אבחון של אגן צר

מבחינה קלינית, אבחון של אגן צר צריך לכלול אנמנזה שנאספה בקפידה, בדיקה כללית של האישה ההרה או היולדת ובדיקה פנימית. הרופא מקבל את הנתונים המשמעותיים ביותר בעת איסוף אנמנזה - גילוי גיל, מחלות קודמות כלליות וזיהומיות שעלולות להשפיע לרעה על ההתפתחות הכללית של הגוף (אינפנטיליות, היפופלזיה) והיווצרות נכונה של האגן (רככת, שחפת עצם).

האנמנזה המיילדותית המשמעותית ביותר היא: התחלה מאוחרת של הווסת, הפרעה בקצב שלה, לידה קודמת ממושכת עם צירים חלשים, לידה כירורגית, במיוחד ניתוח קיסרי, ניקוב רחם וכריתת שרירנים שמרנית, ניתוחים להרס עובר ולידת עובר גדול.

במהלך בדיקה חיצונית כללית, מוקדשת תשומת לב לגובה - קטן - 155-145 ס"מ ומטה, כתנאי מוקדם לאגן צר באופן אחיד; גדול - 165 ס"מ ומעלה - אגן בצורת משפך; סימני רככת - רככת שטוחה, כמו גם אגן שטוח פשוט; צליעה, קיצור הרגל, שינוי בצורת מפרקי הירך (אחד או שניים) - נוכחות של אגנים מצומצמים באלכסון.

החשוב ביותר להבהרת צורת האגן ובמיוחד מידת ההיצרות הוא בדיקה נרתיקית לקביעת הצמד האלכסוני עבור צורות האגן הנפוצות ביותר - בדרך כלל צר באופן אחיד ושטוח: עבור אגנים נדירים (צורה לא סדירה) - זיהוי הקיבולת של חצאי האגן, יחד עם מדידת הצמד האלכסוני.

כדי לשפוט את מידת ההיצרות של האגן הקיפוטי, יש צורך למדוד את הממדים הישירים והרוחביים של פתח האגן - לאחרון בדרך כלל בעל צורה עגולה בקוטר הממדים המצוינים של 10.5-11 ס"מ.

המנגנון או הביומכניזם של לידה באגן צר, במיוחד האופייני והנפוצ ביותר, נחקר היטב. הוא ספציפי למדי באופיו, המורכב מתנועות אדפטיביות של הראש כדי להתגבר על מכשולים אישיים או היצרות כללית של האגן. בנוסף, נוצרים גידול לידה ותצורת הראש, מה שמקטין את גודלו, ומקל על המעבר דרך האגן הצר עבורו. ללא ידיעת מאפיינים אלה, בלתי אפשרי להבין את מהלך הלידה או לבצע אותה בצורה כזו או אחרת של אגן צר.

בין האינדיקציות המוחלטות לניתוח קיסרי, יש לציין אגן צר מבחינה אנטומית בדרגה III (קוטר אמיתי של האגן פחות מ-7 ס"מ), לעיתים בדרגה II בנוכחות עובר גדול, וכן פער קליני בין אגן האישה לראש העובר.

אינדיקציות יחסיות עשויות לכלול אגן צר מבחינה אנטומית בדרגות I ו-II עם קוניוגט אמיתי של 11 עד 7 ס"מ. כאשר מחליטים על לידה בטנית, השילוב של אגן צר מבחינה אנטומית עם גילה המתקדם של האישה, היסטוריה של לידה שקטה, מצג עכוז, עובר גדול, החדרת ראש לא נכונה וכו' עשוי להיות חשוב גם כן; הרופא מפנה מיד נשים כאלה מקבוצות סיכון גבוהות למוסד מיילדות מוסמך.

