ויטמין D בטרשת נפוצה: פחות ניוון מוחי, ללא השפעה על התקפים

האם תוסף פשוט יכול להאט את הצטמקות המוח בטרשת נפוצה (MS)? חברת Nutrients פרסמה מחקר תצפיתי בן 4 שנים מקטוביץ: חולי MS שנטלו ויטמין D באופן קבוע הראו אובדן איטי יותר של נפח המוח (על פי מספר אינדיקטורים של ניוון ב-MRI) בהשוואה לאלו שלא נטלו את התוסף. כמו במחקרים קודמים, ויטמין D לא השפיע באופן משמעותי על הפעילות הקלינית של המחלה - התקפים, נגעים ב-MRI, התקדמות לפי EDSS.

המחקר נערך מאוקטובר 2018 עד אפריל 2024 וכלל 132 מבוגרים עם טרשת נפוצה בטיפול יציב המשנה את המחלה (DMT). מתוכם, 97 חולים נטלו ויטמין D (ממוצע ≈2600 יחידות בינלאומיות ליום), 35 לא. סימני ניוון ב-MRI הוערכו בתחילת המחקר ולאחר 36 חודשים; הישנויות, EDSS, נגעים חדשים/מוגדלים ב-T2 ונגעים המשפרי גדוליניום הוערכו מדי שנה.

רֶקַע

טרשת נפוצה (MS) היא מחלה אוטואימונית כרונית של מערכת העצבים המרכזית, שבה מערכת החיסון תוקפת את המיאלין והאקסונים. ברמה המאקרו, זה מתבטא כמוקדים דלקתיים ב-MRI ואטרופיה הדרגתית של המוח (ירידה בנפח החומר האפור והלבן). קצב האטרופיה הוא זה שנחשב כיום לאחד המנבאים הטובים ביותר לנכות ארוכת טווח: הוא משקף לא רק "התפרצויות" דלקתיות חריפות, אלא גם נזק ניווני מצטבר של מערכת העצבים שנמשך בתקופות של רגיעה קלינית. תרופות משנות מחלה (DMTs) טובות בדיכוי פעילות דלקתית (התקפים, מוקדים חדשים), אך הן משפיעות על האטרופיה בצורה שונה - לכן מציאת דרכים זמינות להאטת אובדן מבני נותרה בעדיפות עליונה.

ויטמין D מאפיין זה מכבר את האפידמיולוגיה של טרשת נפוצה: רמות נמוכות של 25(OH)D שכיחות יותר בקרב אנשים החיים בקווי רוחב גבוהים, וקשורות לסיכון מוגבר להופעת טרשת נפוצה ולפעילות מחלה גדולה יותר. מבחינה ביולוגית, זה סביר: הצורה הפעילה של ויטמין D "מכיילת מחדש" את התגובה החיסונית דרך קולטן VDR (מרסנת Th1/Th17, שומרת על תאי T-regulatory ופרופיל ציטוקינים "רגוע יותר"), ומעורבת בהומאוסטזיס נוירוגליאלי ובמיאלינציה מחדש. ברמה הקלינית, תוצאות ההתערבויות סותרות: ניסויים אקראיים של תוספי תזונה לרוב אינם מצליחים להראות הפחתה משמעותית בשיעורי הישנות או במספר נגעים חדשים, בעוד שמחקרים תצפיתיים מוצאים לעתים קרובות קשר בין שמירה על רמות מספיקות של 25(OH)D לבין דינמיקה חיובית יותר של אינדיקטורים חלופיים, כולל ניוון איטי יותר.

מכאן העניין במחקרים אורכיים שבוחנים לא רק התקפים ו"פעילות מוקדית", אלא גם מדדי MRI מבניים: רוחב חדרי הלב, מרחק בין-הזנב, מדדים המשקפים בעקיפין את הצטמקות האזורים התת-קורטיקליים והפרי-חדריים. פרמטרים דו-ממדיים פשוטים כאלה זמינים בפועל היומיומי ומאפשרים לזהות שינויים בנפח המוח לאורך תקופה של מספר שנים - מספיק כדי להבחין ב"השפעה מבנית" פוטנציאלית של ויטמין D, גם אם התוצאות הקליניות הקלאסיות אינן משתנות.

