יסודות ניתוח פלסטי לפנים

לאחר התחשבות בכל השיקולים הכלליים, מתבצעת הערכה של אזורי הפנים. השיטה המעשית מורכבת מהערכה שיטתית של יחידות אסתטיות אינדיבידואליות של הפנים.

יחידות אלו הן המצח והגבות, האזור הפריאוריטלי, הלחיים, האף, האזור הפריאוריאלי והסנטר, והצוואר. עם זאת, יש לזכור שיש לקחת בחשבון כיצד מאפייני היחידות השונות מקיימים אינטראקציה זו עם זו, ויוצרים מראה הרמוני או לא הרמוני.

[ 1 ], [ 2 ]

ניתוח פלסטי במצח

ייתכן שאין אזור אחר בפנים שחווה התערבות כירורגית כה רבה כמו המצח והגבות המזדקנים. ידע באנטומיה ובאסתטיקה של השליש העליון של הפנים חיוני לביצוע ניתוחי הצערה נאותים. שכבות האזור הקדמי הן שלוחה של שכבות הקרקפת. המילה המנומונית "SCALP" מתארת את חמש שכבות המצח: S (עור), C (רקמה תת עורית), A (galea aponeurotica), L (רקמה אראוליתית רופפת), ו-P (פריקרניום). העור מחובר לרקמה התת עורית. קסדת הגיד מקיפה את כל קשת הגולגולת, ושזורה בשרירים הקדמיים והעורכיים מלפנים ואחוריים. מתחת לקו הרקה העליון, הקסדה הופכת לפאשיה הרקה-פריאטלית. רקמת האראולית הרופפת (שכבת תת-הקסדה) נמצאת בין קסדת הגיד לקרום העצם. זוהי שכבה אווסקולרית המאפשרת לקסדה ולרקמות שטחיות יותר לגלוש מעל לקרום העצם. הקרום העצם הוא שכבה עבה של רקמת חיבור המחוברת ללוח החיצוני של עצמות קשת הגולגולת. בנקודה שבה נפגשים קווי הרקה העליונים והתחתונים, הפריאוסטאום מתמזג עם הפאשיה הרקה. הפריאוסטאום הופך גם הוא לרציף עם הפאשיה הפריאורביטלית בגובה שפת הרקה העליונה.

תנועות המצח והגבות מסופקות על ידי ארבעה שרירים: השריר הקדמי, השריר העורפי, השריר הקורוטי והחלק האורביטלי של השריר העגול (orbicularis oculi). לשרירים הקדמיים הזווגים יש חלוקה ברורה לאורך קו האמצע. השריר הקדמי מתחיל בקסדת הגיד ומתאחד בחלק התחתון עם השריר העורפי, השריר הקורוטי והעגול (orbicularis oculi). לשריר הקדמי אין חיבורים גרמיים. הוא מקיים אינטראקציה עם שריר העורף באמצעות חיבור לקסדת הגיד, ומזיז את הקרקפת. השריר הקדמי מרים את הגבה. קפלים רוחביים של הגבה נגרמים כתוצאה מהתכווצות כרונית של השריר הקדמי. אובדן עצבוב של השריר הקדמי מוביל לצניחת הגבות בצד הפגוע.

שריר ה-corrugator supercilii הזוגי מתחיל בעצם המצח ליד הקצה הפנימי העליון של ארובת העין ועובר דרך שרירי ה-frontal ו-orbicularis oculi, ומחדיר אותם לדרמיס של החלק האמצעי של הגבה. הוא מושך את הגבה לאמצע ולמטה; מתח מוגזם (תנועת הגבות) גורם להיווצרות חריצים אנכיים מעל גשר האף. שריר ה-procerus הוא בצורת פירמידה ומקורו מפני השטח של הסחוסים הצדדיים העליונים ועצמות האף, ומחדיר אותם לעור באזור ה-glabella. התכווצות גורמת לקצוות המדיאליים של הגבות לרדת ולקווים אופקיים להיווצר מעל שורש האף. שרירי ה-orbicularis מקיפים כל ארובת עין ועוברים לעפעפיים. הם מתחילים בחלב הקצוות המדיאליים של ארובת העין ומחדירים אותם לדרמיס של הגבות. שרירים אלה מחולקים לחלקים ארובתיים, מוחיים (עליון ותחתון) ודלקתיים. הסיבים המדיאליים העליונים של שריר ה-orbicularis מורידים את החלק המדיאלי של הגבה. סיבים אלה נקראים דיפרסור סופרציליים. הקורוגטור סופרציליים, הצוואר הקדמי והעגול של העין פועלים יחד כדי לסגור את העין והם אנטגוניסטים לתנועות החזיתית; שימוש יתר בהם גורם לקווים אופקיים ואנכיים על פני גשר האף.