לאחרונה, עקב התפתחות תכופה יותר של עוברים גדולים, נצפה לעתים קרובות מצב מיילדותי לא טוב עם ממדי אגן תקינים ובמיוחד עם היצרות ראשונית שלו. נוצרת תמונה של אי ספיקה קלינית יחסית, ולפעמים בולטת יותר. ראש גדול נשאר נייד או לחוץ חלש לכניסה לאגן למשך זמן רב יחסית. זה מותח יתר על המידה את החלק התחתון במהלך הצירים, ומונע ממנו להתכווץ כראוי, דבר שנחשב כיום הכרחי למהלך תקין של הלידה, מה שמוביל לפתיחה איטית של צוואר הרחם. במקרה זה, מתרחשת לעיתים קרובות לידה לא מתואמת, המלווה בהפרשה מוקדמת של מי שפיר והתפתחות חולשת לידה. היעדר היווצרות גידול בלידה ותצורה מספקת של הראש כדי להתגבר על ההתנגדות הידועה מהאגן יוצרים את התנאים המוקדמים להתפתחות אגן צר קלינית. בעוד שבעבר הרוב המכריע של הלידות, אפילו עם היצרות אגן דרגה I, הסתיימו באופן ספונטני ב-80-90%, כיום, עקב מספרם הרב של עוברים גדולים, מעבר ראש גדול נתקל במכשולים משמעותיים וקשים להתגברות עליהם, אפילו עם גודל אגן תקין.

השימוש בתרופות נוגדות עוויתות, מתן שינה-מנוחה בזמן עם יצירה לאחר מכן או ראשונית של רקע אסטרוגן-גלוקוז-ויטמין-סידן, כמו גם שימוש תוך-נרתיקי בג'ל עם פרוסטגלנדינים ושימוש בגירוי לידה, יחד עם מניעת זיהום ואמצעים המשפרים את הפעילות החיונית של העובר התוך-רחמי, מאפשרים את השלמת הלידה דרך תעלת הלידה הטבעית.

לעתים קרובות, לפתיחה המהירה ביותר של צוואר הרחם ולביטול התכווצויות כואבות ולא פרודוקטיביות ולנרמל את הלידה, לאנלגזיה אפידורלית, אשר צריכה להתבצע על ידי רופא מרדים מוסמך ביותר, יש השפעה מועילה (נוגדת עוויתות ומשככת כאבים). כדי למנוע התפתחות של עוברים גדולים, יש צורך לווסת באופן פעיל יותר את עודף המשקל של עוברים גדולים באמצעות אמצעים תזונתיים ואחרים, שכן ההאצה הקיימת של העובר התוך-רחמי, עם גודל תקין של האגן אצל נשים, יוצרת קשיים מסוימים בלידה.

ישנה שכיחות גבוהה וביטוי גבוה של סיבוכים שונים במהלך לידה עם אגן צר. ישנם סיבוכים כלליים הנצפים בכל האגן הצר, וחלקם אופייניים לסוגים (זנים) בודדים של אגן צר, הקשורים לספציפיות של מנגנון הלידה.

סיבוך שכיח של אגן צר הוא הפרשה מוקדמת ובלתי צפויה של מים, הנצפית פי 5 מהרגיל. זה מוסבר בדרך כלל על ידי עמידה ממושכת של הראש, נייד מעל פתח האגן או בפתח האגן הקטן. זה נצפה לעתים קרובות יותר באגן שטוח, שבו חגורת המגע של הראש עם מישור פתח האגן אינה נוצרת מספיק, ופחות - באגן צר באופן כללי באופן אחיד. זה מסביר גם את הצניחה השכיחה יותר של חלקים קטנים של העובר ואת הצניחה השלילית במיוחד של לולאות חבל הטבור; פתיחה איטית יותר של צוואר הרחם (קריסת קצוותיו לאחר הפרשת המים וחוסר מעבר של הראש), מה שמוביל ללידה ממושכת, מרווח זמן ארוך של הידרוקסיום ועייפות של האישה בלידה. סיבוך שלילי עוד יותר הוא תוספת של זיהום (חום במהלך הלידה ודלקת רירית הרחם) וחנק של העובר התוך-רחמי. לעיתים קרובות נצפית התפתחות של חולשה ראשונית בפעילות הלידה, במיוחד אצל נשים היולדות הראשוניות. זאת בשל הצורך להתגבר על מכשולים של אגן מצומצם במשך זמן רב. אצל נשים פרימיפוריות, סיבוך זה קשור לעיתים קרובות לתת-התפתחות כללית ולאינפנטיליזם, אצל נשים מרובות ילדים - למתיחת יתר של שרירי הרחם, המשתנה עקב לידה ממושכת קודמת. חולשה משנית של פעילות הלידה מתפתחת לעיתים קרובות.

