלקת רירית הרחם במהלך הלידה, היפוקסיה ומוות העובר.

אבחון. אבחון חולשה משנית של פעילות הלידה מבוסס על התמונה הקלינית המוצגת, ושיטות אובייקטיביות לרישום שלה (היסטרו- וקרדיוטוקוגרפיה) בדינמיקת הלידה הן לעזר רב.

כדי להחליט על טקטיקות רפואיות, יש צורך לנסות לקבוע את הגורם לחולשה משנית.

חשוב מאוד להבדיל בין חולשה משנית של הלידה לבין פער קליני בין גודל האגן לראש העובר.

ניהול לידה במקרה של חולשת לידה משנית

שאלת הטקטיקות הרפואיות מוכרעת לאחר קביעת הגורם לחולשה משנית בלידה. לפיכך, במקרה של חולשה משנית בלידה המתרחשת עקב צפיפות יתר של הקרומים, יש צורך בפתיחתם המיידית. חשוב מאוד להבדיל בין חולשה משנית בלידה לבין פער קליני בין גודל האגן לראש העובר.

הדרך הטובה ביותר להילחם בחולשה משנית של הלידה בשלב הראשון של הלידה היא לספק מנוחה לאישה היולדת (אלקטרואנלגזיה, GHB); לאחר היקיצה, יש לעקוב אחר אופי הלידה במשך 1-1 % מהשעה, ואם זה לא מספיק, מומלץ להשתמש בגירוי לידה באמצעות אחד מהסוכנים שהוזכרו לעיל (אוקסיטוצין, פרוסטגלנדין). יש צורך במתן תרופות נוגדות עוויתות ומשככי כאבים, ולמנוע היפוקסיה עוברית. בתקופת הגירוש, כאשר הראש עומד בחלק הצר של חלל האגן או ביציאה, ניתן אוקסיטוצין (0.2 מ"ל תת עורי) או טבלית אוקסיטוצין (25 יחידות) מאחורי הלחי.

אם אמצעים שמרניים אינם יעילים, מומלץ לבצע לידה כירורגית (שימוש במלקחיים מיילדותיים, שאיבת ואקום, שאיבת העובר מקצה האגן וכו'), בהתאם לתנאים הקיימים, מבלי להמתין להופעת סימנים של היפוקסיה עוברית חריפה, שכן במקרים כאלה הניתוח יהיה טראומטי יותר עבור העובר הסובל.

אם התקדמות הראש, הממוקם על רצפת האגן, מתעכבת עקב חיץ נקבים נוקשה או גבוה, יש לבצע פרינאוטומיה או אפיזיוטומיה.

במקרה של חולשה משנית של פעילות הלידה בשילוב עם גורמים שליליים אחרים והיעדר תנאים ללידה דרך תעלת הלידה הטבעית, יש לבצע ניתוח קיסרי. בנוכחות זיהום אצל נשים בלידה, שיטת הבחירה היא ניתוח קיסרי חוץ-צפקיאלי או ניתוח קיסרי עם תיחום זמני של חלל הבטן.

במקרה של סימנים להתפתחות זיהום, כמו גם במקרה של מרווח זמן של יותר מ-12 שעות ללא מים, אם לא צפוי סיום הלידה ב-1-1 % מהשעות הקרובות, מומלץ להשתמש באנטיביוטיקה (אמפיצילין, אמפיוקס וכו').

על מנת למנוע דימום בתקופות שלאחר הלידה ובתקופות המוקדמות שלאחר הלידה, יש צורך במתן חומרים טרוטוניים (מתילרגומטרין, אוקסיטוצין, פרוסטגלנדין).