למיקום הגבה הנשית המתואר באופן קלאסי יש את הקריטריונים הבאים: 1) הגבה מתחילה באופן מדיאלי בקו אנכי הנמשך דרך בסיס קצה האף; 2) הגבה מסתיימת באופן רוחבי בקו אלכסוני הנמשך דרך הפינה החיצונית של העין ובסיס קצה האף; 3) הקצוות המדיאלי והצדדיים של הגבה נמצאים בערך באותו גובה אופקי; 4) הקצה המדיאלי של הגבה הוא בצורת אלה ומידלדל בהדרגה לרוחב; 5) קודקוד הגבה נמצא על קו אנכי הנמשך ישירות דרך הלימבס הצידי של העין. יש הסבורים שקודקוד הגבה, או החלק העליון, צריך להיות באופן אידיאלי יותר לרוחב; כלומר, הקודקוד נמצא על קו אנכי הנמשך דרך הפינה החיצונית של העין, הנמצאת מול הלימבס הצידי.

כמה קריטריונים קלאסיים חלים על גברים, כולל מיקום הקודקוד, למרות שלגבה כולה יש קשת מינימלית והיא ממוקמת בקצה האורובה העליונה או מעט מעליה. הרמה צידית מוגזמת של הגבה, הגורמת לקשת גבה, יכולה להפוך את הגבה הגברית לנשית. הרמה מדיאלית מוגזמת מייצרת מראה "מוכה". בהשוואה לגברים, מצחיהן של נשים חלקים ומעוגלים יותר, עם רכסי גבות פחות בולטים וזווית נזופרונטלית פחות חדה.

שני השינויים העיקריים הקשורים לגיל בשליש העליון של הפנים הם צניחת גבות וקמטים עקב תנועתיות יתר של הפנים. צניחת גבות נגרמת בעיקר מכוח המשיכה ואובדן הרכיב האלסטי של הדרמיס. מצב זה עלול לגרום לעיניים ולגבה להיראות זועף או כועס. יש לבדוק את הגבה לאיתור אסימטריה המלווה צניחה דו-צדדית. בצניחה חד-צדדית, יש לקחת בחשבון גורמים אטיולוגיים (כגון שיתוק ענף רקתי). מה שנראה בתחילה כעודף עור בעפעף העליון (דרמטוכלזיס) עשוי למעשה להיות צניחה של עור המצח. מבחינה קלינית, הדבר נראה באופן הברור ביותר כ"שקיות רוחביות" מעל העפעפיים העליונים. אלה עשויות להיות גדולות מספיק כדי להגביל את שדות הראייה העל-צדדיים, ולספק אינדיקציה תפקודית להתערבות כירורגית. ניסיונות לכרות את קפלי העור הסאקולריים אך ורק באמצעות ניתוח blepharoplasty רק ימשכו את הקצה הרוחבי של הגבה כלפי מטה, ויחמירו את מצב הפטוזיס של הגבה.

בנוסף לגבות שמוטות, השליש העליון המזדקן של הפנים מאופיין בקווים של ניידות מוגברת. קמטים אלה נגרמים ממתח עור חוזר ונשנה המופעל על ידי שרירי הפנים שמתחת. התכווצות כרונית של שריר המצח במצב כלפי מעלה גורמת להיווצרות קמטים רוחביים על המצח: בקיצור, שריר המצח מספק הרמה משלו, ללא ניתוח. קימוט חוזר ונשנה עושה שימוש יתר בשרירי הפרוקרוס והקורוגטור. כתוצאה מכך, הדבר גורם להיווצרות קמטים אופקיים בשורש האף, כמו גם קמטים אנכיים בין הגבות.

