עקרונות כירורגיים של abdominoplasty

הפלסטיק של הקיר הבטן הקדמי נותן אפקט קוסמטי ופונקציונלי משמעותי, אבל יכול גם להוביל סיבוכים לאחר הניתוח מסוכן. האפקטיביות והבטיחות של התערבות כזו תלויים בדייקנות העקרונות הנדונים להלן.

• תכנון להתערבות יעילה

ההחלטה על abdominoplasty בחולה מסוים מבוססת על ניתוח של מספר גורמים שניתן לחלק לשתי קבוצות: 1) תלוי בחולה 2) תלוי במנתח.

התוצאה של הערכה זו היא בחירה של שיטה מתאימה לתיקון עיוות קיר הבטן או סירוב הפעולה.

גורמים התלויים בחולה. ציפיות ריאליסטיות. יש להודיע למטופל על חומרת ההתערבות הקרובה ועל חומרתה היחסית. תשומת לב מיוחדת בשיחה ניתנת לדיון בשאלות על מיקומן ואיכותן של הצלקות, על התוכן ועל משך הזמן שלאחר הניתוח, על האפשרות של סיבוכים, כולל תלותם בהתנהגות המטופל. רק כאשר האחרון מגיב בצורה נאותה למידע זה, המנתח מחליט לבצע את הניתוח.

• ציות לטיפול לאחר הניתוח

בתקופה שלאחר הניתוח, החולה דורש רמה גבוהה של משמעת בהסתכלות על המלצות הרופא. רפיון ומראה לא מסודר, כמו גם תגובות לקוי לדיון בנושאים הרלוונטיים צריך להזהיר את המנתח. כל מטופל שעובר את הבטן צריך לקבל את האפשרות של התאוששות הדרגתית בתקופה שלאחר הניתוח, וכתוצאה מכך צריך להשתחרר מעבודה קשה בבית במשך לפחות 2-3 שבועות לאחר הניתוח.

מחולים עם ילדים קטנים, מנהיגות ואמהות חד-הוריות, ניתן לצפות לפעילות גופנית מוקדמת בהשפעת נסיבות החיים. זה, בתורו, יכול להוביל להתפתחות של סיבוכים לאחר הניתוח.

תשומת לב מיוחדת צריכה להיות משולם לנשים מבקר. עבורם, תנאי חשוב להסכמה לפעולה צריך להיות בפיקוחו של המנתח המבצע לפחות שבועיים לאחר ההתערבות. הרשאה לעזוב יכולה להינתן רק בהעדר חשד לסיבוכים.

משקל גוף אופטימלי ויציב. התוצאות הטובות ביותר של פעולות מושגות בחולים עם עודף משקל תקין או מתון. על השמנת יתר לידי ביטוי ועובי משמעותי בהתאמה של רקמת שומן hypodermic את האפשרות של התפתחות סיבוכים מקומיים ואפילו כללית עולה בחדות.

חלק מסוים מהחולים יכול להיות מופחת באופן משמעותי על ידי הכנה מכוונת לניתוח. זה מקל על ההתערבות ומשפר את האפקטיביות שלה. עם זאת, כל חולה צריך להיות הזהיר כי תנודות משמעותיות במשקל הגוף לאחר ההתערבות יכול להחמיר באופן משמעותי את התוצאה. למותר לציין כי abdomi-noplasty אינו משמעותי באותן נשים שלא פוסלים הריון חוזר.

בריאות טובה. החומרה האמיתית של abdominoplasty, בשילוב עם היפודינמיה לאחר הניתוח ארוך יחסית של חולים, דורש בדיקה מעמיקה מספיק לפני הניתוח הערכה מדויקת של מצבם הבריאותי ורזרבות תפקודית. בחולים עם מחלות כרוניות, מערכת לב וכלי דם לא יציבים, נטייה למחלות קטלניות, ניתן להפחית את כמות ההתערבות או לדחות את הפעולה לתקופה מסוימת לצורך הכנה תכליתית.

