מאפייני לידה פיזיולוגית

לידה היא תהליך פיזיולוגי מורכב שבמהלכו תוכן הרחם (העובר, מי השפיר, השליה וקרומי העובר) נפלט החוצה. המהלך הקליני של תהליך זה מאופיין בעלייה בתדירות, בעוצמה ובמשך התכווצויות הרחם, החלקה ופתיחה הדרגתית של צוואר הרחם ותנועת העובר לאורך תעלת הלידה. ישנם רופאים הסבורים כי הקריטריון הבא נכון: אם מערכת העצבים הפנימית עדיין מוחשית, אזי הלידה טרם החלה, צירים, גם אם הם מורגשים בעוצמה רבה, צריכים להיחשב כצירים בהריון. תחילת החלקת צוואר הרחם (מצד פתיחת מערכת העצבים הפנימית) היא הסימן הראשון לתחילת הלידה.

תחילת הלידה נחשבת לפעילות לידה סדירה, כאשר הצירים חוזרים על עצמם כל 10-15 דקות, כלומר במחזוריות הנכונה, וללא הפסקה, מובילים ללידה.

מחזור העבודה כולו מחולק בדרך כלל לשלוש תקופות:

1. תקופת פתיחה.
2. תקופת הגלות.
3. תקופת הלידה של השליה.

תעלת הלידה מורכבת בעיקר משני חלקים: צינור הלידה הרך ואגן הירכיים הגרמי.

א. פרידמן נתן ייצוג גרפי של הלידה (פרטוגרמה). נתונים אלה מוצגים בצורה המפורטת ביותר במונוגרפיה שלו "לידה: הערכה קלינית וניהול" (1978). בהמלצות המתודולוגיות "אנומליות של פעילות הלידה". ראוי להבחין בין השלבים הסמויים והפעילים בתקופה הראשונה של הלידה.

השלב הלטנטי הוא המרווח (תקופת ההכנה על פי פרידמן) מתחילת הצירים הסדירים ועד להופעת שינויים מבניים בצוואר הרחם ופתיחת פתח הרחם ב-4 ס"מ). משך השלב הלטנטי אצל נשים יולדות ראשוניות הוא כ-6% מהשעות, ואצל נשים מרובות יולדות - 5 שעות. משך השלב הלטנטי תלוי במצב צוואר הרחם, בזוגיות, בהשפעת חומרים פרמקולוגיים ואינו תלוי במשקל העובר.

לאחר השלב הלטנטי, מתחיל השלב הפעיל של הלידה, המאופיין בפתיחה מהירה של מערכת העצבים הצווארית (בין 4 ל-10 ס"מ).

בשלב הפעיל של הלידה, נבדלים בין השלבים הבאים: שלב ההאצה הראשוני,שלבהעלייה המהירה (המקסימלית) ושלב ההאטה.

עליית עקומת הפרטוגרם מצביעה על יעילות הלידה: ככל שהעלייה תלולה יותר, כך הלידה יעילה יותר. שלב ההאטה מוסבר על ידי תנועת צוואר הרחם מאחורי הראש בסוף השלב הראשון של הלידה.

קצב התקדמות ראש העובר הרגיל כאשר צוואר הרחם מורחב ל-8-9 ס"מ עבור נשים יולדות ראשוניות הוא 1 ס"מ/שעה, עבור נשים מרובות יולדות - 2 ס"מ/שעה. קצב הירידה של הראש תלוי ביעילות כוחות הדחיקה.

לצורך הערכה דינמית של התרחבות צוואר הרחם במהלך הלידה, מומלץ להשתמש בפרטוגרמה (שיטה גרפית להערכת קצב התרחבות צוואר הרחם במהלך הלידה). קצב התרחבות צוואר הרחם בשלב הלטנטי הוא 0.35 ס"מ/שעה, בשלב הפעיל - 1.5-2 ס"מ/שעה אצל נשים יולדות ראשוניות ו-2-2.5 ס"מ/שעה אצל נשים מרובות יולדות. קצב התרחבות צוואר הרחם תלוי בכיווץ המיאומטריום, בהתנגדות צוואר הרחם ובשילוב של גורמים אלה. התרחבות מערכת העצבים הצווארית מ-8 ל-10 ס"מ (שלב האטה) מתרחשת בקצב איטי יותר - 1-1.5 ס"מ/שעה. הגבול התחתון של קצב התרחבות צוואר הרחם התקין בשלב הפעיל אצל נשים יולדות ראשוניות הוא 1.2 ס"מ/שעה, ואצל נשים מרובות יולדות - 1.5 ס"מ/שעה.

