טקטיקות של הכנה להריון אצל חולות עם תסמונת אנטי-פוספוליפידים

אם יש חשד לתסמונת אנטי-פוספוליפיד ראשונית על סמך נתוני האנמנזה: הפלה רגילה, אירועים של סיבוכים תרומבופיליים, הריונות קודמים עם עיכוב בגדילת העובר, עם התחלה מוקדמת של רעילות במחצית השנייה של ההריון, סיבוכי הריון בצורה של ניתוק של שליה במקומה תקין, בשלבים המוקדמים של ההריון עם ניתוק של הכוריון - מבוצעת בדיקת דם - המוסטאזיוגרם וקביעת נוגד קרישה של זאבת. בקביעת נוגד הקרישה של זאבת, מתבצעים מספר מחקרים כדי לאשר את האופי החיסוני או הזיהומי של נוגד הקרישה של זאבת, מכיוון שכיום אין לנו את היכולות הטכניות לאבחון דיפרנציאלי. אנו עורכים מחקרים כדי לשלול זיהום, כדי לזהות גורמים זיהומיים להופעת נוגדנים אנטי-פוספוליפידים:

• בדיקה בקטריולוגית של ריר צוואר הרחם;
• אבחון PCR מתעלת צוואר הרחם - נגיפי הרפס סימפלקס, ציטומגלווירוסים, כלמידיה, מיקופלזמה, אוראפלזמה;
• נגיף;
• הערכת מצב חיסוני;
• הערכת סטטוס אינטרפרון.

בנוסף למחקרים אלה, אנו קובעים את ספקטרום הנוגדנים לפוספוליפידים: נוגדנים אנטי-קרדיוליפין, אנטי-פוספטידילסרין, אנטי-פוספטידילינוזיטול, אנטי-פוספטידילאנול, אנטי-פוספטידילכולין, נוגדנים לחומצה פוספטידילית. אולי, לאבחון זה לא כל כך חשוב, אבל לקביעת טקטיקות הטיפול, זה יכול להיות לעזר משמעותי. ידוע שבנוכחות נוגדנים לקרדיוליפין, אובדן הריון מתרחש בשלבים מאוחרים יותר של ההריון ובשל סיבוכים כגון עיכוב בגדילה תוך רחמית, רעילות במחצית השנייה של ההריון. ובנוכחות נוגדנים לפוספטידילסרין ופוספטידילכולין, אובדן הריון מוקדם נצפים לרוב.

בהתחשב בכך שכמעט כל החולים עם תסמונת אנטי-פוספוליפידים סובלים מזיהום ויראלי מתמשך, השלב הראשון בהכנה להריון הוא טיפול אנטיבקטריאלי (במידת הצורך על סמך תוצאות בדיקה בקטריולוגית ונתוני PCR), טיפול אנטי-ויראלי וטיפול אימונומודולטורי.

הטיפול מתחיל בקומפלקסים של טיפול מטבולי, טיפול אנזים סיסטמי למשך חודש לפחות (וובנזים 5 טבליות 3 פעמים ביום); מתבצעת נורמליזציה של פרמטרי האימונוגרמה (שימוש ב-T-אקטיבין, אימונופאן); נורמליזציה של סטטוס האינטרפרון באמצעות שימוש במשרי אינטרפרון שנבחרו באופן אישי. מומלץ להשתמש באנטרוסורבנטים (אנטרוסג'ל, ריסין RD וכו').

לאחר הטיפול, אנו עוקבים אחר רמת המוסטאזיס וקובעים מחדש את נוגד הקרישה של הזאבת. לעתים קרובות מאוד, לאחר טיפול אימונומודולטורי, פעילות AFA יורדת.

אם נותרו שינויים בהמוסטאזוגרמה לאחר הטיפול, יש צורך להשתמש בתרופות נוגדות טסיות ו/או נוגדות קרישה, או לבצע קורס של פלסמפרזיס. מבין התרופות נוגדות טסיות, אספירין משמש לרוב ובהצלחה רבה - מעכב סינתטאז של פרוסטגלנדין: הוא מעכב באופן בלתי הפיך את הסינתזה של טרומבוקסאן A, מעכב את תגובת שחרור הטסיות ומפחית את הידבקות הטסיות.

אספירין הוא התווית נגד לכיב קיבה, יתר לחץ דם, רגישות יתר לאספירין. השימוש באספירין בשליש הראשון של ההריון נתון במחלוקת, מכיוון שהטרטוגניות שלו אינה מורדת מסדר היום, למרות שרוב החוקרים מאמינים שניתן להשתמש בו במינונים קטנים. בשל המאפיינים המוזרים של הצטברות אספירין בגוף, יש להפסיק אותו 6-10 ימים לפני הלידה הצפויה, לעיתים ייתכנו סיבוכים דימומיים אצל האם והעובר. אך אם קיים איום של הפלה על רקע השימוש בו, אזי חולה כזה עלול לחוות סיבוכים דימומיים. תופעות הלוואי של אספירין כוללות בחילות, כאבים באזור האפיגסטרי, נגעים ארוזיביים וכיביים של הקיבה, תגובות אלרגיות (יש להשתמש בזהירות בתסמונת ברונכו-חסימתית), דימום, טרומבוציטופניה.

