שתלים: חומרי מילוי סינתטיים

למרות שרוב החומרים הניתנים להזרקה והשתלה המשמשים להגדלת רקמות רכות הם ממקור ביולוגי, מספר חומרים סינתטיים שימשו גם הם למטרה זו, בדרגות הצלחה שונות.

חלק מהחומרים שפותחו לאחרונה מראים פוטנציאל מבחינת קביעותם ויציבותם.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

סיליקון נוזלי

סיליקון הוא פולימר של דימתילסילוקסאנים. סיליקון נוזלי הוא נוזל שקוף, חסר צבע ואינרטי יחסית. כחומר הזרקה, הוא שימש לראשונה באסיה, אירופה ואמריקה הלטינית לפני שהגיע לארצות הברית. בשנת 1963, דאו קורנינג (ארה"ב) יצרה סיליקון רפואי נוזלי 360, ומאוחר יותר צורה טהורה יותר של סיליקון, MDX 4-4011.

טכניקת הזרקת הסיליקון היא כנראה הנקודה הקריטית ביותר להצלחה בטיפול. יש להזריק אותו לתוך הדרמיס והשומן בכמויות זעירות. כל חלקיק נעטף בקפסולה סיבית במהלך השבועות שלאחר מכן. הגדלת הרקמה ומילויה הם תוצאה של תגובה פיברובלסטית, ולא רק נוכחות של סיליקון. תגובת הפיברוזינג ויצירת הקפסולה מתרחשות במשך מספר שבועות. מכיוון שהשתלת סיליקון מביאה לתוצאה קבועה, יש לנקוט משנה זהירות ומומלץ מאוד לבצע תיקון לא נכון מכוון.

שתלי סיליקון קשורים לסיבוכים חמורים שכבר תוארו, כולל דלקת, עיקשות, שינוי צבע, כיב, תזוזה והיווצרות גרנולומות סיליקון. יש לציין כי רבים מהסיבוכים המתוארים נובעים משימוש בשתלי סיליקון בעלי טוהר לא ידוע או אפילו סיליקון מזוהם המכיל שמן זית או רכיבים אחרים, במקום סיליקון מטוהר של Dow Corning (MDX 4-4011). סיליקון נוזלי קיבל את אישור ה-FDA לשימוש עיניים ואורתופדי בשנת 1994. עם זאת, סיליקון להזרקה טרם קיבל אישור להגדלת רקמות ונשאר מסוכן בשל חוסר ההפיכות של ההליך.

פולימתיל מתאקרילט (ארטקול)

מיקרוסקופיות פולימתיל מתאקרילט (PMMA) (Artecoll, מיוצר על ידי Rofil Medical International, הולנד) משמשות באירופה כחומר מילוי להזרקה. המיקרוספירות הן בגודל 20-40 מיקרומטר - גדולות מספיק כדי למנוע פגוציטוזה, אך קטנות מספיק לשימוש תוך-עורי. PMMA מסופק בתמיסת קולגן 3.5% המכילה 0.3% לידוקאין. למיקרוסקופיות יש משטח חלק והן מכוסות בשכבת מונוציטים ביומיים הראשונים, שכבת פיברובלסטים לאחר חודשיים וקפסולה סיבית לאחר 7 חודשים. האינדיקציה העיקרית לשימוש ב-Artecoll היא קפלים וקמטוטים טבעיים בפנים. בדרך כלל, 1 מ"ל של המוצר מספיק לתיקון קפלים באזור הגלאבלה, קפלי האף, פינות פה שמוטות ולהגדלת השפתיים. Artecoll אינו מתאים לתיקון רגלי עורב, מכיוון שהן שטחיות מדי.

תגובות שכיחות לזריקות ארטקול כוללות נפיחות, אדמומיות, כאב קל וגירוד הנמשכים מספר ימים. סיבוכים חמורים אחרים הם נדירים. עם זאת, מכיוון שההשפעה בלתי הפיכה, חולים שחווים תזוזה, תגובה דלקתית או זיהום אינם יכולים לקבל טיפול חלופי מלבד כריתה רחבה של רקמה. מבחינה קוסמטית, הדבר הופך את החומר לפחות אטרקטיבי ואף מסוכן. הניסיון בשימוש בו מוגבל ותוצאות ארוכות טווח אינן ידועות. ארטקול אינו מאושר לשימוש על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי.

