המומחה הרפואי של המאמר
פרסומים חדשים
עקרונות כירורגיים של ניתוח בטן
סקירה אחרונה: 08.07.2025
כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.
יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.
אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.
ניתוח פלסטי של דופן הבטן הקדמית מספק השפעה קוסמטית ותפקודית משמעותית, אך יכול גם להוביל לסיבוכים מסוכנים לאחר הניתוח. יעילותה ובטיחותה של התערבות כזו תלויות בדיוק העקרונות הנדונים להלן.
- תכנון התערבות יעילה
ההחלטה לבצע ניתוח בטן אצל מטופל מסוים מתקבלת על סמך ניתוח של מספר גורמים שניתן לחלקם לשתי קבוצות: 1) תלוי מטופל ו-2) תלוי כירורג.
תוצאת הערכה זו היא בחירת השיטה המתאימה לתיקון עיוות דופן הבטן או סירוב לניתוח.
גורמים תלויי-מטופל. ציפיות ריאליות. יש ליידע את המטופל בחומרתה ובחומרה היחסית של ההתערבות הקרובה. תשומת לב מיוחדת בשיחה ניתנת לדיון בנושאים כגון מיקום ואיכות הצלקות, תוכן ומשך התקופה שלאחר הניתוח, אפשרות לסיבוכים, כולל תלותם בהתנהגות המטופל. רק אם המטופל מגיב בצורה הולמת למידע זה, המנתח מחליט לבצע את הניתוח.
- עמידה במשטר הטיפול לאחר הניתוח
בתקופה שלאחר הניתוח, נדרש מהמטופל רמת משמעת גבוהה בביצוע המלצות הרופא. רשלנות ומראה לא מסודר, כמו גם תגובות לא מספקות לדיון בנושאים רלוונטיים, צריכים להזהיר את המנתח. לכל מטופל שעובר ניתוח בטן צריכה להיות הזדמנות להחלמה הדרגתית בתקופה שלאחר הניתוח, ולכן יש להשתחרר מעבודות בית כבדות לפחות במשך 2-3 השבועות הראשונים לאחר הניתוח.
מטופלות עם ילדים קטנים, מנהלות ואמהות חד הוריות עשויות להיות פעילות גופנית בטרם עת עקב נסיבות חיים. מצב זה, בתורו, עלול לגרום לסיבוכים לאחר הניתוח.
יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לנשים המבקרות. עבורן, תנאי חשוב להסכמה לניתוח צריך להיות הישארות תחת פיקוחו של המנתח המבצע לפחות שבועיים לאחר ההתערבות. אישור עזיבה יינתן רק אם אין חשד לסיבוכים כלשהם.
משקל גוף אופטימלי ויציב. התוצאות הטובות ביותר של הניתוחים מושגות בחולים עם עודף משקל תקין או בינוני. עם השמנת יתר בולטת, ובהתאם, עובי משמעותי של שומן תת עורי, האפשרות לפתח סיבוכים מקומיים ואף כלליים עולה בחדות.
חלק מסוים מהמטופלות יכול להפחית משמעותית את עודפי משקל גופן באמצעות הכנה ממוקדת לניתוח. זה מקל על ההתערבות ומגביר את יעילותה. עם זאת, יש להזהיר כל מטופלת כי תנודות משמעותיות במשקל הגוף לאחר ההתערבות עלולות להחמיר משמעותית את תוצאותיה. מובן מאליו שניתוח בטן אינו מומלץ לנשים שאינן שוללות הריון שני.
בריאות טובה. חומרת ניתוח הבטן האמיתית, בשילוב עם היפודינמיה ארוכה יחסית של המטופלים לאחר הניתוח, מחייבת בדיקה יסודית מספיקה שלהם לפני הניתוח והערכה מדויקת של בריאותם ותפקודם. בחולים עם מחלות כרוניות, מערכת לב וכלי דם לא יציבה, נטייה להצטננות, ניתן להפחית את היקף ההתערבות או לדחות את הניתוח לתקופה מסוימת לצורך הכנה ממוקדת.