המחלקה השנייה של חומרים נוגדי טסיות הם מפעילי אדנילט ציקלאז ומעכבי פוספדיאסטראז: קורנטיל, טרנטל, תכשירים של חומצה ניקוטינית, נוגדי עוויתות. קורנטיל (דיפירידמול) הוא אחד מסוגי נוגדי הטסיות הנפוצים ביותר לאחר אספירין. הוא זמין בצורת טבליות או דראז'ים של 25 או 75 מ"ג. קורנטיל N שונה מקורנטיל רגיל בשחרור מלא ומהיר יותר של החומר הפעיל מנוסחת התרופה עקב הפחתה בתכולת החומרים ההידרופוביים בקליפת הטבליה, מה שמאיץ את התפרקותה. לליבה מתווספים גם חומרים לא פעילים המשפרים את התפרקות הטבליה.

קורנטיל מעכב את פעילותם של פוספודיאסטראז ואדנוזין דיאמינאז, מפעיל את האדנילאט ציקלאז, אשר מקדם את הצטברות ה-cAMP והאדנוזין בטסיות הדם ובתאי השריר החלק של דופן כלי הדם, ומונע את השבתתם. עלייה בתכולת ה-cAMP בשרירים החלקים של דופן כלי הדם גורמת להרפיה שלהם. עם הצטברות ה-cAMP בטסיות הדם, נמנעת הצטברותם, הידבקותם ושחרורם של מפעילי צבירה, גורמי קרישה ומכווצי כלי דם, בעוד שסידן נשמר במבני הממברנה. בנוסף, קורנטיל משפיע על חילוף החומרים של חומצה ארכידונית, מגביר את הסינתזה של פרוסטציקלין בדופן כלי הדם ומפחית את הסינתזה של טרומבוקסן A2 בטסיות הדם על ידי דיכוי טרומבוקסן סינתטאז. זה מוביל גם לירידה בהידבקות טסיות הדם לאנדותל כלי הדם, תת-אנדותל וקולגן של דופן כלי הדם הפגועה, מגדיל את תוחלת החיים של טסיות הדם, מונע את הצטברותם וחוסם את שחרורם של חומרים ביו-אקטיביים. התרופה גם מחזקת את ההשפעה נוגדת הטסיות ואת ההשפעה מרחיבה כלי דם של גורם האנדותל, מעכבת את הצטברות הדם האדומות, ובמידה פחותה, בעלת השפעה פיברינוליטית עקב שחרור פלסמינוגן מדופן כלי הדם. קורנטיל אינו מגביר את טונוס הרחם, מגביר את זרימת הדם בכליות, משפר את זרימת הדם הכלילית והמוחית, מנרמל את מאזן החומצה-בסיס, מפחית את ההתנגדות ההיקפית ומגביר את התכווצות שריר הלב. מאפיין חשוב של קורנטיל הוא היעדר השפעה עוברית-טוקסית.

קורנטיל משפר את זרימת הדם ברחם ובעבר, ויש לו גם אפקט אימונוסטימולטיבי עקב אינדוקציה של ביוסינתזה של אינטרפרון.

התוויות נגד לשימוש בקורנטיל הן אוטם שריר הלב חריף, תעוקת חזה לא יציבה, אי ספיקת לב, לחץ דם נמוך חמור, תסמונת דימומית. תופעות לוואי של קורנטיל הן בחילות, הקאות, כאבי ראש, טכיקרדיה, שלשולים, ירידה בלחץ הדם, חולשה כללית. בעת השימוש בתרופה, יש להוציא מהתזונה קפה, תה חזק ומוצרים המכילים קסנטין.

הקבוצה השלישית של תרופות נוגדות טסיות כוללת תרופות לייצוב ממברנות: ריאופוליגלוצין ודקסטרנים אחרים בעלי רמת מולקולות נמוכה, אשר, על ידי יצירת שכבה מונומולקולרית על האינטימה ועל יסודות הדם, מפחיתים את המתח האלקטרוסטטי ואת קיבולת הצבירה של טסיות הדם שעתיים לאחר מתן התרופה. ההשפעה נמשכת 24 שעות. נצפית עלייה ב-BCC, צמיגות הדם יורדת, הפיברין מושבת על ידי משקעים, ופעילות הפיברינוליטית של הדם עולה. במהלך ההריון, זה מגביר משמעותית את זרימת הדם בשליה.

התוויות נגד: אלרגיות, טרומבוציטופניה, אנוריה.