ביו-פלסטיק

Bioplastique (יצרן: Uroplasty, הולנד) הוא פולימר לבן, בעל מרקם גבוה, דו-פאזי, עם פאזה מוצקה המכילה מיקרו-חלקיקים של גומי סיליקון מגופר בעל מרקם ופאזה נוזלית המכילה הידרוג'ל פלסדון תואם ביו. זהו חומר הזרקה אינרטי עם המגבלות של סיליקון הניתן להזרקה. מכיוון שקוטרם של המיקרו-חלקיקים הוא 100-400 מיקרומטר, הם אינם נלכדים על ידי מקרופאגים, מכיוון שפגוציטוזה מוגבלת לחלקיקים קטנים מ-60 מיקרומטר. בשל גודל החלקיקים הגדול, לא ניתן להזריק את Bioplastique לרקמות שטחיות, אך הוא אידיאלי להזרקה תת עורית. ניתן להשתמש בתרופה לתיקון צלקות נסוגות, לחיים שקועות, עיוותים בגשר האף, פגמים בקווי המתאר התת-עוריים ולהגדלת שפתיים. Bioplastique הוא בעל נפח מדי לתיקון קפלים, קמטים ורשתות שטחיות. מכיוון שתגובת הפיברובלסטים ושקיעת הקולגן נמשכות מספר שבועות, מספקות עלייה נוספת בנפח ותוצאות לכל החיים, מומלץ תיקון לא מספק במכוון של פגמים צלקתיים. תיקון יתר עלול להוביל להפרעות בקווי המתאר.

מספר מחקרים הראו תגובה של תאי ענק ל-Bioplastique כגוף זר. ניתוח היסטולוגי הראה תגובה דלקתית בינונית חריפה, שהופכת לכרונית כאשר נשא הג'ל נספג. ההידרוג'ל מוחלף בפיברין ולאחר מכן בפיברובלסטים. לאחר 7 ימים, המקרופאגים מתמזגים לתאי ענק, מכיוון שהם אינם מסוגלים לבצע פגוציטוזה של חלקיקים אלה. תאי הענק נשארים בצורה יציבה על פני החלקיקים.

סיבוכים מתרחשים אם החומר מוזרק באופן שטחי לתוך העור, או אם מוזרק יותר מדי חומר, מה שיוצר מסה צפופה וניתנת למישוש. במקרים כאלה, ניתן להסיר את השתל והרקמה שמסביב באמצעות מיקרו-שומן-שאיבה או כריתה כירורגית. חששות לגבי אי-הפיכות והפוטנציאל לתגובה דלקתית כרונית מגבילים את השימוש במוצר זה. הוא אינו זמין בארצות הברית ואינו מאושר לשימוש על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

PPTFE (פוליטטראפלואורואתילן נקבובי)

פוליאטטראפלואורואתילן נקבובי (Ultrasoft, מיוצר על ידי Tissue Technologies Inc., ארה"ב; Gore-Tex, מיוצר על ידי WL Gore, ארה"ב) הוא אלופלסט מבוסס פחמן אינרטי, ביו-תואם ביותר, המשמש לייצור תותבות כלי דם אמינות ויעילות במשך למעלה מ-20 שנה. מאז הצגתו כחומר כלי דם בשנות ה-70, תחום היישום של ePTFE התרחב וכולל תיקון בקע וניתוחים קוסמטיים משחזרים. היתרונות של חומר תותב זה מבוססים ומתועדים היטב. ל-ePTFE מיקרו-מבנה רב-צירי המורכב מגושים המחוברים זה לזה באמצעות סיבים דקים והוא מיוצר ב"גדלים של נקבוביות" שונים. קל לטפל בו, גורם לתגובת רקמה מינימלית ואינו גורם לתרומבוגניה. לאחר ההשתלה, החומר שומר על חוזקו, עוביו, גודלו וגמישותו. המבנה המיקרופיברילי שלו מאפשר חדירה מינורית של תאים וצמיחת רקמת חיבור. מחקרים השוואתיים של צורות שונות של ePTFE הראו את עליונות הצורה הצינורית (Soft-Form) מבחינת יציבות וצמיחת רקמות. צמיחת רקמה אורכית וחלל השתל מקבעים אותו טוב יותר וממזערים את הסיכון לנדידה. בינתיים, הנדידה הקטנה יחסית של פיברובלסטים לתוך דפנות השתל מקלה על הסרתו.

