Enterocolitis של המעי אצל תינוקות: necrotizing, ulcerative

Enterocolitis בתינוקות אינו נפוץ כל כך, אבל הסיבוכים שלה הם חמורים מאוד הילד יכול לסבול לאורך כל החיים. חשוב מאוד לדעת את הגורמים העיקריים של המחלה ולמנוע enterocolitis. הטיפול בפתולוגיה זו כולל מספר שלבים ומשמעו את המאפיינים של התזונה התזונה של הילד בעתיד.

[1], [2]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

סטטיסטיקה של התפלגות enterocolitis בתינוקות עולה כי הפתולוגיה זו מתרחשת פחות מ 2% של תינוקות המונח בריא, אבל יותר מ 95% מהמקרים של פתולוגיה זו הם תינוקות לפני לידה עם משקל גוף נמוך מאוד נמוך. הן גורם הטרום והן משקל הגוף ממלאים תפקיד חשוב בהתפתחותה של אנטרוקוליטיס, מכיוון שככל שהאינדיקאטורים האלה פחות, לעתים קרובות יותר ילדים אלה מפתחים נזק מעי. בקרב הילדים הנמצאים ביחידה לטיפול נמרץ, כ -7% בעתיד עשויים להיות בעלי אנטרוקטוליטיס.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

גורם ל אקונומיטיס בתינוק

הסיבות enterocolitis בתינוקות אינם מוגבלים כמה פריטים, והם קשורים ברציפות עם הפתוגנזה של המחלה. הגורם המשמעותי ביותר של enterocolitis היא אוכלוסיית מעיים של מיקרואורגניזמים פתוגניים. בתנאים נורמליים בתינוק בריא, המעי מתחיל להתבצר על ידי מיקרואורגניזמים כמה שעות לאחר הלידה. כאשר ילד נולד בריא, הוא מונח על בטנה של אמו כדי ליצור קשר עם העור שלה. הרגע הזה הוא מאוד חשוב, כי זה גורם של ההתנחלות של העור ואת הריריות של הילד עם הצומח שימושי. על העור של האם חיידקים מוכרים לילד, אשר מסייעים ליישב לא רק את העור, אלא גם את המעיים. זה חיידקים אלה להיכנס למעי ולהתיישב זה הראשון. בימים הראשונים של הילד, מיקרואורגניזמים cocci מזוהים בכמויות קטנות. כבר לאחר שלושה ימים בקשר עם תחילת ההנקה, lactobacilli ו bididoflora מופיעים במעי. כאשר מדובר בתינוקות מוקדמים, שלבי ההתיישבות הללו מופרים. במקרה זה, רבים מיקרואורגניזמים פתוגניים מופיעים במעי. הם באים מהנוזל השפיר, הסביבה החיצונית, וכן ממגע עם מכשירים רפואיים וצמחי בית חולים. בהדרגה אלה מיקרואורגניזמים מתרבים ו פתוגניים cocci ומקלות אכילה להיות יותר ויותר. הם גורמים לתהליך דלקתי ברירית המעי, המתפשטת לכל חלקי המעי. אחרי הכל, בתינוקות שזה עתה נולדו לא ניתן להגביל את התהליך הדלקתי בשל חולשת ההגנה המקומית והמערכתית.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

גורמי סיכון

סיבות כאלה יכולות להתפתח על רקע של גורמים שונים. גורמי הסיכון העיקריים עבור enterocolitis בתינוקות הם כדלקמן:

• היפוקסיה וחנק של יילודים מוביל לכשל במחזור הדם בכל האיברים;
• מומים מולדים ומחלות ריאה, המלווים בהפרות מתמשכות של חילופי גז;
• זעזוע hypovolemic ולחץ דם מפחית את הלחץ בעורק mesenteric מעולה ומגביר איסכמיה במעיים;
• לידה במצגת האגן הריון מרובים מגביר את הסבירות של טרום;
• תנאים המוליטיים חמורים ומבצעים עבור עירוי דם חלופי;
• מומים מולדים בלב עם תפוקה לבבית לא מספקת להפחית את אספקת הדם של המעי;
• הפרעות מולדות של המעי, חסימת מעיים מולדת, מחלת הירשפרונג;
• תקופה לאחר הניתוח עם הפרעה לאיברים ומערכות אחרים;
• כמובן מסובך של הריון עם מחלת חמור, אי ספיקה כרונית fetoplacental;
• polycythemia;
• שימוש בתרופות מסוימות.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