התרופות אינן חודרות לשליה ולכן הן בטוחות במהלך ההריון. תופעות לוואי הן נדירות מאוד, אך אלרגיה לריאפוליגלוצין נצפית לעיתים רחוקות.

נוגדי קרישה שניתן להשתמש בהם בפרקטיקה המיילדותית הם בעיקר הפרין לא מופרקציוני והפרין בעל משקל מולקולרי נמוך.

הפרין לא מופרד הוא נוגד קרישה בעל פעולה ישירה, החוסם ביוסינתזה של תרומבין, מפחית צבירת טסיות דם, מעכב פעילות היאלורונידאז, ובמידה מסוימת מפעיל את התכונות הפיברינוליטיות של הדם. לאחר מתן תת עורי של התרופה, פעולתה השיא נצפית לאחר 3-4 שעות. הפרין אינו חודר לשליה ואין לו השפעה על העובר. יש לבחור את מינון התרופה באופן פרטני לחלוטין. מתן תוך ורידי ותת עורי אפשרי. ניתן לנטר את יעילות ההפרין על ידי עלייה בזמן תרומבופלסטין חלקי מופעל (APTT) פי 1.5-2.5 בהשוואה לנורמה. בין תופעות הלוואי של הפרין, ראוי לציין את התפתחות אוסטאופורוזיס, הנצפית בשימוש ממושך בהפרין אפילו במינונים קטנים ובקרב אנשים מבוגרים. לדברי מחברים אלה, שכיחות השברים הסימפטומטיים בעמוד השדרה הייתה 2-3%. לדברי מונריאל ואחרים. (1994) מצאו שכיחות של 15% של שברים בעמוד השדרה במחקר קטן שהשתמש ב-10,000 יחידות בינלאומיות של הפרין למשך 3-6 חודשים.

כ-3% מהמטופלות (מחקרים שבוצעו מחוץ להריון) שקיבלו הפרין לא מופרד, כלומר רגיל, סבלו מטרומבוציטופניה חיסונית הקשורה ל-IgG, שלעיתים יכולה להיות מלווה בפקקות חמורות ביותר הנגרמות על ידי הפרין. אבחנה של טרומבוציטופניה חיסונית קשה למדי, אך ניתן לחשוד בה אם ספירת הטסיות יורדת מתחת ל-100x10 ⁹ /או < 50% מהרמה ההתחלתית 5-15 ימים לאחר תחילת הטיפול בהפרין. סיבוך זה מתרחש עקב העובדה שהפרין מושפע מגורם האנטי-הפרין של טסיות הדם - גורם 4 (PF4). מצב זה כרוך ביצירת נוגדנים לקומפלקס הפרין + PF4, מה שמוביל לטרומבוציטופניה חיסונית ולהתפתחות פקקות.

אחת מתופעות הלוואי הלא רצויות של הפרין היא דלדול של אנטיתרומבין III בשימוש ארוך טווח בהפרין, דבר שיכול גם להסביר את חוסר ההשפעה של השימוש בהפרין, הגורם למצב של היפרקרישת דם ותרומבוז. הגדלת מינון ההפרין אינה נותנת השפעה, והמשך הטיפול עלול להיות מסוכן.

במחקר עוקבה גדול, שכיחות הדימום הגדול בקרב נשים בהריון שקיבלו הפרין הייתה 2%. המחברים מציינים כי ייתכן שתהיה השפעה ממושכת של הפרין ליותר מ-28 שעות לאחר הזריקה האחרונה והמנגנון לכך אינו ברור, מכיוון שככלל, אין הפרין לאחר 6-12 שעות. בהקשר זה, מומלץ להפסיק את נטילת הפרין יום לפני הלידה. אם הלידה מתרחשת במהלך נטילת הפרין, יש צורך בתמיסה של 1% של פרוטמין סולפט, הניתנת באיטיות דרך הווריד, ואם לא ניתן לקבוע את תכולת ההפרין בדם, אז אין לתת יותר ממנה אחת בבת אחת, כלומר יותר מ-1 מ"ל. כמו כן יש לזכור כי בעת ניטור השפעת ההפרין על ידי זמן טרומבופלסטין חלקי מופעל (APTT) במהלך ההריון, התגובה להפרין על ידי APTT נחלשת עקב תכולה מוגברת של פקטור VIII ופיברינוגן. חוסר ההשפעה של הפרין עלול להטעות את הרופא מכיוון שרמת ה-APTT עשויה להיות בטווח הנורמלי עם רמת הפרין מוגברת משמעותית.