SoftForm זמין בערכה, הכוללת את חומר השתל וטרוקאר חותך הממוקם בקנולה חיצונית. השתלים הם באורך 5, 7 ו-9 ס"מ ובקוטרם 2.4, 3.2 ו-4 מ"מ. הם משמשים לתיקון קפלי האף והאזור הפריאורלי, צלקות בפנים, פגמים ברקמות רכות ולהגדלת שפתיים. ההליך מתבצע במרפאת הרופא תחת הרדמה מקומית, לאחר סימון קפדני של פגם הרקמה הרכה, הקפל או הקמט כאשר המטופל במצב זקוף. כדי להשיג את התיקון הרצוי, יש צורך במנהור מדויק של הרקמה התת עורית מתחת לפגם באמצעות צנתר טרוקאר.

ישנן שתי סיבוכים ארוכי טווח בלתי מקובלים עם Softform. נצפה כי החומר הופך צפוף יותר (מוחשי יותר) מספר שבועות לאחר ההשתלה. ההנחה היא שזה נובע מהחומר שגדל לתוך הדפנות - למשל, לתוך דפנות הצינור. בנוסף, מטופלים רבים חווים קיצור של החומר בכיוון האורכי, במיוחד בשפתיים. זוהי תוצאה של אפקט ה"אקורדיון" בדפנות העבות של הצינורות. אולטרה-סופט להשתלת שפתיים מיוצר עם דפנות דקות יותר (רכות יותר לפני ואחרי ההשתלה) והוא ארוך יותר. תוצאות ראשוניות מראות כי מאפייני השתל הזה משופרים משמעותית בהשוואה ל-Softform.

לתיקון קפל הנזולביאלי, נעשים דקורים קטנים בקפל, בערך בגובה פתח הפה, ובחריץ באלה של האף. מנהור הרקמה התת עורית מתבצע באמצעות קצה הטרוקר. התנגדות מוגזמת להתקדמותו מעידה על עומק שגוי, ובמקרה זה יש להסיר את הטרוקר ולהעבירו, ככלל, מעט עמוק יותר. כאשר השתל נראה הן בנקבי הכניסה והן ביציאה, מסירים את הקנולה והטרוקר. מעסים את העור מעל השתל כדי לפזר את החומר באופן שווה, וחותכים את עודפיו. שני חללי השתל נותרים פתוחים (כדי לאפשר צמיחת רקמת חיבור), טובלים בפצע, והחתכים נתפרים בתפרי מונופילמנט שאינם נספגים. אנטיביוטיקה ניתנת באופן מקומי ודרך הפה למשך מספר ימים. ברוב המקרים, נקבי הכניסה והיציאה הופכים לבלתי נראים לאחר תקופת ריפוי קצרה, אך אם הנקבים אינם נתפרים בצורה מדויקת מאוד, ייתכן שיהיה צורך בליטוש קל.

הגדלת שפתיים פועלת לפי אותם עקרונות כמו תיקון קפל האף. עבור השפה העליונה, תוצאות טובות יותר מושגות על ידי הגדלת גבול האדום בעזרת שני מקטעי שתל, תוך שמירה על קשת קופידון. השתל ממוקם ממש מתחת לגבול האדום של השפה העליונה. שתל שלישי המונח 3 חודשים לאחר תיקון האדום הראשוני עשוי לייצר "אפקט היפוך", מה שמגדיל את ההגדלה. טכניקה "משולשת" זו מגדילה את הגובה האנכי של השפה. השפה התחתונה מוגדלת בדרך כלל באמצעות שתל ארוך אחד (9 ס"מ) המכסה את כל השפה, הממוקם ממש מתחת לגבול האדום. סיבוכים, כולל תזוזה, הם נדירים וקשורים בדרך כלל לפגמים בטכניקה. נפיחות ואדמומיות לטווח קצר באזור ההשתלה צפויות. Ultrasoft מאושר על ידי ה-FDA וזמין בארצות הברית.

