אבחון אנומליות בלידה

הבעיה המרכזית במיילדות המודרנית היא ויסות פעילות הלידה, שכן הבהרת אופי המנגנונים המגרים את פעילות ההתכווצות של הרחם היא תנאי הכרחי להפחתת מספר הלידות הפתולוגיות, התערבויות כירורגיות, דימום היפו-אטוני ואטוני והפחתת תמותה פרינטלית. כיום זוהו קבוצות של נשים הרות הנמצאות בסיכון גבוה להתפתחות אנומליות בלידה.

הכנסת תרופות תרופתיות חדשות ושיטות טיפול לא-תרופתיות לפרקטיקה הרפואית הרחיבה משמעותית את יכולותיהם של רופאים מתרגלים בטיפול באנומליות בלידה. עם זאת, הדבר לא פתר את בעיית ויסות טונוס השרירים החלקים, שכן הדבר נובע בעיקר משכיחותן של שיטות אמפיריות בתהליך החיפוש אחר תרופות חדשות, במיוחד בחיפוש אחר תרופות מיוטרופיות, ומהיעדר הידע הנוכחי המעמיק מספיק במנגנונים היוצרים את טונוס השרירים החלקים במהלך הריון ולידה מורכבים ופעילות ההתכווצות של הרחם במהלך הלידה.

במהלך שנים רבות של מחקר על טבעה של התכווצות שרירים, חלה התקדמות משמעותית בפתרון הבעיות המרכזיות של ניידות ביולוגית:

• זיהוי האולטרה-מבנה של מנגנון ההתכווצות;
• מחקר התכונות הפיזיקוכימיות ומנגנוני האינטראקציה של חלבוני ההתכווצות העיקריים - אקטין ומיוזין;
• חיפוש אחר דרכים להמיר את האנרגיה הכימית של אדנוזין טריפוספט (ATP) לאנרגיה מכנית;
• בניתוח השוואתי של התכונות המורפופונקציונליות של מערכות התכווצות של תאי שריר שונים.

סוגיות הוויסות של פעילות השרירים החלו להיבחן רק בעשור האחרון, ומחקרים אלה מתמקדים בעיקר בזיהוי מנגנוני ההפעלה של פעולת הכיווץ עצמה.

כיום מקובל באופן כללי כי העבודה המכנית המבוצעת על ידי מערכות התכווצות שונות של תא חי, כולל העבודה המכנית של שריר מתכווץ, מבוצעת על ידי האנרגיה המצטברת ב-ATP וקשורה לתפקודו של אקטומיוזין אדנוזין טריפוספטאז (ATPase). הקשר בין תהליך ההידרוליזה להתכווצות אינו ניתן להכחשה. בנוסף, הבנת המנגנון המולקולרי של התכווצות שרירים, הדורשת גם ידע מדויק על אופי התכווצות השרירים והאינטראקציה המבנית בין אקטין למיוזין, תעמיק עוד יותר את הידע שלנו על התהליכים המולקולריים הקשורים לעבודת אקטומיוזין ATPase.

מנותחים המנגנונים הביוכימיים המווסתים את האנרגיה ואת מנגנון ההתכווצות של תאי השריר, ונדון הקשר בין מנגנונים ביוכימיים אלה של בקרת ATPase לבין תופעת עייפות השרירים. האינדיקטורים לעייפות בשריר מתכווץ הם ירידה בכוח ההתכווצות ובקצב עלייתו, כמו גם ירידה בקצב ההרפיה. לפיכך, גודל הכוח המפותח על ידי השריר במהלך התכווצות בודדת או במצב איזומטרי, כמו גם המהירות המקסימלית של קיצור השריר, הם פרופורציונליים לפעילות ATPase של אקטומיוזין, וקצב ההרפיה מתואם עם פעילות ATPase של הרשת.

בשנים האחרונות, יותר ויותר חוקרים מקדישים תשומת לב לחקר מאפייני הוויסות של התכווצות שרירים חלקים. דבר זה הוביל להופעתן של נקודות מבט, מושגים והשערות שונות, לעתים קרובות סותרות. שרירים חלקים, כמו כל שריר אחר, מתכווצים בקצב האינטראקציה של חלבונים - מיוזין ואקטין. בשרירים חלקים הודגמה מערכת כפולה של ויסות Ca2 ⁺ של האינטראקציה בין אקטין למיוזין, ולכן ההתכווצות. נוכחותם של מספר מסלולים לוויסות האינטראקציה בין אקטין למיוזין, ככל הנראה, בעלת משמעות פיזיולוגית רבה, שכן אמינות הוויסות עולה עם פעילותן של שתי מערכות בקרה או יותר. נראה כי הדבר חשוב ביותר בשמירה על מנגנונים הומאוסטטיים כגון שליטה בלחץ דם, עבודה ואחרים הקשורים לעבודת השרירים החלקים.

