עצירה משנית של התרחבות צוואר הרחם

ניתן לתעד עצירה משנית של התרחבות צוואר הרחם כאשר, במהלך תקופת העלייה המקסימלית בעקומת פרידמן בשלב הפעיל של הלידה, ההתרחבות נעצרת למשך שעתיים או יותר.

אבחון

אבחון של עצירה משנית של התרחבות צוואר הרחם דורש לפחות שתי בדיקות נרתיקיות, בהפרש של שעתיים זו מזו, המאשרות את היעדר התרחבות במהלך תקופה זו. יש לתעד את העצירה במהלך שלב העלייה המקסימלית של עקומת התרחבות צוואר הרחם, כדי למנוע בלבול עם שלב סמוי ממושך (חריגה המתרחשת כאשר שלב העלייה המקסימלית טרם החל) או פיגור ממושך (חריגה המתרחשת כאשר שלב העלייה המקסימלית הסתיים).

[ 1 ], [ 2 ]

תֶדֶר

האנומליה הנפוצה ביותר שנצפתה במהלך השלב הפעיל של הלידה היא עצירה משנית של התרחבות צוואר הרחם, הנצפית ב-6.8% מהנשים היולדות הראשוניות וב-3.5% מהנשים שילדו מספר יולדות. על פי א. פרידמן ואחרים (1978), היא נצפית בתדירות מעט גבוהה יותר - 11.7% בקרב נשים היולדות הראשוניות ו-4.8% בקרב נשים שילדו מספר יולדות. בכל מקרה, אנומליה זו של הלידה שכיחה יותר בקרב נשים היולדות הראשוניות ולעתים קרובות היא מרכיב במצבים בהם נצפות מספר אנומליות בלידה בו זמנית.

סיבות

במקרים של הרחבת צוואר הרחם משנית, הגורם האטיולוגי הוא הפער בין גודל העובר לאגן האם בכ-50% מהמקרים. שכיחות כה גבוהה של פער מחייבת הערכה קפדנית של היחס בין גודל העובר לאגן האם בכל מקרה בו מתגלה אנומליה זו של הלידה. גורם אטיולוגי נוסף הוא מיקום שגוי של ראש העובר, כמו גם הרדמה מוגזמת והרדמה אזורית. לעתים קרובות, נצפה שילוב של שניים או יותר מגורמים אלה, כולל פער.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

תַחֲזִית

התדירות הגבוהה של פערים בגודל העובר-אגן אצל נשים בלידה עם עצירה משנית של הרחבת צוואר הרחם מאלצת אותנו לדבר בזהירות לגבי הפרוגנוזה של מצבים אלה. באמצעות פלווימטריה ניתן לקבוע את קיומו של פער גודל מוחלט אצל 25-30% מהנשים עם אנומליה זו של הלידה. לאחר ניסיון פעיל למדי לנרמל את מהלך הלידה, מתברר כי 10-15% נוספים מהנשים בלידה (שרובן בעלות פער גבולי בין גודל האגן של העובר לאם) אינן חוות את השפעת הטיפול ודורשות סיום הלידה בניתוח קיסרי. שאר היולדות (כ-55%) מסיימות את הלידה דרך תעלת הלידה הטבעית.

ניהול הלידה מתחיל בקביעת היחס בין גודל העובר לאגן האם כדי לאשר את קיומו של פער ולשלול גירוי מיותר ועלול להיות מסוכן של הלידה.

הטכניקה הקלינית החשובה ביותר המשמשת להערכת היחס בין העובר לאגן האם (השיטות הקיימות להערכת חוסר הפרופורציה בין העובר לאגן האם - רנטגנופלביומטריה, אקווגרפיה, תהודה מגנטית גרעינית וכו' - אינן רגישות מספיק) היא הבדיקה שהוצעה על ידי גיליס ומילר. לשם ביצועה, הרופא המיילד מבצע בדיקה נרתיקית לפני ההתכווצות או ממש בתחילתה. כאשר ההתכווצות מגיעה לשיאה, נעשה ניסיון לדחוף את החלק המציג של העובר לתוך האגן הקטן על ידי לחיצה עם היד הפנויה על קרקעית הרחם. במקביל, כאשר היד מוכנסת לנרתיק, נעשה ניסיון לקבוע את הירידה האפשרית של החלק המציג של העובר לתוך האגן הקטן של היולדת באמצעות לחץ דמוי דחיפה של ידו הפנויה של הרופא על דופן הבטן באזור קרקעית הרחם. אם החלק המציג זז מעט מאוד או לא זז כלל, אזי ההסתברות לפער בין גודל העובר לאגן האם גבוהה מאוד. אם האיבר המציג נע בקלות לתוך האגן הקטן, אזי הפער אינו סביר.

אצל נשים בלידה עם עצירה משנית של הלידה וניידות עוברית מוגבלת במהלך מבחן גיליס-מולר, מומלץ לבצע הערכה באמצעות אגן רנטגן, המאפשרת לאבחן פער מוחלט בין גדלי העובר לאגן האם ולשלול ניסיונות נוספים ללידה נרתיקית בכ-1/3 מהנשים בלידה עם עצירה משנית של הרחבת צוואר הרחם. 1/3 נוסף מהנשים בלידה בעלות ערכים גבוליים, ו-1/3 ללא פער בגודל. אם מאומת פער קליני, יש צורך לבצע לידה בניתוח קיסרי ללא עיכוב נוסף.

