טקטיקות של ההכנה להריון של חולים עם תסמונת אנטי פוספוליפיד

אם אתם חושדים שיש תסמונת antiphospholipid עיקרית עם היסטוריה: סיבוכי thrombophilic פרקי הפלה רגילים לפני הריון עם פיגור גדילה עוברי, התחלה מוקדמת במחצית השנייה רעלת הריון, סיבוכי הריון בצורה של ניתוק ההשליה בדרך כלל ממוקמת מוקדם במהלך ההריון כאשר ניתוק סיסי - ערוך מחקר של דם - hemostasiogram ונחישות של קרישת זאבת. בקביעת קרישת הזאבת ערכה מספר המחקרים כדי לאשר את הטבע החיסוני או זיהומיות של קרישת זאבת, כי כרגע אין לנו את היכולות הטכניות של האבחנה המבדלת. אנו עורכים מחקר על מנת למנוע זיהום, על מנת לזהות סיבות זיהומיות של נוגדני antiphospholipid:

• מחקר בקטריולוגי של ריר צוואר הרחם;
• PCR- אבחון של תעלת צוואר הרחם - וירוסים הרפס סימפלקס, cytomegaloviruses, chlamydia, mycoplasma, ureaplasma;
• וירוסים;
• הערכת מצב החיסון;
• הערכת מצב אינטרפרון.

בנוסף מחקרים אלה בקביעת נוגדנים ספקטרום פוספוליפידים: נוגדנים anticardiolipin antifosfatidilserinovye, antifosfatidilinozitolovye, antifosfatidiletanolovye, antifosfatidilholinovye, נוגדנים חומצה phosphatidic. יתכן כי עבור האבחנה אינו כה חשובה, אבל כדי לקבוע את הטקטיקות יכול לעזור באופן משמעותי. זה ידוע כי נוכחות של נוגדנים anticardiolipin אובדן הריון להתרחש בשלבים מאוחרים יותר של ההריון ועל סיבוכים כגון פיגור גדילה תוך רחמי, במחצית השנייה של רעלת הריון. ועם נוכחות של נוגדנים כדי fosfotidilserinu ו phosphatidylcholine, לעתים קרובות הם נצפו אובדן הריון מוקדם.

בהתחשב בכך שכמעט כל החולים עם תסמונת antiphospholipid יש זיהום ויראלי מתמיד, כצעד ראשון לקראת הריון הוא לנהל אנטיביוטי (במידת הצורך על סמך תוצאות של בדיקות בקטריולוגיות ונתונים PCR), טיפול אנטי אימונו.

בגין טיפול עם מתחמים של טיפול מטבולים, טיפול אנזים מערכתי לפחות חודש אחד (5 טבליות vobenzim 3 פעמים ביום) מתבצע פרמטר נורמליזצית immunogram (יישום של imunofana T-Activin); נורמליזציה של מצב אינטרפרון על ידי שימוש באינדיקטורים נבחרים של אינטרפרון. מומלץ להשתמש enterosorbents (enterosgel, ryacen RD, וכו ').

לאחר הטיפול, אנו שולטים בהמוסטאזיס וקובעים מחדש את נוגדי הקרישה של הזאבת. לעיתים קרובות לאחר טיפול אימונומודולטורי, פעילות AFA יורדת.

אם השינויים hemostasiogram לאחר הטיפול, antiplattlet סוכנים ו / או נוגדי קרישה יש להשתמש , או קורס של טיפול עם plasmapheresis צריך להתבצע . מסמים טסיות נפוץ והכי בהצלחה השתמשו באספירין - מעכב synthetase פרוסטגלנדין: בלתי הפיך מעכב סינתזה thromboxane, מעכב התגובה שחרור טסיות, מקטין הידבקות טסיות.

אספירין התווית עבור כיב פפטי, יתר לחץ דם, רגישות יתר לאספירין. השימוש באספירין בשליש הראשון של ההריון נדונה, שכן הטרטוגניות שלה אינה מוסרת מסדר היום, למרות שרוב החוקרים מאמינים שניתן להשתמש בו במינונים קטנים. בקשר עם המוזרויות של הצטברות של אספירין בגוף, הוא צריך להפסיק לקחת את זה 6-10 ימים לפני הלידה צפוי, לפעמים ייתכנו סיבוכים hemorrhagic אצל האם והעובר. אבל אם על רקע ההודאה שלו, האיום של הפלה מתחיל, אז מטופל כזה עלול להיות סיבוכים דימומיים. אחת מתופעות הלוואי של בחילות הודעת אספירין, כאב באזור הבטן העליון, מכרסמת ונגעים כיבו של הקיבה, ותגובות אלרגיות (להיזהר תסמונת broncho-חסימתית), דימום, תרומבוציטופניה.

