גורמים בקטריאליים להפלה

בנוסף לזיהום ויראלי, זיהום חיידקי ואגודות חיידקיות ויראליות ממלאות תפקיד חשוב בהפרעות הריון.

בשנים האחרונות, עבודה הופיע כי מראה את התפקיד של הפרעות של microflora נורמלי של מערכת איברי המין של סיום מוקדם של ההריון. עם הפרעה סדירה, זיהום הוא הגורם המוביל של אובדן, במיוחד השליש השני והשלישי של ההריון. Chorioamnionitis הוא בדרך כלל תוצאה של זיהום עולה, אשר אופייני יותר של השליש השני של ההריון. זיהום יכול להשפיע ישירות על העובר, ואולי באמצעות הפעלה של ציטוקינים פרו דלקתיים בעלי השפעה ציטוטוקסית. אובדן הריון יכול להיות קשור היפרתרמיה, רמה מוגברת של prostaglandins, קרע מוקדם של שלפוחית השתן בשל פרוטאזות מיקרוביאלי.

באשר הפלה הרגיל, את תפקידו של זיהום מעלה שאלות רבות להתווכח רבים מאמינים כי הזיהום של הפלה הרגיל של תפקיד כזה כמו סדיר לא משחק. עם זאת, בשנים האחרונות, מחקרים רבים הראו את התפקיד החשוב של זיהום בהפלה הרגילה של ההריון.

וגינוזיס בקטריאלי נמצא כמעט מחצית מהנשים עם הפלה הרגילה של בראשית זיהומיות.

זיהום כלמידיה דווח על ידי חוקרים רבים, נמצא 57.1% ו 51.6%, בהתאמה, אצל נשים עם הפלה. בדיקת סקר של נשים בהריון התכנון מוצע לנוכחות של chlamydia. על פי כמה מחברי המחקר, השפעת הכלמידיה היא באמצעות ציטוקינים דלקתיים, אך רוב החוקרים סבורים כי זיהום כלמידיאלי שכיח יותר בחולים עם בעיות פוריות, ולא עם הפלה.

קבוצת סטרפטוקוקוס B, על פי מחברים רבים, קשורה לעיתים קרובות עם עיכוב התפתחות העובר, נקבע מעת לעת בתרבויות צוואר הרחם ב 15-40% של נשים בהריון. כאשר זיהום אפשרי פריקה מוקדמת של מים, לידה מוקדמת, chorioamnionitis, endometritis חיידקי לאחר הלידה. מחלות של תינוקות מופיעות ב 1-2% של אמהות נגועות. אצל היילוד, במיוחד בטרם עת, יש מחלות שנגרמות על ידי גופות סטרפטוקוקוס B - דלקת ריאות, דלקת קרום המוח, אלח דם, מתנהל קשה מאוד.

לדברי רוב החוקרים, הפלה מאופיינת לא על ידי monoinfection, אלא על ידי זיהום אורגניטלי משולב, אשר מתרחשת לעתים קרובות בצורה תת קלינית, אשר מקשה לזהות אותו.

כדי להבהיר את התפקיד של פתוגנים אופורטוניסטים בהיווצרות הפלה על ידינו, יחד עם המעבדה למיקרוביולוגיה, ביצע מגוון רחב של זיהוי מינים של מיקרואורגניזמים (נציגי saprophytes מינים פתוגניים על תנאי, פתוגנים) נרתיקי microcenosis, צוואר הרחם ומחוצה רירית הרחם של ההריון בשלוש קבוצות של נשים: הרגיל כמובן עיוות בראשית זיהומיות (chorioamnionitis, endometritis, פירות נגועים), תוך פיתוח ההריון עם כל סימני זיהום בנשים פוריות בריאה.