כיום, נצפה קיצור משך הלידה בהשוואה לנתונים שניתנו קודם לכן. הדבר מוסבר על ידי גורמים רבים. משך הלידה הממוצע עבור יולדות בפעם הראשונה הוא 11-12 שעות, עבור יולדות חוזרות - 7-8 שעות.

יש להבחין בין לידה מוקדמת ללידה מהירה, המסווגות כפתולוגיות, ולפי ו.א. סטרוקוב - כפיזיולוגיות. לידה מוקדמת היא לידה שנמשכת פחות מ-4 שעות אצל נשים יולדות מוקדמות, ופחות משעתיים אצל נשים רב-יולדות. לידה מהירה נחשבת ללידה שנמשכת סך הכל 6 עד 4 שעות אצל נשים יולדות מוקדמות, ו-4 עד שעתיים אצל נשים רב-יולדות.

תחילת הלידה נחשבת לצירים סדירים וכואבים המתחלפים כל 3-5 דקות ומובילים לשינויים מבניים בצוואר הרחם. המחברים קבעו את משך הלידה אצל נשים יולדות מוקדמות ויולדות מרובות (מספר תצפיות כולל - 6991 נשים בלידה) עם וללא משככי כאבים אפידורליים על מדגם קליני גדול. משך הלידה הכולל ללא הרדמה אצל נשים יולדות מוקדמות היה 8.1 ± 4.3 שעות (מקסימום - 16.6 שעות), ואצל נשים יולדות מרובות - 5.7 ± 3.4 שעות (מקסימום - 12.5 שעות). השלב השני של הלידה היה 54 + 39 דקות (מקסימום - 132 דקות) ו-19 ± 21 דקות (מקסימום - 61.0 דקות), בהתאמה.

בעת שימוש באנלגזיה אפידורלית, משך הלידה היה, בהתאמה, 10.2 ± 4.4 שעות (מקסימום - 19.0 שעות) ו-7.4 ± 3.8 שעות (מקסימום - 14.9 שעות) והשלב השני - 79 ± 53 דקות (185 דקות) ו-45 ± 43 דקות (131 דקות).

בפברואר 1988, הוועדה למיילדות ושימוש במלקחיים מיילדותיים, תוך התחשבות בנתוני קרדיוטוקוגרפיה, המליצה לא לחרוג ממשך השלב השני של הלידה ביותר משעתיים, מה שנקרא "כלל השעתיים". מחקר של א. פרידמן (1978) הראה גם כי השלב השני של הלידה, שנמשך שעתיים, נצפה ב-95% מהנשים בלידה. אצל נשים רב-יולדות, משך השלב השני של הלידה מעל שעתיים מוביל לעלייה בתמותה הפרינטלית. בהקשר זה, משתמשים במלקחיים מיילדותיים או במכשיר ואקום כאשר השלב השני של הלידה עולה על שעתיים. המחברים אינם תומכים בכלל זה כאשר אין התקדמות בקידום הראש לאורך תעלת הלידה ואין מצוקה עוברית על פי נתוני קרדיוטוקוגרפיה. משככי כאבים אפידורליים מגדילים משמעותית את משך הלידה הכולל הן אצל נשים ראשוניות והן אצל נשים רב-יולדות. השלב הראשון של הלידה מתארך בממוצע בשעתיים והשלב השני ב-20-30 דקות, דבר התואם את נתוני דה וור, אייזלר (1987).

נשיים (1988), כאשר חקרה את משך הלידה ב-9,703 נשים בלידה, הראתה כי משך הלידה הכולל אצל נשים יולדות ראשוניות היה 8.2 שעות (4.0-15.0) ואצל נשים רב-יולדות - 5.3 שעות (2.5-10.8 שעות). משך הלידה המושרה היה 6.3 (3.1-12.4 שעות) ו-3.9 (1.8-8.1 שעות), בהתאמה, כלומר, בממוצע, הוא הצטמצם ב-2 שעות וב-1.5 שעות, בהתאמה, בעוד שמשך הלידה הכולל של לידה תקינה אצל נשים יולדות ראשוניות היה ארוך ב-3 שעות מאשר אצל נשים רב-יולדות.