לבסוף, הקשר יישומי חשוב הוא בטיחות וריאליזם. שמירה על רמות 25(OH)D בטווח הייחוס נחשבת בטוחה במינונים סבירים ובמעקב מעבדתי, וניתן לשלב אותה בקלות עם טיפול DMT נוכחי ומדדים התנהגותיים (קרניזציה, תזונה). אם אכן תאושש תועלת "מבנית" נוספת בנתונים אורכיים, הדבר נותן לחולים ולרופאים מנוף נוסף, פשוט יחסית, להגנה על רקמת המוח - לא כתחליף לטיפול בסיסי, אלא כאסטרטגיית נוירופרוטקציה אדג'ובנטית. יחד עם זאת, ניסויים קליניים מבוקרים ואקראיים (RCT) עם הערכות תלת-ממדיות אובייקטיביות של נפח המוח ותוצאים קוגניטיביים נותרים תקן הזהב לאימות - עליהם סוף סוף לענות על מי, באילו מינונים ובאיזו רמה של 25(OH)D ויטמין D מספק תועלת משמעותית קלינית.

איך זה בוצע

• הנבדקים כללו: מבוגרים עם טרשת נפוצה התקפית, EDSS ≤6.5, ללא סטרואידים/הישנות לאחרונה וללא שינוי ב-DMT; גויסו במחלקה לנוירולוגיה של האוניברסיטה הרפואית של שלזיה.
• מה נמדד:
  - ניוון MR עם מדדים דו-ממדיים פשוטים: רוחב הקרן הקדמית של החדרים הצידיים (FH), מרחק בין החדרים הזנביים (CC), רוחב החדר השלישי (TV), מרחק בין-תלמוסי (IT, mIT), וכן מדדי אוונס (FH/mIT), בי-קודאטיים (CC/IT) ו-FH/CC.
  - מדי שנה: הישנות, EDSS, נגעים חדשים/מוגדלים ב-T2, נגעים חיוביים לגדוליניום, רמת 25(OH)D.
• מי שתה D וכמה: 97 מתוך 132 אנשים. מינון ממוצע - 2603 ± 1329 יחב"ל/יום; הקבוצות היו דומות מבחינת מאפיינים בסיסיים.

מה שיצא ביציאה

• ניוון מוחי: לאחר 36 חודשים, האטרופיה גברה בשתי הקבוצות, אך אצל אלו שלא נטלו את התוסף, הגדילה של המרחק הבין-קאודטי, רוחב החדר השלישי ומדד הבי-קאודטי הייתה גדולה משמעותית (p<0.05) - כלומר, הצטמקות המבנים התת-קורטיקליים הייתה מהירה יותר.
• פעילות המחלה: לא נמצאה השפעה מובהקת סטטיסטית של צריכת ויטמין D על מספר ההתקפים, דינמיקת EDSS או פעילות מוקדית ב-MRI במשך 4 שנות תצפית. ממצא זה עולה בקנה אחד עם תוצאות של מספר מטא-אנליזות של ניסויי CCT בשנים האחרונות.
• רמות של 25(OH)D: בהתחלה ללא תוספת - בממוצע ~21.7 ננוגרם/מ"ל, עם תוספת - ~41.2 ננוגרם/מ"ל. אצל "לא שותים" ויטמין D עלה בהדרגה לערכים אופטימליים במשך 4 שנים (תרומת השמש/המלצות), אצל "שותים" הוא נותר אופטימלי ביציבות.