עם ראש גבוה או לחוץ בלבד ופתיחה לא שלמה של מערכת העצבים הצווארית, הופעת ניסיונות בטרם עת או כוזבים נרשמת כביטוי לנוכחות מכשול לקידום הראש. לדברי מחברים צרפתים, זהו "הזעקה" של אגן צר. עמידה ממושכת של הראש במישור אחד של האגן גורמת להתכווצויות כואבות, עזות, לעיתים עוויתיות, שלעיתים כרוכות במתיחת יתר של החלק התחתון של הרחם עם עמידה גבוהה של רכס הגבול (חריץ שאץ-אונטרברגר). זהו גם סימן לקרע מאיים או מתחיל של הרחם (הופעת הפרשה סרוזית). חוסר התקדמות הראש חשוב גם לדחיסת רקמות רכות (איסכמיה שלהן), שלפוחית השתן (הופעת דם בשתן), ובהיעדר תשומת לב ראויה לתסמינים מאיימים אלה מצד הרופא, ייתכן שייצפו בעתיד נמק רקמות והיווצרות פיסטולות אורוגניטליות.

צביטה של השפה הקדמית של צוואר הרחם, המתבטאת בהפרשה דמית, דחיפה לא רצונית כואבת, דורשת דחיפה בזמן של צוואר הרחם כדי למנוע טראומה ולהקל על קידום הראש. מעבר קשה בחדות של הראש, במיוחד ראש גדול, דרך אגן צר, כמו גם שימוש בניתוחים מיילדותיים (שימוש במלקחיים, במיוחד בטניים, או בוואקום) עלולים להוביל לקרע של סימפיזיס הערווה.

לעיתים קרובות, אגן צר הוא הגורם לתנוחות לא נכונות של העובר ולהחדרות הראש (בעיקר הארכה), תוך מעברו עם ממדים גדולים, מה שבדרך כלל יוצר קשיים נוספים ויכול להוביל לתופעות של אגן צר קלינית.

ישנם מספר משמעותי של סיבוכים נוספים עם אגן צר שהרופא לא צריך לשכוח. לפיכך, מספר המקרים של קרע בטרם עת של המים (יותר מכל אישה שלישית בלידה), חום במהלך הלידה (כל עשירית), חנק תוך רחמי של העובר (כמעט מחצית מהנשים עם אגן צר) גבוה במיוחד.

המספר הרב של הפרעות בחיי העובר מוסבר בחלקו על ידי העובדה שבתנאים מודרניים הן נקבעות באמצעות שיטות מחקר חומרתיות (קרדיוטוקוגרפיה) ללא ביטויים קליניים ברורים של שינויים באופי האזנה (סטטוסקופ מיילדותי) של פעימות הלב העובר או נוכחות מקוניום במי השפיר.

מדידה אינסטרומנטלית של האגן. בעזרת מד אגן, נמדד המרחק בין נקודות מסוימות בשלד - בליטות עצם - במצב שכיבה של האישה. נמדדים שלושה ממדים רוחביים:

1. מרחק בין הקוצים (distantia spinarum) שווה ל-25-26 ס"מ;
2. מרחק בין מסרקים (distantia cristarum) שווה ל-28-29 ס"מ;
3. המרחק בין הטרוכנטרים הגדולים (distantia trochanterica), שווה ל-30-31 ס"מ.