המעמד השני של סוכני טסיות הם adactylate cyclase activators ו phosphodiesterase inhibitors : curantyl, trental, תכשירים חומצה ניקוטינית, antispasmodics. Currantyl (dipyridamole) הוא אחד סוכני האנטי-טבליות הנפוצים ביותר לאחר אספירין. מופק בצורה של טבליות או גלולות עבור 25 או 75 מ"ג. Kurantil N שונה מן curantil הרגיל על ידי שחרור מלא ומהיר יותר של החומר הפעיל מן הנוסחה סמים על ידי צמצום התוכן של חומרים הידרופובי בקליפה, אשר מאיצה פירוק שלה. הליבה היא גם להשלים עם תוספים המשפרים את התמוטטות של הלוח.

Curantil לעכב פעילות phosphodiesterase ו deaminase אדנוזין, cyclase adenylate מופעל, אשר תורם להצטברות של מחנה אדנוזין וטסיות ותאי שריר חלק בכלי דם, מניעת האיון שלהם. עלייה בתוכן cAMP של השרירים החלקים של קיר כלי הדם גורם הרפיה שלהם. עם הצטברות של cAMP טסיות, הצטברות שלהם, הדבקה ושחרור activators צבירה, גורמים קרישת ווסוקונסטריקטורים נמנעים, ואילו סידן נשמר מבנים קרום. בנוסף Curantylum להשפיע על חילוף החומרים של החומצה הארכידונית ידי הגדלת סינתזה של prostacyclin בקיר כלי הדם ולהפחית את הסינתזה של A2 thromboxane במספר טסיות הדם על ידי עיכוב synthetase thromboxane. זה גם מוביל לירידה הידבקות טסיות כדי האנדותל של כלי הדם ואת subendothelium של קיר כלי הדם קולגן פגום, הארכת משך הזמן של החיים טסיות על ידי מניעת הצטברות שלהם וחסימת שחרורם של חומרים ביו. התרופה גם מגבירה את האפקט של טסיות ו גורם אנדותל vazodilyatiruyuschy, מעכב את ההצטברות של תאי דם אדומים ובמידה פחותה, יש פעולת Fibrinolytic ידי השחרור של דפנות כלי פלסמינוגן. Curantil לא להגדיל את הטון של הרחם, מגביר את זרימת דם כליות, משפר את זרימת דם הכליליים מוחות, מנרמל הלמ"ס מפחית התנגדות היקפית מגביר התכווצות שריר לב. מאפיין חשוב של curantyl הוא היעדר אפקט embryotoxic.

קורנטיל משפר את זרימת הדם של הרחם ושליה של השליה, ויש לו גם אפקט immunostimulating בשל אינדוקציה של biosynthesis אינטרפרון.

התוויות נגד לשימוש curantyl - אוטם שריר הלב חריף, אנגינה יציבה, אי ספיקת לב, לחץ דם חמור, תסמונת hemorhhagic. תופעות לוואי של קורנטיל - בחילות, הקאות, כאבי ראש, טכיקרדיה, שלשולים, הורדת לחץ דם, חולשה כללית. בעת שימוש בתרופה, עליך לבצע אי הכללה של אספקת קפה, תה חזק ומוצרים המכילים קסנטין.

הקבוצה השלישית של תרופות אנטי טסיות כוללות ממברנה: reopoligljukin ו dextrans משקל מולקולרי נמוך אחרים, אשר יוצרים שכבת monomolecular על רכיבים אינטימה ודם שנוצר, להפחית מתח חשמלי, צימות טסיות דם לאחר 2 שעות לאחר מתן. האפקט נמשך יום. מסומן עלייה BCC, מקטין את צמיגות הדם, הפיברין מובטל ידי המשקעים, מוגברת פעילות Fibrinolytic של דם. כאשר ההריון מגביר באופן משמעותי את זרימת הדם בשיליה.

התוויות נגד - אלרגיה, טרומבוציטופניה, אנוריה.

סמים לא לחדור את השליה ולכן הם בטוחים במהלך ההריון. תופעות לוואי נדירות מאוד, אבל אלרגיה rheopolyglucin הוא ציין מדי פעם.

תרופות נוגדות קרישה, שניתן להשתמש בהן בתרגול היילוד, הן בעיקרן מופרות ומורדות נמוכות של משקל מולקולרי.