במקרה של עודף עור בעפעף העליון, יש צורך בניתוחים נוספים כמו ניתוח עפעפיים, שכן הוא מאפשר להסוות את החתך באזור הגבה. יש להעריך גם את גובה המצח, מכיוון שחלק מההתערבויות לא רק מבצעות הרמה, אלא גם משפרות באופן משני (מגדילות או מקטינות) את הגובה האנכי של המצח. באופן כללי, בעוד שכל ניתוחי המצח מרימים את השריון והמצח, להרמת גבות יש השפעות שונות (אם בכלל) על המצח.

ניתוח פלסטי של האזור הפריאוריטלי

האזור הפריאוריטלי כולל את העפעפיים העליונים והתחתונים, את הפינות הפנימיות והחיצוניות של העיניים ואת גלגל העין. שוב, יש להעריך את הגודל, הצורה, המיקום והסימטריה של הרכיבים השונים. ההערכה חייבת לקחת בחשבון את מאפייני אזורי הפנים הנותרים. המרחק בין פינות העיניים צריך להתאים בערך לרוחב עין אחת. אצל קווקזים, מרחק זה צריך להיות שווה גם למרחק בין כנפי האף בבסיסו. אצל שחורים ומונגולים, כלל זה לא תמיד נכון עקב בסיס האף הרחב יותר.

השריר העיקרי באזור זה הוא ה-orbicularis oculi. שריר זה עובר עצבוב על ידי הענפים הרקה והזיגומטית של עצב הפנים. החלק האורביטלי של שריר זה מקיף את ארובת העין ומתכווץ כמו סוגר, מה שגורם למצמוץ. חלק זה של השריר נצמד לרוחב לעור האזור הרקה והזיגומטית, מה שיוצר קמטים וקמטוטים ככל שהפנים מזדקנות.

הסימנים המוקדמים ביותר של הזדקנות מופיעים לעתים קרובות על העפעפיים. זה נובע בעיקר מצניחת עור (דרמטוכלאזיס), היווצרות של פריצת שומן ארובתית מזויפת דרך מחיצת העין, והיפרטרופיה של שריר העפעפיים. הבעיה הנפוצה ביותר בעפעפיים העליונים היא דרמטוכלאזיס, ולאחריה היווצרות כריות שומן בולטות. בעיה זו מטופלת היטב על ידי ניתוח blepharoplasty עליון מסורתי עם שאיבת שומן.

בעפעפיים התחתונות, בעיות עור, שומן ושרירים נצפות לעיתים קרובות בנפרד או בשילוב. בקעים פסאודו-שומניים מבודדים נצפים לעיתים קרובות אצל מטופלים צעירים יחסית ומטופלים באמצעות ניתוח blepharoplasty טרנס-לחמית. ניתן לטפל בדרמטוכלאזיס קטן באמצעות כריתות עור מוגבלות, פילינג כימי או חידוש פני השטח בלייזר. מטופלים צעירים מאוד רבים סובלים מהיפרטרופיה מבודדת של שריר העפעף העגול (orbicularis oculi), בדרך כלל בעקבות מבטים הצידה תכופים. זה נראה לעיתים קרובות אצל אנשים שמחייכים באופן מקצועי, כמו מגישי חדשות או פוליטיקאים. היפרטרופיה זו מתבטאת כרכס דק לאורך שולי העפעף התחתון, הדורש כריתת שריר או הפחתת נפח.

יש להבחין בין שקיות מלר לבין סקאלופס. שקיות מלר הן אזורים נפוחים ונפולים הגובלים באזור האסתטי של הלחי, אשר צוברים שומן או נוזלים עם הגיל. לעיתים הן דורשות כריתה ישירה. סקאלופס, לעומת זאת, מכילות בדרך כלל שריר ועור מוכנסים. ניתן לתקן אותן במהלך ניתוח ניתוחי בלפרופלסטיה תחתונה ממושך.