נקבעו מספר שינויים קבועים בפרמטרים פיזיולוגיים וביוכימיים המאפיינים את הרפיית השרירים החלקים תחת השפעת תרופות, ובמיוחד תרופות נוגדות עוויתות: עלייה בפוטנציאל הממברנה שנצפתה בו זמנית עם דיכוי פעילות שיא ספונטנית או מעוררת, ירידה בצריכת החמצן על ידי שרירים חלקים ובתכולת ה-ATP בהם, עלייה בריכוז חומצה אדנוזין דיפוספורית (ADP), חומצה אדנוזין מונופוספורית (AMP) ו-3,5-AMP מחזורית.

כדי להבין את טבעם של האירועים התוך-תאיים המעורבים בתהליך התכווצות שריר הלב ובוויסותו, מוצע המודל הבא, הכולל ארבעה תהליכים הקשורים זה בזה:

• אינטראקציה של אות (למשל, אוקסיטוצין, PGEg) עם קולטני ממברנה של תא שריר הלב או עם דה-פולריזציה חשמלית של קרום התא;
• טרנסלוקציה מגורה על ידי סידן של פוספטידילינוזיטול בתוך הממברנה ושחרור של אינוזיטול טריפוספט (מפעיל תוך תאי חזק) וחומצה ארכידונית;
• סינתזה של פרוסטגלנדינים (PGEg ו-PGF2 ₎ בשריר העצם, מה שמוביל לעלייה בריכוז התוך-תאי של סידן וליצירת נקודות צומת בחללים הבין-תאיים;
• זרחון תלוי סידן של שרשרת קלה של מיוזין והתכווצות שרירים.

הרפיה של שריר הלב מושגת באמצעות תהליכים תלויי-AMP מחזורי וחלבון קינאז C. חומצה ארכידונית אנדוגנית המשתחררת במהלך התכווצות שרירים יכולה לעבור מטבוליזם ל-PG12 _, אשר מגרה ייצור cAMP על ידי קולטנים מופעלים. AMP מחזורי מפעיל A-קינאז, אשר מזרז את הזרחון של קינאז שרשרת אור של מיוזין ופוספוליפאז C (פוספודיאסטראז המעורב בחילוף החומרים של פוספטידילינוזיטול), ומעכב את פעילותם. AMP מחזורי גם מגרה שקיעת סידן ברשת הסרקופלזמית ופליטת סידן מהתא.

לפרוסטגלנדינים (אנדוגניים ואקסוגניים כאחד) יש מספר השפעות מעוררות על המיאומטריום.

ראשית, הם עשויים לפעול על קולטני ממברנה מפרישתית, לעורר את זרימת הפוספטידילינוזיטול בתוך הממברנה ולגרום לאירועים הבאים המובילים לגיוס סידן ולהתכווצות הרחם.

שנית, פרוסטגלנדינים מעוררים (PGE2 _ו- PGF2 ₎, המסונתזים במיאומטריום לאחר שחרור חומצה ארכידונית, יכולים לגייס יותר סידן מהרשתית הסרקופלזמית ולהגביר את תנועת הסידן הטרנסממברנלית על ידי פעולה כיונופורים.

שלישית, פרוסטגלנדינים מגבירים את הצימוד החשמלי של מעגלים תאיים על ידי גרימת היווצרות נקודות צומת בחללים בין-תאיים.

רביעית, לפרוסטגלנדינים יש יכולת דיפוזיה גבוהה והם יכולים לפזר דרך קרומי התא, ובכך לשפר את הידבקות התאים מבחינה ביוכימית.

ידוע כי שריר השריר רגיש לפעולתם של פרוסטגלנדינים אקסוגניים במהלך ההריון. הכנסת פרוסטגלנדינים או חומצה ארכידונית, המבשר שלהם, מאפשרת לעקוף את הדיכוי המקומי של ביוסינתזה של פרוסטגלנדינים על ידי ההשפעה המעכבת של פוספוליפאז. לכן, פרוסטגלנדינים אקסוגניים יכולים למצוא גישה ולגרום לשריר של אירועים תוך תאיים המובילים לסנכרון וחיזוק התכווצויות שריר השריר.

השפעות כאלה של פרוסטגלנדינים יביאו לעלייה באות הגירוי הראשוני (בין אם מדובר באוקסיטוצין עוברי או אימהי, או בפרוסטגלנדינים מהשפיר או מקרום הרחם המתפורר) ולעלייה בעוצמת הצירים עקב עלייה הן במספר התאים הפעילים והן בכוח ההתכווצות שנוצרת על ידי תא בודד.

התהליכים התורמים להתפתחות התכווצויות רחם הקשורות ללידה קשורים זה בזה, וכל תהליך עשוי להיות בעל מעקפים מטבוליים נוספים בכל רמה, וכתוצאה מכך ייתכן שלא יושגו הפעולות הרצויות של תרופות מסוימות (למשל, טוקוליטיקה).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]