הקריטריונים המספיקים לסירוב ניתוח בטן נקבעים על ידי המנתח יחד עם הרופא המרדים. ברור שניתן להבטיח בטיחות מספקת של הניתוח רק באמצעות גישה קפדנית יחסית להערכת מצבם הבריאותי של המטופלים.
גורמים התלויים במנתח. הכשרה תיאורטית אישית טובה, ניסיון בביצוע ניתוחים פלסטיים של דופן הבטן הקדמית בטכניקה כירורגית גבוהה - אלה הם התנאים המחייבים שהופכים ניתוח בטן להתערבות יעילה ביותר. מצד שני, בורות באנטומיה של כלי הדם, אי-עמידה בעקרונות הניתוח הפלסטי וטיפול גס ברקמות עלולים להוביל להתפתחות סיבוכים מסוכנים לאחר הניתוח.
השיטה האופטימלית לתיקון עיוות דופן הבטן הקדמית. השיטה הנבחרת באופן אינדיבידואלי צריכה לבטל שינויים פתולוגיים ברקמות במידה המרבית המותרת (והבטוחה) ולתאם ליכולות האמיתיות של המנתח והמטופל.
בפרט, עם סיכון מוגבר לפתח סיבוכים לאחר הניתוח עקב נוכחות התוויות נגד יחסית, ניתן לצמצם את היקף הניתוח (לדוגמה, לחיתוך קפל עור-שומן בנוכחות "סינר" של רקמות רכות בבטן התחתונה). בהתאם לרצון המטופל, ניתן לשלב ניתוח בטן עם שאיבת שומן באזורים אנטומיים אחרים, אך רק אם היקף ההתערבות כולה תואם את האפשרות של יישומה אצל מטופל מסוים.
מובן מאליו, כי בהינתן כל שאר התנאים, ניתוח בטן צריך לכלול את כל האלמנטים הדרושים לתיקון המלא ביותר של הפרעות קיימות.
- הכנה מלאה לפני הניתוח
לאחר קבלת ההחלטה לנתח, הרבה תלוי בהכנה מלאה של המטופלים לפני הניתוח. הדרישה הקשה ביותר ליישום עבור מטופלים עם השמנת יתר משמעותית היא הצורך להפחית את משקל הגוף לערכים מקובלים ולאחר מכן לייצב אותו. אם מטופלים אינם מסוגלים לעשות זאת לחלוטין, לעיתים מומלץ לבצע שאיבת שומן של דופן הבטן הקדמית לפני ניתוח בטן.
במקרה של דופן בטן קדמית מתוחה יתר על המידה באופן משמעותי, כאשר הניתוח מתוכנן להקטין משמעותית את היקף הבטן, הכנת המעיים חשובה במיוחד. בנוסף לניקוי הסטנדרטי, מומלץ לחולים כאלה לצום יומיים לפני הניתוח.
כאשר מתכננים ניתוח נרחב של מתלה העור-שומן, חשוב מאוד שהמטופלים יפסיקו לעשן שבועיים לפני הניתוח וחודש לאחר מכן.
- סימון נכון של שדה הניתוח
סימון הגישה מתבצע כאשר המטופל נמצא במצב אנכי, כאשר הרקמות הרכות של דופן הבטן הקדמית יורדות על ידי כוח הכבידה. תוך התחשבות בניידות האישית של שכבת העור-שומן, המנתח מסמן את קו הגישה, את הגבולות הצפויים של הפרדה וכריתה של רקמות. קו האמצע עליו יש למקם את הטבור מסומן גם כן. בסוף הסימון, המנתח קובע את הסימטריה של הקווים המיושמים.
- גישה אופטימלית
למרות מגוון הגישות המוצעות לביצוע ניתוח בטן, הנפוץ ביותר הוא חתך אופקי הממוקם בבטן התחתונה. האפקט האסתטי המרבי משימוש בו מושג כאשר אפילו צלקת ארוכה ממוקמת בתוך אזור "בגד הים" (בגד ים). אזור זה הוא אינדיבידואלי לכל מטופל ויש לסמן אותו לפני הניתוח. במקרה זה, נלקחת בחשבון מידת התזוזה של הקצה העליון והתחתון של הפצע.