יש להעריך בעיות סביב עיניים אחרות, כולל צניחת עפעפיים, אנופתלמוס, פרופטוזיס, אקסופטלמוס, צניחה או תזוזה של העפעפיים התחתונים, וכיסי עין צידיים. כפי שצוין לעיל, כיסי עין צידיים נגרמות על ידי גבות צניחה וכן מעודף עור בעפעפיים. בדיקה נפוצה המשמשת להערכת צניחת עפעף תחתון היא מבחן הצביטה, שבו העפעף התחתון נתפס בין האגודל לאצבע ומושך הרחק מהגלובוס. תוצאה חריגה היא חזרה מאוחרת של העפעף לגלובוס או חזרה רק לאחר מצמוץ. נצפית גם חשיפה של הסקלרה מתחת לעפעף התחתון או אקטרופיה (היפוך שולי העפעף). לכ-10% מהאוכלוסייה הנורמלית יש חשיפה של הסקלרה מתחת לעפעף התחתון שאינה קשורה לגיל. אנופתלמוס עשוי להצביע על טראומה קודמת בארובת העין ועשוי לדרוש שחזור ארובת העין. אקסופטלמוס עשוי לנבוע מאורביטופתיה על שם גרייבס, מה שמצריך הערכה אנדוקרינולוגית. מיקום שגוי של גלגל העין או תפקוד לקוי של שריר החוץ-עיני דורשים התייעצות עם רופא עיניים וקבלת תמונות של ארובת העין.

פטוזיס, אנטרופיה (היפוך שולי העפעף), אקטרופיה וצניחה מוגזמת של העפעף התחתון ניתנים לתיקון במהלך ניתוח blepharoplasty. קווי ניידות מוגזמת, כגון רגלי עורב, לא ניתנים לביטול ללא התערבות בשרירי הפנים. ניתן להשיג זאת על ידי שיתוק או הרס של ענפי עצב הפנים המעצבבים את השרירים. בפועל, משתמשים בשיטת השיתוק הכימי עם בוטולינום טוקסין.

ניתוח פלסטי של הלחיים

הלחיים יוצרות יחידה אסתטית המשתרעת לקפל הפרוטידיס לרוחב, לקפל הנזולביאלי לאמצע, לקשת הזיגומטית ולשוליים התחתונים של ארובת העין לעיל ולשוליים התחתונים של הלסת התחתונה. נקודת הציון הבולטת ביותר על הלחי היא עצם הזיגומטית (מלרית). עצם הזיגומטית מורכבת מהעצמות הזיגומטית והלסת העליונה. עצם זיגומטית בולטת היא סימן לנעורים ויופי. עצם הזיגומטית מעניקה צורה וחוזק לפנים. תת-התפתחות של עצמות הלחיים עשויה להיגרם מתת-התפתחות של המשטח הקדמי של עצם העליונה, או לרוחב, מתת-התפתחות של עצם הזיגומטית.

ניתן לחלק את שרירי הלחי לשלוש שכבות. השכבה העמוקה ביותר מורכבת משריר הבוצ'ינטור (שריר החצוצרה), שמגיע מהפאשיה העמוקה של הפנים ומשתלב עם ה-orbicularis oris בקומיסורה האוראלית. השכבה הבאה מיוצגת על ידי השריר המשני (m. caninus) (על פי המינוח של פריז - השריר שמרים את זווית הפה), שמגיע מהגומה הכלבית והשריר הארבע-חצי (quadratus labii superioris), שיש לו שלושה חלקים שמגיעים מאזור השפה העליונה (על פי המינוח של פריז, אלה הם שריר הזיגומטיקוס הקטן, השריר שמרים את השפה העליונה, והשריר שמרים את השפה העליונה ואת עצם האף).

גם הקנינוס וגם שריר השפתיים הריבועיות (quadratus labii superioris) מתחברים לתוך ה-orbicularis oris. לבסוף, שריר הזיגומטיקוס הגדול (zygomaticus major) ושריר הצחוק מתחברים בקומיסורה הצידית (lateral commissure). כל השרירים הללו נובעים מבליטות גרמיות על הלסת העליונה או על התפר הפטריגומנדיבולרי. הם מסתיימים או בפאשיה השטחית של העור הפריאורי או בשרירים העמוקים של השפה העליונה. הם עוברים עצבוב על ידי הענפים הזיגומטיים והבוקאליים של עצב הפנים. שרירים אלה גורמים לשליש האמצעי של הפנים לנוע כלפי מעלה ולרוחב, ומעניקים להם הבעה שמחה.