חשוב להדגיש כי למשך הלידה יש מתאם חיובי עם משקל העובר, משך ההריון, משקל האישה ההרה במהלך ההריון ומשקל האישה לפני ההריון. נמצא מתאם שלילי עם גובה האם. בנוסף, עלייה במשקל בכל 100 גרם נוספים מאריכה את הלידה ב-3 דקות, עלייה בגובה האם ב-10 ס"מ מקצרת את הלידה ב-36 דקות, כל שבוע הריון מאריך את הלידה בדקה אחת, כל קילוגרם משקל גוף מאריך את הלידה ב-2 דקות וכל קילוגרם משקל גוף לפני ההריון - בדקה אחת.

משך הלידה עם מצג עורפי קדמי אצל נשים יולדות מוקדמות היה 8.2 (4.0-15.0 שעות) ו-5.3 (2.5-10.8 שעות) אצל נשים רב יולדות. עם מצג עורפי אחורי, הנתונים המקבילים היו 9.5 (5.1-17.2 שעות) ו-5.9 (2.9-11.4 שעות). מספר גורמים עשויים למלא תפקיד במעבר העובר דרך תעלת הלידה (משקל עובר ומצג עורפי אחורי), במיוחד אצל נשים רב יולדות; אצל נשים רב יולדות, הם בעלי חשיבות מועטה. עם מצגי ראש באורך מלא (קדמי צפלי, חזיתי, חזיתי), משך הלידה היה 10.0 (4.0-16.2 שעות) ו-5.7 (3.3-12.0 שעות) אצל נשים רב יולדות ורבות יולדות, בהתאמה; 10.8 (4.9-19.1 שעות) ו-4.3 (3.0-8.1 שעות); 10.8 (4.0-19.1 שעות) ו-4.4 (3.0-8.1 שעות). מצבי עכוז אינם מאריכים את זמן הלידה והם 8.0 (3.8-13.9 שעות) ו-5.8 (2.7-10.8 שעות), בהתאמה.

מספר מחקרים מודרניים חקרו את משך השלב השני של הלידה ואת הגורמים המשפיעים על משכו. ראוי לציין שמחקרים קודמים של בעיה זו תוקנו באופן משמעותי במחקרים מודרניים. פייפר ואחרים (1991) הראו כי משככי כאבים אפידורליים משפיעים על משך השלב השני והוא 48.5 דקות, וללא משככי כאבים - 27.0 דקות. גם לזוגות יש השפעה: 0-52.6 דקות, 1-24.6 דקות, 2-22.7 דקות ו-3-13.5 דקות. משך השלב הפעיל של הלידה משפיע גם על משך השלב השני - פחות מ-1.54 שעות - 26 דקות; 1.5-2.9 שעות - 33.8 דקות; 3.0-5.4 שעות - 41.7 דקות; יותר מ-5.4 שעות - 49.3 דקות. גם לעלייה במשקל במהלך ההריון יש השפעה: פחות מ-10 ק"ג - 34.3 דקות; 10-20 ק"ג - 38.9 דקות; יותר מ-20 ק"ג - 45.6 דקות. משקל יילוד: פחות מ-2500 גרם - 22.3 דקות; 2500-2999 גרם - 35.2 דקות; 3000-3999 גרם - 38.9 דקות; יותר מ-4000 גרם - 41.2 דקות.

פטרסון, סונדרס, וודסוורת' (1992) חקרו בפירוט את השפעת משככי כאבים אפידורליים על משך השלב השני בהשוואה לנשים בלידה ללא משככי כאבים אפידורליים על מדגם קליני גדול (25,069 נשים בלידה). נמצא כי אצל נשים יולדות ראשוניות ללא הקלה בכאב, משך השלב השני היה 58 (46) דקות, עם הקלה בכאב - 97 (68) דקות. ההבדל היה 39 דקות (37-41 דקות). אצל נשים מרובות יולדות, הנתונים המקבילים היו 54 (55) ו-19 (21) דקות. ההבדל במשך השלב השני היה 35 דקות (33-37 דקות). בהתחשב בשוויון, משך השלב השני היה כדלקמן (עם משככי כאבים אפידורליים): 0-82 (45-134 דקות); 1 - 36 (20-77 דקות); 2-25 (14-60 דקות); 3 - 23 (12-53 דקות); 4 לידות או יותר - 9-30 דקות. ללא משככי כאבים אפידורליים, בהתאמה: 45 (27-76 דקות); 15 (10-25 דקות); 11 (7-20 דקות); 10 (5-16 דקות); 10 (5-15 דקות).