אם גדלי האגן וראש העובר תואמים (בדיקת גיליס-מולר חיובית, אגן), נדרש גירוי לידה באמצעות היסטוגרפיה פנימית, אלקטרוקרדיוגרפיה ישירה של העובר וקביעת רמת החומציות (pH) הנוכחית מראש העובר. לרוב הנשים הלידה הללו יש פעילות רחמית מופחתת, ושימוש סביר באוקסיטוצין מאפשר ביטול ההפרעות הקשורות להפסקת הלידה, וכן השגת לידה תקינה של העובר.

חלק מהנשים בלידה עם עצירה משנית של הרחבת צוואר הרחם ותוצאות אגן תקינות או גבוליות (הן במבחן גיליס-מולר והן בבדיקת רנטגן) חוות פעילות לידה טובה למדי (צירים כל 2-2.5 דקות הנמשכים 60 שניות; לחץ בשיא ההתכווצות הוא יותר מ-50 מ"מ כספית). ישנן דעות סותרות לגבי הטיפול בנשים הרות כאלה.

ישנם מיילדים הרואים בפעילות הרחם מספקת למדי בפתולוגיה זו, וגירוי נוסף אינו רצוי ואף מסוכן לעיתים. לדברי אחרים, פעילות הרחם מופחתת משום שהיא אינה מובילה לפתיחה מספקת של צוואר הרחם; בהיעדר חוסר פרופורציה בין גודל האגן לראש העובר אצל נשים יולדות אלו, גירוי זהיר (!) מוצלח אפשרי במקרים רבים, שכן השימוש באוקסיטוצין אצל נשים יולדות עם פעילות לידה יעילה מספיק יכול להיות מסוכן ויש לבצעו בזהירות רבה.

יש להתחיל את הטיפול באוקסיטוצין במינון 0.5 mIU/min, ואם הערכה מדוקדקת אינה מגלה סימנים של גירוי יתר או מצב עוברי מאיים, ניתן להעלות את המינון מעת לעת ב-0.5 mIU/min במרווחים של 20 דקות. במקרים כאלה, אין לחרוג מהמינון המרבי של 0.5 mIU/min.

בטיפול זה בנשים בלידה, עולה השאלה - למשך כמה זמן ובאיזו כמות יש לתת אוקסיטוצין כדי להגביר את פעילות הלידה. כמעט כל הנשים בלידה חוות השפעה תוך 6 שעות של גירוי, אם כי 85% חוות תגובה חיובית כבר בשלוש השעות הראשונות. תגובה חיובית בתגובה לגירוי מאופיינת בהופעת עלייה בעקומת התרחבות צוואר הרחם. לכן, תקופה של 3 שעות של פעילות רחמית תקינה (לאחר עצירה) יוצרת תנאים מספיקים לשיקום הלידה אצל נשים בלידה עם עצירה משנית של התרחבות צוואר הרחם, המקבלות טיפול באוקסיטוצין.

אם לאחר תקופת גירוי של 3 שעות ולידה פעילה יותר אין הרחבה נוספת של צוואר הרחם, ניסיונות נוספים להשיג לידה נרתיקית אינם מוצדקים ויש להשלים את הלידה בניתוח קיסרי.

עם השפעה טובה של גירוי אוקסיטוצין, העלייה בעקומת התרחבות צוואר הרחם לאחר העצירה עשויה להיות זהה או אף גבוהה יותר מאשר לפני כן. במקרים אלה, הפרוגנוזה חיובית וקיימות כל האפשרויות ללידה נרתיקית.

אם אין תגובה לאוקסיטוצין או שהעלייה בעקומת התרחבות צוואר הרחם קטנה יותר מאשר לפני העצירה, יש להעריך מחדש את המצב ברצינות, שכן במקרים רבים כאלה הפער בין ממדי האגן העוברי למידות האגן של האם הוחמצ במהלך ההערכה הראשונה. יש לחזור על תמרון גיליס-מולר ולנתח בקפידה את צילומי הרנטגן ותוצאות האגן כדי לקבוע את מקור הטעות. ככלל, בדרך כלל מתגלה חוסר פרופורציה בין אגן העובר לראש ויש לבצע ניתוח קיסרי.

ישנם כמה הבדלים באופי ובתוצאה של עצירה משנית של התרחבות צוואר הרחם בהתאם לזמן התפתחותה בתהליך הלידה. ואכן, עצירה מוקדמת קשורה לעיתים קרובות לפער בין גודל העובר לאגן האם ודורשת התערבות כירורגית בתדירות גבוהה הרבה יותר מאשר עצירה המתרחשת בשלב הפעיל של הלידה. בנוסף, כאשר יש תגובה טובה לגירוי אוקסיטוצין במהלך עצירה מוקדמת, העלייה בעקומת התרחבות צוואר הרחם לאחר העצירה בדרך כלל גבוהה יותר מזו שנצפתה לפניה, וקיים סיכוי מצוין ללידה נרתיקית. במילים אחרות, עצירה מוקדמת לעיתים רחוקות ניתנת לתיקון, אך במקרים בהם יש תגובה טובה לאוקסיטוצין יש פרוגנוזה חיובית.

אם התרחבות צוואר הרחם נפסקת שוב, יש להשלים את הלידה באמצעות ניתוח קיסרי אלא אם כן ניתן לקבוע נוכחות של גורמים אחרים מלבד אי התאמה (הרדמה אפידורלית, מנת יתר של תרופות הרגעה) שיכלו לגרום לעצירה חוזרת.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]