כרית שומן הלחי היא מרכיב קבוע בחלל הלעיסה. מעניין לציין שחומרתה אינה קשורה למידת ההשמנה הכללית של אדם. היא מורכבת מהחלק העיקרי ומשלושה תהליכים עיקריים: טמפורלי, בוקאלי ופטרגואיד. חוצפה משמעותית עשויה לנבוע בחלקה מירידת שומן הלחי. מבחינה קלינית, ירידת שומן הלחי עשויה להופיע כנפח עודף בחלק התחתון של הלחיים או כליי לחי מלאות בחלק האמצעי של גוף הלסת התחתונה.

כרית שומן הלחי נמצאת דרך חתך תוך-אוראלי מעל השן הטוחנת העליונה השלישית. המבנים בעלי החשיבות הכירורגית כאן הם צינור הפרוטידי והענף הלחי של עצב הפנים. לכן חשוב לא לרדוף אחר כל שומן הלחי אלא להסיר רק את השומן הנוטה לבלוט החוצה.

בהתאם לגבול הנזולביאלי ולחומרת קפל הנזולביאלי, החלק של הלחי הצמוד לגבול, המורכב מכרית שומן הפנים והעור שמעליה, עובר שינויים הקשורים לגיל. קפל הנזולביאלי הוא כנראה הקפל הבולט ביותר בפנים. הוא נובע מהיצמדות ישירה של שרירי הפנים לעור או מכוחות תנועה המועברים על ידי המערכת האפונורוטית השרירית השטחית (SMAS) לעור דרך מחיצות סיבית אנכיות. עם הגיל, השומן מתנוון בחלקים העליונים והאמצעיים של הפנים ומשקעים באזור התת-מנטלי. היווצרות שקע תת-מלרי עם הגיל גורמת להופעת לחיים שקועות.

ניתן להגדיל את קפל הלסת התחתונה באמצעות שתלים שניתן להציב בגישה תוך-אורלית. ניתוח ריטידקטומיה עם כיוון מתח נכון בשילוב עם הגדלת קפל הלסת התחתונה יכול לסייע בהפחתת חומרת קפל הנזולביאלי. ניתן להחליק את גבול הנזולביאלי ישירות על ידי השתלה או ניתוח ריטידקטומיה מורחבת. הסרה מוחלטת של קפל זה אינה אפשרית; למעשה, כנראה שזה לא רצוי, מכיוון שמדובר באלמנט פנים חשוב המפריד בין היחידה האסתטית הבוקלית לבין אזור הנזולביאלי. ניתוח ריטידקטומיה יכול גם לשפר את הגדרת הגבול התחתון של הלסת התחתונה ולמקם מחדש את כרית השומן הבוקלית.

ניתוח פלסטי של האף

האף הוא היחידה הבולטת ביותר באסתטיקת הפנים בגלל מיקומו המרכזי במישור הקדמי ובולטותו במישור הסגיטלי. האסימטריה והסטיות הקלות ביותר בולטות כאן יותר מאשר באזורים אחרים בפנים. פרופורציות האף צריכות להיות בהרמוניה עם שאר הפנים ומבנה הגוף. אף ארוך ודק נראה לא במקום על אדם נמוך וחסון בעל פנים רחבות, וכך גם אף רחב וקצר על אדם גבוה ורזה בעל פנים מוארכות.

שרירי פירמידת האף הם בסיסיים באופיים ויש להם השפעה מועטה על המראה הסטטי והדינמי של האף. יוצאים מן הכלל הם השרירים המרחיבים את הנחיריים ומורידים את מחיצת האף, שמקורם בשפה העליונה ומשתרעים עד לתחתית האף ולמחיצת האף.

האף מתואר בדרך כלל על ידי אורכו, רוחבו, בליטהו וסיבובו. זוויות ומידות שונות משמשות לתיאור האף ואת הקשר שלו לשאר הפנים. באופן כללי, גשר האף מאפשר עיקול עדין כלפי מטה מהגבול המדיאלי של הגבות לאזור שמעל הקצה. גבנון קל בצומת העצם-סחוס מקובל בשני המינים, אך כנראה מתאים יותר לגברים. הקצה צריך להיות בשני חלקים, ובאופן אידיאלי 2-4 מ"מ מבסיס מחיצה צריכים להיות גלויים בפרופיל. אצל קווקזים, בסיס האף מתקרב למשולש שווה צלעות. מרחק רחב יותר בין הגבות הוא נורמלי אצל אסייתים וכחולים. אצל אנשים נמוכים יותר, סיבוב גדול יותר של קצה האף נתפס טוב יותר מאשר אצל אנשים גבוהים יותר.