פתוגנזה

הפתוגנזה של התפתחות enterocolitis אצל תינוקות אינה מוגבלת לתהליך דלקתי פשוט במעי. ההפרעה לתזונה הרגילה היא אחד הקישורים הפתוגנזה של שינויים נמק. אחרי הכל, התינוק בריא טווח מלא ממוקם כדי להיות מיד breastfed. אם התינוק מוקדמת, הרירית המעייתית אינה יכולה מיד לתפוס את התזונה האינטראלית ואת ההתגלות המוקדמת של תזונה כזו יכולה להגביר את השינויים הדלקתיים. וזה יכול להיות אחת הסיבות החשובות להתפתחות enterocolitis ואת ההתגברות של שינויים דלקתיים.

שינויים איסכמיים הם הגורם השלישי חשוב להתפתחות enterocolitis. זרימה לא מספקת של העורקים של המעי מוביל לשבירת אפיתלציה נורמלית של רירית המעי. איסכמיה כזו מעצימה עוד דלקת ותומכת בשינויים נמקתיים באנטרוקיטיס.

[26], [27], [28], [29], [30]

תסמינים אקונומיטיס בתינוק

הסימנים הראשונים של enterocolitis עשויים להופיע בשבוע השני לחיי התינוק, אבל הם יכולים גם להיות בפעם הראשונה בשלושת החודשים הראשונים. הכל תלוי בעידן הרחם של הילד - ככל שהילד קטן יותר ומשקלו, כך מתפתחת הפתולוגיה מאוחר יותר.

בהתאם לסוג התהליך, סוגים שונים של enterocolitis נבדלים: enterminitis דומיננטי, subacute ו חריפה. שלבי התפתחות תלויים במין זה והתסמינים אופייניים גם לסוג מסוים של פתולוגיה.

הסימפטומים של enterocolitis בתינוקות עם זרימה מנוקדת להתפתח במהירות רבה. הכל מתחיל ביום 3-5 של חיי הילד. ככלל, ילדים עם מחלות פתולוגיות מולדות או מחלות מעיים מושפעים נגעים כאלה. התמונה הקלינית כולה מתפתחת מהר מאוד - במשך 5 ימים - מה שמוביל לעתים קרובות למוות.

אקוטי enterocolitis מתפתח על פני כמה ימים, ויש לה שלבים רצופים. בשלבים הראשונים, רירית המעי של אזור מסוים מושפע. בחלק זה של דלקת המעי מתרחשת עם קושי במחזור ברחבי המעיים, אשר מגביר איסכמיה. יתר על כן, התהליך מתפשט לחלקים הדיסטליים של המעי, אשר מגביר ביטוי קליני. בשלב האחרון, נוקרו אזורים נוצרים לאורך כל המעי, אשר מוביל ניקוב.

Necrotizing enterocolitis בתינוקות כבר מתפתח על רקע תהליך דלקתי ממושך במעי. הסימפטומים הראשונים מופיעים אצל הילד בצורה של הפרעות עיכול. הקאות הוא הסימפטום השכיח ביותר של הפתולוגיה זו. הילד לא מתעכל מזון וכמעט דמעות הכול. כל הזנה מסתיימת עם הקאה פזרני של כל האוכל אכלו. כאשר יש תהליך דלקתי, כי הוא גם מציג מערכת - טמפרטורת הגוף יכול להעלות. אבל ילדים לא תמיד מגיבים עם סימפטום כזה, אז זה לא המפתח. צואה שנפלה בצורת שלשולים. יש לו אופי רירי, ולאחר מכן, עם נזק עצום לרירית, ורידים בדם עשויים להופיע.

דלקת אינטנסיבית כזו במעי מפריעה לספיגת חומרים מזינים, ולכן הילד אינו עולה במשקל, ובסופו של דבר מאבד אותו. הוא מסרב לאכול, כמו תהליך העיכול מביא לו תחושות לא נעימות רבות. הבטן היא נפוחה כל הזמן, את הפרעת קוליק ולכן התינוק הוא סתום. לעתים קרובות תחושת הקיבה היא איתנה ואינה מתיישבת.