עם זאת, במקרים רבים הגישה הרוחבית התחתונה אינה מספקת ומשולבת עם גישה אנכית אמצעית. מומלץ לעשות זאת במצבים הבאים:
- בנוכחות צלקת חציונית לאחר ניתוח לפרוטומיה;
- עם עודף קטן יחסית של רקמות רכות על דופן הבטן הקדמית,
- מה שמקשה על הזזת רקמות העטיפה לכיוון הזנב מבלי ליצור תפר אנכי מתחת לטבור;
- עם "מלכודת" שומן אנכית בולטת הממוקמת לאורך שרירי הרקטוס אבדומיניס, ועובי משמעותי של שכבת השומן התת עורית באזורים הסובבים, מה שהופך את ניתוח הבטן הקלאסי המבוצע בגישה האופקית התחתונה ללא יעיל מספיק.
- ניתוק רציונלי של מתלה העור-שומן
ניתוק שכבת השומן-עור מעל הפאשיה העמוקה הוא מרכיב חשוב בניתוח בטן ויכול להתרחב כלפי מעלה עד לזרז הצ'יפואידי ולרוחב - בהתאם לסוג ניתוח הבטן המבוצע: עד לקצה קשת הצלעות וקו בית השחי הקדמי או רק עד לקווים הפרמדיאניים.
כידוע, התוצאה הטבעית של ניתוק מתלה העור-שומן היא, ראשית, היווצרות משטחי פצע נרחבים, ושנית, ירידה ברמת זרימת הדם ברקמות לאורך הקצה ובחלק המרכזי של המתלה.
ככל ששטח הפצע גדול יותר, כך גדלה הסבירות להופעת המטומות וסרומות בתקופה שלאחר הניתוח. מצד שני, ירידה באספקת הדם לאזורי מתלה העור-שומן לרמה קריטית עלולה להוביל להתפתחות נמק שוליים ולמוגלות לאחר מכן. זו הסיבה שאחד העקרונות החשובים של ניתוח בטן הוא עקרון הניתוק האופטימלי של מתלה העור-שומן. הוא מיושם, מצד אחד, על ידי חלוקת הרקמות רק בקני מידה מינימליים הנדרשים המאפשרים למנתח לפתור ביעילות את בעיית הזזת המתלה כלפי מטה באמצעות כריתת עודפי רקמות רכות.
מצד שני, מרכיב חשוב בשלב זה של הניתוח הוא בידוד ושימור של אותו חלק מכלי הדם המחוררים הממוקמים בפריפריה של אזור הבידוד של מתלה העור-שומן ויכולים להשתתף בתזונתו מבלי להפריע לתנועת הרקמות בכיוון הזנב.
טראומה מינימלית לרקמות המופרדות גם היא משחקת תפקיד חשוב, מה שמפחית את ייצור הנוזל הסרוסי בתקופה שלאחר הניתוח. בהתחשב בנסיבות חשובות אלה, עדיף להפריד את הרקמות בעזרת סכין מנתחים ולא בעזרת סכין חשמלית. כמו כן, מומלץ להשאיר כחצי סנטימטר של רקמת שומן על פני השכבה השרירית-אפונאורוטית.
- ניתוח פלסטי של השכבה המוסקולואפונאורוטית
מתיחה יתר של השכבה השרירית-אפונאורוטית של דופן הבטן הקדמית היא תוצאה של הריון, ובשילוב עם שינויים ברקמות השטחיות, מחמירה משמעותית את קווי המתאר של פלג הגוף העליון. זו הסיבה שחלק חובה בניתוח בטן רדיקלי הוא יצירת שכפול של השכבה השטחית של האפונורוזיס של דופן הבטן הקדמית. תפר רציף מונח עם מונופילמנט חזק (מקסון או ניילון מס' 0) לאחר סימון מקדים של קווי ההתכנסות. ניתן למרוח את השכבה השנייה של תפרי המזרן גם לכל האורך או רק במקומות מסוימים (משני צידי הטבור, בנקודות הקיצוניות של קו הכפילות וברווחים ביניהם).
ככלל, רוחב אזור השכפול הוא 3-10 ס"מ, ולפעמים יותר. חשוב לזכור שעם גודל משמעותי של אזור האפונאורוזיס התפור, הליך זה מגביר את הלחץ התוך-בטני ויש לו השפעה משמעותית על מיקום הטבור ומצב מתלה העור-שומן המכסה אזור זה.