הקריטריונים, מספיק עבור סירוב של abdominoplasty, הוקמה על ידי המנתח יחד עם מרדים. ברור כי בטיחות מספקת של הניתוח ניתן לספק רק עם גישה נוקשה יחסית להעריך את מצבם הבריאותי של החולים.

גורמים התלויים במנתח. אימון אישי תיאורטית טובה, ניסיון ביישום של plasty של קיר הבטן הקדמי עם טכניקה כירורגית גבוהה הם התנאים המוקדמים שהופכים abdominoplasty התערבות יעילה. מצד שני, בורות של אנטומיה כלי הדם, אי ציות לעקרונות של ניתוח פלסטי וטיפול גס ברקמות יכול להוביל לפיתוח של סיבוכים לאחר הניתוח מסוכן.

הדרך האופטימלית לתקן דפורמציה של הקיר הבטן הקדמי. השיטה שנבחרה בנפרד צריכה, במידה המרבית המותרת (ובטוחה), לבטל שינויים חריגים ברקמה ולהתאים את היכולות האמיתיות של המנתח והחולה.

בפרט, עבור סיכון מוגבר לסיבוכים לאחר ניתוח בשל נוכחותם של נפח פעולת תוויות יחסי עשויים להיות מופחת (למשל, כדי לחתוך skinfold בנוכחות "סינר" רקמות רכות בבטן התחתונה). לפי רצונו של המטופל, ניתן לשלב את הבטן עם שאיבת שומן באזורים אנטומיים אחרים, אך רק אם מידת ההתערבות כולה תואמת את האפשרות לבצע אותה בחולה מסוים.

למותר לציין כי, דברים אחרים להיות שווה, abdominoplasty צריך לכלול את כל האלמנטים הדרושים לתיקון המלא ביותר של הפרעות קיימות.

• הכנה מלאה לפני הניתוח

לאחר שהחליטו על הניתוח, הרבה תלוי בהכנה הטרום-ניתוחית המלאה של החולים. הקשה ביותר ליישם דרישה כי הוא המוטל על חולים עם השמנת יתר משמעותית היא הצורך להפחית את משקל הגוף לערכים מקובלים ולאחר מכן לייצב אותו. אם זה לא לגמרי אפשרי עבור חולים, אז זה רצוי לבצע שאיבת שומן של דופן הבטן הקדמי לפני abdominoplasty.

עם קיר הבטן הקדמי מוגדל באופן משמעותי, כאשר הפעולה מתוכננת להפחית באופן משמעותי את היקף הבטן, חשוב במיוחד הוא הכנת המעי. בנוסף לניקוי הסטנדרטי, מומלץ לחולים אלו לצום יומיים לפני הניתוח.

כאשר מתכננים פרידה נרחבת של דשני שומן, החשיבות הגדולה היא סירובם של חולים לעשן במשך שבועיים לפני הניתוח וחודש לאחר מכן.

• סימון נכון של שדה ההפעלה

סימון הגישה מתבצע עם המיקום האנכי של המטופל, כאשר הרקמות הרכות של דופן הבטן הקדמית יורדות על ידי כוח הכבידה. אם ניקח בחשבון את הניידות הפרטית של שכבת שומן העור, המנתח מסמן את קו הגישה, את הגבולות המוצעים הפרדה ו כריתה של רקמות. כמו כן יש לסמן את קו האמצע שבו יש לאתר את הטבור, ובסיום הסימון, המנתח קובע את הסימטריה של הקווים המיושמים.

• גישה אופטימלית

למרות מגוון של גישות הציע ליישום abdominoplasty, החתך האופקי הממוקם בחלק התחתון של הבטן משמש לרוב. ההשפעה האסתטית המקסימלית מיישומה מושגת עם סידור של צלקת ארוכה אפילו באזור "בגד הים" (בגד ים). אזור זה הוא אינדיבידואלי עבור כל חולה חייב להיות מסומן לפני הניתוח. זה לוקח בחשבון את מידת העקירה של שני הקצוות העליונים והתחתונים של הפצע.

