מנגנון הלידה

ישנם ארבעה מומנטים של מנגנון הלידה. הרגע הראשון הוא כיפוף הראש; השני הוא סיבוב פנימי של הראש; השלישי הוא הארכת הראש (הגומה התת-עורית היא נקודת הקיבוע - היפוכליון); הרביעי הוא סיבוב פנימי של פלג הגוף העליון וסיבוב חיצוני של הראש.

כידוע, באגן ישנם מישורים קלאסיים ומקבילים:

• המישור הקלאסי הראשון עובר מהצוק לקצה העליון של הסימפיזה הפובית;
• המישור הקלאסי השני עובר מאמצע המשטח הפנימי של הסימפיזה הפובית למקום החיבור של החוליה הסקרלית השנייה עם השלישית;
• המישור הקלאסי השלישי עובר מהקצה התחתון של סימפיזה ערווה דרך הזחלים הקוציים של עצמות האגן ועד למפרק הסקרוקוקסיגאל;
• המישור הקלאסי הרביעי עובר מהקצה התחתון של סימפיזה ערווה ועד לקודקוד עצם הזנב.

המישורים המקבילים שהוצעו על ידי גודג' משמשים גם כקריטריונים אובייקטיביים להתקדמות מדורגת של הראש. הגבולות האנטומיים של המישורים המקבילים הם כדלקמן:

• המישור הראשון של הכניסה לאגן עובר מהקצה העליון של החיק לאורך הקו חסר השם;
• שני - מהקצה התחתון של החיק עובר במקביל למישור הראשון;
• שלישי - עובר דרך התהליכים הקוציים של עצמות האיצ'יאליות במקביל לשני המישורים הראשונים;
• רביעי - מקצה עצם הזנב עובר במקביל לשלושת המישורים הממוקמים למעלה.

הגבולות האנטומיים של המישורים המקבילים והקלאסיים של האגן אינם חופפים:

• המישור הקלאסי הראשון יחד עם המישור המקביל הראשון יוצרים את הכניסה לאגן; המישור הקלאסי הראשון מתגלגל על החלק הצר ביותר של הכניסה לאגן (במקום הגודל הישיר), שגודלו יתרום למנגנון מסוים של הסתגלות הראש לאגן;
• המישור הקלאסי השני הוא החלק הרחב ביותר של האגן. מידות המישור הקלאסי השני, ישר ורוחבי, הן 12.5-13 ס"מ. מיקום בסיס הקטע הגדול של הראש על המישור הקלאסי השני מצביע על אפשרות לסובב את הראש;
• המישור הקלאסי השלישי מציין את המקום שבו החלק הרחב של חלל האגן עובר לחלק הצר, המקום שבו מתחילה השפעת שרירי רצפת האגן על סיבוב הראש;
• המישור הקלאסי הרביעי מציין את גודל וצורת פתח מוצא האגן.

חשוב לקחת בחשבון את ההבדלים במנגנון הלידה בסוגים הקדמיים והאחוריים של המצגת העורפית.

הראש, שנקבע במבט אחורי בכניסה לאגן, נולד במבט אחורי רק ב-4%, וב-96% הוא עובר למבט קדמי. עם זאת, מספר הילדים הפצועים במהלך הלידה במבט אחורי (36%) עולה על מספר (4%) לידות הראשים במבט אחורי. טראומטיזם הוא, ככל הנראה, תוצאה של מעבר הראש דרך האגן הגרמי. ייתכן שזה נובע מגודל המידות האלכסוניות הקטנות של א. יה. קרסובסקי, השווה ל-8-8.8 ס"מ והן עוברות מהצוק לקו האינומינטי של הצדדים הימני והשמאלי, במקביל לממדים האלכסוניים הגדולים של האגן. לפיכך, הראש, הנכנס לכניסה לאגן במבט אחורי, מיושר עקב העובדה שהוא נתקל במכשול רציני (התנגדות) בעת כניסתו לאגן באזור הגודל האלכסוני הקטן (8-8.8 ס"מ), הנמוך בגודלו מהגודל הרוחבי הגדול של הראש (9.25 ס"מ). הראש, הנאלץ להסתגל לכניסה לאגן במצב מורחב, חווה התנגדות מכל צידי הכניסה לאגן. הראש דחוס בממדים ישרים ורוחביים, ומתוח בכיוון אלכסוני לכיוון התפר הסגיטלי.

