ניתוח בריאטרי

ניתוח בריאטרי הוא ענף ברפואה החוקר את הגורמים, הטיפול והמניעה של השמנת יתר.

המונח "בריאטריה" מגיע מהמילים היווניות "baros" - משקל ו-"iatrics" - טיפול. מונח זה נמצא בשימוש מאז 1965. בריאטריה כוללת גם טיפול תרופתי וגם ניתוח.

[ 1 ], [ 2 ]

ניתוחים בריאטריים

"סטנדרט הזהב" בניתוח בריאטרי הוא שלושה סוגי ניתוחים:

1. החדרת בלון תוך-קיבה (שבמישור המדויק אינו ניתוח - זהו הליך אנדוסקופי אמבולטורי)
2. ניתוח קשירת קיבה
3. ניתוח מעקף קיבה

על פי הדרישות המודרניות, כל הניתוחים הבריאטריים חייבים להתבצע אך ורק באופן לפרוסקופי - כלומר ללא חתכים כירורגיים רחבים. טכנולוגיה זו מאפשרת להקל משמעותית על התקופה שלאחר הניתוח ולהפחית את הסיכון לסיבוכים לאחר הניתוח.

בלון סיליקון תוך-קיבה

התקנת בלון תוך-קיבה מסווגת כקבוצה של התערבויות גסטרו-רסטריקציוניות. בלונים אלה נועדו להפחית את משקל הגוף, מנגנון פעולתם מבוסס על הקטנת נפח חלל הקיבה בעת החדרתו לתוכו, מה שמוביל להיווצרות מהירה יותר של תחושת שובע עקב מילוי חלקי (מופחת) של הקיבה במזון.

הבלון ממולא בתמיסה פיזיולוגית, שבזכותה הוא מקבל צורה כדורית. הבלון נע בחופשיות בחלל הקיבה. ניתן לכוון את מילוי הבלון בטווח של 400 - 800 סמ"ק ^. שסתום הסגירה העצמית מאפשר בידוד הבלון מצנתרים חיצוניים. הבלון ממוקם בתוך בלוק הקטטר, המיועד להכנסת הבלון עצמו. בלוק הקטטר מורכב מצינור סיליקון בקוטר 6.5 מ"מ, שקצה אחד שלו מחובר למעטפת המכילה את הבלון המרוקן. הקצה השני של הצינור מתאים לקונוס Luer-Lock מיוחד המחובר למערכת מילוי הבלון. על צינור הקטטר יש סימונים לשליטה על אורך החלק המוכנס של הקטטר. כדי להגביר את הקשיחות, מונח מוליך בתוך הצינור החלול. מערכת המילוי בתורה מורכבת מקצה בצורת T. צינור מילוי ושסתום מילוי.

על פי הספרות, מחברים שונים נותנים אינדיקציות שונות להתקנת בלון תוך-קיבה לתיקון השמנת יתר ומשקל עודף. אנו רואים לנכון לטפל בשיטה זו בכל פעם שאין התוויות נגד.

התוויות נגד לשימוש בבלון תוך-קיבה

• מחלות של מערכת העיכול;
• מחלות לב וכלי דם ומחלות ריאה קשות;
• אלכוהוליזם, התמכרות לסמים;
• גיל מתחת ל-18 שנים;
• נוכחות של מוקדי זיהום כרוניים;
• חוסר רצון או חוסר יכולת של המטופל לדבוק בתזונה;
• חוסר יציבות רגשית או כל תכונות פסיכולוגיות של המטופל אשר, לדעת המנתח, הופכות את השימוש בשיטת הטיפול המצוינת ללא רצוי.

עם BMI (אינדקס מסת גוף) נמוך מ-35, בלון תוך-קיבה משמש כשיטת טיפול עצמאית; עם BMI של יותר מ-45 (השמנת יתר), בלון תוך-קיבה משמש כהכנה לניתוח נוסף.