בוטולינום אקסוטוקסין

השימוש בבוטולינום אקסוטוקסין בניתוחים קוסמטיים הפך נפוץ לאחרונה. כניסתו לקוסמטולוגיה מבוססת על העובדה שקפלי הפנים מצטמצמים משמעותית אצל מטופלים שטופלו בבוטולינום אקסוטוקסין A (BTX-A) עבור עווית פה אידיופתית. השפעת BTX-A על קפלים וקמטים נובעת מהעובדה שרבים מהם נוצרים כתוצאה מהתכווצות השרירים הבסיסיים. על ידי היחלשות או שיתוק של השריר המתאים, BTX-A יכול להוביל להחלקת הפנים.

מספר תכונות של BTX-A הופכות אותו לאטרקטיבי לתיקון קפלי פנים, כחלופה לניתוחים וטכניקות מילוי. BTX-A בטוח יותר, יעיל יותר באופן מקומי וקל יותר למריחה. בנוסף, הרעלן פועל באופן סלקטיבי והפיך; לכן יש לו יחסית מעט תופעות לוואי.

נוירוטוקסין בוטולינום (BTX) מיוצר על ידי החיידק האנאירובי קלוסטרידיום בוטולינום. הוא קיים בשבעה סרוטיפים, A עד G, שמתוכם BTX-A הוא החזק ביותר בשיתוק שרירים אנושיים. למרות שסרוטיפים אחרים (למשל, BTX-B ו-BTX-F) נחקרים כעת, רק BTX-A זמין מסחרית.

VTX-A גורם לשיתוק שרירים על ידי קישור פרה-סינפטי לקצות עצבים כולינרגיים וחסימת שחרור האצטילכולין לחריץ הסינפטי העצבי-שרירי. מנגנון הפעולה הייחודי של VTX-A הופך אותו לספציפי ביותר, ומאפשר לכמות קטנה של הרעלן להשפיע באופן בולט. זה מאפשר להשיג אפקט טיפולי ממינונים קטנים, מה שהופך השפעות מערכתיות ללא סבירות.

במינונים טיפוליים, VTX-A מתחיל לפעול 2-3 ימים לאחר מתן התרופה. היחלשות שרירים מקסימלית מתרחשת כ-1-2 שבועות לאחר מתן התרופה, כאשר סיבי השריר מתחילים להתנוון. תהליך זה נמשך עד 4 שבועות. למרות ש-VTX-A מוביל לחסימה בלתי הפיכה של קצות עצבים כולינרגיים, שחזור פעילות שרירים תקינה מתרחש כתוצאה מחידוש וריפוי, ספיגה של קצוות לא פעילים, צמיחת אקסונים ויצירת סינפסות עצביות-שריריות חדשות. השפעת VTX-A נמשכת 3-6 חודשים, ולאחר מכן הפעילות האנזימטית חוזרת לסינפסות העצביות-שריריות. כלומר, השפעת התרופה ארוכת טווח. עם זאת, שינויים היסטולוגיים לאחר מתן VTX-A יכולים להימשך עד 3 שנים. למרות זאת, סיבי השריר תקינים בפעילות ובכוח.