עם הזמן, המסגרת הסחוסית של קצה האף נחלשת, מה שגורם לקצה להתרחב, לצנוח, להתארך ולחסום את דרכי הנשימה. הנחיריים עשויים להתרחב, והזווית בין בסיס האף לשפה העליונה עשויה להיות חדה יותר ולצנוח. עיבוי של עור האף עלול להתרחש גם כן, כמו ברוזציאה.

אף בולט בשילוב עם לסת תחתונה היפופלסטית אינו מתאים מבחינה אסתטית וניתן לתקן אותו בדרך כלל על ידי שילוב של ניתוח אף להקטנה עם ניתוח מנטופלסטיקה אוגמנטציונית. לעומת זאת, יש לרסן את הקטנת האף אצל חולים עם לסת תחתונה וסנטר בולטים כדי לשמור על איזון והרמוניה בפנים ולמנוע החמרה במראה הפרוגנאטי, במיוחד בפרופיל.

ניתוח פלסטי של האזור הפריוריאלי והסנטר

האזור הפריאורי כולל את חלק הפנים מהקפלים התת-אסליים והנזולביאליים ועד למנטון, הגבול התחתון של קווי המתאר של הרקמה הרכה של הסנטר. קווי המתאר של הסנטר נקבעים על ידי צורתה ומיקום עצם הלסת התחתונה, ובמקרה של נסיגת סנטר, הרקמות הרכות המכסות אותה. לאחר האף, הסנטר הוא הגורם השכיח ביותר לחריגות בבדיקת פרופיל.

השרירים האחראים על תנועות הפנים סביב הפה כוללים את השריר המנטליס, השריר הארבע-שפתיים התחתונות (quadratus labii inferioris), ואת השרירים המשולשים הנמצאים במישור העמוק יותר מהפלטיסמה (על פי המינוח של פריז, שתי הקבוצות האחרונות הן השריר שמדכא את זווית הפה, השריר שמדכא את השפה התחתונה, והשריר הרוחבי של הסנטר). קבוצות שרירים אלו שזורות בשריר העגול (orbicularis oris) באזור השפה התחתונה. קבוצות שרירים אלו עוברות עצבוב על ידי הענף השולי של הלסת התחתונה, ממערכת עצבי הפנים. שרירים אלו מתכווצים ומדכאים את השפה התחתונה. כולם משובצים בקצה התחתון של עצם הלסת התחתונה.

המקבילה הספרותית למונח מיקרוגניה היא "סנטר קטן". בחולים עם חסימה תקינה (זווית דרגה I: הקצה המזיובוקאלי של השן הטוחנת העליונה הראשונה מיושר עם החריץ המזיובוקאלי של השן הטוחנת התחתונה הראשונה), מיקרוגניה מאובחנת על ידי ציור קו אנכי מהגבול האדום של השפה התחתונה ועד לסנטר. אם קו זה עובר קדמית לפוגוניון הרקמות הרכות, מאובחנת מיקרוגניה. יש לשים לב במיוחד למבט הצידי לפני הניתוח, שכן משימתו של המנתח היא לדחוף את הסנטר כלפי מעלה לקו האנכי של השפה התחתונה. אצל גברים, היפר-קורקציה קלה מקובלת, בעוד שאצל נשים, היפו-קורקציה מקובלת יותר.

ניתן להעריך בצורה הטובה ביותר את האיזון הכללי של הפנים בפרופיל על ידי התחשבות בנוסף בהשלכה של גב האף. פעמים רבות, שחזור ממוחשב של תמונות עזר להמחיש את התרומה החיובית האפשרית של הגדלת סנטר לתוצאות ניתוח אף. הגישות הכירורגיות העיקריות לתיקון מיקרוגניה הן השתלה וגניופלסטיה. עבור השתלה אלופלסטית בלסת התחתונה, משתמשים לרוב בסילסטיק.