בלון הסיליקון התוך-קיבה מיועד לשימוש זמני בטיפול בחולים הסובלים מעודף משקל והשמנת יתר. תקופת הזמן המרבית בה המערכת יכולה להיות בקיבה היא 6 חודשים. לאחר תקופה זו, יש להסיר את המערכת. אם הבלון נמצא בקיבה למשך זמן ארוך יותר, מיץ הקיבה, הפועל על דופן הבלון, הורס אותה, חומר המילוי דולף, הבלון יורד בגודלו, וכתוצאה מכך הבלון עלול לנדוד למעי עם הופעת חסימה חריפה של המעי.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

טכניקת התקנת צילינדר

לאחר מתן תרופות מקדמות סטנדרטיות, המטופל מונח על צידו השמאלי בחדר האנדוסקופיה. תרופת הרגעה (רלניום) ניתנת לווריד. גשש עם בלון מחובר אליו מוחדר לוושט. לאחר מכן מוחדר פיברוגסטרוסקופ לקיבה ונוכחות הבלון בחלל שלו מאושרת ויזואלית, המדריך מוסר מהגשש והבלון ממולא בתמיסה פיזיולוגית סטרילית של נתרן כלורי.

יש להזריק את הנוזל באיטיות ובאופן שווה כדי למנוע קרע של הבלון. בממוצע, נפח המילוי צריך להיות 600 מ"ל, ולהשאיר את חלל הקיבה פנוי. לאחר מילוי הבלון, הפיברוגסטרוסקופ מוחדר לוושט עד לגובה הסוגר הלבבי, הבלון נמשך אל קרדיה, והגשש מוסר משסתום הפטמה. במקרה זה, הפיברוגסטרוסקופ יוצר משיכה על הבלון בכיוון ההפוך, מה שמקל על הסרת המוליך.

לאחר הסרת הגשושית עצמה, הבלון נבדק לאיתור דליפות. ניתן להתקין את הבלון באופן אמבולטורי בחדר אנדוסקופי, מבלי לאשפז את המטופל.

טכניקת הסרת בלון

הבלון מוסר כאשר הנוזל פונה ממנו לחלוטין. לשם כך נעשה שימוש במכשיר מיוחד, המורכב ממחט בקוטר 1.2 מ"מ המחוברת למוליך ארוך וקשיח - חוט. מחורר זה מוחדר דרך תעלת הפיברוגסטרוסקופ אל תוך הקיבה בזווית של 90 מעלות ביחס לבלון. לאחר מכן הבלון מוזז לכיוון החלק האנטרללי של הקיבה והופך לנגיש יותר לתמרון. לאחר מכן מחוררים את דופן הבלון. המוליך עם המחט מוסר, הנוזל נשאב באמצעות שאיבה חשמלית. בעזרת פיברוגסטרוסקופ דו-ערוצי, ניתן להכניס מלקחיים דרך התעלה השנייה, שבאמצעותם הבלון מוציא מחלל הקיבה.

לפני התקנת הבלון, יש לקחת בחשבון שהליך זה כשלעצמו אינו מבטיח ירידה משמעותית במשקל. הבלון התוך-קבי מסייע בהפחתת תחושת הרעב המטרידה את המטופלים במהלך דיאטות. במהלך 6 החודשים הקרובים, המטופל יצטרך להקפיד על דיאטה דלת קלוריות, תוך צריכת לא יותר מ-1200 קלוריות ליום, וכן להגביר את הפעילות הגופנית שלו (מהליכות פשוטות ועד פעילות גופנית סדירה, שהטובות שבהן הן ספורט ימי).

מכיוון שלמטופל יש זמן ליצור ולבסס רפלקס מזון מותנה-לא מותנה חדש, המטופלים ממשיכים לדבוק בתזונה שהייתה קיימת בזמן שהיו עם הבלון התוך-קיבה מבלי לפגוע בהם. בדרך כלל, משקל הגוף עולה ב-2-3 ק"ג לאחר הסרת הבלון. התקנה חוזרת של הבלון התוך-קיבה מבוצעת בתנאי שהראשון יעיל. פרק הזמן המינימלי לפני התקנת הבלון השני הוא חודש אחד.