בחינת מיקרוביולוגי של שאגר החגורה של רירית הרחם בקבוצות שלוש נשים הראה כי התמדה ללא תסמינים של מיקרואורגניזמים ברירית הרחם נמצא 67.7% מהנשים עם עיוות בראשית זיהומיות, 20% מהנשים עם היסטוריה של פיתוח הריון אינו מזוהה בבקרה. יותר מ -20 סוגים של מיקרואורגניזמים של הקבוצה הפתוגנית מותנית נמצאו באנדומטריום. סה"כ 129 זנים בודדים, כולל אנאירוביים לחייב הסתכם 61.4% (Bacteroides, eubacteria, peptostreptokokki et al.), Microaerophiles - 31.8% (predominated mycoplasmas גניטלי diphtheroids), אנאירוביים פקולטטיביים - 6.8% (קבוצת סטרפטוקוקוס D, B, staphylococcus אפידרמיס). רק 7 נשים בודדות ומבודדות, לאחרות יש אסוציאציות של 2-6 מינים של מיקרואורגניזמים. כאשר לכימות התפתחותם של חיידקים הוא הראה כי זריעת מסיבי (10 ³ -10 ⁵ CFU / ml) של רירית הרחם מתרחשת רק 6 של 50 נשים עם זריעה של רירית הרחם תוצאות חיוביות. כל הנשים הללו נזרעו אירובי-אנאירובי והתאגדות mycoplasma עם שכיחות של חיידקי קוליפורם קבוצת סטרפטוקוקוס ד אלו מחולים היסטוריה של עמוס ביותר במספר ההפלות ספונטניות. המספר הנותר של מיקרופלורה נשים רירית הרחם היה בטווח של 10 ² -5h10 ⁵ CFU / ml של רירית הרחם homogenate.

נוצר קשר ברור בין נוכחותם של מיקרואורגניזמים באנדומטריום לבין השינויים המורפולוגיים במבנה אנדומטריום. אבחנה היסטולוגית "endometritis הכרוני" שבוצע זיהוי של stroma רירית הרחם, וכתוצאה מכך שלב א 'של המחזור החודשי, מחלחל המורכב בעיקרו של לימפוציטים, תאי פלזמה, ו נויטרופילים gistotsitov, אשר מסכים עם נתונים בספרות. עדות היסטולוגית של דלקת כרונית נקבע על 73.1% מהנשים שהשתתפו בסקר הקבוצה העיקרית ו 30.8% בקבוצת ההשוואה נשים לא זוהה בנשים מלאה.

כאשר משווים את תוצאות היסטולוגית במקביל ובדיקה מיקרוביולוגיות של רירית הרחם, וכתוצאה מכך בשלב I של המחזור החודשי, נמצא כי במקרים של רירית הרחם לבודד מיקרואורגניזמים סימנים היסטולוגית של דלקת נמצאו 86.7% מהמקרים. במקביל, עם אבחנה היסטולוגית של אנדומטריטיס כרונית, תרבויות רירית הרחם היו נוכחים ב -31.6% מהנשים. תוצאות אלו מצביעות, מצד אחד, את התפקיד הראשי של פתוגנים אופורטוניסטים ב ההתמדה של התהליך הדלקתי ברירית הרחם ומצד שני - זיהוי המגע השלם של פתוגנים של endometritis הכרונית מלכתחילה, כנראה עקב זיהום נגיפי או כלמידיה, כך כמו כ 1/3 של אבחונים היסטולוגית מאומת של דלקת רירית כרונית לא אושרו על ידי הפרשת הפתוגן.

בנוסף, נמצא כי עם ההתמדה של מיקרואורגניזמים באנדומטריום, 70% מהנשים הראו dysbiosis כחלק microcenosis של הנרתיק. במקביל, בקבוצת הנשים עם גידולי רירית סטרילית, הרכב של microcenosis הנרתיק הרוב המכריע של החולים (73.3%) עמד בקריטריונים של הנורמה.

גילויי Disbiotic נרתיק microcenosis מורכבים ירידות דרמטיות lactoflora, דומיננטיות של הסוג של מיקרואורגניזמים gardnerellas, Bacteroides, fuzobakterii, Vibrio, למשל, בקבוצה זו של נשי microflora נרתיקית מכריעות מחייבת רכיב אנאירובי, ואילו בקבוצת נשים עם יבולים סטרילי רירית רחם המרכיב המוביל בהרכב של microcenosis הנרתיק היה lactobacilli.