הפרין Unfractionated - ביוסינתזה בלוקים תרומבין המשחק ישיר קרישה, פוחתת מעכב gialuranidazy פעילות צימות טסיות דם, במידה מסוימת מפעיל את המאפיינים Fibrinolytic של דם. לאחר ניהול של התרופה תת עורית, פעילות השיא שלה הוא ציין לאחר 3-4 שעות. הפרין אינו חודר לשיליה ואין לו השפעה על העובר / העובר. מינון של התרופה יש לבחור באופן פרטני. הזרקת תוך ורידי תת עורית. שליטה על יעילות הפרין יכולה להתבצע על ידי הגדלת זמן thromboplastin חלקית מופעל (APTT) על ידי 1.5-2.5 פעמים לעומת הנורמה. מתופעות הלוואי של הפרין יש לציין את התפתחות אוסטאופורוזיס, אשר נצפתה עם שימוש ממושך של הפרין, אפילו במינונים קטנים ובבוגרים. לדברי מחברים אלה, את השכיחות של שברים חולי סימפטומטי היה 2-3%. לדברי Monreal et al. (1994), במחקר קטן, השכיחות של שברים בעמוד השדרה היתה 15% עם הפרין במינון של 10,000 יחידות במשך 3-6 חודשים.

כ -3% מהחולים (מחקרים שנערכו מחוץ להריון), מאלה שקיבלו את המעקב, כלומר נורמלי, הפרין היה בעל טרומבוציטופניה החיסונית, IgG, אשר לפעמים יכול להיות מלווה פקקים חמורה מאוד- Induced הפרין. האבחנה של טרומבוציטופניה חיסונית קשה במקום, אך הוא עשוי להיות חשד אם ספירת הטסיות יורדת מתחת> 100x10 ⁹ / או <50% של בסיס תוך 5-15 ימים לאחר תחילת הטיפול בהפרין. סיבוך זה מתעורר בשל העובדה כי הפרין הוא רגיש להשפעה של גורם אנטי הפרין של טסיות - גורם 4 (PF4). זה טומן בחובו היווצרות נוגדנים לתסביך הפרין + PF4, מה שמוביל לתרומבוציטופיה החיסונית ולפיתוח תרומבוזה.

אחת מתופעות הלוואי המזיקות של הפרין, דלדול antithrombin III הוא ממשל כרונית של הפרין, אשר עשוי גם להסביר את חוסר ההשפעה של הפרין, לגרום למצב של hypercoagulability ו פקקת. עלייה במינון הפרין אינה משפיעה, והמשך הטיפול עלול להיות מסוכן.

במחקר עקבה גדול, שכיחות דימום נפח אצל נשים בהריון שקיבלו הפרין הייתה 2%. המחברים מציינים כי ייתכן שיש השפעה ממושכת של הפרין יותר מ 28 שעות לאחר הזריקה האחרונה והמנגנון של זה לא ברור, כי, ככלל, לאחר 6-12 שעות של הפרין שם. בהקשר זה, מומלץ להפסיק לקחת heparin יום לפני הלידה. אם המשלוח הגיע תוך קבלת הפרין, יש צורך יש פתרון 1% של סולפט protamine, אשר הוזרק לאט לווריד, שבה אם התוכן של הפרין בדם לא ניתן לקבוע, זה לא יכול להיות מנוהל באופן מיידי יותר ממנה אחת, למשל, יותר מ 1 מ"ל. כמו כן יש לזכור כי ניטור שפעת הפרין על זמן thromboplastin חלקית מופעל (aptt) ב הריון, את התשובה הפרין על aptt נחלשה בשל התוכן המוגבר של הפקטור VIII פיברינוגן. חוסר פעולה של הפרין יכול לרמות את הרופא, כי רמת APTT יכול להיות בתוך הנורמה עם רמה מוגברת של הפרין.