כאשר הנקודות הממוקמות על המשטח הקדמי של מעטפת שריר הבטן הישר (rectus abdominis) מצורפות זו לזו, הרקמות הנמצאות ביניהן (כולל הטבור) מוזזות לעומק, ובמידה רבה יותר, ככל שחלק האפונארוזיס עליו נוצרת הכפילות רחב יותר. אם רוחב חלק זה עולה על 10 ס"מ, הטבור עמוק ושכבת השומן עבה משמעותית, לעיתים בלתי אפשרי לחבר את הטבור באמצעות תפרים לפני העור ללא מתח מוגזם. זה עשוי להיות הבסיס להסרת הטבור עם ניתוח פלסטי לאחר מכן.
מצד שני, התכנסות שרירי rectus abdominis מובילה להיווצרות עודף של מתלה עור-שומן ברוחב c, בליטה של קווי המתאר של העור באזור האפיגסטרי ויצירת חלל פצע שבו נוצרת המטומה. עם עודף קטן יחסית של רקמה רכה, ניתן לפתור בעיה זו על ידי יישום תפרים מסוג catgut בין המשטח העמוק של מתלה עור-שומן לבין האפונאורוזיס.
עם עודף עור משמעותי יותר, המנתח ניצב בפני בחירה: או להרחיב את אזור ניתוק המתלה ובכך לפזר את עודפו על פני שטח גדול יותר, או להשתמש בגישה חציונית נוספת, שבה אזור ניתוק המתלה (בכיוון הצידי) יכול להיות מינימלי.
במקרה של הרפיה בולטת של השכבה השרירית-אפונאורוטית של דופן הבטן הקדמית, ניתן לבצע ניתוח פלסטי נוסף של האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני.
בעת יצירת שכפול אפונאורוזיס, יש לקחת בחשבון את מידת העלייה בלחץ התוך-בטני על ידי הערכת מידת השינוי בלחץ התוך-ריאתי לפי קריאות מד הוואקום של מנגנון ההרדמה. עלייה בטוחה יחסית בלחץ ההתנגדות לא צריכה לעלות על 5-7 ס"מ H2O. עלייה משמעותית יותר בלחץ התוך-ריאתי בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח עלולה להוביל לתפקוד לקוי של הנשימה, עד להתפתחות בצקת ריאות.
- מיקום וצורה אופטימליים של הטבור
"הטבור האידיאלי" צריך להיות ממוקם על קו האמצע באמצע הדרך בין תהליך הקסיפואיד לעצם החיק, בגובה עמוד השדרה הקדמי העליון של הכסל או כ-3 ס"מ גבוה יותר. סטיות מקו האמצע לאחר טרנספוזיציה של הטבור עשויות להתרחש: 1) בהיעדר סימונים טרום ניתוחיים; 2) קביעה לא מדויקת של גובה הטבור במהלך הניתוח; 3) מיקום והידוק אסימטריים של התפרים המקבעים את הטבור; 4) כפילות לא מדויקת של אפונאורוזיס דופן הבטן; 5) כריתה אסימטרית של קצוות הלשונית ומיקום שגוי של המטופל על שולחן הניתוחים.
ר. בארודי ומ. מוראס מצאו שמבנה הגוף משפיע על צורת הטבור הן לפני הניתוח והן אחריו. אצל חולים שמנים, הטבור עמוק ורחב יותר, בעוד שאצל חולים רזים הוא רדוד או בולט. עם עור דק וכמות מוגבלת של רקמת שומן, בלתי אפשרי ליצור טבור עמוק אצל אנשים רזים.
בעת ביצוע ניתוח בטן, ישנן שלוש טקטיקות כירורגיות עיקריות אפשריות ביחס לטבור.
- הטבור נשאר שלם בניתוחי בטן תחתונה ודרמוליפקטומיה, כאשר אזור ניתוק מתלה העור-שומן על דופן הבטן הקדמית אינו משתרע עד לאזור האפיגסטרי. טקטיקה זו משמשת במקרה של שינויים מתונים בדופן הבטן הקדמית, המתרחשים בעיקר בבטן התחתונה, או במקרה של נפח ניתוח מופחת בנוכחות התוויות נגד להתערבות נרחבת יותר.