ניתן להימנע מסיבוכים רבים באמצעות שימוש בהפרין בעל משקל מולקולרי נמוך. הפרין בעל משקל מולקולרי נמוך מתקבל על ידי דה-פולימריזציה של הפרין. השינוי במשקל המולקולרי שינה את הפרמקודינמיקה והפרמקוקינטיקה של התרופה, יש להם זמינות ביולוגית גבוהה יותר (98%, ולא 30% כמו הפרין), זמן מחצית חיים ארוך יותר, כך שניתן לתת אותם פעם ביום מחוץ להריון. עם זאת, מחקרים אחרונים על הפרמקוקינטיקה של הפרין בעל משקל מולקולרי נמוך הראו שהוא שונה באופן משמעותי באותן נשים מחוץ להריון ובמהלך ההריון, עקב עלייה בנפח הפלזמה במחזור הדם, עלייה בקצב הסינון הגלומרולרי וייצור הפרינאז בשליה. להפרין בעל משקל מולקולרי נמוך יש קצב סילוק גבוה יותר ונפח דילול גדול יותר, כך שריכוז ההפרין בעל משקל מולקולרי נמוך, לאחר שהגיע לשיא, יורד מהר יותר, במיוחד בסוף ההריון. לכן, מומלץ יותר לתת הפרין בעל משקל מולקולרי נמוך פעמיים ביום, כל 12 שעות. להפרין בעל משקל מולקולרי נמוך יש מספר יתרונות על פני הפרין: אין לו תכונות אנטי-תרומביניות והוא אינו גורם להיפוקוואגציה, ההשפעה האנטי-תרומבוטית קשורה בעיקר להשפעתו על פקטור Xa ומעכב קרישה הקשור לליפופרוטאין; הוא מקדם הפעלת פיברינוליזה; הוא פחות רגיש לפעולת פקטור טסיות 4 ולכן אינו גורם לפקקת בתיווך חיסוני, וככל הנראה, לאוסטאופורוזיס הנגרמת על ידי הפרין.

ניטור יעילותו של הפרין בעל משקל מולקולרי נמוך מתבצע באותו אופן כמו בעת שימוש בהפרין, באמצעות APTT, AVR, TEG, anti-Xa וספירת טסיות דם.

מחוץ להריון, נוגדי קרישה עקיפים משמשים אצל חולות עם תסמונת אנטי-פוספוליפידים, לרוב וורפרין, אנטגוניסט של ויטמין K. תרופה זו אינה ניתנת לשימוש במהלך ההריון, מכיוון שהיא גורמת למומים (תסמונת וורפרין, כלומר חודרת לשליה). וורפרין מסוכן ביותר לעובר במהלך 6-12 שבועות להריון. לכן, אם חולה עם היסטוריה של סיבוכים תרומבואמבוליים נטלה וורפרין, שבמהלכו התרחש ההריון, אז אין סכנה גדולה לעובר בשבועות הראשונים להריון. יש להפסיק את התרופה עם קביעת ההריון ולהחליפה בהפרין רגיל או בעל משקל מולקולרי נמוך.

הוויכוח הגדול ביותר בספרות נובע מהצורך להשתמש בגלוקוקורטיקואידים בחולות עם תסמונת אנטי-פוספוליפידים. אין להשתמש בהם מחוץ להריון, מכיוון שהמחזור והביוץ לעיתים קרובות מופרעים. הניסיון הראשון בשימוש בגלוקוקורטיקואידים פורסם בשנת 1983 (Lubbe W. et al.), בשנת 1985 (Branch D. et al.). השימוש בפרדניזולון במינון של 40-60 מ"ג ליום ובאספירין במינון של 70-80 מ"ג ליום נתן תוצאות טובות - תוצאה חיובית של 20 נשים הייתה ב-60-80%. לדברי פטיסון ולובה (1991), טיפול בקבוצה גדולה יותר של נשים עם פרדניזולון היה מוצלח ב-87% מהחולות. עם זאת, תופעות הלוואי של פרדניזולון היו בכל הנשים בצורה של תסמונת קושינגואיד, הופעת אקנה, חלקן סבלו מסיבוכים זיהומיים קלים. משטר טיפולי זה שימש חוקרים רבים וכולם ציינו את תופעות הלוואי של טיפול בפרדניזולון, כולל סוכרת הריונית, יתר לחץ דם וסיבוכים זיהומיים. עם זאת, כדי לגרום לסיבוכים כאלה, מינוני גלוקוקורטיקואידים חייבים להיות יותר מ-30 מ"ג ליום, בשימוש ממושך. יחד עם זאת, ישנן עדויות להיעדר תופעות לוואי של גלוקוקורטיקואידים על האם והילוד בעת שימוש במינונים קטנים של 5-10 מ"ג פרדניזולון. במהלך ההריון, נצפית יכולת מוגברת של פלזמה אימהית להיקשר לגלוקוקורטיקואידים, דבר המגביל את מעברם דרך השליה, עקב הפעילות האנזימטית הגבוהה של מחסום השליה והרס פעיל בכבד, ההשפעה על העובר אינה משמעותית.

לגלוקוקורטיקואידים מספר השפעות מועילות: אנטי דלקתיות, אנטי אלרגיות, אנטי הלם ועוד.

