טכניקת בוטוקס

לאחר היכרות עם הליך הזרקת הבוטוקס, האינדיקציות לשימוש בו והסיבוכים האפשריים, יש לקבל הסכמה מדעת מהמטופל. יש ליידע את המטופל כי הזרקות בוטוקס אושרו על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (ארה"ב) בשנת 1989 כשיטה יעילה לתיקון עווית בלפארוספאזם, פזילה ועווית המיפציאלית. בשנת 1990, ועידת הקונצנזוס של ארגוני הבריאות הלאומיים הוסיפה אינדיקציות כגון דיספוניה ספסטית, דיסטוניה אורומנדיבולרית, דיסטוניה בפנים, התכווצות כתיבה וטורטיקוליס. בשנת 1998 בוצעו שינויים ספסטיים בהוראות. האינדיקציות שלא צוינו בהוראות הן רעד, שיתוק מוחין, הזעה מוגזמת, תפקוד לקוי של הסוגרים ונוכחות קפלי פנים היפר-תפקודיים.

לאחר קבלת הסכמת המטופל, הערכת הקווים התפקודיים על גבי סולם וצילום, מסומנים על פניו של המטופל בעזרת טוש אזורים בהם מתח שרירים מקסימלי גורם להיווצרות קפלים היפר-תפקודיים. סימנים מוחלים על אתר כל הזרקה כדי להשפיע על שרירים אלה. עיגולים בקוטר של 1-1.5 ס"מ מצוירים סביב הסימנים - אזור דיפוזיה של רעלים. השילוב שלהם צריך לכסות לחלוטין את אזור השריר המתפקד יתר על המידה, אך לא להשפיע על השרירים הסמוכים. צילום או תרשים של נקודות ההזרקה והמינון עבור כל נקודה צריכים להיות חלק מכרטיס האשפוז של המטופל, כך שניתן יהיה להעריך את יעילות התיקון שבוצע וליצור מעין "מפה גיאוגרפית" להזרקות עתידיות. מיקום נקודות הזרקת התרופה שבהן הושגה התוצאה הרצויה מוזן בכרטיס האשפוז עם ציון המינון.

לאחר הסימון, ניתן למרוח קרח או קרם EMLA על אזורי ההזרקה כדי להפחית את אי הנוחות הקשורה לדקירת המחט בעור. הרעלן נשאב לתוך מזרק טוברקולין באמצעות מחט EMG מצופה טפלון חד-קוטבית בקוטר 27. המחט מחוברת למכשיר ה-EMG, מוארקת, ואלקטרודות מונחות על פניו של המטופל. המחט מועברת דרך העור אל השריר המיועד להזריקה. המטופל מתבקש ליצור הבעת פנים ספציפית, כגון קימוט פנים, פזילה או הרמת גבה. אם המחט נמצאת בחלק פעיל של השריר, יישמע צליל חזק ברמקול ה-EMG. אם הצליל חלש, יש להזיז את המחט עד שהצליל יהיה בשיאו לפני הזרקת הרעלן. הליך זה חוזר על עצמו בכל אתר הזרקה. השימוש בטכניקת EMG מגביר את דיוק ההזרקה ובכך מפחית את המינון הנדרש להשגת האפקט הרצוי. אם נדרשת מינון גדול יותר עבור אזור מסוים, ניתן להזריק נפח גדול יותר של תמיסה או את אותו נפח בריכוז גבוה יותר. הגדלת הנפח עלולה לגרום לרעלן להתפזר לשרירים סמוכים, ולגרום להיפוטנסיה לא רצויה. כדי למנוע זאת, ריכוז הרעלן באותו נפח של תמיסה עולה, מה שמביא להרפיה גדולה יותר של השריר הרצוי מבלי להגדיל את שטח דיפוזיה של הרעלן. ניתן לבצע זריקות סביב העין להרפיית שריר העיניים באמצעות מזרק טוברקולין עם מחט 30 גרם באורך 1.25 ס"מ. בחולים עם שרירים בולטים או כאלה שהוזרקו בעבר ושריריהם נראים בבירור, ניתן לבצע את ההזרקה ללא שימוש במכשיר EMG. כעת אנו מציגים מחט מצופה 30 גרם באורך 2.5 ס"מ וניתן להשתמש בה עם מכשיר EMG נייד, המאפשרת הזרקה מדויקת של הרעלן ללא אי הנוחות המתרחשת עם מחט גדולה מ-27 גרם. לאחר ההזרקה, ניתן ללחוץ בעדינות על אתר ההזרקה כדי למנוע אקכימוזיס. קרות'רס הציג את הטכניקה של לחיצה עדינה של הרעלן המוזרק הרחק מהעין או משריר סמוך חשוב על מנת לעודד את חדירתו בדיוק לאותם אזורים שבהם הרפיה רצויה. המטופל מתבקש לא לגעת באתר ההזרקה במשך 6 שעות כדי למנוע חדירת יתר של הרעלן לשרירים הסמוכים ובכך להפחית את האפשרות להרפיית יתר שלהם.