הקורס התת-קרקעי של המחלה מאופיין בעלייה הדרגתית בתסמינים אלו. פרקים של נפיחות עשויים להיות תקופתיים, ואת הילד לא יכול לעלות במשקל. עם תהליך כזה דלקת ממושכת, חסימת המעי יכול להתפתח.

כינון אנטרקוליטיס בתינוקות כבר נוצר על רקע תהליכים דלקתיים ממושכים, וכיבים של מעמקים שונים נוצרים באזורים מוגבלים של הרירית, אשר יכול להיות מחורר מאוחר יותר.

זה קורה לעתים קרובות כי שינויים כימיים דלקתיים אינם באים לידי ביטוי, ורק נגעים זיהומיות שולטים. הסוכן הסיבתי של דלקת זו הוא לעיתים קרובות staphylococcus. Staphylococcal enterocolitis בתינוקות מאופיינת במרפאה של מחלות מעיים זיהומיות. במקרה זה, הסימפטומים האופייניים לכל דלקת מעיים - הקאות, שלשולים, התייבשות, פגיעה בקליטה ואובדן משקל, שולטים.

[31], [32], [33]

סיבוכים ותוצאות

התוצאות של enterocolitis יכול להיות רציני מאוד, כי ניקוב מעיים הוא אחד הביטויים הנפוצים ביותר. אבחון וטיפול בטרם עת עלולים לגרום למוות. ילדים לאחר enterocolitis יש שלב קשה מאוד של שיקום, כמו המצב הרגיל של המעי משבש, ואת הצמחים הדרושים אינו קיים במשך זמן רב. הדבר בא לידי ביטוי בהפרעות תפקודיות מתמשכות אצל הילד בתקופת הילדות ובמהלך השנה הראשונה לחיים. אם היה התערבות אופרטיבית על המעי, אז הסיבוכים יכולים להיות הידבקות, אשר לאחר מכן להוביל להתפתחות של חסימת מעיים.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

אבחון אקונומיטיס בתינוק

אבחון בזמן מאפשר לך לקבוע בזמן את הטקטיקות של הטיפול ולמנוע את התפתחות הסיבוכים. לכן, האבחון המוקדם ביותר הוא המשימה העיקרית.

מאחר שרוב המקרים של enterocritis נמקית כיבית אצל תינוקות מופיעים אצל תינוקות בטרם עת, ילדים אלה עדיין נמצאים ביחידה לטיפול נמרץ. לכן, האבחון צריך להתחיל אפילו שם, עם בדיקה זהירה של הילד בדיקה דינמית כל שלוש שעות.

תסמינים שיכולים להוביל למחשבה על פגיעה במעי הם הקאות, שלשולים, נפיחות. הבטן היא על הבדיקה ואת המישוש קשה, מביא אי נוחות לתינוק.

הניתוחים אינם מאפשרים לך לקבוע במדויק את הפתולוגיה ואת לוקליזציה שלה. לכן, אבחנה אבחון של enterocolitis במקרה זה הוא עדיפות באבחון.

רדיוגרפיה ואבחון אולטרסאונד הם שיטות עדיפות באבחון של enterocolitis בתינוק.

רדיוגרפיה ישירה מאפשרת לזהות מספר סימפטומים האופייניים לאנטרוקיטיס. כשיש חדירה ודלקות רק של הקרום הרירי, אפשר לקבוע לולאות מעי pneumatization מוגברות, הגידול בכבד עקב ההפרעות במחזור הדם שלה, כמו גם הרחבה שוויונית של חלקים שונים.

כאשר שינויים במעיים מלווה איסכמיה, חלק מסוים של הלולאה במעי יכול להיות קבוע בשל שינויים עמוקים בקיר שלה. במקרה זה, במצב לרוחב על roentgenogram, לולאה זו תוקבע, כמו גם את היטל ישיר.

אם רדיוגרפיה אבחון מבוצעת בשלב של נזק עמוק לקיר, pneumatization מכסה את כל תחומי המעי. ואפילו בקיר המעי, ניתן לקבוע את שטחי הגז כאשר הוא פוגע בחלל הבטן כבר דרך הקיר. בשלב של היווצרות ניקוב עם enterocolitis, האוויר מן המעי נכנס לחלל הבטן נקבע על roentgenogram כבר באזור הכבד.