נוגדנים אנטי-פוספוליפידים הם גלובולינים מסוג IgG, חודרים לשליה ויש להם את אותה השפעה על העובר/העובר/השליה כמו על גוף האם - הם גורמים לפקקת, אוטם שליה וכו'. טיפול נוגד קרישה מגן על האם מפני תרומבואמבוליזם, אך לא על העובר, מכיוון שהם אינם חודרים לשליה. נוגדנים נוגדי טסיות חודרים לשליה, אך הם אינם יכולים תמיד למנוע היפר-קרישת דם של הפלזמה בקשר להמוסטאזיס.

לכן, ראוי להשתמש בגלוקוקורטיקואידים במינונים קטנים, בשילובם עם חומרים נוגדי טסיות ונוגדי קרישה, וכאשר ההשפעה של השימוש המשולב שלהם במינונים אופטימליים ובטוחים אינה מספיקה להסרת נוגדנים אנטי-פוספוליפידים, מומלץ להשתמש בפלזמפרזיס. נוגדנים לפוספוליפידים מצטברים באיטיות, ומספיקה תוכנית פלזמפרזיס אחת כדי להסיר את ההשפעה הפתוגנית של נוגדנים אנטי-פוספוליפידים למשך כמעט 3 חודשים.

פלסמפרזיס

כיום, שיטות של טיפול אפרנטי, בפרט פלסמפרזיס, נמצאות בשימוש נרחב בטיפול במצבים חריפים ובמחלות כרוניות בבתי חולים כירורגיים וטיפוליים, ולאחרונה גם בפרקטיקה המיילדותית והגינקולוגית.

פלסמפרזיס הוצעה לראשונה בשנת 1914 על ידי שתי קבוצות מחברים בלתי תלויות: יורביץ' ורוזנברג ואבל ואחרים (ארה"ב), אך היישום הקליני שלה החל רק באמצע המאה ה-20 עקב פיתוח טכנולוגיות חדשות - צנטריפוגה, שקיות ניילון, צינורות ומכשירים לפלסמפרזיס רציפה. המונח "פלסמפרזיס" מבוסס על השורש היווני אפרזיס, שפירושו "הסרה", "חילוץ". כיום, פלסמפרזיס טיפולית היא ניתוח להסרה סלקטיבית של פלזמה מדם הפריפרי של המטופל לצורך תיקון טיפולי של הרכב החלבון או התאים שלו. פלסמפרזיס טיפולית שימשה לראשונה כאמצעי להסרת Y-גלובולין לטיפול בצמיגות דם מוגברת במחלת וולדנסטרום. כיום, פלסמפרזיס משמשת במצבים פתולוגיים שונים - אלח דם, תסמונת הרס רקמות מסיבי, תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת, רעילות אקסוגנית, מחלות אוטואימוניות, מצבים אלרגיים, אסתמה אטופית ואסטמה תלוית זיהום, מצב אסתמטי.

בסך הכל, ישנן כ-200 צורות נוזולוגיות בהן פלסמפרזיס יעילה. בהתאם להרכב המצע המורפולוגי שיש להסיר, ניתן לחלק שיטות טיפול שונות לפלסמפרזיס - הסרת פלזמה מדם פריפרי, וציטאפרזיס - הסרה סלקטיבית של אלמנטים תאיים שונים מדם פריפרי. לכן, במקרים מסוימים, גרנולוציטאפרזיס (לויקוציטאפרזיס) משמשת לתיקון הרכב התאים של הדם בהמובלסטוזות ותרומבוציטוזיס - הסרת גרנולוציטים, לימפוציטאפרזיס - לימפוציטים, בלסטוציטאפרזיס - הסרת תאי בלאסט, מיאלוקריוציטאפרזיס - הפרדת תרחיף מח עצם לאלמנטים תאיים.

האפשרות להסיר ולהפחית את קצב היווצרות קומפלקסים חיסוניים, נוגדנים במחזור הדם באמצעות שיטת פלסמפרזה טיפולית הייתה תנאי הכרחי לשימוש בהליך במספר מצבים פתולוגיים המאופיינים בהפרעות חיסוניות. למטרה זו, בוצעה פלסמפרזה טיפולית כדי להפחית את תכולת הנוגדנים האיזואגניים בחולים שעברו השתלת מח עצם, עם אי תאימות במערכות Rh ו-ABO, נוגדנים לימפוציטוטקטיים, נוגדנים אנטי-לויקוציטיים, נוגדנים כנגד השתלת כליה. בפרקטיקה הגינקולוגית, פלסמפרזה מצאה יישום בטיפול מורכב בחולים עם דלקת הצפק באגן לאחר הפלות ספטיות וניתוחים גינקולוגיים. מחקריהם של א.מ. אבובקירובה, ברנוב השני (1993) הוכיחו את יעילות הפלסמפרזה בטיפול בנשים הרות עם גסטוזה. פדורובה ט.א. השתמשה בהצלחה בפלסמפרזה לטיפול בחולים עם דלקת סלפינגו-אופוריטיס כרונית חוזרת. טסכילובה ס.ג. {1999) השתמשה בפלסמפרזה בטיפול בחולים עם זיהום ויראלי חוזר במהלך ההריון. הנתונים המעטים המצוטטים בספרות זרה על השימוש בפלסמפרזיס במהלך ההריון נוגעים בעיקר לטיפול במחלת כבד שומני חריפה, תסמונת HELLP ופורפורה טרומבוציטופנית טרומבוטית.