[ 1 ]

הזרקות בוטוקס באזור הגלבלר

הזרקות לאזור הגבל (glabellar muscles) מווסתות פעילות יתר של שרירי ה-procerus וה-corrugator, היוצרים את הקמטים ה"כועסים" במצח. כדי להיעלם, אנו מזריקים 7.5-25 יחידות של בוטוקס לאזור זה. בדרך כלל אנו מתחילים עם 2.5-5 יחידות ב-0.1 מ"ל של תמיסה לכל שריר corrugator, ו-2.5 יחידות ב-0.1 מ"ל של תמיסה לשריר ה-procerus. מינון הבוטוקס תלוי בגודל השריר, אשר מוערך לפני ההליך. גברים נוטים להיות בעלי שרירים גדולים יותר, ולכן הם זקוקים למינון גדול יותר. הזרקות ל-corrugator supercilii יכולות להתבצע באמצעות מספר מחטים נפרדות, או שניתן "להרכיב" את השריר על מחט EMG ולטפל ברעלן תוך כדי הפרשה. הרעלן אמור להתפשט מספיק כדי לכסות את כל השריר בתוך הקווים האנכיים המצוירים דרך אמצע האישונים. הזרקת התרופה באופן משמעותי יותר לרוחב או קרוב יותר לגבה עלולה לגרום להרפיה של השרירים שמרימים את העפעפיים העליונים ולגרום לפטוזיס (ptosis).

כאשר מתרחשת פטוזיס, משתמשים באפרקלונידין בצורת טיפות עיניים 0.5% (איופידין). הן מגרות את שריר מולר (שריר אדרנרגי) הממוקם מתחת לשריר שמרים את העפעף העליון. כתוצאה מהטיפול, בדרך כלל ניתן להשיג עלייה של 1-2 מ"מ בשולי העפעף.

זריקות בוטוקס לשריר המצח

שריר המצח מתכווץ אנכית ויוצר קפלים אופקיים בעור המצח. אין להזריק בוטוקס קרוב לגבות, שכן הדבר עלול לגרום לצניחת הגבות ואף לשרירי ההרמה. אנו מעדיפים להרים בהדרגה את אזורי ההזרקה מעל הגבה, תוך תנועה מהמרכז, על מנת להשאיר את החלק הצידי של שריר המצח תפקודי, לשמר את תפקודו כביטוי רגשי ולבטל את רוב הקפלים המצחיים. מטופלינו בדרך כלל מעדיפים לשמור על ניידות הגבות. אם ישנן מספר שורות של קווים אופקיים על המצח, ייתכן שיהיה צורך במספר שורות של זריקות כדי להשפיע עליהן. לשם כך, שוב מציירים סימנים בקוטר 1-1.5 ס"מ. לאחר מכן, המצח מטופל בגלידה או בקרם EMLA. על מנת להבטיח שהמחט נמצאת בחלק הפעיל יתר על המידה של שריר המצח, הרעלן מוזרק תחת בקרת EMG. בדרך כלל אנו מזריקים 2.5 יחידות של 0.1 מ"ל של תמיסה לכל סימן על המצח. המינון הכללי של בוטוקס הוא 10-30 יחידות. אם ישנם אזורים היפראקטיביים במיוחד מעל הגבות, כדי למנוע דיפוזיה מוגזמת לשרירים הסמוכים, אנו משתמשים בתמיסה מרוכזת יותר (5 יחידות של רעלן לכל 0.1 מ"ל של תמיסה).