כיום קיימים שלושה תכשירי BTX: בוטוקס (מיוצר על ידי Allergan, ארה"ב), דיספורט (מיוצר על ידי Ipsen, בריטניה) ו-Mysbloc BTX-B (מיוצר על ידי Elan Pharmaceutical, ארה"ב). מבחינה קלינית, בוטוקס חזק פי שלושה עד ארבעה (ביחידות עכבריות) מדיספורט ויש להתאים את המינון שלו בהתאם. בוטוקס זמין בבקבוקונים ויש לדלל אותו בתמיסת מלח סטרילית לפני הזרקה תוך שרירית. כל בקבוקון מכיל 100 יחידות של רעלן בוטולינום מסוג A, 0.5 מ"ג אלבומין אנושי ו-0.9 מ"ג נתרן כלורי בצורה סטרילית, ליופילית וללא חומרים משמרים. 100 יחידות של בוטוקס נמוכות משמעותית מהמינון הקטלני החציוני המשוער (LD50) לאדם ממוצע במשקל 70 ק"ג (2500-3000 יחידות).

BTX-A שימש בהצלחה לטיפול בקפלי אף, רגלי עורב, קווי מצח אופקיים, קווי צוואר, קפלים תת-מנטליים וקמטוטים עדינים. הוא משמש גם לטיפול באסימטריה או שיתוק בפנים כדי להפחית את הביטוי של הצד הבריא. BTX-A מוזרק תוך שרירית לאורך הקפלים. השפעת הרעלן יכולה לנוע בין היחלשות קלה לשיתוק מוחלט של השריר, תלוי במידה רבה במינון הניתן. על הרופא לקבוע את מספר אתרי ההזרקה ואת מידת ההשפעה לאחר השיתוק. ברור שיש לשקול בזהירות הבדלים אינדיבידואליים באנטומיה ובתפקוד השרירים.

זריקות BTX-A החלו לאחרונה לשמש בהצלחה כהליך זעיר פולשני להרמת גבות זמנית. בהליך זה, מוזרקות 8-10 יחידות של בוטוקס לסיבים הצידיים והסופר-אולטרליים של שריר האורביקולריס אוקולי, מתחת לשליש הצידי או לחצי של הגבה. הזרקה זו מחלישה את החלק הסופר-אולטרליים של שריר האורביקולריס אוקולי, ומשאירה את פעולת ההרמה של שריר המצח בגבה שלמה, וכתוצאה מכך הרמה מסוימת של החלק הצידי של הגבה. במקביל, בדרך כלל מבוצע תיקון של רגלי העורב בזווית הצידית של העין.

ישנם מעט מאוד סיבוכים הקשורים לזריקות BTX-A, וההשפעות הן הפיכות. סיבוכים שדווחו כוללים פטוזיס (פטוזיס) לאחר זריקות גלבלה (glabella) עקב נדידת רעלים דרך מחיצת העין (orbital septum) לשריר הגבה (levator muscle), וצניחה זמנית של העפעף התחתון לאחר תיקון רגלי עורב. צניחת גבות דווחה גם לאחר תיקון קפלי מצח. יתר על כן, ל-BTX-A יש תכונות אימונוגניות, אם כי לא דווחו מקרים של ייצור נוגדנים לאחר שימוש ב-BTX-A במינונים טיפוליים למטרות קוסמטיות.

צורה חדשה יותר של רעלן בוטולינום מסוג B, הראתה פוטנציאל בניסויים קליניים. היא פועלת הרבה יותר מהר, יציבה ללא הגבלת זמן בתמיסה (ניתנת לאחסן), ומאושרת על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) לשימוש נוירולוגי. משך הפעולה של תרופה זו עדיין אינו ברור.

חלה התקדמות משמעותית בתיקון קפלי פנים זעיר פולשניים והגדלת רקמות רכות. למרות שאין חומר או שיטה יחידים לכל המקרים הקליניים, לרופאים יש מגוון רחב של אפשרויות. בינתיים, ככל שהשיטות הנוכחיות משתפרות, המחקר ממשיך לפתח חומרים חדשים. שיטות הזרקה והשתלה מתקבלות בברכה כחלק מהמארסנל הקליני להצערת פנים הן על ידי הקהילה הרפואית והן על ידי האוכלוסייה הכללית. מכיוון שרבות מהשיטות הן חדשות, נדרשים ניסיון נוסף ומעקב ארוך טווח כדי להבטיח את התוצאות הצפויות.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]