- במהלך ניתוח בטן, הטבור נשמר ומקובע (עם או בלי ניתוח פלסטי) במיקום אורתוטופי בנקודה המתאימה של מתלה העור-שומן הנזול. זוהי האפשרות הנפוצה ביותר בניתוחים פלסטיים של דופן הבטן הקדמית.
- כריתה של הטבור, שעשויה להיות נחוצה במקרה של כפילות נרחבת של האפונאורוזיס בשילוב עם עובי משמעותי של שכבת השומן של דופן הבטן הקדמית. ברור למדי שיש להסכים מראש עם המטופל על האפשרות להשתמש באפשרות זו.
גרסאות עיקריות של ניתוח פלסטי לטבור במהלך ניתוח בטן. מיקום הטבור החדש נקבע כאשר המטופל נמצא במצב מורחב (!) על שולחן הניתוחים לאחר שבודד לחלוטין מתלה העור-שומן, הוזז בכיוון הזנב וקיבועו בתפרים זמניים לאורך קו מרכזי שסומן מראש. מהדק סימון מיוחד של Pitanguy עם ענפים ארוכים משמש לסימון המיקום החדש של הטבור.
בהתאם לעובי הרקמה התת עורית ולהעדפת המנתח, ניתן להשתמש בשלוש אפשרויות עיקריות לעיצוב הטבור.
עם רקמת שומן תת עורית דקה יחסית במיקום הטבור, מבוצע חתך רוחבי באורך של כ-1.5 ס"מ ולאחר התאמת קצוות החתך לקצוות הטבור, מוחלים תפרים עם תפירת רקמת אפונאורוזיס בארבע נקודות עיקריות הממוקמות במרחק שווה זו מזו.
ייתכן שתפרים אלה לא יהיו מהודקים לחלוטין, ורק עם אותה הידוק של הקשרים הטבור ממוקם באופן סימטרי. תפרים נוספים מחברים רק את קצוות החתך בעור. ניתן לבצע הליך זה הן מבלי ליצור כפילות של האפונורוזיס, והן לאחריה.
עם עובי גדול יותר של שומן תת עורי או אם המנתח מעוניין להעמיק את הטבור, הידוק משמעותי של התפר הראשי מוביל להעמקת קצוות הפצע ולדחיסה של השומן הנמצא מתחת. זה יכול לגרום להתפתחות נמק של רקמת השומן ובהמשך להתנפחות הפצע.
כדי למנוע זאת, על המנתח לכרות קטע של שומן תת עורי הממוקם לאורך הקצה העמוק של התעלה החדשה שנוצרה במתלה. לאחר מכן, יישום התפרים אינו מוביל להופעת הפרעות במיקרו-מחזור הדם.
אפשרות נוספת לניתוח פלסטי של הטבור היא ניתוח קוסמטי יותר, המעניק תוצאה קוסמטית יותר. שיטה זו כוללת יצירת מתלה משולש במיקום הטבור עם צלע של כ-15-20 מ"מ, הפונה לבסיס עם רוחב של כ-15 מ"מ בכיוון הזנב.
הטבור נחתך אנכית בחלקו הדיסטלי, והכנף המשולשת שנוצרה נתפרת לתוך החתך בטבור. במקרה זה, 1-2 תפרים נוספים מוחלים על החלק הגולגולתי של החתך המשולש, מה שמוביל להעמקת הטבור.
לאחר הסרת הטבור, ניתן לבצע ניתוח פלסטי שלו על ידי כריתת השומן התת עורי (במלואו או בחלקו) בגובה הטבור העתידי, ולאחר מכן קירוב האזור הדליל של המתלה לאפונורוזיס באמצעות תפרים.
- הסרת עודף של רקמה רכה ותפירת פצע
לאחר שהמתלה של שומן העור הוזז דיסטלית כאשר פלג הגוף העליון של המטופל נמצא במצב זקוף, קו כריתת עודפי הרקמה נקבע באמצעות מהדק מיוחד לסימון. לאחר מכן, המתלה העודף מוסר.