גסטרופלסטיה אופקית לפרוסקופית באמצעות תחבושת סיליקון

ניתוח זה הוא הנפוץ ביותר בעולם לטיפול בחולים הסובלים מעודף משקל או השמנת יתר.

אינדיקציות

• הַשׁמָנָה.

התוויות נגד לחבישה

• מחלות של מערכת העיכול.
• מחלות לב וכלי דם ומחלות ריאה קשות.
• אלכוהוליזם, התמכרות לסמים.
• גיל מתחת ל-18 שנים.
• נוכחות של מוקדים כרוניים של זיהום.
• שימוש תכוף או קבוע ב-NSAIDs (כולל אספירין) על ידי מטופלים.
• חוסר רצון או חוסר יכולת של המטופל לדבוק בדיאטה.
• תגובות אלרגיות להרכב המערכת.
• חוסר יציבות רגשית או כל תכונות פסיכולוגיות של המטופל אשר, לדעת המנתח, הופכות את השימוש בשיטת הטיפול המצוינת ללא רצוי.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

טכניקת יישום

רצועת הסיליקון המתכווננת משמשת באותם מקרים כמו בלון הסיליקון התוך-קיבה. הרצועה היא פלטפורמה ברוחב 13 מ"מ, אשר כאשר היא מהודקת יוצרת טבעת עם היקף פנימי של 11 ס"מ. צינור גמיש באורך 50 ס"מ מחובר לפלטפורמה. מעל הפלטפורמה מונח שרוול מתנפח, המספק אזור ניפוח מתכוונן על המשטח הפנימי של מכלול השרוול-פלטפורמה.

לאחר הנחת התחבושת, מחובר צינור גמיש למיכל שממנו מוזרק הנוזל, אשר בתורו מושתל מתחת לאפונורוזיס ברקמת דופן הבטן הקדמית. ניתן גם להשתיל ברקמה התת עורית בהשלכה של דופן הבטן הקדמית ומתחת לזרז הצ'יפואידי, אולם בשיטות האחרונות, עם ירידה במשקל וירידה בשומן התת עורי, שתלים אלה מתחילים להתעצב, מה שגורם לבעיות קוסמטיות למטופלים. בעזרת שרוול, גודל האנסטומוזה מצטמצם או גדל. זה מושג על ידי החלפת השרוול המתנפח. באמצעות מחט מיוחדת (5 ס"מ או 9 ס"מ) דרך העור, ניתן להתאים את נפח הנוזל במיכל על ידי הוספתה או הסרה שלה.

מנגנון הפעולה מבוסס על יצירת מה שנקרא "קיבה קטנה" בנפח של 25 מ"ל באמצעות שרוול. "הקיבה הקטנה" מחוברת לשאר הקיבה, שנפחה גדול יותר, באמצעות מעבר צר. כתוצאה מכך, כאשר מזון נכנס ל"קיבה הקטנה" והברורצפטורים מגורים, נוצרת תחושת שובע עם כמות קטנה יותר של מזון הנצרכת, מה שמוביל להגבלת צריכת המזון וכתוצאה מכך לירידה במשקל.

הזרקת הנוזל הראשונה לתוך השרוול מתבצעת לא לפני 6 שבועות לאחר הניתוח. קוטר האנסטומוזה בין החדרים "הקטנים" וה"גדולים" מותאם בקלות על ידי החדרת נפחים שונים של נוזל.

הייחודיות של ניתוח זה היא אופיו משמר האיברים, כלומר במהלך ניתוח זה לא מוסרים איברים או חלקי איברים, פחות טראומה ובטיחות רבה יותר בהשוואה לשיטות כירורגיות אחרות לטיפול בהשמנת יתר. יש לציין כי טכניקה זו מבוצעת בדרך כלל באופן לפרוסקופי.