באשר microflora של תעלת צוואר הרחם, הגידולים סטרילי הפריקים היו נדירים יחסית בשני הקבוצות (8% ו 37.8% מנשים לקבוצת ההשוואה העיקרית, אבל היה משמעותי פחות בקבוצה של הנשים הראשיות). במקרים בם הצמיחה של מיקרואורגניזמים המצויים ריר צוואר הרחם של נשים של הקבוצה העיקרית היא הרבה עמותה נפוצה יותר מכמה מינים של חיידקים. פתוגנים מרכזיים כגון תהליכים דלקתיים כגון Escherichia, אנטרוקוקוס, mycoplasma גניטלי ולחייב אנאירוביים (Bacteroides, peptostreptokokki) מתרחשות 4 פעמים בתדירות גבוהה יותר תעלת צוואר הרחם של נשים עם מיקרואורגניזמים עיקש ברירית הרחם. Gardnerelly, mobiluncus, וקלוסטרידיאה.את נמצאו צוואר הרחם רק בחולים עם התמדה של מיקרואורגניזמים ברירית הרחם.

ההתפתחות של תהליכים דיסביוטיים ב microcenosis של החלק התחתון של מערכת איברי המין הוא החוליה הפתוגנטית המובילה במנגנון של זיהום עולה של אנדומטריום, במיוחד בחולים עם אי ספיקה איסכמית-צוואר הרחם. בהתחשב בכך הרכב של microcenosis הנרתיק הוא מצב תלוי הורמונלי, ירידה ברמת ההתנגדות הנרתיק הנרתיק עשוי להיות בשל מחסור הורמונלי כי חלה ברוב המטופלים שלנו.

מחקרים של השנים האחרונות הראו כי הרקע של אנדומטריטיס כרונית משנה את החסינות המקומית. אם רירית הרחם של נשים בריאות הוא הריון, B, T, NK-תאי, מקרופאגים מוצגים בסכומים קטנים, אז endometritis כרוני הוא הפעלת חדה של תגובות הסלולר לחות דלקתיות ברמה המקומית. הדבר בא לידי ביטוי בגידול של הסתננות לויקוציטים של רירית הרחם, מספר לימפוציטים מסוג T, NK-תאי, מקרופאגים, עלייה חדה טיטר של IgM, IgA, IgG. הפעלת התגובה החיסונית המקומית יכולה להוביל לשיבוש של פליטות, פלישה ופיתוח של הסיסית, ובסופו של דבר, להפסקת הריון במקרה של הופעת המחלה על רקע דלקת כרונית כרונית.

Persistiruya זמן רב, זיהום ויראלי חיידקים יכול להוביל לשינוי בתאים נגועים מבנה אנטיגני ידי אנטיגנים נגועים בעצם כלולים במבנה של המשטח הממברנה, ויצירת אנטיגנים הסלולר חדשים, שנקבע על ידי הגנום תא. לפיכך מפתחת תגובה חיסונית עצמיים geterogenezirovannye שמוביל להופעת נוגדנים עצמיים, אשר מצד אחד, יש השפעה הרסנית על התאים של הגוף עצמו, אבל, מצד שני, היא תגובה הגנתית שמטרתה שמירה על הומאוסטזיס. תגובות אוטואימוניות, קולוניזציה ויראלית-חיידקית של אנדומטריום הן בין הגורמים האטיולוגיים הנפוצים ביותר הגורמים להתפתחות הצורה הכרונית של תסמונת DIC.

במקרה של תגובות אוטואימוניות הריון והפעלה של זיהום יכול להוביל להתפתחות של קרישה תוך-כליה מפושטת, התרחשות של mikrotrombozov המקומית placentation ליצירת אוטם עם הניתוק הבא של השליה.

לפיכך, זיהומים נגיפיים וחיידקיים כרוניים מעורבים בחולים עם אובדן הריון חוזר, persistiruya זמן רב בגוף, ובעוד שנותר ללא תסמינים, מה שמוביל הפעלת מערכת העוצר דמום ואת המערכת החיסונית ברמה המקומית, אשר מעורבים באופן ישיר בתהליכי המוות והדחייה של הביצית.

במצבים של דלקת רירית הרחם הכרונית במהלך תהליך ההיריון, המערכת החיסונית, שנקבעה באופן אבולוציוני כדי לזהות ולחסל אנטיגנים זרים, עלולה לגרום לתגובה לא מספקת של הגוף של האם להתפתחות הריון.

