סיבות זיהומיות לאי-הריון

שאלת התפקיד האטיולוגי של זיהום נדונה בהרחבה בספרות. ישנם חוקרים הסבורים כי זיהום הוא אחד הגורמים המשמעותיים ביותר להפלה, הן ספורדית והן שגרתית, בעוד שאחרים סבורים כי זיהום עשוי למלא תפקיד בהפלה ספורדית, אך לא בהפלה שגרתית.

ישנם מחקרים רבים על תפקיד הזיהום בלידה מוקדמת, קרע מוקדם של ממברנות, המראים כי זיהום הוא הגורם העיקרי ללידה מוקדמת.

זיהום הוא אחד הגורמים המובילים להפלה. כמעט 42% מהנשים עם הפלה רגילה סובלות מאי ספיקה איסתמית-צווארית, גם אם הסיבה העיקרית להפלה היא APS.

ואפילו עם APS, התפתחות של הפרעות אוטואימוניות קשורה לזיהום ויראלי מתמשך.

מחלות ויראליות במהלך ההריון עלולות להוביל לאי-התפתחות עוברית, הריון שאינו מתפתח, הפלות ספונטניות, מוות טרום לידתי של העובר, מומים עובריים (התואמים ולא תואמים את החיים), זיהום תוך רחמי המתבטא בתקופה שלאחר הלידה. לגיל ההריון בו התרחש זיהום תוך רחמי יש חשיבות רבה באופי ההפרעות הנגרמות על ידי זיהום ויראלי. ככל שגיל ההריון קצר יותר, כך גדלה ההסתברות לעצירת התפתחות ומומים התפתחותיים. זיהום עוברי בשלבים מאוחרים יותר של ההתפתחות אינו מוביל בדרך כלל להיווצרות פגמים התפתחותיים גסים, אך יכול לשבש את המנגנונים התפקודיים של התמיינות תאים ורקמות.

כיום נקבע כי נגיפים יכולים לעבור לעובר בכמה דרכים, אך החשובה ביותר היא דרך ההדבקה דרך השליה.

השליה היא מחסום פיזיולוגי המונע מהנגיף לחדור לעובר, אך בשלבים המוקדמים של ההריון, תאים מתחלקים במהירות של הטרופובלסט המתפתח, בעלי רמה גבוהה של תהליכים מטבוליים, מהווים סביבה מצוינת לשכפול חלקיקים נגיפיים, אשר יכולים להיות בעלי השפעה מזיקה ישירה על השליה.

במהלך הריון פיזיולוגי, תאי ציטוטרופובלסט אינם מבטאים את האנטיגן של קומפלקס ההיסטוקומפטביליות העיקרי והם אדישים לאימונולוגיה. אם נגיף מתבטא על תאים אלה, הם הופכים לטריגר להפעלת תאי חיסון ולמטרה לתוקפנות חיסונית, מה שמחמיר את הנזק לשליה ובכך משבש את תפקודו של איבר זה.

מעבר הנגיפים דרך השליה מקל משמעותית על ידי סוגים שונים של נזק, למשל, על ידי איום של הפלה, הפרעות אוטואימוניות ורעילות.

השליה חדירה כמעט לכל הווירוסים. וירוסים יכולים להגיע לקרומי העובר עם זרימת הדם, להיספג בהם ולהדביק את מי השפיר, ולאחר מכן את העובר. זיהום של הקרומים והמים יכול להתרחש גם עם זיהום עולה.

מבין הזיהומים הנגיפיים החריפים, המחלה הנפוצה ביותר היא שפעת.

הסיכון לחלות ולתמותה בקרב אישה בהריון עם שפעת גבוה יותר מאשר בקרב נשים שאינן בהריון, וגם הסיכון לתמותה במהלך מגיפות גבוה יותר. שכיחות ההפלות בקרב נשים נגועות, במיוחד בשליש הראשון, היא 25-50%. עם זאת, שכיחות המומים העובריים אינה מוגברת בהשוואה לנתוני אוכלוסייה. ראוי לציין כי בקרב נשים בריאות שילדו בטרם עת, 30% סבלו מזיהומים ויראליים נשימתיים חריפים בשליש הראשון של ההריון. 35% מהן סבלו מאנומליות בהתפתחות השליה - שליה בצורת חבית, חיבור שולי של חבל הטבור, שליה אונתית וכו'. בשל העובדה שקיים חיסון מומת נגד שפעת מסוגים A ו-B, אין סיכון בחיסון לעובר. במהלך מגיפות מומלץ לחסן נשים בהריון, במיוחד נשים בהריון עם מחלות חוץ-גניטליות.