תנאי חשוב בשלב זה של הניתוח הוא האפשרות לתפירה נוספת של הפצע עם מתח מינימלי על קו התפירה של העור. יחד עם זאת, מתח קל על קו התפירה מקובל ומומלץ, שכן אחרת עלול להישאר קפל של רקמה רכה בבטן התחתונה. זו הסיבה שלאחר סימון גבולות כריתת הרקמה, שולחן הניתוחים מכופף ב-25-30 מעלות, מה שמאפשר פריקה מלאה של קו התפירה, כולל בתקופה המיידית שלאחר הניתוח.
בעת סגירת פצע, משתמשים בעקרונות הבאים:
- עבור תזוזה משמעותית יותר של מתלה השומן-עור בכיוון הזנב, תפרים מוחלים במתח, אך רק על הלוח הפאשיאלי השטחי הצפוף, בעוד שתפרים על העור צריכים להיות מוחלים במתח מינימלי;
- בשל השטח המשמעותי של משטחי הפצע והסיכון לתזוזה שלהם זה ביחס לזה במהלך תנועות (עם התפתחות סרומה לאחר מכן), מומלץ להחיל מספר תפרים של קטגוט המחברים את המשטח העמוק של מתלה העור-שומן ואת פני השטח של האפונורוזיס;
- החלקים הדיסטליים של הפצע מנוקזים באמצעות צינורות (עם שאיפה פעילה של תוכן הפצע), שקצותיהם מובאים החוצה דרך החלק השעיר של החיק;
- בעת תפירת הפצע, מניחים תפרים עמוקים של קטגוט על רקמת השומן, נתפרת שכבת העור עם Vicryl מס' 3/0 ומונח תפר נשלף עם Prolene מס' 4/0 כדי להתאים לקצוות העור;
- לאחר תפירת הפצע, הגוף מקובע בעזרת מחוך דחיסה רך מיוחד, המבטיח קיבוע של רקמות רכות בתקופה שלאחר הניתוח.
נציין שני וריאנטים עיקריים של סגירת פצע עור. עם תזוזה מספקת של מתלה העור-שומן בכיוון הזנב, ניתן ליישר את הקצה הדיסטלי של הפצע ללא מתח עם הקצה המרכזי, הממוקם לאורך קו האמצע של הבטן בגובה הטבור המבודד.
עם ניידות לא מספקת של מתלה השומן-עור, רמת פתח הטבור ממוקמת יותר באופן גולגולתי, מה שמאלץ את המנתח להמשיך את קו התפר בכיוון האנכי במשך מספר סנטימטרים במהלך הסגירה הסופית של הפצע.
- ניהול חולים לאחר הניתוח
העקרונות העיקריים של טיפול לאחר הניתוח בחולים הם, מצד אחד, קיבוע יחסי של רקמות באזור הניתוח, ומצד שני, הפעלה מוקדמת של החולים.
קיבוע הרקמות מובטח על ידי שמירה על גוף המטופל כפוף במידה מתונה מרגע סיום הניתוח ולאורך כל השבוע הראשון שלאחר הניתוח. הדבר מתאפשר על ידי תחבושת הדוקה הלוחצת את המתלה לאפונארוזיס ומונעת תזוזת רקמות. לבסוף, מרכיב חשוב בניהול המטופל הוא מנוחת מיטה במהלך 24 השעות הראשונות לאחר הניתוח, כאשר המטופל יוצא מדיאטת צום.
קיבוע ממושך יותר של חולים כרוך בהתפתחות סיבוכים מסוכנים כמו טרומבופלביטיס ותרומבואמבוליזם. לכן, בתקופה שלאחר הניתוח, משתמשים במשטרי טיפול מיוחדים, הכוללים:
- טיפול עירוי במינון שמטרתו לשפר את התכונות הריאולוגיות של הדם;
- ניטור מערכת קרישת הדם, אם צוין - טיפול מונע עם פרקסיפרין;
- עיסוי מינון של גב המטופל וגפיים, המבוצע 3-4 פעמים ביום, תוך שמירה על תנוחת כיפוף פלג הגוף העליון;
- הליכה מהיום השני-שלישי לאחר הניתוח תוך שמירה על תנוחה כפופה למחצה של פלג הגוף העליון של המטופל.
[