סיבוכים רבים ניתן להימנע על ידי שימוש נמוך הפרין משקל מולקולרי. נמוכה הפרין משקל מולקולרי מתקבל על ידי דה פולימריזציה של הפרין. שינוי המשקל המולקולרי של הפרמקוקינטיקה שינתה פרמקודינמיקה של התרופה, יש להם את זמינות ביולוגית יותר (98% במקום 30% כפי הפרין), מחצית חיים יותר, אך הם עשויים להיות מנוהלים פעם אחת ליום הוא הריון. עם זאת, מחקרים שנערכו לאחרונה על הפרמקוקינטיקה של heparins משקל מולקולרי נמוך הראו כי זה שונה באופן משמעותי מאותה נשים מחוץ ובמהלך ההריון, בשל נפח מוגבר במחזור פלזמה, הגדלת GFR, הייצור heparinase השליה. הפרין במשקל מולקולרי נמוך בעל שיעור מרווח גבוה נפח גדול יותר של דילול, ריכוז של הפרין במשקל מולקולרי נמוך אולם לכת ירידות שיא במהירות, ציין במיוחד בהריון מתקדם. לכן, כדאי יותר להציג הפרין נמוך משקל מולקולרי 2 פעמים ביום, לאחר 12 שעות. יש הפרין במשקל מולקולרי נמוך מספר יתרונות על פני הפרין: antithrombin אין רכוש ואינו גורם hypocoagulation, אפקט נוגד מזוהה בעיקר עם והשפעתה על פקטור Xa ועל מעכב קרישת-קשור ליפופרוטאין; מקדם את הפעלת הפיברינוליזה; פחות רגיש הפעולה של טסיות גורם 4, ולכן אינו גורם פקקו חיסוני בתיווך ו, ככל הנראה, אוסטיאופורוזיס מושרה הפרין.

השליטה על האפקטיביות של הפרין המולקולארי נמוכה מתבצעת באותו אופן כמו עם השימוש של הפרין עבור APTT, ABP, TEG, אנטי XA, ספירת טסיות.

מחוץ הריון בחולים עם תסמונת antiphospholipid באמצעות נוגדי קרישה פומי ולרוב קומדין - אנטגוניסט של ויטמין K. זה תרופה לא אמורה לשמש במהלך הריון, כפי שהוא נותן מומים (תסמונת קומדין, כלומר, זה חוצה את השליה). Warfarin המסוכן ביותר עבור העובר בתקופה של 6-12 שבועות של הריון. לכן, אם חולה עם היסטוריה של אפיזודות של סיבוכים תרומבואמבוליים נוטל קומדין, אשר נכנס להריון, הסכנה הגדולה עבור העובר אינה בשבועות הראשונים של הריון. יש להפסיק את התרופה בזמן ההיריון ולהחליף בהפרין רגיל או נמוך-מולקולרי.

הדיון הגדול ביותר בספרות קורא לשימוש של גלוקוקורטיקואידים בחולים עם תסמונת אנטי פוספוליפידית. באופן חד משמעי, הם לא צריכים לשמש מחוץ הריון, כמו מחזור הביוץ לעיתים קרובות שיבשו. הניסיון הראשון של השימוש ב- glucocorticides פורסם בשנת 1983 (Lubbe, W., et al.), בשנת 1985 (ענף D. Et al.). השימוש prednisolone במינון של 40-60 מ"ג ליום אספירין במינון של 70-80 מ"ג / יום נתן תוצאות טובות - תוצאה חיובית של 20 נשים היה ב 60-80%. לדברי Pattison and Lubbe (1991), הטיפול בקבוצת נשים גדולה יותר עם פרדניזון נצליח ב -87% מהחולים. עם זאת, תופעות הלוואי של פרדניזולון היו בכל הנשים בצורה של תסמונת Cushing, את המראה של אקנה, היו סיבוכים זיהומיות, לא חמורות. משטר טיפולי זה שימש חוקרים רבים וכל ציין את תופעת הלוואי של prednisolonotherapy, כולל סוכרת הריונית, יתר לחץ דם, סיבוכים זיהומיות. עם זאת, כדי לגרום לסיבוכים כאלה, מינון של glucocorticoids צריך להיות יותר מ 30 מ"ג ליום, בשימוש במשך זמן רב. במקביל, ישנם נתונים על היעדר תופעות לוואי של glucocorticoids על האם והתינוק עם שימוש במינונים קטנים של 5-10 מ"ג של prednisolone. במהלך ההריון, יש עלייה ביכולת לאגד פלזמה אימהית בסטרואידים, אשר מגביל התחבורה שלהם ברחבי השליה, בשל מחסום השליה פעילות האנזים גבוה ופעיל בתוקף הכבד הרס על פירות קטנים.

Glucocorticoids יש מספר פעולות שימושיות: אנטי דלקתיים, antiallergic, antishock, וכו '

נוגדנים antiphospholipid הם globulins IgG, לחצות את השליה ויש על השליה לעובר / העובר / לאותו אפקט כמו גוף האם - vyzyvayuttrombozy, אוטמים בשליה, וכו ' טיפול בתרופות נוגדות קרישה מגונן על האם מפני תרומבואמבוליזם, אך לא על העובר, מכיוון שהן אינן חודרות לשיליה. Antaggregants לחדור את השליה, אבל הם לא יכולים תמיד למנוע hypercoagulation של פלסמה hemostasis.