העבודות הראשונות על תיקון הפרעות חיסוניות אצל נשים בהריון מתייחסות לשימוש בפלזמפרזיס בטיפול ברגישות ל-Rh למניעה וטיפול במחלה המוליטית של העובר והילוד. בהתבסס על התוצאות שהתקבלו על ידי מחברים שונים, ניתן לשפוט את התפקיד החיובי של הליכי פלזמפרזיס בתיקון הפרעות היפר-אימוניות אצל נשים עם רמה גבוהה של רגישות ל-Rh. ניסיון קליני מראה כי מספר פעולות הפלזמפרזיס, השיטתיות שלהן והנפח הכולל של חילוף הפלזמה הם בעלי חשיבות מסוימת. ניתן להניח שמתרחשת דלדול זמני מסוים של ייצור נוגדני Rh. פלזמפרזיס יכולה להפחית משמעותית את טיטר הנוגדנים ל-Rh בדם של נשים בהריון, וכתוצאה מכך חומרת התהליך ההמוליטי בעובר פוחתת. הפרוגנוזה לעובר היא הטובה ביותר כאשר ביטויים של רגישות ל-Rh מתרחשים לאחר 30 שבועות הריון. עם זאת, במהלך הריון לאחר מכן עם קונפליקט Rh, ייצור הנוגדנים התלויים באנטיגן עשוי לעלות שוב, ולכן מומלץ במקרים אלה לבצע באופן שיטתי פלזמפרזיס במהלך ההריון על מנת לתקן את טיטר הנוגדנים ל-Rh. בניגוד לסנסיטיזציה של Rh, קצב יצירת הנוגדנים בתהליכים אוטואימוניים נמוך משמעותית, מה שיוצר תנאים מוקדמים לשימוש בפלזמפרזה טיפולית אצל נשים הרות עם תסמונת אנטי-פוספוליפידים בהצלחה רבה יותר מאשר בסנסיטיזציה של Rh.

השימוש בפלסמפרזיס מאפשר לנרמל את התכונות הריאולוגיות של הדם, להפחית היפרקרישת דם, להפחית את מינון התרופות קורטיקוסטרואידים והפרין, וזה חשוב במיוחד אם הן נסבלות בצורה גרועה.

נבדלות ההשפעות הטיפוליות הבאות של פלסמפרזיס: ספציפיות, לא ספציפיות ונוספות.

השפעות ספציפיות של פלסמפרזיס כוללות:

• ניקוי רעלים (סילוק חומרים רעילים, "פתיחת חסימה" של מערכות ניקוי רעלים טבעיות, השפעה נוגדת חמצון - ביוטרנספורמציה חוץ גופית של חומרים רעילים);
• תיקון מחדש (הפחתת צמיגות הדם, עלייה בעיוות של תאי דם, הפחתה במאפייני הצבירה של תאי דם, הפחתה בהתנגדות ההיקפית הכוללת);
• אימונוקורקציה (סילוק אנטיגנים, נוגדנים, CIC, תאים בעלי יכולת חיסון, "פתיחת חסימה" של מערכת החיסון, שינוי כיוון התגובה החיסונית);
• רגישות מוגברת לחומרים חיצוניים ורפואיים;
• דיפוזיה - דיפוזיה של מטבוליטים מאיברים ורקמות. השפעות לא ספציפיות של פלסמפרזיס כוללות:
  • תגובות המודינמיות;
  • פיזור מחדש של תאי דם;
  • הפעלת המערכת האנדוקרינית;
  • תגובות לחץ.

השפעות נוספות נקבעות על ידי השפעת עירוי עירוי ותכשירים רפואיים הנחוצים להליך הפלזמפרזיס. השימוש בתוכניות עירוי ותכשירים רפואיים מאפשר הגברת ההשפעה הטיפולית של הפלזמפרזיס יחד עם איזון ההשפעה השלילית של הליך זה.