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

תיקון גבות

לעיתים קרובות, אם החלק הצידי של המצח לא טופל, הרפיית שרירי המצח והגלבלה תגרום להתקשת הגבות הצידיות כלפי מעלה. הרפיית החלק הצידי של המצח תגרום לעיתים קרובות לצניחת הגבה. אם הקשת גדולה, מוזרק כמות קטנה של רעלן (יחידה אחת של רעלן ב-0.1 מ"ל של תמיסה) לחלק הצידי של המצח כדי להוריד את הגבה מעט. לעומת זאת, אם לא מושגת הרמה מספקת של הגבה, אותה מינון של בוטוקס המוזרק לשפת העין הצידית יחליש את מעגל העין (orbicularis oculi) בהכנסתו ותאפשר למצח להרים את הגבה עוד יותר.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

זריקות בוטוקס להעלמת רגלי עורב

קווי ארובת העין הצידיים, או רגלי עורב, הם תוצאה של פעילות יתר של שריר העפעפיים הצידי. שריר זה אחראי על סגירה, מצמוץ וצמצום העין, אך פעילות יתר של שריר העפעפיים הצידי גורמת לעור הפנים בקצה ארובת העין הצידית להתקמט יתר על המידה, מה שיוצר רגלי עורב. כמות קטנה של בוטוקס יכולה להחליש את שריר העפעפיים הצידי, ובכך להפחית קמטים מבלי להשפיע על מצמוץ או סגירת העין. כדי ליצור את ההרפיה הרצויה, ממוקמת סימן במרחק של 1 ס"מ מהקנתוס הצידי. המטופל מתבקש לעצום את עיניו, ואם נוצרים קפלים היפר-תפקודיים מעל הסימן הראשון, ממוקם סימן שני בחלק העליון הזה. קפלים המופיעים מתחת לסמן הראשון מסומנים בסימן שלישי. הסימנים ממוקמים משני הצדדים. יש להימנע מהזרקה קרוב מדי לעפעפיים או לארובת העין מכיוון שהדבר עלול לגרום לסגירת עפעף מאוחרת, אפיפורה, אקטרופיה קלה, דיפלופיה או מצמוץ לקוי.

העור מטופל בקרח או בקרם EMLA. הזרקות סביב העיניים מבוצעות בדרך כלל באמצעות מחט בקוטר 1.25 ס"מ ו-30 גרם. אם קשה להשיג את התוצאה הרצויה, משתמשים באלקטרומיוגרף כדי להגביר את דיוק החדרת המחט. המינון ההתחלתי הרגיל הוא 2.5 יחידות של רעלן לכל 0.1 מ"ל של תמיסה בכל אחד מהסימנים שצוירו מראש. המינון הרגיל הוא 7.5-15 יחידות בכל צד.

[ 11 ], [ 12 ]

קפלי נזולביאליים

הזרקות יכולות להחליק את קווי ההיפראקטיביות בצומת שבין שריר העגול (orbicularis oris) לשרירי העלייה (zygomatic major, minor, ו-levator anguli oris). עם זאת, היחלשות שרירים אלה משנה את מראה החיוך ואינה מקובלת על רוב האנשים. חומרי מילוי וגישות אחרות מספקות לעיתים קרובות תוצאות טובות יותר.

התרחבות אף

חלק מהמטופלים מביעים דאגה לגבי התרחבות מוגזמת של שולי האף. זוהי תוצאה של התכווצות מוגזמת של שרירי האף. אנו משתמשים בטכניקה שתוארה על ידי קרות'רס, שבה מוזרק בוטוקס דו-צדדי לשרירי האף במינון של 5 יחידות ב-0.1 מ"ל של תמיסה. זה נותן תוצאות מצוינות אם מוזרקת נפח קטן של תמיסה, מה שמונע דיפוזיה לשרירים המרימים את השפה.