לכן זה נחשב יתרון לשימוש בסטרואידים במינונים נמוכים, שילובם עם antiplatelets ו תרופות נגד קרישת דם, וכאשר השפעת השימוש המשולב שלהם במינונים אופטימליים ובטוחים מספיק כדי להסיר נוגדני antiphospholipid, מומלץ להשתמש לפלזמפרזיס. נוגדנים פוספוליפידים לצבור לאט, וקורס של לפלזמפרזיס מספיק כדי להסיר פעולה פתוגניים של נוגדנים antiphospholipid כמעט 3 חודשים.

פלזמה

נכון לעכשיו, שיטות הטיפול הבולטות, בפרט, plasmapheresis כבר בשימוש נרחב לטיפול במצבים חריפים ומחלות כרוניות בבתי חולים כירורגיים וטיפוליים, ולאחרונה בפעילות מיילדות וגניקולוגיה.

לפלזמפרזיס הוצע לראשונה בשנת 1914 על ידי שתי קבוצות עצמאיות הדדית של המחברים: Yurevich והבל רוזנברג ואח '. (ארה"ב), אך בתחילת היישום הקליני שלה מתייחסת רק באמצע המאה ה -20 עקב ההתפתחות של טכנולוגיות חדשות - צנטריפוגה, שקיות פלסטיק, גזעי, מנגנון לפלזמפרזיס הרציף. בליבה של "לפלזמפרזיס" הוא בשורש היווני apheresis מונח שמשמעותו "הסרה", "מחק". נכון לעכשיו, חילופי פלזמה טיפוליים היא הפעולה סלקטיבית להסרת פלזמה מהדם ההיקפי של חולה לצורך החלבון תרופתי או תיקון הרכב הסלולר שלה. לפלזמפרזיס הטיפולי הראשון שימש כאמצעי הסרת Y-globulinav לטיפול במחלת hyperviscosity Waldenstrom. נכון לעכשיו לפלזמפרזיס משמש במצבים פתולוגיים שונים - אלח דם תסמונת razmozhzheniya רקמות מסיביות, תסמונת קרישה תוך-כליה מפושטת, רעלת אקסוגניים, מחלות אוטואימוניות, תנאים אלרגיים, דרמטיטיס ו ואסתמה זיהומיות תלויה, מעמד אסתמה.

בסך הכל יש כ 200 צורות nosological, שבו plasmapheresis יעיל. בהתאם להרכב מורפולוגי של המצע כדי להסירו, ניתן לחלק טיפולי efferent לתוך לפלזמפרזיס - הסרת הפלזמה מ cytapheresis דם ההיקפי - הסרת סלקטיבי של אלמנטים הסלולר דם היקפי שונים. לפיכך, בחלק רכב תא דם במקרי תיקון דם ממאירות, תרומבוציטוזיס בשימוש granulotsitaferez (leykotsitaferez) - הסרת גרנולוציטים limfotsitaferez - הלימפוציטים blastotsitaferez - הסרת תאי פיצוץ, mielokariotsitaferez - הפרדת השעית מח עצם אלמנטים הסלולר.

היכולת להסיר ולהפחית את קצב היווצרות של קומפלקסים חיסוניים המחזורים נוגדנים ידי לפלזמפרזיס טיפולי הייתה התנאי מוקדם ליישום ההליך במספר המצבים פתולוגיים מתאפיינים בהפרעות חיסוניות. לשם כך, את לפלזמפרזיס הטיפולית בוצעה כדי להפחית את izoantitel התוכן בחולים עם השתלת מח עצם, תוך ABO תאימות מערכת Rh, limfotsitotaksicheskih, antileykotsitarnyh נוגדנים, נוגדנים נגד השתלת כליות. ב גינקולוגית בפועל, plasmapheresis כבר בשימוש בטיפול מורכב של חולים עם pelvoperitonitis לאחר הפלה ספיגה, פעולות גינקולוגיות. מחקרים של אבובקירובא, ברנובה II (1993) הוכיח את היעילות של plasmapheresis בטיפול של נשים בהריון עם gestosis. Fedorova TA, יישמה בהצלחה plasmapheresis לטיפול בחולים עם דלקת כרונית חוזרת ונשנית כרונית. Tsagilova S.G. {1999} השתמשו ב- plasmapheresis בטיפול בחולים עם זיהום ויראלי חוזר במהלך ההריון. נתונים בודדים בספרות הזרה על השימוש plasmapheresis במהלך ההריון מתייחסים בעיקר לטיפול במחלת כבד שומנית חריפה, תסמונת HELLP, טרומבוטיים thrombocytopenic purpura.