עם זאת, במקרים רבים, הגישה לרוחב נמוך אינו מספיק והוא משולב עם חציון גישה אנכית. הדבר שימושי במצבים הבאים:

• אם יש צלקת באמצע לאחר laparotomy;
• עם עודף קטן יחסית של רקמות רכות בקיר הבטן הקדמי,
• אשר עושה את זה בלתי אפשרי להעביר את coverslips בכיוון הזנב בלי להרכיב תפר אנכי מתחת לטבור;
• עם מלכודת שומן אנכית בולטת הממוקמת לאורך השרירים הישרים של הבטן ועובי משמעותי של שכבת השומן תת עורית באזורי הסביבה, מה שהופך את הבטן הקלאסית המבוצעת מן הגישה האופקי התחתון לא יעיל מספיק.

• ניתוק רציונלי של דשני שומן

ניתוק של דש העור ושומן על fascia העמוק הוא מרכיב חשוב של בטן והוא יכול להאריך עד xiphoid רוחבית - תלוי בסוג של בטן: עד קצה קשת costal ואת קו בית השחי הקדמי, או רק על קווי paramedian.

כידוע, התוצאה הטבעית של ריחוק של קפל עור והשומן היא ראשית, ההיווצרות של משטחי פצע גדולים, ושנית, - הפחתת הרמות במחזור של רקמות בקצה בחלקו המרכזי של הדש.

ככל ששטח משטח הפצע גדול יותר, כך ההסתברות להתפתחות ההמטומה והיווצרות אפורה גבוהה יותר בתקופה שלאחר הניתוח. מאידך, ירידה באספקת הדם של דשני שומן-העור לרמה קריטית עלולה להוביל להתפתחות נמק שולי ואחריו. לכן אחד העקרונות החשובים של abdominoplasty הוא העיקרון של ניתוק אופטימלי של דשני שומן. הוא מתממש, מצד אחד, על ידי הפרדת רקמות רק אלה קשקשים הדרושים מינימום המאפשרים למנתח ביעילות לפתור את המשימה של הזזת דש כלפי מטה עם כריתה של רקמות רכות עודף.

מנגד, מרכיב חשוב בשלב הזה של המבצע הופך בידוד ושימור החלק ניקוב כלי, אשר מסודרים על חלק הפריפריה של דש הפרדת עור ושומן ועלול להשתתף הדיאטה שלה, מבלי להפריע לתנועה של הרקמות לכיוון הזנב.

תפקיד חשוב מתרחש גם בטראומה מינימלית של הרקמות המחולקות, אשר מפחית את הייצור של נוזל serous בתקופה שלאחר הניתוח. לאור נסיבות חשובות אלה, יש לבצע את ניתוק הרקמות בעזרת סכין מנתחים ולא באמצעות סכין אלקטרונים. מומלץ גם להשאיר כחצי סנטימטר של רקמת השומן על פני השטח של שכבת aponeurotic שרירי.

• פלסטיות של השכבה האפונרוטית השרירית

הצפיפות בשכבת השרירים-אפונרוטית של דופן הבטן הקדמית היא תוצאה של הריון, בשילוב עם שינויים ברקמות פני השטח, מחריפה במידה ניכרת את קווי המתאר של הגזע. לכן חלק החובה של abdominoplasty רדיקלי הוא יצירת שכפול של העלה שטחי של aponeurosis של דופן הבטן הקדמי. ריתוך רציף מוחל עם מונופילמנט חזק (מקסימום או ניילון מס '0) לאחר סימון ראשוני של קווי הגישה. השכבה השנייה של תפרי המזרן יכולה להיות מיושמת בכל מקום או רק במקומות מסוימים (משני צדי הטבור, בנקודות הקיצוניות של קו הכפילות וברווחים ביניהם).

ככלל, רוחב שכפול הוא 3-10 ס"מ, ולפעמים יותר. חשוב לזכור כי עם כמות משמעותית של קטע אפונורוזה sutured, הליך זה מגביר את הלחץ תוך בטן יש השפעה משמעותית על המיקום של הטבור ואת מצב של דשני שומן העור המכסה את האזור נתון.