מחקרים בשנים האחרונות הראו chtou יותר מ -60% מהנשים עם תאי דם אובדן הריון חוזרים (מונוציטים לימפוקינים) לאחר הדגירה עם תאים trophoblastic במבחנה לייצר גורמים מסיסים שיש להם השפעה רעילה על תהליכים של התפתחות העובר לבין trophoblast. אצל נשים עם תפקוד הרבייה ללא הפרעה, ואשר הפלות נגרמו מסיבות גנטיות או אנטומיות, תופעה זו אינה מזוהה. במחקר ביוכימי, נמצא כי מאפיינים עובריים שייכים לציטוקינים המיוצרים על ידי תאים מסוג CD4 +, ובמיוחד לאינטרפרון.

המערכת של אינטרפרון נוצרה בתאי הגזע בו זמנית עם החיסון, אבל זה שונה מאלה. אם המערכת החיסונית מיועדת לשמר את יציבותה של הסביבה חלבון של האורגניזם ותפקודו - זיהוי וביטול חודר לתוך הגוף של מצעים זרים, כולל וירוסים, חיידקים, כי אינטרפרון מגן על הגוף מפני התפשטות המידע הגנטי זר וחומר גנטי משלו מפני ההשפעות המזיקות. שלא כמו המערכת החיסונית, למערכת אינטרפרון אין איברים ותאים מיוחדים. זה קיים בכל תא, כמו כל תא יכול להיות נגוע חייב להיות מערכת להכרה וחיסול מידע גנטי זר, כולל חומצות גרעין ויראלי.

בהתאם למקור הייצור, אינטרפרונים מחולקים

• אני סוג - לא החיסונית (כאן לשאת- IFN ו- Beta-IFN). זה סוג של אינטרפרון מיוצר על ידי כל התאים הגרעיניים, כולל אלה שאינם immunocompetent;
• סוג II - immunune-y-IFN - הייצור שלה הוא פונקציה של תאים immunocompetent והוא הבין בתהליך של התגובה החיסונית.

יש גן לכל סוג של אינטרפרון. גנים של אינטרפרון ממוקמים בכרומוזומים 21 ו -5. בדרך כלל, הם במצב מנותק עבור ההפעלה שלהם, אינדוקציה היא הכרחית. מופרש כתוצאת האינדוקציה של IFN שפורסמה על ידי תאים לתוך נוזל הדם או אינטר שמסביב. בתחילה חשב כי התפקיד הביולוגי הראשי של אינטרפרון מצטמצם יכולתה ליצור מצב של עמידות לזיהום ויראלי. עכשיו כבר נקבע שפעולת האינטרפרונים רחבה הרבה יותר. הם להפעיל חסינות הסלולר על ידי שיפור רעילות לתאים של תאי הרג טבעיים, phagocytosis, antigenprezentatsii וביטוי של אנטיגנים histocompatibility, הפעלת מונוציטים מקרופאגים, וכו 'אפקט אנטי האינדוקציה אינטרפרון הקשורים סינתזה שלהם בתוך תאים של שני אנזימים -. קינאז חלבון ו synthetase oligoadenylate" 2-5. שני אנזימים אלה אחראים על שמירה ושמירה על מצב של חסינות לזיהום ויראלי.

מערכת אינטרפרון, למרות שהיא אינה מונעת את חדירת חלקיק הנגיף לגוף, אך מגבילה את התפשטותה. במקרה זה, פעולה אנטיפרוליפרטיבית ואימונומודולטורית של אינטרפרון יכולה לתרום תרומה משמעותית ליישום ההשפעה האנטי-ויראלית של אינטרפרון. מערכת אינטרפרון יכול לחסום את התפשטות של תאים נגועים בנגיף בו זמנית להתאים כמעט את כל הקישורים של חסינות לחסל את הפתוגן. זהו הקשר בין האינטראקציה של מערכת החיסון ומערכת האינטרפרון. במקרה זה, אינטרפרון הוא קו ההגנה הראשון "נגד הנגיף, קצת מאוחר יותר חסינות מחובר. בהתאם למינון, אינטרפרון משפיע על ייצור של נוגדנים על ידי תאי B. תהליך היווצרות נוגדנים מוסדר על ידי T- עוזרי. T-helpers, בהתאם ההיסטוריונים histocompatibility מורכבים העיקריים לידי ביטוי בהם, מחולקים לשני סוגים Th1 ו Th2. ציטוקינים, שם U-IFN שייך, מדכא את היווצרות נוגדן. צורות של אינטרפרונים לעורר כמעט את כל הפונקציות של מקרופאגים ולקדם את הפעילות התפקודית של תאים NK, אשר לבצע את תמוגה לא ספציפית אנטיגן תלוי של תאים נגועים בווירוס.