היפופלזיה של הלסת התחתונה היא מצב נרכש כתוצאה מדרגות שונות של ספיגת עצם בלסת התחתונה. שימור אורתודנטי נאות יכול לסייע במאבק בירידה הכוללת בגודל הלסת התחתונה, במיוחד בגובה העצם האלוואולרית. עם הגיל, יש גם ניוון הדרגתי של רקמות רכות ואובדן עצם באזור שבין הסנטר ללסת. החריץ שנוצר נקרא החריץ הפרה-קסילרי. זה חשוב משום שלמרות שמתיחת פנים טובה יכולה לשפר את אזור הלסת התחתונה, חריץ בולט זה יישאר.

בדיקת מטופל עם היפופלזיה של הלסת התחתונה דומה לזו של מיקרוגניה, עם תשומת לב מיוחדת לנוכחות חסימה תקינה. אין לבלבל בין היפופלזיה של הלסת התחתונה לבין רטרוגנתיה. מצב זה יוצר חסימה מסוג Angle Class II ומתוקן על ידי השתלת עצם כגון אוסטאוטומיה סגיטלית מפוצלת.

הגישה הכירורגית להיפופלזיה של הלסת התחתונה זהה לזו המתוארת עבור מיקרוגניה. ההבדל העיקרי הוא סוג השתל הסילאסטי בו נעשה שימוש. אם יש היפופלזיה משמעותית של גוף הלסת התחתונה, נבחר שתל גדול יותר. צורת השתל מסייעת גם לתקן מיקרוגניה באופן משני במידת הצורך. לחלק מהמטופלים אין זווית לסת תחתונה בולטת (בדרך כלל מולדת) ועשויים להפיק מכך תועלת.

בדומה להיפופלזיה של הלסת התחתונה, חסימה ממלאת תפקיד חשוב ביצירת הפנים התחתונות. תיקון אורתודונטי, בנוסף לנרמול הסתימה, יכול להחזיר את היחסים התקינים בין השפתיים. שינויים בחסימה, במיוחד הקשורים לספיגת עצם בלסת התחתונה חסרת השיניים, יכולים לשבש את הפרופורציות של החלקים האמצעיים והתחתונים של הפנים. ספיגה של עצם האלוואולרית, ירידה במרחק האנכי בין הלסתות העליונות והתחתונות, והפרעות משמעותיות ברקמות הרכות עלולות להתרחש. שינויים כאלה ניתנים לפיצוי חלקי בלבד באמצעות תותבות.

עם הגיל, השפה העליונה מתארכת, גבול השפתיים האדום הופך דק יותר, והחלק האמצעי של הפנים זז (נסיגה). כמו כן נוצרים קמטים סביב הפה, המשתרעים אנכית מקצה הגבול האדום של השפתיים. תופעה נוספת היא הופעת והעמקת קווי ה"מריונטה", שהם המשך דו-צדדי כלפי מטה של קפלי הנזולביאל, בדומה לקווים האנכיים בתחתית פניה של בובת פיתום. הסנטר ועצמות הלחיים עשויים לבלוט פחות כתוצאה מחלוקה מחדש של העור והרקמות התת-עוריות המכסות אותם. ניכרת ירידה בגובה הרכיב השלדתי של החלקים האמצעיים והתחתונים של הפנים.

רוב ניתוחי השפתיים מבוצעים כדי להקטין או להגדיל את השפתיים. כיום עדיפות לשפתיים מלאות. השפה העליונה צריכה להיות מלאה יותר ולבלוט מעט קדימה מעל השפה התחתונה בפרופיל. הגדלת שפתיים מבוצעת באמצעות מגוון חומרים, כולל עור ושומן עצמיים, הומו- או קסנוקולגן, ופוליטטראפלואורואתילן נקבובי.

ניתוח פלסטי לצוואר

שחזור זווית הצוואר הוא מרכיב חשוב בניתוחי הצערה. לצוואר בגיל צעיר יש קו לסת תחתונה מוגדר היטב, אשר מטיל צל תת-לסתי. העור במשולש התת-לסתי שטוח ומתוח. השריר התת-עורי (פלטיסמה) חלק ובעל טונוס טוב. בנוסף, השרירים המחוברים לעצם היידואיד יוצרים זווית צוואר של 90° או פחות. גורמים אלה מעניקים לצוואר קו מתאר ומראה צעירים.