העבודה הראשונה לתיקון הפרעות החיסון אצל נשים הרות מתייחסת לשימוש ב- plasmapheresis בטיפול ב- Rh-sensitization למניעה וטיפול במחלות המוליטיות של העובר והילוד. בהתבסס על התוצאות שהתקבלו על ידי מחברים שונים, ניתן לשפוט את התפקיד החיובי של ביצוע הליכים פלסמפרזיס לתיקון הפרעות hyperimmune אצל נשים עם רמה גבוהה של רגישות Rh. הניסיון הקליני מראה כי מספר פעולות plasmapheresis, האופי השיטתי שלהם, כמו גם הנפח הכולל של עירוי פלזמה, הוא בעל חשיבות מסוימת. יש להניח כי התוצאה היא כמה דלדול זמני של ייצור של נוגדנים Rh. Plasmapheresis יכול להפחית באופן משמעותי את titre של נוגדנים Rh בדם של נשים בהריון, וכתוצאה מכך העובר מפחית את חומרת התהליך המוליטי. הפרוגנוזה של העובר היא חיובית ביותר כאשר יש גילויים של רגישות Rh לאחר 30 שבועות של הריון. עם זאת, במהלך ייצור הריון Rh-הקונפליקט הבא של נוגדנים לאנטיגן תלוי יכול לעלות שוב, ולכן רצוי במקרים אלה לפלזמפרזיס שיטתי במהלך ההריון, על מנת לתקן את כייל נוגדני Rh. בניגוד לשיעור רגישות Rh של היווצרות נוגדנים נמוך משמעותי בתהליכי אוטואימוניות, אשר יוצרים את התנאים המוקדמים לשימוש הריון לפלזמפרזיס טיפולי עם תסמונת antiphospholipid בצורה יעילה יותר מאשר רגישות כאשר Rh.

השימוש plasmapheresis יכול לנרמל את המאפיינים rheological של הדם, להפחית hypercoagulation, להפחית את המינון של סטרואידים הפרין, וזה חשוב במיוחד עבור סובלנות עניים.

ההשפעות הטיפוליות הבאות של פלסמפרזה מובחנות: ספציפיות, לא ספציפיות ונוספות.

ההשפעות הספציפיות של plasmapheresis הן:

• דטוקסיפיקציה (חיסול של חומרים רעילים, "deblocking" - מערכות דטוקסיפיקציה טבעית, השפעה נוגדת חמצון - biotransformation אקסטרקורפורי של חומרים רעילים);
• תיקון מחדש (ירידה בצמיגות הדם, הגדלת דפורמטיליות של תאי הדם, צמצום מאפייני צבירה של תאי דם, צמצום ההתנגדות ההיקפית הכוללת);
• חיסונים (חיסונים של אנטיגנים, נוגדנים, CEC, תאים אימונופקטנט, "deblocking" של המערכת החיסונית, שינוי בכיוון של התגובה החיסונית);
• רגישות מוגברת לחומרים אקסוגניים ותרופות;
• דיפוזיה - דיפוזיה של מטבוליטים מאיברים ורקמות. השפעות לא ספציפיות של plasmapheresis כוללות:
  • תגובות המודינמיות;
  • חלוקה מחדש של תאי דם;
  • הפעלת המערכת האנדוקרינית;
  • תגובת מתח.

השפעות נוספות נקבעות על ידי ההשפעות של עירוי עירוי ותרופות הנדרשות עבור הליך של plasmapheresis. השימוש של עירוי ותרופות תוכניות מאפשרת את הפוטנציאל ההשפעה של plasmapheresis יחד עם פילוס את ההשפעה השלילית של הליך זה.

לפלזמפרזיס שינויים שונים - חילוף פלזמה מדורגת, העיקרון אשר מורכב ההפרדה של הפלזמה במסנן העיקרי שממנו המסנן המשני סיר חומרים מולקולריים גבוהים (חלבונים, ליפופרוטאינים, במחזור מתחמים חיסוניים - CEC). בחולים עם הפרעות נוירואנדוקריניים, תסמונת diencephalic, השמנת יתר של ערך מסוים מפותח בשנים האחרונות, שיטות וספיחה ספציפיות, ב-apheresis LDL בפרט, מאפשרת לך להסיר את הכולסטרול ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה atherogenic, טריגליצרידים. בניגוד לפלזמפרזיס ידי חילופי פלזמה הוא פשטות הכרחית של חומרה, זול יחסית, היעדר צורך חולי heparinization זהירים, צינתור ורידים עיקריים גדולים.