טיפול בשפעת במהלך ההריון מותר רק באמצעות תרופות שאינן תרופתיות, תרופות ביתיות וויטמינים. השימוש ברימנטדין ואמנטדין אינו התווית בטרימסטר הראשון, מכיוון שהאפקט הטרטוגני אפשרי. ניתן להשתמש בויפרון, וובנזים, אימונוגלובולינים.

אדמת - במהלך ההריון, הסיכון להידבק באדמת אינו מוגבר בהשוואה לנשים שאינן בהריון. אם אישה חולה בשליש הראשון של ההריון, קיים סיכון גבוה להפלה ומומים מולדים, ולכן יש להפסיק את ההריון. חיסון במהלך ההריון אינו מומלץ, מכיוון שמשתמשים בחיסון חי מוחלש וייתכן שתהיה לו השפעה טרטוגנית. על פי המלצות ארגון הבריאות העולמי, נשים בגיל הפוריות נבדקות לנוגדנים לאדמת במהלך ההריון. אם חסרים נוגדנים, מתבצע חיסון.

חצבת - במהלך ההריון, הסיכון למחלה אינו מוגבר בהשוואה לנשים שאינן בהריון. הסיכון להפסקת הריון מוגבר אם האם חולה, כמו בשפעת, אך זיהום זה אינו גורם לחריגות התפתחותיות עוברית. חיסון אינו מתבצע, מכיוון שמשתמשים בחיסון חי מוחלש. כדי למנוע מחלה קשה במגע ב-6 השעות הראשונות, ניתן להשתמש באימונוגלובולין (0.25 מ"ג/ק"ג משקל).

פוליומיאליטיס - הסיכון למחלה וחומרתה עולים במהלך ההריון. עד 25% מהעוברים של אמהות חולות נושאים פוליומיאליטיס ברחם, כולל עם התפתחות שיתוק. אך נגיף זה אינו גורם לחריגות בהתפתחות העובר. קיים חיסון חי וחיסון מת נגד פוליומיאליטיס. חיסון במהלך ההריון עם חיסון מת אפשרי במהלך מגיפה.

חזרת - הסיכון למחלה אינו גבוה יותר מאשר מחוץ להריון. תחלואה ותמותה נמוכות אופייניות. הסיכון לחריגות התפתחותיות עובריות לא אושר. חיסון אינו מתבצע במהלך ההריון, מכיוון שמשתמשים בחיסון חי מוחלש. מכיוון שהמחלה אינה חמורה, חיסון פסיבי אינו מצוין.

הפטיטיס A הוא נגיף RNA, המועבר דרך הפה-צואה. כמעט ואין סיבוכים במהלך ההריון, אלא אם כן המחלה חמורה. אין שיטות טיפול ספציפיות. כדי למנוע מקרים חמורים, ניתן להשתמש באימונוגלובולינים - 0.25 מ"ג לק"ג משקל. חיסון במהלך ההריון אפשרי באזורים אנדמיים.

הפטיטיס B הוא נגיף DNA, קיימים מספר זנים: HBAg, HBcAg, HBeAg. דרכי ההדבקה הן פרנטרליות, פרינטליות ומיניות. עד 10-15% מהאוכלוסייה הם נשאים כרוניים של הפטיטיס B.

אישה בהריון מדביקה את העובר במהלך הלידה כאשר דם מגיע לילד, לכן אם לאישה בהריון יש אנטיגן הפטיטיס B, לא מומלץ לבצע ניטור מעקב במהלך הלידה מראש העובר. כאשר ילד נולד לאם נשאית של הנגיף, יש צורך לשטוף את הילד, להסיר את כל הזיהום, להזריק לילד אימונוגלובולין (0.5 מ"ל תוך שרירי) ולחסן אותו ביום הראשון לחיים וחודש לאחר מכן.

נגיף הפרווה הוא נגיף DNA שעובר דרך השליה במהלך ההריון וגורם לתסמונת בצקת לא-חיסונית אצל העובר. התמונה הקלינית אצל האם היא פריחה, כאבי מפרקים, ארתרוזיס ואנמיה אפלסטית חולפת. ל-50% מהנשים יש נוגדנים כנגד נגיף הפרווה. אם לאישה ההרה אין נוגדנים, הסיכון הגדול ביותר לאובדן ההריון נצפה במחלה לפני שבוע 20. אין טיפול ספציפי. תסמונת בצקת המתפתחת אצל העובר מתרחשת עקב אי ספיקת לב הנגרמת מאנמיה. כדי למנוע סיבוכים חמורים, מומלץ להשתמש באימונוגלובולינים, אוקטגם, במינון של 5.0 גרם דרך הווריד 2-3 פעמים.

