עצירת הירידה הקדמית של העובר

כידוע, הירידה המשמעותית ביותר של החלק המציג של העובר מתרחשת בסוף השלב הראשון ובמיוחד השני של הלידה. לכן, חוסר האפשרות להתקדם עוד יותר של העובר, עצירה או האטה של הירידה הן הפרעות אופייניות לשלב השני של הלידה. עצירת הירידה נצפית כאשר העובר אינו מתקדם לאורך תעלת הלידה במשך שעה, דבר שניתן לקבוע על ידי תוצאות בדיקות נרתיקיות המבוצעות במרווח הזמן המתאים.

אבחון. כדי לקבוע אבחנה, יש צורך לבצע לפחות 2 בדיקות נרתיקיות. קביעת אופי התקדמות העובר באגן האם מסובכת בשל העובדה שעד סוף הלידה צורת ראש העובר (קונפיגורציה) משתנה, מה שמגביר את הסבירות לטעויות. במקרים רבים, בדיקה נרתיקית נתנה את הרושם שהתרחשה דינמיקה חיובית, בעוד שזה נבע רק מהופעת גידול בלידה או מתצורת הראש.

טעויות מסוג זה כה נפוצות, עד שאי. פרידמן ממליץ לכל הנשים בלידה עם חשד לחריגות בירידה העוברית לקבוע את גובה איבר המציג העובר בו זמנית במהלך בדיקות מיילדותיות חיצוניות וגינליות.

כדי לקבוע את אופי הירידה של החלק המציג של העובר במהלך בדיקה מיילדת חיצונית, יש לבצע את תמרוני לאופולד הראשון והשני ולהעריך את גובה החלק המציג של העובר בטווח ערכים מ-5- (הראש נייד) עד 5+ (הראש עמוק באגן הדק). שיטה זו פחות מדויקת בהשוואה להערכת מיקום החלק המציג של העובר, המתבצעת באמצעות בדיקה נרתיקית. על ידי שימוש בשתי השיטות בו זמנית, ניתן למזער שגיאות הנובעות מתצורת ראש העובר.

שכיחות: עצירת הירידה של החלק המציג של העובר מתרחשת בכ-5-6% מהלידות.

סיבות: ישנן שלוש סיבות עיקריות לעצירת הירידה: חוסר התאמה בין גודל העובר לאגן האם, מצג לא תקין של העובר והרדמה אזורית.

אצל נשים יולדות ראשוניות, הפער בין גודל העובר לאגן האם גורם לסיבוך זה ביותר מ-50% מהמקרים. זה נצפה בתדירות גבוהה אף יותר אם העצירה מתרחשת במיקום גבוה של החלק המציג של העובר או שהאישה ביולדת מקבלת גירוי עם אוקסיטוצין. א. פרידמן ואחרים (1978) דיווחו כי כאשר ניתנה הרדמה אפידורלית, 80.6% מהנשים היולדות הראשוניות חוו לאחר מכן עצירה בירידת החלק המציג של העובר. לפיכך, הרדמה אפידורלית משמשת כגורם נוסף התורם להתפתחות סיבוך זה.

באופן דומה, מצג עוברי חריג (כאשר העורף פונה לאחור) נצפתה ב-75.9% מהנשים עם הפסקת ירידת עובר. עם זאת, כמעט לכל הנשים היולדות הראשוניות עם מצג עוברי חריג היו גורמים אחרים שפעלו בו זמנית. בהקשר זה, קשה לבודד את התפקיד העצמאי של מצגים עובריים חריגים כגורם אטיולוגי בהפסקת ירידת החלק המציג של העובר.

אצל נשים מרובות יולדות עם הפסקת התקדמות עוברית דרך תעלת הלידה, שכיחות הפער בין גודל העובר לאגן האם היא 29.7% בלבד. שכיחות המצג העוברי החריף או השימוש בהרדמה אפידורלית זהה לזו אצל נשים יולדות ראשוניות.