מאחורי המספרים מסתתר עוד פרט מעניין. אנשים שדיווחו על חשיפה מספקת לשמש נטו יותר להיות בעלי רמות ויטמין D מספקות, ובממוצע, EDSS נמוך יותר; אך כאשר המחברים הוסיפו את המילה "שמש" כגורם במודלים הסטטיסטיים האורכיים, קשר זה כבר לא היה מובהק, ככל הנראה בשל השפעתם של משתנים אחרים.

מה המשמעות של זה

• כן: שמירה על רמות 25(OH)D בטווחי הייחוס אצל מבוגרים עם טרשת נפוצה קשורה לאובדן נפח מוחי איטי יותר כפי שנמדד על ידי מדדי MRI חלופי במשך 3 שנים. זוהי מטרה "מבנית" חשובה.
• לא: ויטמין D במינונים שגרתיים לא הראה השפעה על הישנות/נגעים חדשים/התקדמות נכות במשך 4 שנים - וזה עולה בקנה אחד עם התמונה הכללית של ניסויי אקראי מבוקרים (RCT). אל תצפו ל"טיפול DMT שני" מהתוסף.
• פרקטיקה: אצל חולים רבים בטיפול DMT, 1500-4000 יחידות בינלאומיות ליום (בהתאם למצב הבסיסי, משקל הגוף והמיקום הגיאוגרפי) היא טקטיקה נפוצה תחת ניטור 25(OH)D בדם. יש לדון ביעדים ובמינונים ספציפיים עם הנוירולוג המטפל. (במחקר, המינון הממוצע היה ~2600 יחידות בינלאומיות ליום.)

הגבלות

• עיצוב תצפיתי: לא אקראי; לא ניתן לשלול הבדלים נסתרים בין הקבוצות ו"הרגלים משותפים" (תזונה, פעילות).
• מדדי MR פשוטים: נעשה שימוש באינדיקטורים דו-ממדיים (FH, CC, TV ומדדים), במקום פילוח תלת-ממדי אוטומטי - זה הופך את הניטור לזול יותר, אך מחוספס יותר מבחינת שינויים מקומיים.
• נשירה לאורך זמן: חלק מהמשתתפים נשרו לאחר 36-48 חודשים; המחברים לקחו זאת בחשבון סטטיסטית, אך הטיה שיורית אפשרית.

לאן לחפש אחר כך

• ניסויים קליניים מבוקרים (RCTs) המתמקדים באטרופיה: אם תואש התועלת המבנית, ניסויים עם הערכה תלת-ממדית של נפח החומר האפור/לבן, עובי קליפת המוח ותוצאים קוגניטיביים הם הגיוניים.
• התאמה אישית של המינון: בדיקה האם טווח יעד של 25(OH)D (נניח 30-50 ננוגרם/מ"ל) מספק איזון אופטימלי בין תועלת/בטיחות על פני פנוטיפים שונים של טרשת נפוצה ותרופות DMT.
• תפקיד השמש וההתנהגות: מדדים אובייקטיביים (חיישני אור/פעילות) יעזרו לכם להבין מי מנצח יותר - ומדוע.

מַסְקָנָה

במרפאה האמיתית, נראה שוויטמין D משמש כ"תמיכה מבנית" ולא כ"מונע הישנות": הוא קשור לאטרופיה מוחית איטית יותר אך אינו משנה סמנים קלאסיים של פעילות טרשת נפוצה. יש לשמור על רמות 25(OH)D שלך על ידי בדיקה, מבלי להפסיק או לשנות את הטיפול הבסיסי שלך - ולדון במינון עם הנוירולוג שלך.

מקור: Galus W., Winder M., Owczarek AJ, Walawska-Hrycek A., Rzepka M., Kaczmarczyk A., Siuda J., Krzystanek E. האם תוספי ויטמין D איטי אובדן נפח מוחי בטרשת נפוצה? מחקר תצפית בן 4 שנים. חומרים מזינים. 2025;17(14):2271. https://doi.org/10.3390/nu17142271