כדי לבצע את לפלזמפרזיס דיסקרטית רציפה באמצעות «בצנטריפוגה בקירור R-70" ,«R-80»,«חואן»- צרפת, שקים ומכלי פלסטיק 'שקיות דם 500,' 'שקיות-500 בדם / 300' עם חומר משמר ציטראט - glyugitsir, המנגנון חברת "Gemonetik", "Dideko", "בקסטר", PF-01, המבוסס על שימוש כוחות הכבידה.

נוהל לביצוע פלסמפרזה

Plasmapheresis יכול להתבצע על ידי רציף (בדידה) או זרם כבידה מתמשך שיטה.

הטכניקה של plasmapheresis לסירוגין הוא כדלקמן:

1. לנקב את הווריד האולנארי;
2. מבוא של פתרונות קריסטלואידים וקולואידים חלופיים. היחס בין נפח הפלזמה הוסר לנפח של פתרונות החלפת פלזמה צריך להיות לפחות 1: 1,2 מחוץ להריון בהריון 1: 2. מומלץ בתוכנית של החלפת פלזמה ב II ו III trimesters של ההריון כדי להציג את ההכנות חלבון - 100 מ"ל של פתרון 10% של אלבומין.
3. עירוי דם (400-500 מ"ל) במיכלי פלסטיק מסוג "המקון-500/300".
4. ההפרדה של אלמנטים דם מהפלזמה, שבוצעו צנטריפוגה מקרר צנטריפוגה רכה במהירות של סל"ד 3500-5000.
5. הפרדת פלזמה לשקית לוויין;
6. רינפוזיה של תאי הדם, מדוללת עם פתרון פיזיולוגי.

מומלץ לחזור על הנוהל 2-3 פעמים, אשר מאפשר 600-900 מ"ל של פלזמה כדי להסיר 1 מושב (מבלי לקחת בחשבון את hemoconservation). מהלך הטיפול הוא 3 מפגשים של plasmapheresis. אינדיקציות לקורס שני של פלסמפרזה הן תוצאות של מחקרים קליניים ומעבדה של כל מטופל.

שלא כמו לסירוגין, plasmapheresis רציפה דורש צנתור של שני ורידים. גישה אחת ורידי הכרחי עבור כניסתה של התקשורת אינפוזיה, השני לחיבור מפריד דם. דם מטופל נכנס הרוטור צנטריפוגות שבו הוא מופרד על ידי אחד מעמודי תווך מוסר פלזמה, אחרים - להרכיב אלמנטי תצוגה, אשר מעורבבים עם הפתרונים-החלפת הפלזמה מוחזרות דרך הווריד השני למחזור הדם של המטופל. המשכיות הנוהל מובטחת על ידי פעולה מתמדת של הרוטור. במהלך ההליך למניעת פקקת, 5-10 אלף הפרין מוזרק לווריד. עם מערכת לפלזמפרזיס רציף משתמש כבישים מיוחדים לאיסוף שקיות (מכולות), פתרון קרישה המכיל נתרן ציטרט ו דקסטרוז, גְבִישָׁן, קולואיד ופתרונות חלבון. על מנת לפצות על הגירעון של BCC, התקשורת אינפוזיה של כיווניות שונות של פעולה מוצגים בנפרד בכל מקרה תוך התחשבות אינדיקציות.

התוויות נגד plasmapheresis

1. הביע שינויים אורגניים במערכת הלב וכלי הדם;
2. אנמיה (המוגלובין מתחת 100 גרם / l);
3. היפופרוטאינמיה (רמת החלבון מתחת ל -55 גרם לליטר);
4. גבס;
5. תנאי חיסוני;
6. תגובות אלרגיות למניעת קרישה, תכשירים קולואידים וחלבון.