בתהליך ההיריון הפיזיולוגי, קיים ארגון מחדש מורכב של מערכת אינטרפרון, בהתאם לתקופה של הריון. בשליש הראשון מספר מחברים מציינים את ההפעלה של אינטרפרונזיס ואת הירידה שלאחר מכן ב trimesters II ו III. במהלך ההיריון, אינטרפרון מופק לא רק על ידי תאי הדם של האם, אלא גם על ידי תאים ורקמות ממוצא פרי. על פי תכונותיו הפיזיות והביולוגיות, אינטרפרון טרופובלאסטי מתייחס ל- IFN-a ונקבע בדם של האם והעובר. בשליש, הטרופובלאסט מייצר 5-6 פעמים יותר אינטרפרון מאשר בשליש השלישי, ובפעולת הווירוסים, הטרופובלאסט מפריש תערובת של אינטרפרונים.

אחת התפקודים של אינטרפרון במהלך ההריון היא למנוע התפשטות transplacental של זיהום ויראלי. עם זיהום ויראלי, התוכן של אינטרפרון מגביר הן בדם של האם והן בדם של העובר.

מנגנון פתוגנטי נוסף של פעילות אנטי-ויראלית של אינטרפרון טרופובלאסט קשור ליכולתה לעורר את הביטוי על ה- trophoblast של אנטיגנים מסוג 1 של המתחם הראשי של ההיסטוקומפטיביליות. זה מוביל פעילות מוגברת של תאים מעורבים באינטראקציה עם וירוסים: תאי T ציטוטוקסיים, מקרופאגים, NK ובכך, אל ההפעלה המקומית של שינויים דלקתיים, שבאמצעותו הוא מנעה את התפשטות זיהום ויראלי מאם לעובר. עם זאת, הפעלת יתר של ציטוקינים דלקתיים, אינטרפרונים כוללים, מינון גבוה של זיהום יכול להוביל להתפתחות של תגובה חיסונית המכוונת חיסול של הפתוגן עם ההפרעה הזמנית של התפתחות תקינה ותפקוד שלית trophoblast.

לאחרונה, אינטרפרון- y נחשב כגורם ציטוטוקסי אצל נשים עם הפלה הרגילה. זה ידוע כי מצב אינטרפרון בדרך כלל מאופיין תוכן בסרום נמוך (> 4 U / ml) ויכולת מובהקת של leukocytes ולימפוציטים לייצר חלבונים אלה בתגובה Inducers. בתנאים רגילים, כל סוגי האינטרפרון מסונתזים ביחסים פרופורציונליים מסוימים. חוסר הפרופורציה של ייצור סוגים שונים של אינטרפרון יכול להוביל להתפתחות של תהליך פתולוגי. זיהומים ויראליים חריפים להוביל לעלייה חדה ברמת אינטרפרון בסרום באותו זמן ההפעלה של interferon תלויי תאיים מנגנוני אנטי וירוס מתרחשת. בפרק הראשון של הרפס גניטלי, שיעור הכללת מערכת אינטרפרון בהגנה אנטי-ויראלית אינו גבוה מספיק כדי להאט את התפשטות הנגיף. זה, ככל הנראה, יכול להיות אחת הסיבות לכרוניזציה ואת המחלה הזאת.

עם זיהומים ויראליים חוזרים שנצפו דיכוי של תהליכים אינטרפרון, זה בא לידי ביטוי במונחים של אינטרפרון בסרום בשילוב עם דרמטי דיכא את היכולת של לימפוציטים ותאי דם לבנים כדי לייצר אלפא, בטא ו-אינטרפרון גאמא. מצב כזה של מערכת אינטרפרון נקרא אינטרפרון לקוי.