כאשר הנקודות הנמצאות על המשטח הקדמי של הנרתיק של הרקטוס abdominas לבוא יחד, הרקמות שוכב ביניהם (כולל הטבור) הם נעקרו לעומק, ואת היקף גדול יותר את שטח aponeurosis שבו נוצר שכפול. עם רוחב של סעיף זה של יותר מ 10 ס"מ, בטן עמוק כפתור עובי משמעותי של שכבת שומן לחבר את הטבור על פני העור ללא מתח מופרז, לפעמים זה נכשל. זה יכול להיות הבסיס להסרת הטבור עם הפלסטיק הבא שלה.

מצד השני, את recti ההתכנסות מוביל להיווצרות של עור ושומן עודפי הרוחב הדש, הבליטה של קונטור עור באזור הבטן העליון של הפצע ויצירת חלל שבו נוצר המטומה. עם עודף קטן יחסית של רקמה רכה, בעיה זו יכולה להיפתר על ידי החלת תפרים מיתר שטח עמוק בין עור לבין דש שומן אָלָל.

כאשר מנתח עור עודף גדול הוא מתמודד עם בחירה: או להרחיב את האזור של ריחוק של הדש ובכך להפיץ עודף על פני שטח גדול יותר, או להשתמש לגישה החציוני אופציונלית, שבו אזור דש הניתוק (בכיוון לרוחב) ניתן למזער.

עם הרפיה בולטת של שכבת musculo-aponeurotic של דופן הבטן הקדמית, פלסטיות של aponeurosis של שריר אלכסוני חיצוני יכול להתבצע בנוסף.

בעת יצירת שכפול של aponeurosis, יש צורך לקחת בחשבון את מידת הגידול בלחץ תוך בטן על ידי הערכת מידת השינוי בלחץ intrapulmonary על פי אינדיקציות של מטר manovacuum של מנגנון הרדמה. עלייה בטוחה יחסית בהתנגדות הלחץ לא יעלה על 5-7 ס"מ של מים. אמנות. עלייה משמעותית יותר בלחץ intrapulmonary בתקופה שלאחר הניתוח מוקדם עלול להוביל לשיבוש תפקוד הנשימה, עד התפתחות בצקת ריאות.

• מיקום אופטימלי וצורה של הטבור

את "הטבור האידיאלי" צריך להיות ממוקם על חציון קו באמצע בין תהליך xiphoid לבין עצם הערווה ברמה של עמוד השדרה איליאק מעולה הקדמי או על 3 ס"מ מעל. סטיות מהקו החציוני לאחר החלפת הטבור עשויות להתרחש: 1) בהעדר סימון טרום ניתוחי; (2) כאשר לא נקבע באופן מדויק את רמת המיקום של הטבור במהלך הפעולה; 3) עם יישום אסימטרי הידוק של התפרים טבור תיקון; 4) עם שכפול לא מדויק שנוצר של aponeurois של דופן הבטן; 5) עם כריתה אסימטרית של הקצוות של דש ומיקום לא נכון של המטופל על שולחן הניתוחים.

ר 'ברודי ומ' מראס מצאו כי מבנה הגוף משפיע על צורת הטבור הן לפני הניתוח והן אחריו. בחולים שמנים יותר, הטבור הוא עמוק יותר ויותר, ובעור דק, הוא קטן או בולט. עם עור דק וכמות מוגבלת של רקמות שומן, לא ניתן ליצור טבור עמוק באנשים רזים.

בעת ביצוע abdominoplasty, יש שלוש אפשרויות עיקריות עבור טקטיקות של המנתח ביחס הטבור.