אבחון אולטראסאונד, בנוסף לתכולת האוויר הגבוהה, יכול לקבוע את העיבוי של דופן המעי. עבור enterocolitis, סימפטום echographic מתמיד ביותר הוא נוכחות של תוכן נוזלי מגודל של לולאות מעיים. בשלבים הראשונים זה עשוי להיות הסימפטום היחיד המאפשר לך לאבחן enterocolitis. אינדיקציה להידרדרות מצבו של הילד עשויה להיות הרחבת וריד הפורטל וקביעת האוויר שם בתוצאות האולטראסאונד.

[40], [41], [42], [43], [44], [45]

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי של enterocolitis צריך להתבצע על המראה של הסימפטומים הראשונים, כפי שהם עשויים להיות דומים למחלות אחרות. חשוב מאוד להבחין בין דלקת המעי הגס לבין הפרעות מולדות של המעי, מחלת הירשפרונג, חסימת מעיים מולדת או נרכשת, אינטוסוספציה.

מחלת Hirschsprung היא היעדר קצות העצבים של רירית המעי. בתקופה הניאונטלית, הביטויים העיקריים של המחלה עלולים להיות שלשולים בשילוב עם תסמינים של חסימת מעיים תפקודית.

תסמינים אופייניים של המחלה יש תסמינים דומים עם עצירות enterocolitis לסירוגין עם שרפרף רגיל או שלשולים (עקב הצטרפות של enterocolitis), הקאה, הרעלה. עם מהלך כזה של המחלה, תסמונת שלשול יציבה היא אופיינית למדי, אבל אין שינויים נמק בולטים במעי, כמו עם enterocolitis. כמו כן, אין תהליך דלקתי במעיים עם מחלת Hirschsprung, וכל פתוגנים חיידקיים לא ניתן לבודד על ידי בדיקה בקטריולוגית.

סיבוב שלם של המעי הוא אחד האנומליות המולדות של המעי שבו יש צורך להבדיל enterocolitis. הסימן הראשון של סיבוב של סיבוב לא גמורה היא הקאה פתאומית עם מרה, בעוד הבטן עשויה אפילו לשקוע. עם חסימת מעיים פרוקסימלית, המעי הגס הדיאתי מתרוקן והשרפרף אינו משתנה. עם ההפרה של אספקת הדם, פריקה של דם מן פי הטבעת מתחיל. Enterocolitis עם סיבוב שלם יכול להיות מובחן על פי הסימפטום העיקרי - ההגדרה של המרה בהקאות.

עם חסימה מלאה, איסכמיה של המעי, עם הבטן המשרד מוגדל, hypovolemia והלם מתפתח במהירות. הקושי במישוש שונה, והוא תלוי במידת ההפרעה למחזור הדם, אך סימנים של דלקת הצפק נמצאים תמיד. כאן ההבחנה קצת יותר קשה. אבחון מדויק יכול להיעשות באמצעות אולטרסאונד דופלר או על פי irigograms. לעתים קרובות, העדפה ניתנת laparotomy חירום ללא מחקרים אלה, כמו זה ימנע אובדן של אורך משמעותי של המעיים.

יַחַס אקונומיטיס בתינוק

אם ניקח בחשבון את כל המנגנונים של פתוגנזה של enterocolitis, הטיפול המתאים מתבצע גם. טיפול חובה הוא מניעת ניקוב וסיבוכים זיהומיים אחרים. השאלה הראשונה שנפתרה במקרה זה היא הפסקת התזונה האנטרלית לזמן מה, ובהתאם לחומרת הפתולוגיה, רק תזונה פרנטרלית או תזונה פרנטרלית חלקית אפשרית.

עבור ילדים אשר enterocolitis מאובחנים בשלב האחרון עם איום של ניקוב, הם עוברים תזונה פרנטרלית מלאה. חישוב החומרים המזינים העיקריים מתבצע על פי צרכי הילד, תוך התחשבות במשקל גופו. השתמש תערובות תזונתיים מיוחדים המכילים חלבון, שומנים גלוקוז. בנוסף, לחשב את הטיפול אינפוזיה עבור הילד, תוך התחשבות בצרכים היומיומיים.