זיהומים ויראליים חריפים תורמים להפלה ספורדית. אם קיים סיכון להפלה עם זיהום חריף שכזה, אזי המשך ההריון אינו מומלץ.

מורכבת ונתונה למחלוקת הרבה יותר היא בעיית הזיהום הנגיפי המתמשך וההפלה הרגילה. ההסתברות שיתרחשו אירועים של זיהום נגיפי חריף בכל הריון עוקב בו זמנית, שיובילו להפלה רגילה, היא זניחה. תיאורטית, כדי להיות הגורם לאובדן הריונות חוזר, הגורם המדבק חייב להימשך, להימצא כל הזמן בדרכי המין של האישה במשך זמן רב, ובמקביל להיות אסימפטומטי כדי להימנע מגילוי.

ניתוח נתוני הספרות והניסיון של מחלקת ההפלות מאפשרים לנו להסיק כי זיהום מתמשך, ויראלי וחיידקי, הוא אחד הגורמים העיקריים להפלות שגרתיות. אפילו בהיעדר השפעה ספציפית ישירה של גורמים זיהומיים על העובר, הפרעות במערכת הרבייה הנגרמות מהימצאותן באנדומטריום, עם התפתחות של דלקת רירית הרחם כרונית, כמו גם אנדוקרינופתיות והפרעות אוטואימוניות נלוות מובילות לשיבוש התפתחות העובר ולהפסקת הריון.

שכיחות התהליך הדלקתי האסימפטומטי, שאומתה מורפולוגית ואימפטומטי, באנדומטריום אצל חולות עם הפלה רגילה היא 64% ללא קשר לתמונה הקלינית של הפסקת הריון. שכיחות ההתמדה האסימפטומטית של מיקרואורגניזמים אופורטוניסטיים באנדומטריום אצל נשים עם היסטוריה דלקתית של הפלה היא 67.7%.

מאפיין אופייני של מיקרוצנוזות רירית הרחם הוא נוכחות של אסוציאציות של מיקרואורגניזמים אנאירוביים מחייבים. בחולים עם הפרעה מסוג הריון שאינו מתפתח, דלקת רירית הרחם כרונית נגרמת על ידי הישארותם של נגיפים (נגיף הרפס סימפלקס, ציטומגלווירוס וכו').

מה הסיבה לתדירות כה גבוהה של התמדה של גורמים זיהומיים? מצד אחד, ישנן עדויות לכך שהתגובה החיסונית לזיהום נקבעת מראש, מצד שני, לווירוסים רבים יש השפעה מדכאת חיסון. כך נוצר מעגל קסמים - הפעלת זיהום גורמת למצב של חוסר חיסוני, וירידה בחסינות, בתורה, תורמת להפעלת הזיהום. מבין זיהומים ויראליים מתמשכים, החשובים ביותר הם:

1. זיהומים בנגיף הרפס (ציטומגלווירוס, נגיף הרפס סימפלקס, הרפס זוסטר).
2. זיהומי אנטרווירוס (קוקסאקי A, B).
3. וירוס הכשל החיסוני האנושי.
4. דלקת כבד B, C
5. אדנווירוסים.

בהפלה רגילה, זוהתה נוכחות הנגיפים הבאים: קוקסאקי A ב-98% מהמטופלות (בקבוצת הביקורת 16.7%), קוקסאקי B ב-74.5% (בקבוצת הביקורת 8.3%), אנטרו-68-71 ב-47.1% (בקבוצת הביקורת 25%), ציטומגלווירוס ב-60.8% (בקבוצת הביקורת 25%), נגיף הרפס סימפלקס ב-56.9% (בקבוצת הביקורת 25%), אדמת ב-43.1% (בקבוצת הביקורת 12.5%), שפעת C ב-43.1% (בקבוצת הביקורת 16.7%), חצבת ב-60.8% מהמטופלות (בקבוצת הביקורת 16.7%).

כמעט ואין חולות עם הפלה רגילה שאין להן נוכחות של מספר נגיפים. במצבים אלה, העניין אינו טמון בנגיפים עקשניים, אלא במאפיינים הייחודיים של מערכת החיסון של המטופלת. במקרים כאלה ייתכן שאחד הנגיפים העקשניים גובר, כפי שנצפה בהרפס פשוט, ואז עשויה להיות תמונה קלינית של החמרה של זיהום זה. אך, ככלל, אין תמונות קליניות עם זיהום ויראלי מתמשך. שינויים בפרמטרים החיסוניים עקב נוכחות של נגיפים יכולים להוביל באופן משני להפעלת פלורת חיידקים, התפתחות של הפרעות אוטואימוניות וכו', וכאשר מפסיקים הריון, גורמים משניים אלה נלקחים בחשבון ומוערכים כסיבה להפסקת הריון.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]