• הטבור נשאר שלם עם abdominoplasty התחתונה עם dermolipectomy, כאשר אזור של ניתוק של דשני שומן על הקיר הבטן הקדמי אינו להאריך את האזור האפיגסטרי. טקטיקה זו משמשת לשינויים בולטים בקיר הבטן הקדמי, המתרחשת בעיקר באזורי הבטן התחתונים, או במקרה של נפח מופחת של ניתוח, עם התוויות נגד התערבות נרחבת יותר.
• במהלך abdominoplasty, הטבור נשמר קבוע (עם או בלי פלסטיק) בעמדה אורתוטופיים בנקודת המקביל של דשד שומן עור נעקרו. זוהי האפשרות השכיחה ביותר המשמש את הפלסטיק של קיר הבטן הקדמי.
• כריתה של הטבור, אשר עשוי להיות הכרחי עם שכפול נרחב של aponeurosis בשילוב עם עובי משמעותי של שכבת שומן של דופן הבטן הקדמי. מובן כי האפשרות של שימוש באפשרות זו חייבת להיות מוסכמת מראש עם המטופל.

האפשרויות העיקריות עבור הפלסטיק של הטבור עם abdominoplasty. לוקליזציה טבורית חדשה נקבעת עם המיקום של המטופל (!) על שולחן הניתוח לאחר שדלת השומן הסגורה מבודדת לחלוטין, נעה בכיוון הזנב ונקבעת על ידי תפרים זמניים לאורך הקו המרכזי המסומן קודם לכן. כדי לסמן את המיקום החדש של הטבור להשתמש מיוחד סימון קליפ Pitanga עם בראנץ 'ארוך.

בהתאם לעובי הרקמות התת-עוריות וההעדפות של המנתח, ניתן להשתמש בשלוש גרסאות בסיסיות של הטבור.

בשלב יחסית רזה שומן תת עורי על מיקומו של הטבור להחיל חתך באורך של כ 1.5 ס"מ, ולאחר השוואת חתך הקצוות עם הקצוות לצורך איחוי אל רקמות ללכוד הטבור אָלָל בארבע נקודות עיקריות ממוקם במרחק אחיד זה מזה.

תפרים אלה ניתן להדק חלקית, ורק עם הידוק זהה של הצמתים של הטבור נמצא באופן סימטרי. התפרים הבאים מחברים רק את הקצוות של העור החתוך. הליך זה יכול להתבצע גם מבלי ליצור את שכפול של aponeurosis, ואחריו.

עם עובי גדול יותר של שומן תת עורי או אם המנתח רוצה לקבל טבור עמוק יותר, הידוק משמעותי של תפר הראשי מוביל להעמקת הקצוות של הפצע כדי דחיסה של השומן הבסיסי. זה יכול לגרום להתפתחות נמק של רקמת השומן עם הספקת הבאים של הפצע.

כדי שזה יקרה, המנתח צריך לסתום את שטח השומן התת-עור, הממוקם לאורך הקצה העמוק של הערוץ החדש שנוצר בדש. לאחר מכן, suturing אינו מוביל הפרעות microcirculation.

אפשרות נוספת אפשרית עבור הפלסטיק של הטבור, אשר נותן תוצאה קוסמטית יותר. שיטה זו כוללת את העובדה כי דש משולש עם צד של כ 15-20 מ"מ נוצרת במיקום הטבור, מול הבסיס עם רוחב של כ -15 מ"מ בכיוון הזנב.

הטבור הוא גזור אנכית בחלק הדיסטלי שלה, ואת דש משולש נוצר תפור לתוך חתך הטבור. בנוסף, 1-2 התפרים מוחלים על החלק הגולגולת של החתך המשולש, אשר מוביל להעמקת הטבור.

לאחר הסרת הטבור, הפלסטיק שלו יכול להתבצע על ידי כריתה של שומן תת עורית (טוטאלית או חלקית) ברמה של הטבור העתידי עם הגישה הבאה של הכתם הדלילה של דש ל aponeurosis בעזרת התפרים.

• הסרת רקמות רכות עודף של דש ותפיסת הפצע

לאחר תזוזה של דש השומן עורית בכיוון הפסטלי עם המיקום המותקן של המטען של המטופל, קו לחתוך את הרקמה עודף נקבע על ידי מהדק סימון מיוחד. לאחר מכן, עודף דש מוסר.