במקרה זה, קצוות המצפן ממוקמים על הנקודות הבולטות ביותר של הקוצים העליונים הקדמיים, על הנקודות הבולטות ביותר של עצמות הפקטינאל והנקודות הבולטות של המשטח החיצוני של הטרוכנטרים הגדולים.

כאשר מודדים את הגודל החיצוני הישיר של האגן, האישה נמצאת בתנוחת צד, כאשר הרגל עליה שוכבת האישה כפופה במפרקי הירך והברך, והרגל השנייה מושטת. רגל אחת של האגן מונחת על המשטח הקדמי של הסימפיזה ליד הקצה העליון שלה, והשנייה - בשקע שבין חוליית המותניים האחרונה לחוליית העצה הראשונה - בפינה העליונה של מעוין מיכאליס. זהו הגודל החיצוני הישיר, או הצמד החיצוני, שבדרך כלל שווה ל-20-21 ס"מ. ניתן להשתמש בו גם כדי להעריך את גודל הצמד הפנימי האמיתי, שעבורו יש צורך לחסר 9.5-10 ס"מ מגודל הצמד החיצוני. הגודל הפנימי הישיר הוא 11 ס"מ.

ישנו ממד נוסף - הצמד הצידי. זהו המרחק בין עמוד השדרה האנטרוסופריורי והאחורי-סופריורי באותו צד, המאפשר לנו לשפוט את הממדים הפנימיים של האגן; בדרך כלל הוא 14.5-15 ס"מ, ועם אגן שטוח - 13-13.5 ס"מ.

בעת מדידת הגודל הרוחבי של פתח האגן, קצות מד האגן ממוקמות על הקצוות הפנימיים של פקעות האגן (tuberosis ischial) ומוסיפים 1-1.5 ס"מ לערך המתקבל של 9.5 ס"מ לעובי הרקמות הרכות. בעת מדידת הגודל הישיר של פתח האגן, קצות המצפן ממוקמות על ראש עצם הזנב ועל הקצה התחתון של הסימפיזה ומחסירים 1.5 ס"מ מהערך המתקבל של 12-12.5 ס"מ לעובי עצם העצה והחלקים הרכים. ניתן לשפוט את עובי עצמות האגן לפי מדד סולובייב - שטח היקף מפרק שורש כף היד, אשר עבור אישה בעלת מבנה גוף תקין הוא 14.5-15.5 ס"מ.

בשלב הבא, יש צורך להשתמש בטכניקות של לאופולד כדי לקבוע את מיקום העובר, סוגו, מיקומו ואיבר המציג שלו. חשוב מאוד לקבוע את מיקום הראש ביחס למישור הכניסה וחלל האגן, דבר שחשוב להבנת הביומכניקה של הלידה.

1. ראש גבוה מעל פתח האגן או "בלוטינג" של הראש מעיד על כך שהראש נע בחופשיות הצידה כאשר הוא מונע על ידי ידו של הרופא המיילד.
2. הראש נלחץ לכניסה לאגן - תזוזות כאלה של הראש אינן ניתנות לביצוע, הזזת הראש ביד קשה. בנוסף, מבחינים בין החדרת הראש לאגן על ידי מקטע קטן, בינוני וגדול. הביטוי: "הראש על ידי מקטע גדול בכניסה לאגן" מוחלף על ידי חלק מהמיילדים בביטוי "הראש בחלק העליון של חלל האגן". הראש על ידי מקטע קטן - כאשר רק חלק או מוט זעיר של הראש ממוקם מתחת למישור הכניסה לאגן. הראש על ידי מקטע גדול - מותקן בכניסה לאגן עם גומת העורף והפקעות המצחיות והמעגל המצויר דרך הגבולות האנטומיים המצוינים יהיה בסיס המקטע הגדול. הראש נמצא בחלל האגן - הראש ממוקם כולו בחלל האגן הקטן.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]