עם זיהום ויראלי כרונית מעורבת, מצב IFN מאופיין בחוסר כמעט מוחלט של IFN-γ לייצור לויקוציטים.

בהפרעות אוטואימוניות, מצב מערכת החסינות והאינטרפרון מאופיין לרוב בנוכחות של קשרי קורלציה הפוכים: ברמות נורמליות או גבוהות אף יותר, תפקוד המערכת החיסונית, דיכוי אינטרפרונוגנזה.

לכן, הן עבור הפתולוגיות האוטואימוניות והן עבור מחלות כרוניות של הטבע הנגיפי, דיכוי עמוק של מחסור אינטרפרון- enease-interferon אופייני. ההבדל ביניהם הוא רק בדינמיקה ההפוכה מהצד של אינטרפרון בסרום: במצבים אוטואימוניים הוא מורם, עם זיהומים כרוניים מעורבים כרוניים - שרידים בערכי הרקע.

מידת העכבות של ייצור אינטרפרון מעידה על חומרת התהליך הכרוני ועל הצורך בטיפול נאות, תוך התחשבות בשינויים שזוהו בפרמטרים של מצב ה- IFN.

כפי שהוזכר לעיל, T- עוזרי מחולקים לשני סוגים, בהתאם אנטיגנים לידי ביטוי של מורכבות היסטוקומפטיביליות הראשי, וגם על סוג של ציטוקינים מפרידים: Th1 ו Th2. תאי ה- TM מפרישים את IL-2, TNF-Beta, IFN-y, הממריצים תהליכים חסינים של תאים. Th2 תאים לבודד il-4, il-5, il-10, אשר לעכב תגובות חסינות הסלולר ולקדם את אינדוקציה של סינתזת נוגדן. עם הריון מתפתח בדרך כלל, החל מ מוקדם במונחים, ציטוקינים Th2 - אלה רגולטוריות לשרוד בדם ציטוקינים. הם נבדלים על ידי מורכבות fetoplacental במהלך כל שלושת trimesters ו נקבעים בו זמנית ברקמה נשית ובתאי שליה. ציטוקינים TH1 (IFN-y ו- IL-2) מסונתזים בכמויות קטנות בהשוואה לכמות הציטוקינים בשליש הראשון, והם בקושי מוגדרים בטרימסטרים II ו- III. ציטוקינים Th1 ו- Th2 נמצאים במערכת יחסים אנטגוניסטית. זה מסביר את נוכחותם של רמה גבוהה של Th2 בהריון נורמלי. הוא האמין כי ציטוקינים Th2 לחסום את התגובות של חסינות הסלולר, לקדם את הפיתוח ואת הפלישה של trophoblast, וגם לעורר stoiogenesis (פרוגסטרון, hCG). נוכחות סימולטנית של כמויות קטנות של IFN-Y יש צורך להגביל את הפלישה trophoblast.

עם איום קליני על הפרעה להריון, פרופיל הציטוקינים משתנה לכיוון הדומיננטיות של y-IFN ו- il-2, עם תוכן מינימלי של H-4 ו- il-10. רוב T- עוזרי באנדומטריום של נשים עם הפלה הרגיל הם מסוג TH1. גרסה זו של תגובת הציטוקין מלווה בייצור של il-2, y-IFN, והתשובה הזו אינה תלויה בגיל, במספר ההריונות הקודמים.

ציטוקינים מעודדי דלקת להפעיל תכונות ציטוטוקסיות תאים NK- ופעילות phagocytic של מקרופאגים, אשר נמצאים בכמויות גדולות ברירית הרחם ורקמות decidual בחולים עם endometritis כרוניות עלולה להיות השפעה מזיקה ישירה על trophoblast. זה ידוע כי ציטוקינים Th1 לדכא את הסינתזה של גונדוטרופין כוריוני. לסיכום, התהליכים המשרים ציטוקינים פרו-דלקתיים, לעכב, ובסופו של דבר לא יכול לעצור את התפתחות ההריון בשלבים המוקדמים שלה המשתתפות ובכך בפתוגנזה של הפלות חוזרות.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]