צוואר לא מושך יכול להיות תוצאה של סיבות אנטומיות מולדות או נרכשות. סיבות מולדות כוללות מיקום נמוך של קומפלקס היידואיד-בלוטת התריס והצטברות שומן צווארי, מעל ומתחת לשריר הפלטיסמה. עם הגיל, השינויים הנרכשים הצפויים מתרחשים בחלק התחתון של הפנים והצוואר. אלה כוללים צניחה של בלוטת היידואיד, פסים של שריר הפלטיסמה ועודפי עור. מראה הצוואר מושפע במידה רבה גם ממיקרוגניה, היפופלזיה מנדיבולרית, סגר לקוי, נסיגת סנטר וחריץ פרהמנטלי, אשר נדונו לעיל.

יש תמיד להעריך את המטופלים לגבי מצבים אלה. סטנדרטיזציה של תוכנית הערכה טרום ניתוחית לאזור הפנים התחתון והצוואר תבטיח בחירת טכניקת הניתוח הנכונה. ההערכה לפני ניתוח להצערת צוואר מתבצעת לפי התוכנית הבאה: 1) הערכת התאמת התמיכה השלדית, 2) הצורך בשילוב שרירי SMAS-platysma, 3) הצורך בעיצוב שומן, ו-4) הצורך במתיחת עור.

המיקום האידיאלי של עצם היידואיד הוא גובה החוליה הצווארית הרביעית. חולים עם מיקום נמוך מבחינה אנטומית של עצם היידואיד סובלים מזווית צווארית קהה, דבר המגביל את אפשרויות הניתוח. הגישה הכירורגית העיקרית לעיצוב רקמת שומן היא ליפוסקולטור, בין אם על ידי שאיבת שומן או כריתת ליפ ישירה. תיקון כירורגי של הקצוות של שריר הפלטיסמה מורכב ממיוטומיה אופקית קדמית מוגבלת עם כריתה של קצוות השריר המוגבהים בעלי היפרטרופיה. הקצוות הקדמיים החדשים שנוצרו של שריר הפלטיסמה מחוברים בתפרים. מתיחת שריר הפלטיסמה תעזור גם לתקן את צניחת בלוטת היידואיד.

השיטה המועדפת להסרת עודפי עור בצוואר היא מתלה פנים צידי עליון. מתח דו-צדדי זה מרים את רכיב העור של "התליון" הסנטר-סנטר. אם עודפי עור נותרים על הצוואר הקדמי, נדרשת חתך תת-ממדי עם כריתת עור מקומית. יש להימנע מכריתת עור מוגזמת, מכיוון שהיא גורמת להיווצרות חרוטים בולטים בצידי החתך התפור. כריתת עור מוגזמת עלולה גם לשנות את קו הצוואר, ולשבש את קווי המתאר הצעירים של סנטר-סנטר.

אצל חלק מהמטופלים עם משקעי שומן בצוואר ועור צעיר וגמיש עם עודף מינימלי, ייתכן שיידרש שאיבת שומן בלבד. סוג עור זה עדיין אינו רפוי ושומר על זיכרון צורה. כריתה מקומית של העור אינה נדרשת כאן, מכיוון שעור הצוואר יימשך כלפי מעלה וישמור על קווי המתאר התת-מנטליים.

ניתוח פלסטי לאוזניים

ניתוח קוסמטי עשוי להיות שימושי עבור חלק מהמטופלים עם אוזניים בולטות. קודקוד האפרכסת צריך להיות בגובה הקצה החיצוני של הגבה. החלק התחתון של האוזן צריך להיות בגובה החיבור של קצה האף עם מישור הפנים. בפרופיל, האוזן מוטה לאחור. חשוב לזכור במהלך ניתוח ריטידקטומיה לא ליצור מראה של משיכה קדימה של האוזניים, דבר שיגלה את עובדת ההתערבות הכירורגית. יחס רוחב/אורך האוזן הוא 0.6:1. האוזניים צריכות ליצור זווית של כ-20-25° עם עור הקרקפת בחלק האחורי, והחלק האמצעי של האוזן צריך להיות במרחק של לא יותר מ-2 ס"מ מהראש.

עם הגיל, גודל האוזניים גדל. בליטותן גדלות גם עקב עלייה בזווית הקונצ'ו-סקפואיד, וקפל האנטי-סליל עלול ללכת לאיבוד חלקית. שינויים בתנוך האוזן עשויים להיות קשורים לענידת עגילים לטווח ארוך.