אם אנתרוקיטיס מאובחנת בשלבים הראשונים, ניתן להפחית את ההזנה האנטראלית באמצעות הזנת התינוק באמצעות בדיקה המתבטאת בחלב אם. שאר החומרים המזינים מחושבים בהתאם לצרכי הילד.

הטיפול של enterocolitis אצל תינוקות עם עזרה של תרופות צריך לכלול בהכרח טיפול אנטיבקטריאלי. אחרי הכל, אחד הקישורים העיקריים הפתוגנזה של המחלה היא דלקת חיידקית של דופן המעי. השימוש באנטיביוטיקה, בהתחשב בצמחייה האגרסיבית של המעי, אינו מתחיל ברמת החלשים ביותר, אלא בתרופות יעילות וחזקות. במקביל, הטיפול בעירוי מבוצע, ובסוף הפרוביוטיקה הטיפולית מתווספים בזהירות, אשר מנרמל את הצומח ומקטין את ההשפעה המרגיעה של תרופות אחרות. הקבלה של פרוביוטיקה, ככלל, ממשיך לאחר פריקת הילד במשך חודש עד חודשיים. בין סוכנים אנטיבקטריאליים, שילוב של אנטיביוטיקה אמפיצילין עם aminoglycosides או carbapenem משמש לעתים קרובות.

1. Ampisulbin הוא אחד אנטיביוטיקה המשמשים לעתים קרובות לטיפול בתינוקות, ובטיפול enterocolitis הוא משמש בשילוב עם אנטיביוטיקה אחרים. החומר הפעיל של התרופה הוא ampicillin, אשר מוגן על ידי sulbactam. אנטיביוטיקה יעילה נגד רוב סוגי Escherichia coli, אשר יכול לגרום קולוניזציה של המעי. המינון של התרופה יכול להיות עד 150 מיליגרם ליום, מחולק 2-3 מנות. מסלול הניהול הוא שרירי או תוך ורידי. תופעות לוואי יכולות להיות בצורה של תגובות אלרגיות, הפרה של הצמחים המעיים הרגילים.
2. Amikacin הוא אנטיביוטיקה מקבוצת aminoglycoside, אשר משמש לעתים קרובות בשילוב עם תרופות אחרות עבור השפעה אנטיבקטריאלית רחבה יותר. התרופה פועלת על ידי שילוב של תא חיידקי במבנה הדגים ולכן סינתזת החלבון נשברת והחיידק מת. לפיכך, אפקט bactricidal של סם זה הוא הבין. מינון של זה - 15 מיליגרם לקילוגרם של משקל גוף ליום. מסלול הניהול, תוך ורידי או תוך שרירי, מחולק לשני מנות מחולקות. תופעות לוואי יכולות להיות בצורה של ליקוי שמיעה בלתי הפיך, כמו גם השפעות רעילות על הכליות. ייתכנו ביטויים מקומיים בצורה של התכווצות סיבי שריר, תנודות בלחץ הדם.
3. Imipenem הוא אנטיביוטיקה מקבוצת carbapenem, אשר יש התנגדות ייחודית רוב החיידקים. מנגנון הפעולה של התרופה הוא הפרה של סינתזה של חלבונים להיכנס למבנה של הקיר הפנימי של חיידקים. שיטת היישום של התרופה - תוך ורידי, 2 פעמים ביום. המינון הוא 20 מיליגרם לכל מנהלה. תופעות הלוואי של התרופה מתבטאות לעיתים קרובות בצורה של תגובות מקומיות - טרומבופלביטיס, תופעות אלרגיות מקומיות ותגובות עור אלרגיות, תקלות במח העצם. אמצעי זהירות - אתה צריך לפקח על הפרמטרים hematologic עם טיפול ממושך עם אנטיביוטיקה זו.
4. Enterojermina הוא פרוביוטי, הכולל נבגים של זן clausii Bacillus. התרופה היא לא רק צמחייה מועילה ליישב את המעי, אלא גם את הזן של מיקרואורגניזמים לסנתז כמויות עצומות של ויטמינים מקבוצת B. חשוב מאוד לאור אנטרוקוליטיס, כמו מחלה זו מצטמצמת נפח מעי לספוג את כל הוויטמינים. מינון של התרופה עבור תינוקות עם enterocolitis - בקבוק אחד ההשעיה פעם ביום. אופן השימוש - התרופה חייבת להיות מומסת במלח החזה או בתערובת. תופעות לוואי נדירות, ייתכן שיש כאבים בשלבים המוקדמים של הטיפול. אמצעי זהירות - לא מומלץ לפזר את התרופה בחלב החם, שכן זה יכול להשפיע על הפעילות החיונית של נבגי חיידקים הכלולים בהכנה.
5. פרמה היא פרוביוטית הדור החדש הכולל לקטובצילוס rhamnosus GG, חיידק שימושי זה לא רק מנרמל את הצומח במעיים, אלא גם מונע התפתחות של מחלות אלרגיות בעתיד. מינון של התרופה בצורה של טיפות - עשר טיפות פעם ביום. תופעות לוואי אינן נדירות, ייתכן שיש נפיחות קלה של הבטן בתחילת הטיפול, אבל אז כל הצומח הוא מנורמל ואת התהליכים של עיכול נורמלי משוחזרים.