זריקות באזור הסנטר

מטופלים עם שפתיים קפוצות יתר על המידה נוטים לפעילות מוגזמת של שרירי המנטליס וה-orbicularis oris. השפעה זו ניכרת במיוחד לאחר התקנת שתלי סנטר או תיקון כירורגי של הנשיכה. פעילות שרירים עלולה לגרום למיקום לא תקין של השפתיים ולהוביל למראה של "קליפת תפוז" על העור באזור זה. מצאנו כי הכנסת כמויות קטנות של בוטוקס (2.5-5 יחידות) בכל צד יכולה למנוע פעילות מוגזמת באזור זה ולשפר את מראה העור. ההזרקה מתבצעת בנקודה הממוקמת באמצע הדרך בין קצה הגבול האדום של השפה התחתונה לקצה הסנטר, 0.5-1 ס"מ במדיאל לקומיסורה הפומית. המטופל מתבקש לכופף את שפתיו והתרופה מוזרקת באמצעות EMG. אין להזריק את רעלן הבוטולינום קרוב מדי לשפה כדי למנוע היחלשות מוגזמת של שריר האורביקולריס oris עם שינוי בחיוך וריור לאחר מכן.

זריקות בוטוקס לשריר הפלטיסמה בצוואר

הזרקות בוטוקס לחולים עם שריר פלטיסמה בולט באופן מובהק, הן לפני והן אחרי מתיחת פנים, יכולות לספק אפקט חיובי מבלי לבצע חתך תת-ממדי ותפירת השריר. בעת ביצוע הזרקות אלו, אנו מסמנים תחילה את הקצוות הקדמיים והאחוריים של השריר משני הצדדים. אנו מסמנים את האזור של גדילי שריר הפלטיסמה הבולטים, שעליהם מצוירים קווים אופקיים במרווחים של 2 ס"מ. בדרך כלל ישנם שלושה כאלה. מחט EMG חד-קוטבית מוחדרת לשריר לכיוון הקצה המדיאלי של הגדיל. היא מקודמת בניצב לסיבי השריר. המטופל מתבקש למתוח את שריר הפלטיסמה, תוך הורדת השפה התחתונה. התרופה מוזרקת כאשר המחט נעה אחורה לאורך השריר. בדרך כלל מוזרקים לשריר 2.5-5 יחידות של רעלן ב-0.1 מ"ל של תמיסה לכל זריקה, 2-3 זריקות מכל צד. מינון הבוטוקס בצד אחד הוא 7.5-20 יחידות. כדי למנוע דיפוזיה של הרעלן למשטח הקדמי של הצוואר, אל תוך השריר התת-לשוני, שהרפייתו עלולה לגרום לדיספוניה או דיספאגיה, יש צורך לתת את התרופה בנפח קטן ובמינון מינימלי.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

זריקות בוטוקס אדג'ובנטיות

הרפיית שרירי הפנים הבסיסיים נמצאה כמשפרת משמעותית את תוצאות הטיפול בלייזר או חומרי מילוי הניתנים להזרקה כגון קולגן. התוצאות הטובות ביותר מושגות בשלבים - המטופל מקבל תחילה זריקות בוטוקס, ולאחר מכן חוזר שבוע לאחר מכן לטיפול המשך. אם המטופל עובר טיפול בלייזר, הרפיית קפלי העור סביב הקמטים מסייעת לסיבי הקולגן להתמצא נכון, וכתוצאה מכך תוצאות טובות וארוכות טווח. עם הרפייה ארוכת טווח של השרירים הבסיסיים, העור נרפא ללא קמטים. חוזק השרירים משוחזר לאחר 4-5 שבועות, וניתן לחזור על זריקות בוטוקס.

בוטוקס יכול להרפות את קווי העור ובכך למזער את כמות הקולגן או חומר מילוי אחר הניתן להזרקה הדרוש לשיפור התוצאה הקוסמטית. אם אין פעולת דחיסה קבועה של השרירים בעת מילוי קמטים עמוקים, החומר הניתן להזרקה נשמר ברקמה זמן רב יותר. לכן, אם התיקון מבוצע בשילוב עם בוטוקס נוסף, נדרש פחות חומר והוא נשאר במקומו המקורי זמן רב יותר.

[ 19 ], [ 20 ]