התוויות נגד הן היעדר גישה ורידי, phlebitis של ורידים הפריפריה בשלב של החמרה.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

סיבוכים הקשורים plasmapheresis

1. מדינות קולפטואדיות, ככלל, הן תוצאה של החלפת פלזמה לא מספקת של נפח הפלסמה שהוסרה בחולים עם לחץ דם נמוך. במקרה של קריסה, יש להפסיק את הסרת הפלסמה ולהעביר טיפול אינפוזיה בהכנות קריסטלודיות, קולואידאליות וחלבון.
2. תגובות אלרגיות להכנסת חומרי אינפוזיה. במצבים כאלה, ניהול של פתרונות מופסק, את השימוש של antihistamines ו corticosteroids הוא ציין.
3. אנמיה ותסמינים של אנגינה פקטוריס. יש לשקול בזהירות התוויות נגד לביצוע פלסמפרזיס בחולים עם אנמיה, במקרה של אנמיה קשה - הנהגת אריתרומאס טרי מוכן ומינויו של תרופות אנטי אנמיות.
4. הפרות של הרכב הדם אלקטרוליטים (hypocalcemia, hypokalemia), אשר יכול להפגין הפרעות בקצב הלב. זה חובה לשלוט ברמות אלקטרוליטים ולתקן את ההפרות.

הספרות מתארת גם סיבוכים כגון בצקת ריאות ואי ספיקת לב חריפה בתגובה להכנסת כמויות גדולות של פתרונות משקל מולקולריים נמוכים בחולים עם הפתולוגיה האקסטרה-ניטאלית. הסיבוכים הנ"ל מכתיבים את הצורך בבדיקה יסודית של נשים לפני ההליך - קביעת האינדיקציות למינויו, שמירה קפדנית על זכויות, ביצוע פלסמפרזה, נוכחותם של צוותים מיומנים ובעלי הכשרה גבוהה

בואו לחוות את השימוש שלנו לפלזמפרזיס לסירוגין בחולים עם תסמונת antiphospholipid מציינת את הנורמליזציה של המוסטאסיס, אימונולוגיה, פרמטרים ביוכימיים, אפקט טיהור, אשר נותן עילה לשמש עבור אופטימיזציה של טיפול בנשים עם אובדן הריון חוזר. המחקר בכיוון זה יבוצע בעתיד, אשר אולי, יאפשר ללמוד ולהרחיב את האפשרויות של שימוש בשיטות טיפול efferent ב תרגול מיילדות.

לכן, בשלב ההכנה להריון, אנטיבקטריאלי, אנטי ויראלי, טיפול אימונומודולאטורי ונורמליזציה של הפרמטרים של hemostasiogram מתבצעות, לאחר ההריון נפתרה. עם שלב II של מחזור הפורייה המוצע, אנו רושמים 5 מ"ג של פרדניזולון או 1 לוח של metipred נלקח בבוקר לאחר ארוחת הבוקר כדי להפחית את ההשפעה של prednisolone על בלוטות האדרנל.

2 ימים לפני הווסת החזויה, אנא בצעו בדיקת הריון, ואם הבדיקה חיובית, לערוך מחקר של hemostasiogram ולקבוע את רמת נוגדי קרישה זאבת.

הבסיס לקביעת autosensitization כדי גונדוטרופין כוריוני הוא הפלה רגיל, היסטוריה של הפלות, שימוש הכנות gonadotropic כדי לעורר את הביוץ; מחלות זיהומיות ואלרגיות וסיבוכים.

ההכנה להריון מתבצעת באותו אופן כפי שהיא מתבצעת עם רגישות פוספוליפידים. תכונה ייחודית היא הצורך תיקון של חוסר זמן לוטאלי, אשר נצפתה לעתים קרובות יותר עם רגישות אנטי HC. מומלץ לבצע קורסים של טיפול אנזימי מערכתית. הפרעות במערכת ההמוסטאזיס בחולים בקטגוריה זו מחוץ להריון הן נדירות מאוד, אך אם כן, מומלץ לרשום תרופות אנטי-מגנטיות ו / או נוגדי-קרישה. Glucocorticoids (prednisolone, metipred) מוקצים לשלב השני של המחזור לאחר הביוץ. שנקבע על ידי לוח הזמנים טמפרטורה רקטלית. המינון נבחר בנפרד, תוך לקיחה בחשבון את רמת נוגדנים, נטל anamnesis, סובלנות אישית. בדרך כלל, 5 או 10 מ"ג של prednisolone בבוקר לאחר ארוחת הבוקר. מינונים של 15 מ"ג נמסרו לעיתים רחוקות עם רמות גבוהות מאוד של נוגדנים.

ההכנה להריון יכולה להפחית את אחוז הסיבוכים בשליש הראשון: האיום של הפרעה, התפתחות של צורה כרונית של ICE, משך הטיפול האנטי-תרופתי, להפחית את המינון של גלוקוקורטיקואידים.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]