טיפול כירורגי של enterocolitis משמש לעתים קרובות למדי, במיוחד עם אבחון מאוחר. כידוע, ניקוב המעי הוא השלב הסופי של enterocolitis. לכן, עם הסימפטומים הראשונים של דלקת הצפק, ניתוח מיידי מבוצעת. תסמינים של ניקוב הוא הידרדרות חדה של מצבו של הילד, נפיחות, הוא מוחץ קשה בכל המחלקות והילד מיד מגיב עם זעקה חזקה. תגובה דלקתית מערכתית מתפתחת עם התפתחות תסמונת הרעלה. המהות של טיפול כירורגי היא לחסל את ניקוב ו sanitization של חלל הבטן. התקופה שלאחר הניתוח מתבצעת באמצעות טיפול אנטיבקטריאלי ו detoxification.

ויטמינים ניתן להשתמש לאחר ההתאוששות של הילד. לשם כך, אתה צריך לבחור בקפידה את הסמים, כך שאין השפעה מרגיז על המעיים.

לאחר enterocolitis הועברו, הפרעות עיכול אצל ילד עם עצירות תכופה או שלשול יכול להימשך זמן רב. לכן, בתקופה של השלכות ארוכות טווח, טיפול פיזיוטרפי ניתן להשתמש בצורה של עיסויים, יונתופורזה לאחר הניתוח.

טיפול אלטרנטיבי ב- enterocolitis בתינוקות אינו בשימוש, שכן תינוקות לאחר enterocolitis בתקופה של תינוקות הם פגיעים מאוד במונחים של תזונה ושימוש בכל האמצעים, כולל הומיאופתית ועשבי תיבול.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה של enterocolitis הוא חיובי לכל החיים. כ -50% מהילוד עם NEC שמקבלים טיפול הולם יש התאוששות קלינית מלאה ואין להם בעיות עם האכלה בעתיד.

במקרים מסוימים, תסמונת המעי והמעיים "המעי הדק" עלולה להתרחש, דבר שעשוי להצריך תיקון כירורגי, גם אם הטיפול השמרני הקודם הצליח. בעיה נוספת עשויה להיות הופעתה של תסמונת ספיגה. זה חל ברוב המקרים על יילודים שנזקקו התערבות כירורגית עם NEC וילדים אלה היה צורך להסיר חלק במעי.

מהתינוקות שקיבלו טיפול כירורגי, כשני שלישים שורדים. התמותה ב- NEC גבוהה יותר בקרב תינוקות מוקדמים. מניעה של enterocolitis - היא ההשפעה על גורמי סיכון אפשריים לפיתוח פתולוגיה, הורים בריאים, כדי למנוע לידתו של תינוק בטרם עת.

Enterocolitis בתינוק הוא נפוץ יותר אצל ילדים צעירים, כך מוקדמת תינוקות נמצאים בסיכון. לאור הסיבוכים האפשריים ותמותה גבוהה, הצורך באבחון בזמן על ידי רופאים עולה, מצד ההורים הוא אמצעי מניעה כדי למנוע התפתחות של מחלה כזו.

[46], [47], [48], [49]