ישנם שינויים שונים של פלסמפרזיס - פלספילטרציה מדורגת, שעיקרונה מורכב בבידוד הפלזמה על המסנן הראשוני, שממנו מוסרים חומרים עתירי מולקולה (חלבונים, ליפופרוטאינים, קומפלקסים חיסוניים במחזור הדם - CIC) על המסנן המשני. בחולים עם הפרעות נוירואנדוקריניות, תסמונת דיאנצפלית, השמנת יתר, שיטות ספיחה ספציפיות שפותחו בשנים האחרונות הן בעלות ערך מיוחד, ובפרט LDL-אפרזיס, המאפשרות הסרה של ליפופרוטאינים בצפיפות נמוכה, כולסטרול וטריגליצרידים. ההבדל בין פלסמפרזיס לפלספילטרציה הוא בפשטות הציוד הדרוש, בזול יחסית, חוסר צורך בהפריניזציה זהירה של חולים, צנתור של ורידים גדולים.

לביצוע פלסמפרזה דיסקרטית לסירוגין, משתמשים בצנטריפוגות מקוררות "R-70", "R-80", "Juan" - צרפת, שקיות ומכלים מפלסטיק "Gemakon-500", "Gemakon-500/300" עם חומר משמר ציטראט - גלוג'יצ'יר, מכשירים של חברת "Gemonetik", "Dideko", "Baxter", PF-01, המבוססים על שימוש בכוחות כבידה.

טכניקת פלסמפרזיס

ניתן לבצע פלסמפרזיס באמצעות שיטת זרימה רציפה לסירוגין (בדידה) או מונעת על ידי כוח משיכה.

הטכניקה של פלסמפרזה לסירוגין היא כדלקמן:

1. ניקוב וריד האולנרי;
2. הכנסת תמיסות קריסטלואידיות וקולואידיות המחליפות פלזמה. היחס בין נפח הפלזמה שהוסרה לנפח תמיסות המחליפות פלזמה צריך להיות לפחות 1:1.2 - מחוץ להריון, במהלך ההריון 1:2. מומלץ להכניס תכשירי חלבון לתוכנית החלפת הפלזמה בשליש השני והשלישי של ההריון - 100 מ"ל של תמיסת אלבומין 10%.
3. דיפוזיה של דם (400-500 מ"ל) לתוך מיכלי פלסטיק כגון "Gemakon-500/300".
4. הפרדת יסודות דם שנוצרו מפלזמה, מתבצעת בצנטריפוגה מקוררת במצבי צנטריפוגה רכה במהירות של 3500-5000 סל"ד.
5. הפרדת פלזמה לתוך שקית לוויין;
6. עירוי חוזר של תאי דם מדוללים בתמיסת מלח.

מומלץ לחזור על ההליך 2-3 פעמים, מה שיאפשר הוצאת 600-900 מ"ל של פלזמה בפגישה אחת (לא כולל חומר משמר דם). מהלך הטיפול מורכב מ-3 מפגשי פלזמפרזיס. אינדיקציות למהלך חוזר של פלזמפרזיס הן תוצאות בדיקה קלינית ומעבדתית של כל מטופל.

בניגוד לפלזמפרזה לסירוגין, פלזמפרזה רציפה דורשת צנתור של שני ורידים. גישה ורידית אחת נדרשת להחדרת חומרי עירוי, והשנייה - לחיבור למפריד הדם. דם המטופל נכנס לרוטור הצנטריפוגה, שם הוא מופרד, פלזמה מוסרת דרך כמה צינורות, ואלמנטים נוצרים מוסרים דרך אחרים, אשר מעורבבים עם תמיסות תחליפי פלזמה, המוחזרות לזרם הדם של המטופל דרך הווריד השני. ההליך הרציף מובטח על ידי פעולה מתמדת של הרוטור. במהלך ההליך, 5-10 אלף הפרין ניתנים דרך הווריד כדי למנוע היווצרות קרישי דם. פלזמפרזה רציפה משתמשת במערכת מיוחדת של צינורות, שקיות איסוף (מיכלים), תמיסת נוגדת קרישה המכילה נתרן ציטרט ודקסטרוז, תמיסות קריסטלואידיות, קולואידיות וחלבון. על מנת לפצות על הגירעון ב-BCC, מוחדרים חומרי עירוי בעלי כיווני פעולה שונים באופן אינדיבידואלי בכל מקרה, תוך התחשבות באינדיקציות.

התוויות נגד לפלזמפרזיס

1. שינויים אורגניים בולטים במערכת הלב וכלי הדם;
2. אנמיה (המוגלובין מתחת ל-100 גרם/ליטר);
3. היפופרוטאינמיה (רמת חלבון מתחת ל-55 גרם/ליטר);
4. היפוקואגולציה;
5. מצבי חוסר חיסוני;
6. תגובות אלרגיות לנוגדי קרישה, תכשירים קולואידים וחלבוניים.