ניתוח מעקף קיבה

הניתוח משמש אצל אנשים עם צורות קשות של השמנת יתר וניתן לבצע אותו הן בגישה פתוחה והן בגישה לפרוסקופית. שיטה זו מתייחסת לפעולות משולבות המשלבות מרכיב מגביל (הפחתת נפח הקיבה) וניתוח מעקף (הפחתת שטח הספיגה במעי). כתוצאה מהמרכיב הראשון, ישנה אפקט רוויה מהיר עקב גירוי של קולטני הקיבה על ידי נפח קטן יותר של מזון הנצרך. השני מבטיח את הגבלת הספיגה של רכיבי המזון.

"הקיבה הקטנה" נוצרת בחלק העליון של הקיבה בנפח של 20-30 מ"ל, המחוברת ישירות למעי הדק. החלק הגדול הנותר של הקיבה אינו מוסר, אלא פשוט מודרה ממעבר המזון. לפיכך, מעבר המזון מתרחש במסלול הבא: ושט - "קיבה קטנה" - מעי דק (לולאת עיכול, ראה איור למטה). מיץ קיבה, מיץ מרה ומיץ לבלב נכנסים למעי הדק דרך לולאה נוספת (לולאת ביליופנקראטית) ומתערבבים כאן עם המזון.

ידוע כי תחושת השובע נוצרת, בין היתר, מדחפים של קולטני הקיבה, המופעלים על ידי גירוי מכני של מזון הנכנס לקיבה. לפיכך, על ידי הקטנת גודל הקיבה (המעורבת בתהליך העיכול), נוצרת תחושת השובע מהר יותר וכתוצאה מכך, החולה צורך פחות מזון.

תקופת הירידה במשקל היא בין 16 ל-24 חודשים, והירידה במשקל מגיעה ל-65 - 75% ממשקל הגוף העודף הראשוני. יתרון נוסף של הניתוח הוא השפעתו היעילה על סוכרת מסוג 2 והשפעה חיובית על הרכב השומנים בדם, מה שמפחית את הסיכון לפתח מחלות לב וכלי דם.

הסיבוכים העיקריים לאחר ניתוח מעקף קיבה בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח הם:

• כשל אנסטומוטי;
• התרחבות חריפה של החדר הקטן;
• חסימה באזור האנסטומוזה של Roux-Y;
• התפתחות סרומה ומוגלות באזור הפצע שלאחר הניתוח.

בתקופה המאוחרת שלאחר הניתוח, יש לציין כי קיימת אפשרות לפתח סיבוכים הקשורים להדרה של חלק מהקיבה והתריסריון מתהליך העיכול:

• אֲנֶמִיָה;
• מחסור בוויטמין B12;
• חוסר סידן עם התפתחות אוסטאופורוזיס;
• פולינוירופתיה, אנצפלופתיה.

בנוסף, תסמונת השלכת יתר על המידה עלולה להתרחש, במיוחד בעת צריכת כמויות גדולות של מאכלים מתוקים.

למטרות פרופילקטיות בתקופה שלאחר הניתוח, יש צורך ליטול מולטי-ויטמינים, ויטמין B12 פעמיים בחודש בצורת זריקות, תכשירי סידן במינון של 1000 מ"ג ליום, תכשירי ברזל לנשים עם תפקוד וסת שמור כדי למנוע התפתחות אנמיה הקשורה להדרה של חלק מהקיבה והתריסריון מהעיכול. כדי למנוע התפתחות כיב פפטי, מומלץ ליטול אומפרזול במשך 1-3 חודשים, כמוסה אחת ליום.

ישנם מחברים הסבורים כי ניתוח מעקף קיבה אינו מומלץ במהלך 18 עד 24 השבועות הראשונים להריון.