פרוגנוזה. אצל נשים הרות עם עצירת ירידה של החלק המציג של העובר, יש לשפוט את הפרוגנוזה בזהירות. זאת בעיקר בשל העובדה שבאנומליה זו של הלידה, גורם אטיולוגי נפוץ מאוד הוא הפער בין גודל העובר לאגן האם. א. פרידמן ואחרים (1978) הראו ש-30.4% מהנשים בלידה עם עצירת ירידה של העובר נזקקו לניתוח קיסרי, 37.6% - הפעלת מלקחיים מיילדותיים (חלל), 12.7% - סיבוב הראש במלקחיים; אצל 5.1% מהנשים, השימוש במלקחיים לא צלח.

להלן הסימנים הפרוגנוסטיים החשובים ביותר אצל נשים יולדות עם עצירה של החלק המציג של העובר:

• רמת המיקום של החלק המציג של העובר ברגע העצירה (ככל שהמיקום גבוה יותר, כך גדלה הסבירות לפער בין גודל העובר לאגן האם);
• משך המעצר (ככל שהוא ארוך יותר, כך גדלה ההסתברות לפער בין גודל העובר לאגן האם);
• אופי הירידה של החלק המוצג של העובר לאחר העצירה (אם מהירות הירידה שלו לאחר העצירה זהה או גדולה מבעבר, ניתן לתת פרוגנוזה טובה ללידה אטראומטית תקינה).

עצירת ירידת העובר קשורה לתחלואה משמעותית בקרב האם ובסביבת הלידה, ללא קשר לשאלה האם נדרשת התערבות כירורגית. הסיבוך השכיח ביותר הוא דימום לאחר לידה (12.5% מהמקרים). מצב עוברי מאוים, אם לשפוט לפי ציוני אפגר נמוכים, הוא סיבוך שכיח (21.9%). לידה מסובכת של חגורת הכתפיים (דיסטופיה של הכתף) ותחלואה מוגברת הנלווית (שיתוק ארב, שבר בעצם הבריח, טראומה עוברית וכו') נצפות ב-14.1% מהמקרים.

ניהול לידה כאשר ירידת החלק המציג של העובר נעצרה

לאחר קביעת האבחנה של עצירת ירידת איבר המציג העובר, יש לנקוט בצעדים הראשונים בזיהוי הגורמים האטיולוגיים. עם זאת, נוכחות של סיבות ברורות כמו הרדמה אפידורלית או מצג עוברי לא תקין לא צריכה למנוע מהרופא להעריך את היחס בין גודל האגן של העובר לאגן האם. יש להשתמש במבחן גיליס-מולר, ואם נרשמת התקדמות חופשית של איבר המציג העובר, לא כולל פער בגודל, ניתן לחפש גורמים אחרים. אם מבחן גיליס-מולר שלילי, יש לבצע מיד בדיקת אגן, ואם מתגלה פער בגודל בין העובר לאגן האם, יש לבצע ניתוח קיסרי.

אם נתונים קליניים ונתונים של אגן היולדת שוללים פער בגודל העובר-אגן, טיפול נוסף כרוך במעקב אחר האישה בלידה עד לדעיכת השפעת תרופות ההרגעה, הרדמה אזורית (אם משתמשים) או גירוי רחמי. שתי הגישות דורשות ניטור קפדני של האם והעובר (לחץ תוך רחמי, pH ראש העובר, אלקטרוקרדיוגרפיה ישירה של העובר). בהיעדר חוסר פרופורציה בין ראש העובר לאגן האם, מומלץ להשתמש בגירוי אוקסיטוצין, החל ממינונים קטנים (0.5-1.0 mIU/min) עם עלייה הדרגתית במרווחים של לפחות 20 דקות. השפעת הגירוי נצפית תוך 1-1.5 שעות. אם השפעה כזו לא נצפית תוך שעתיים מתחילת הטיפול, יש להעריך מחדש את המצב ברצינות כדי שפער אפשרי בגודל העובר-אגן לא יישאר בלתי מזוהה.

אם מתגלה חוסר פרופורציה בין גודל העובר לאגן האם, נדרש ניתוח קיסרי ללא ניסיונות נוספים ללידה נרתיקית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]