נושא חשוב הוא גם קביעת מרווחי הזמן של המחזור השני והקשר שלו לתחלואה בקרב יילודים ואמהות. נושא זה הוא נושא מחקר של מחברים אנגלים המבוסס על ניתוח חומרים מ-17 מרפאות ומכסה 36,727 לידות באזור בשנת 1988. ניתוח מפורט נערך על 25,069 נשים הרות ונשים בלידה עם תקופת הריון של לפחות 37 שבועות. נמצא כי משך מחזור הלידה השני קשור באופן משמעותי לסיכון לדימום מיילדותי וזיהום אצל האם, וסיכון דומה נצפה בלידות ניתוחיות ועם משקל עובר מעל 4000 גרם. יחד עם זאת, חום במהלך הלידה גורם ליותר סיבוכים זיהומיים בתקופה שלאחר הלידה מאשר משך מחזור הלידה השני עצמו. חשוב מאוד לציין כי משך מחזור הלידה השני אינו קשור לציוני אפגר נמוכים או לשימוש בטיפול מיוחד עבור יילודים. הרופא המיילד הבולט של המאה ה-19, דנן (1817), המליץ על משך של 6 שעות של השלב השני של הלידה, לפני השימוש במלקחיים מיילדותיים. הרפר (1859) המליץ על ניהול פעיל יותר של הלידה. דה לי (1920) הציע אפיזיוטומיה פרופילקטית ושימוש במלקחיים מיילדותיים כדי למנוע נזק לעובר. הלמן, פריסטובסקי (1952) היו בין הראשונים שהצביעו על העלייה בתמותה בילודים, דימום מיילדותי וזיהום לאחר לידה אצל האם עם משך של יותר משעתיים של השלב השני של הלידה. בנוסף, באטלר, בונהם (1963), פירסון, דייויס (1974) ציינו את הופעת החמצת בעובר עם משך של יותר משעתיים של השלב השני של הלידה.

במהלך 10-15 השנים האחרונות, הוראות אלו בנוגע לסיכון לאם ולעובר בשלב השני של הלידה תוקנו. לפיכך, כהן (1977) חקר למעלה מ-4,000 נשים ולא מצא עלייה בתמותה פרינטלית או ציוני אפגר נמוכים עבור יילודים עם משך של עד 3 שעות בשלב השני של הלידה, ומשככי כאבים אפידורליים, למרות הארכת השלב השני, אינם משפיעים לרעה על רמת החומציות (pH) בעובר, ואם נמנעת מתנוחת האם בלידה על גבה, ניתן למנוע חמצת בעובר.

המחברים מגיעים למסקנה חשובה כי משך המחזור השני של עד 3 שעות אינו מהווה כל סיכון לעובר.

לפיכך, מצד אחד, ניהול הלידה באמצעות השתקפות על גבי גרף (פרטוגרמה) מאפשר לנו לזהות את גבולות הערנות ולנקוט פעולה בזמן. הניתוח הגרפי של פעילות הלידה שהוצע בשנת 1954 על ידי א.א. פרידמן משקף את התלות של פתיחת צוואר הרחם והתקדמות ראש העובר במשך הלידה, ומאפשר לנו לזהות סטיות אפשריות מהנורמה. אלה כוללות:

• הארכת השלב הלטנטי;
• עיכוב בשלב הפעיל של התרחבות צוואר הרחם;
• עיכוב בהורדת הראש;
• הארכת שלב ההתרחבות המאוחרת של מערכת העיכול של הרחם;
• עצירת תהליך פתיחת מערכת העצבים הצווארית;
• עיכוב בהתקדמות הראש ובעצירתו;
• התרחבות מהירה של צוואר הרחם;
• התקדמות מהירה של הראש.

מצד שני, ישנן דעות סותרות לגבי השפעת תנוחת האם במהלך הלידה על מצב העובר. מיזוטה חקרה את השפעת תנוחת האם במהלך הלידה (ישיבה או שכיבה על גבה) על מצב העובר. מצב העובר, ולאחר מכן הילוד, הוערך על סמך ניתוח קצב הלב, משך הלידה, נתוני ציון אפגר, מאזן חומצה-בסיס בדם חבל הטבור, רמות קטכולאמינים בדם חבל הטבור וקצב הלב של הילוד. נמצא כי נשים יולדות ראשוניות השתמשו באופן משמעותי פחות בשאיבת ואקום עוברית ובדיכוי יילודים בישיבה. אצל נשים מרובות יולדות, הרכב גזי הדם של עורקי חבל הטבור היה טוב יותר באופן משמעותי בתנוחת שכיבה.

ניתוח הנתונים שהוצגו מראה כי אף אחת מעמדותיה של האישה בלידה אינה יכולה להיחשב לטובה יותר בהשוואה לאחרות.