במבט קדמי של המצג העורפי, המפונטנל העורפי ממוקם מתחת לגדול והוא נקודת הייחוס. במבט אחורי של המצג העורפי, נקודת הייחוס היא אמצע המרחק בין המפונטנל הקטן לגדול. בבדיקה פנימית, המפונטנל הגדול נמצא מתחת לקטן או שניהם באותה רמה, המפונטנל הגדול נמצא מלפנים (במבט קדמי, המפונטנל הקטן פונה קדימה). המעבר מהמבט האחורי למבט הקדמי מתרחש בשל העובדה שהחלק העורפי הרחב לוחץ על שרירי רצפת האגן חזק יותר מאשר החלק הקדמי, וכתוצאה מכך הראש פונה מהמבט האחורי לקדמי, ואז לגודל הישיר של פתח האגן (הראש פונה ב-135 אינץ'). עם זאת, המומנט השני הוא הסיבוב הפנימי של הראש, שיכול להתרחש בצורה שונה: המפונטנל הקטן פונה לאחור (לכיוון עצם הסקרום), הגדול - לסימפיזה הפובית.

בספרות זרה, הסוג האחורי של הצגת עורף נקרא "מצב יציב של הראש כאשר העורף מאחור". מבחינה קלינית, זה מאופיין בירידה ממושכת או הפסקה של הירידה של החלק המציג של העובר. במקביל, נצפים שלב סמוי ופעיל ממושך של הלידה, שלב האטה ממושך, אך המקום הדומיננטי תופסות הפרעות הקשורות לירידה של החלק המציג של העובר. יש לחשוד במיקום שגוי של ראש העובר במקרים בהם הוא נשאר בגובה עמידה של 1 או 0 (הראש עם קטע קטן או גדול בכניסה לאגן) כאשר צוואר הרחם נפתח בסנטימטרים האחרונים. חשד זה מוצדק עוד יותר אם החלק המציג נמצא בגובה עמידה גבוה ולאחר שצוואר הרחם נפתח במלואו.

נזכיר שבספרות זרה, מיקום החלק המוצג של העובר (הראש) נקבע על ידי הכינויים הדיגיטליים הבאים:

• -3 - ראש מעל הכניסה לאגן הקטן;
• -2 - הראש נלחץ כנגד הכניסה לאגן הקטן;
• -1 - ראש עם קטע קטן בכניסה לאגן;
• 0 - ראש עם קטע גדול בכניסה לאגן;
• + 1 - הראש נמצא בחלק הרחב של חלל האגן;
• + 2 - הראש נמצא בחלק הצר של חלל האגן.

לעיתים קרובות, הפסקת הירידה הנוספת של החלק המציג של העובר קשורה להתרחבות לא מלאה של צוואר הרחם. לעיתים קרובות, הפרעות כאלה מתרחשות עם משככי כאבים אפידורליים או עם מנת יתר של תרופות הרגעה ומשככי כאבים. לרוב הנשים בלידה אין סימנים של אגן מכווץ, ולכן, במקרה של לידה לא מספקת, הטיפול המועדף הוא גירוי לידה באמצעות אוקסיטוצין תוך ורידי. במקרים רבים, זה מלווה בסיבוב ספונטני לאחר מכן של ראש העובר כאשר העורף קדמי ולידה דרך תעלת הלידה הטבעית, או שהראש יורד לרמה שבה ניתן ללדת את הילד כאשר העורף מאחור. במקרה האחרון, מומלץ לבצע אפיזיוטומיה כדי למנוע קרע בחיץ הנקבים.

מחברים מסוימים ממליצים לבצע משכך כאבים אפידורלי עם מתן תוך ורידי בו זמנית של אוקסיטוצין עם הרחבה מלאה של מערכת העצבים הצווארית, דבר שיש לו השפעה רבה על תיקון מיקום ראש העובר מהמבט האחורי למבט הקדמי של המצג העורפי. בהיעדר מצוקה עוברית ופער בין גודל האגן לגודל ראש העובר, השלב השני של הלידה יכול להימשך עד 3 שעות ללא כל השפעה שלילית על מצבו של הילד. מומלץ לקבוע את רמת החומציות של דם העובר, שכן בשלב השני של הלידה יש ירידה הדרגתית ברמת החומציות של דם העובר, גם במקרים בהם אלקטרוקרדיוגרפיה ישירה נותנת פרמטרים תקינים.