תנאי חשוב בשלב זה של הניתוח הוא האפשרות של התפירה הבאה של הפצע עם מתח מינימלי על קו המפרקים בעור. יחד עם זאת, מתח קל על קו התפר מקובל ומועיל, שכן אחרת קיפול רקמות רך יכול להישאר בתחתית הבטן. לכן, לאחר סימון גבולות של כריתה של רקמות, שולחן הניתוח כפוף על ידי 25-30 מעלות, אשר לגמרי משחרר את קו התפר, כולל התקופה שלאחר הניתוח הקרוב.

בעת סגירת הפצע, נעשה שימוש בכללים הבאים:

• עבור עקירה משמעותית יותר של דשני שומן עור בכיוון הזנב, תפרים מוחלים עם המתח, אבל רק על משטח צפוף משטח פסיאלי, בעוד התפרים על העור צריך להיות על גבי מתח מינימלי;
• בקשר עם שטח פן פצע גדול ואת סכנת העקירה שלהם ביחס לזה במהלך תנועות (עם seroma הפיתוח הבא) רצוי להטיל כמה תפרים מייתרים המחברים את המשטח העמוק של הדש של עור ושומן ואת השטח של אָלָל;
• החלקים הדיסטליים של הפצע מנוקזים על ידי צינורות (עם שאיפה פעילה של תכולת פצע), שהקצוות שלה מוסרים דרך החלק הערווה של הפאב;
• כאשר suturing הפצע, התפרים עמוק cutut מוחלים על רקמת השומן, שכבת התפר עורי עם Vicril מס '3/0 ו התאמת הקצוות של העור עם תפר להסיר עם השתל 04/04;
• לאחר תפירת הפצע, תא המטען הוא קבוע עם מחוך דחיסה מיוחד, אשר מבטיח קיבוע של רקמות רכות בתקופה שלאחר הניתוח.

קיימות שתי אפשרויות עיקריות לסגירת הפצע הסוגרני. עם תזוזה מספקת של דש סכין העור בכיוון הזנב, ניתן להשוות את קצה הדיסטלי של הפצע ללא מתח עם הקצה המרכזי, אשר לאורך קו האמצע של הבטן ממוקם על צומת j של הטבור שנבחר.

עם ניידות מספקת של דשני שומן, רמת פתח הטבור היא יותר גולגולתי, מה שגורם למנתח להמשיך את קו התפר בכיוון אנכי על ידי כמה סנטימטרים כאשר הפצע הוא נסגר לבסוף.

• ניהול לאחר הניתוח של החולים

העקרונות העיקריים של ניהול לאחר הניתוח של חולים הם, מצד אחד, אימוביליזציה יחסית של רקמות באזור הניתוח, ומצד שני - הפעלה מוקדמת של המטופלים.

Immobilization של רקמות מובטחת על ידי שמירה על החזה המתון מעט של המטופל מסוף הניתוח ובמהלך השבוע הראשון שלאחר הניתוח. זה הוא הקל על ידי תחבושת חבוש היטב כי לוחץ על כנף כדי aponeurosis ומונע את הרקמה מלהזיז. לבסוף, מרכיב חשוב של ניהול המטופל הוא מנוחה במיטה במהלך 24 השעות הראשונות לאחר הניתוח, כאשר החולה עוזב את הדיאטה רעב.

אימוביליליזציה ממושכת יותר של החולה טומנת בחובה התפתחות של סיבוכים מסוכנים כמו thrombophlebitis ו- thromboembolism. לפיכך, בתקופה שלאחר הניתוח נעשה שימוש במשטרי טיפול מיוחדים הכוללים:

• טיפול אינפוזיה המכוון לשיפור התכונות הריאולוגיות של הדם;
• שליטה על מערכת הדם קרישה, על פי האינדיקציות - מהלך של טיפול מונע עם fractiparin;
• עיסוי גב של הגב והאיבר של המטופל, ביצע 3-4 פעמים ביום, תוך שמירה על המיקום של כיפוף של תא המטען;
• הליכה מ 2-3 יום לאחר הניתוח, תוך שמירה על עמדה כפופה למחצה של המטען של המטופל.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]