נחקרו המהלך הקליני ופעילות ההתכווצות של הרחם במהלך לידה תקינה. אחד האינדיקטורים החשובים ביותר למהלך הלידה הוא משך הלידה לפי תקופות ומשך הלידה הכולל. כיום מקובל לחשוב שמשך הלידה התקינה הוא 12-14 שעות עבור נשים יולדות ראשוניות ו-7-8 שעות עבור נשים עם מספר יולדות.

על פי המחקר שלנו, משך הלידה הכולל אצל נשים פרימיפוריות היה 10.86 ± 21.4 דקות. בממוצע, ב-37% מהמקרים, קודמת לה וסת מקדימה תקינה הנמשכת 10.45 ± 1.77 דקות. משך השלב הראשון של הלידה הוא 10.32 + 1.77 דקות, השלב השני - 23.8 + 0.69 דקות, השלב השלישי - 8.7 ± 1.09 דקות.

משך הלידה הכולל אצל נשים מרובות ילדים הוא 7 שעות ו-18 דקות ± 28.0 דקות. ב-32% מהמקרים, היא קודמת לתקופה מקדימה תקינה הנמשכת 8.2 ± 1.60 דקות. משך השלב הראשון של הלידה הוא 6 שעות ו-53 דקות ± 28.2 דקות, השלב השני - 16.9 + 0.78 דקות, והשלב השלישי - 8.1 ± 0.94 דקות.

אינדיקטור חשוב נוסף למהלך הקליני של הלידה הוא קצב התרחבות צוואר הרחם.

בשלב הראשון של הלידה, קצב התרחבות צוואר הרחם מציג את התמונה הבאה. קצב התרחבות צוואר הרחם בתחילת הלידה עד לפתיחת פתח הצוואר ל-2.5 ס"מ הוא 0.35 ± 0.20 ס"מ/שעה (שלב סמוי של הלידה); עם התרחבות מ-2.5 ל-8.5 ס"מ - 5.5 ± 0.16 ס"מ/שעה אצל נשים מולדות מרובות ילדים ו-3.0 + 0.08 ס"מ/שעה אצל נשים מולדות ראשוניות (שלב פעיל של הלידה); עם התרחבות מ-8.5 ל-10 ס"מ, מתרחש שלב האטה של הלידה.

נכון לעכשיו, הדינמיקה וקצב הרחבת צוואר הרחם שונים במקצת, וזאת בשל השימוש בתרופות שונות המווסתות את הלידה (תרופות נוגדות עוויתות, אגוניסטים בטא-אדרנרגיים וכו'). לפיכך, אצל נשים יולדות ראשוניות, קצב הרחבת צוואר הרחם מתחילת הלידה ועד 4 ס"מ של הרחבת צוואר הרחם הוא 0.78 ס"מ/שעה, בתקופה שבין 4 ל-7 ס"מ - 1.5 ס"מ/שעה, ובין 7 ל-10 ס"מ - 2.1 ס"מ/שעה. אצל נשים מרובות יולדות, בהתאמה: 0.82 ס"מ/שעה, 2.7 ס"מ/שעה, 3.4 ס"מ/שעה.

לפעילות הכיווץ של הרחם במהלך לידה רגילה יש את המאפיינים הבאים. תדירות הצירים אינה משתנה באופן משמעותי לאורך הלידה ועומדת על 4.35 ± 1.15 התכווצויות ל-10 דקות עם צוואר רחם מקוצר, ובסוף הלידה עם פתיחת צוואר הרחם של 8-10 ס"מ - 3.90 ± 0.04 התכווצויות ל-10 דקות. רווחי הסמך נעים בטווח שבין 2.05-4-6.65 ל-3.82-4-3.98 התכווצויות ל-10 דקות.

עם התקדמות הלידה, נצפית תופעה של "גרדיאנט יורד משולש", אשר נשמר במהלך לידה רגילה עם הרחבת צוואר הרחם מ-2 עד 10 ס"מ ב-100%, ועם צוואר רחם מקוצר ב-33%.

מדדי הזמן של פעילות התכווצות הרחם (משך התכווצות הרחם והרפייתו, משך ההתכווצות, מרווחים בין התכווצויות, מחזור הרחם) עולים ככל שהלידה מתקדמת ויורדים מהקרקעית לגוף ומשם לחלק התחתון של הרחם, למעט המרווח בין התכווצויות, אשר עולה מהקרקעית לחלק התחתון. משך התכווצות הרחם קצר ממשך ההרפייה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]