התוויות נגד יחסית הן חוסר גישה ורידית ודלקת ורידים חריפה של ורידים היקפיים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

סיבוכים הקשורים להליך הפלזמפרזיס

1. מצבים קולפטואידיים, ככלל, הם תוצאה של החלפת פלזמה לא מספקת של נפח הפלזמה שהוסרה בחולים עם לחץ דם נמוך. אם מתרחשת קריסה, יש להפסיק את הסרת הפלזמה ולבצע טיפול עירוי עם תכשירים קריסטלואידים, קולואידים וחלבונים.
2. תגובות אלרגיות להכנסת חומרי עירוי. במצבים כאלה, הכנסת תמיסות מופסקת, השימוש באנטי-היסטמינים וקורטיקוסטרואידים מצוין.
3. אנמיה ותסמינים של תעוקת חזה. יש לשקול היטב את התוויות נגד לפלסמפרזיס בחולים עם אנמיה, במקרה של אנמיה חמורה - הכנסת מסת כדוריות דם טרייה ומרשם תרופות אנטי-אנמיות.
4. הפרעות בהרכב האלקטרוליטים בדם (היפוקלצמיה, היפוקלמיה), אשר עלולות להתבטא כהפרעות קצב לב. ניטור רמות האלקטרוליטים ותיקון כל הפרעה המתעוררת הם חובה.

הספרות מתארת גם סיבוכים כגון בצקת ריאות ואי ספיקת לב חריפה בתגובה להכנסת כמויות גדולות של תמיסות מולקולריות נמוכות לחולים עם פתולוגיה חוץ-גניטלית. הסיבוכים הנ"ל מכתיבים את הצורך בבדיקה יסודית של נשים לפני ההליך - קביעת האינדיקציות למינוי, שמירה קפדנית על זכויות, פלסמפרזיס, נוכחות של צוות מיומן ומיומן ביותר.

הניסיון שלנו בשימוש בפלזמפרזה לסירוגין בחולות עם תסמונת אנטי-פוספוליפידים מצביע על נורמליזציה של פרמטרים המוסטטיים, אימונולוגיים וביוכימיים, ואפקט ניקוי רעלים, מה שנותן עילה לשימוש בו לאופטימיזציה של הטיפול בנשים עם הפלה רגילה. מחקר בכיוון זה יבוצע בעתיד, דבר שעשוי לאפשר לנו לחקור ולהרחיב את האפשרויות של שימוש בשיטות טיפול אפרנטיות בפרקטיקה המיילדותית.

לפיכך, בשלב ההכנה להריון, מתבצעים טיפול אנטיבקטריאלי, אנטי-ויראלי, אימונומודולטורי ונורמליזציה של פרמטרי המוסטאזיוגרם, ולאחר מכן מותר הריון. החל מהשלב השני של מחזור הפוריות הצפוי, אנו רושמים 5 מ"ג של פרדניזולון או טבליה אחת של מטיפרד הנלקחת בבוקר לאחר ארוחת הבוקר כדי להפחית את השפעת הפרדניזולון על בלוטות יותרת הכליה.

יומיים לפני הווסת הצפויה, אנא בצעי בדיקת הריון, ואם התוצאה חיובית, בצעי בדיקת המוסטאזיוגרם וקבעי את רמת נוגד הקרישה של זאבת.

הבסיס לקביעת רגישות עצמית לגונדוטרופין כוריוני אנושי הוא הפלה רגילה, היסטוריה של הפלות מלאכותיות, שימוש בתרופות גונדוטרופיות לעידוד ביוץ; מחלות וסיבוכים זיהומיים ואלרגיים.

ההכנה להריון מתבצעת באופן דומה לזו המתבצעת במקרה של רגישות לפוספוליפידים. מאפיין ייחודי הוא הצורך לתקן את חוסר הפאזה הלוטאלית, אשר נצפה בתדירות גבוהה יותר במקרה של רגישות נוגדת-CG. מומלץ לבצע קורסים של טיפול אנזים סיסטמי. הפרעות במערכת המוסטאזיס אצל חולים בקטגוריה זו מחוץ להריון נצפות לעיתים רחוקות מאוד, אך אם הן קיימות, מומלץ לרשום תרופות נוגדות טסיות ו/או נוגדי קרישה. גלוקוקורטיקואידים (פרדניזולון, מתילפרדניזולון) נקבעים בשלב השני של המחזור לאחר הביוץ, נקבעים על ידי טבלת הטמפרטורה של פי הטבעת. המינון נבחר באופן אינדיבידואלי, תוך התחשבות ברמת הנוגדנים, בנטל האנמנזה ובסבילות האישית. ככלל, 5 או 10 מ"ג של פרדניזולון בבוקר לאחר ארוחת הבוקר. מינונים של 15 מ"ג נקבעים לעיתים רחוקות ביותר עם רמות נוגדנים גבוהות מאוד.

הכנה להריון מאפשרת להפחית את אחוז הסיבוכים בשליש הראשון: איום ההפלה, התפתחות של DIC כרונית, משך הטיפול האנטי-תרומבוטי ולהפחית את מינוני הגלוקוקורטיקואידים.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]