כאשר הראש ממוקם על רצפת האגן, ניסיון לסובב את הראש באצבעות כאשר עצם העורף קדימה יעיל, במיוחד בשילוב עם לחץ קל על תחתית הרחם על ידי עוזר.

פ. אריאס ממליץ על הטכניקה הבאה של סיבוב אצבעות הראש כאשר העורף מופנה קדימה:

• הראש צריך להיות בגובה רצפת האגן וגלוי בכניסה לנרתיק;
• בעזרת יד ימין למיקום שמאל ויד שמאל למיקום ימין של העובר, מצאו את תפר הלמבדואיד והניחו את קצה האצבע האמצעית בדיוק בפינה שלו, ואת קצה האצבע המורה ישירות ליד האצבע האמצעית על החלק העליון של תפר הלמבדואיד;
• היד השנייה בצד החיצוני, קמוצה לאגרוף, ממוקמת מול כתפו הקדמית של הילד;
• במקביל, שתי אצבעות המונחות על תפר הלמבדואיד יוצרות תנועה סיבובית קבועה בכיוון הזווית הישרה לתפר הסגיטלי (עם כיוון השעון), ובעזרת אגרוף היד השנייה דוחפות את כתפו של התינוק בכיוון רוחבי (נגד כיוון השעון) לכיוון החלק האחורי של הראש. לחץ הפוך לתנועה הסיבובית של האצבעות הממוקמות בנרתיק מוביל לכיפוף הראש ולתיקון האסינקליטיזם. שני לחצים אלה חייבים לפעול בו זמנית.

משך השלב השני של הלידה עולה על 3 שעות אצל נשים יולדות ראשוניות ושעתיים אצל נשים מרובות יולדות עם התקדמות (ירידה) לא מספקת של החלק המציג של העובר מהווה אינדיקציה לביצוע ניתוח קיסרי. יש לתת עדיפות למלקחיים בטניים לניתוח קיסרי.

מלקחיים מיילדותיים ליציאה עבור סוגים אחוריים של מצג עורפי מיושמים באותו אופן כמו עבור סוגים קדמיים: עם מיקום ישיר של התפר הסגיטלי - דו-צדדי לראש העובר וברוחב ביחס לאגן; עם מיקום אלכסוני של התפר הסגיטלי - דו-צדדי לראש ובקוטר האלכסוני של האגן; עם מיקום רוחבי של התפר הסגיטלי - בקוטר האלכסוני לראש ובקוטר האלכסוני של האגן.

חשוב לקחת בחשבון את הנתונים העדכניים על משקל העובר והילוד, תוך התחשבות בגיל ההיריון ובמין הילד, כמו גם שוויון.

התנודות הממוצעות במשקל הילוד נעו בין 282.9 ל-519.8 גרם עבור זכרים בנשים יולדות ראשוניות. עבור נשים ילודות מרובות ילדים, התנודות נעו בין 340.4 ל-519.9 גרם. עבור עוברים ותינוקות, סטיות אלו מהממוצע היו 357.4-456.3 גרם ו-87.4-476.7 גרם, בהתאמה.

משקל לידה של יילוד (קמפבל ואחרים, 1993)

גיל הריון, שבועות	משקל גוף היילוד, גרם
	מאמהות בפעם הראשונה	מאמהות שילדו ילדים רבים	מאמהות בפעם הראשונה	מאמהות שילדו ילדים רבים
	בנים		בנות
32	1905	2050	1505	1865
33	1950	1910	2000	2040
34	2320	2390	2020	2080
35	2525	2595	2340	2425
36	2650	2700	2600	2580
37	2865	2970	2850	2905
38	3070	3210	2990	3080
39	3280	3400	3125	3260
40	3390	3540	3270	3380
41	3495	3630	3380	3480
42	3500	3490	3390	3405

למניעת דימום בתקופות השליה ובתקופות המוקדמות לאחר הלידה, מומלץ: מתן חומרים להתכווצות רחם - מתילרגומטרין או אוקסיטוצין תוך ורידי ברגע חיתוך הראש או הכתף הקדמית, ריקון שלפוחית השתן באמצעות קטטר, קרח על אזור בליטה של הרחם מיד לאחר לידת השליה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]