הגדלת ממופלסטיה: התכווצות קפסולרית

היווצרות קפסולת רקמת חיבור סביב כל גוף זר הנכנס לרקמות הגוף הוא תהליך שנקבע ביולוגית ונמשך מספר חודשים לאחר הניתוח.

התכווצות קפסולרית סיבית מובנת כהתכווצות, דחיסה ועיבוי של הרקמה הסיבית של הקפסולה, וכתוצאה מכך דחיסה של האנדופרותזה, דחיסה ועיוות של בלוטת החלב. דבר זה מחמיר באופן אובייקטיבי את תוצאות האנדופרותזה של בלוטות החלב, ולכן התפתחות התכווצות קפסולרית נחשבת לסיבוך מאוחר של ניתוח מסוג זה. שכיחות הופעתה, על פי מחברים שונים, יכולה להגיע ל-74%.

מבחינה מקרוסקופית, הקפסולה של התותבת היא רקמה סיבית, חלקה, מבריקה ואפורה המקיפה את התותבת. מבחינה מורפולוגית, לקפסולה שלוש שכבות. השכבה הפנימית היא רקמה סיבית צפופה עם מספר קטן של פיברובלסטים ומקרופאגים. השכבה האמצעית מורכבת מסיבי קולגן ומיופיברובלסטים, תאים מוארכים בעלי מאפיינים משותפים הן לפיברובלסטים והן לתאי שריר חלק. [ 1 ]

השכבה החיצונית עבה יותר ומורכבת מרקמה סיבית, בעיקר פיברובלסטים.

הניסיון המצטבר אפשר לנו לזהות ארבע קבוצות של גורמים המשפיעים על התרחשות התכווצות קפסולרית:

• סיבות הקשורות ישירות להתערבות כירורגית (היווצרות המטומה, גודל כיס לא מספיק, טיפול גס ברקמות על ידי המנתח, זיהום של החלל שנוצר);
• סיבות הקשורות לשתל (אינרטיות לא מספקת של החומר שממנו עשויה האנדופרותזה, אופי פני השטח שלה, סוג חומר המילוי ויכולתו לדמם דרך דופן התותבת);
• סיבות הקשורות למטופל כוללות נטייה אישית לפתח צלקות גסות יותר;
• גורמים חיצוניים (מאקרו ומיקרו-טראומה, שיכרון כרוני, כגון עישון).

עם זאת, על פי מחקרים רבים, לאף אחת מהסיבות שהוזכרו לעיל אין מתאם מובהק סטטיסטית עם היווצרות קפסולה סיבית צפופה. לכן, מקובל בדרך כלל כי התכווצות קפסולרית מתפתחת תחת השפעת גורמים רבים.

כיום, התיאוריה הפופולרית ביותר של פתוגנזה של התכווצות קפסולרית היא התיאוריה הפיברובלסטית. על פיה, הרגע המרכזי בהתפתחות התכווצות קפסולרית נחשב להתכווצות של מיופיברובלסטים וייצור יתר של מבני סיבים המכוונים בכיוון אחד. מסיבה זו השימוש באנדופרותזות בעלות משטח מחוספס הוביל לירידה בשכיחות סיבוך זה.

עם התפתחות התכווצות קפסולרית, בלוטת החלב הופכת בהדרגה צפופה יותר ויותר. במקרים מתקדמים, היא מקבלת צורה כדורית לא טבעית. במקרים מסוימים, המטופלים סובלים מתחושות לא נעימות ואף מכאב. דחיסה סיבית של קפסולת התותבת יכולה להתחיל מספר שבועות או שנים לאחר הניתוח, אך לרוב התכווצות קפסולרית מתפתחת במהלך השנה הראשונה לאחר ההתערבות. התהליך יכול להיות דו-צדדי, אך לרוב הוא מתפתח רק בצד אחד.

כיום, התוכנית הקלינית המקובלת להערכת חומרת הקפסולה המקיפה את התותבת על פי בייקר היא:

1. דרגה - בלוטות החלב רכות כמו לפני הניתוח;
2. דרגה - הבלוטה צפופה יותר, ניתן לחוש את השתל;
3. דרגה - הבלוטה דחוסה משמעותית, ניתן לחוש את השתל כמבנה צפוף;
4. דרגה - לעיתים קרובות ניכר עיוות גלוי של הבלוטות. הבלוטה קשה, מתוחה, כואבת, קרה למגע.

באופן כללי, כאשר משתמשים בסולם הסובייקטיבי של בייקר, רק חוזים בדרגות III ו-IV מוגדרים כבעלי משמעות קלינית.

מניעת התכווצות קפסולרית

מזוהים התחומים הבאים למניעת התפתחות התכווצות קפסולרית.

בחירת שתל

כיום נקבע כי השימוש בממופרוטזות בעלות טקסטורה, על פי מחברים רבים, הפחית את שכיחות הדחיסה הסיבית של קפסולת השתל למינימום מקובל (מ-30% ל-2%). פרוטזות ממולאות בג'ל שאינו זורם, כמו גם שתלים ממולאים בתמיסת נתרן כלורי איזוטונית, מפחיתים גם הם את הסבירות לסיבוך זה.

לוקליזציה של פרוטזות ברקמות

רוב המנתחים מציינים אחוז נמוך יותר של התפתחות התכווצות קפסולרית בעת הנחת תותבות מתחת לשרירי החזה הגדולים בהשוואה למיקום שתלים ישירות מתחת לרקמת הבלוטה. ניתן להסביר הבדל זה, מצד אחד, על ידי אספקת דם טובה יותר לקפסולת התותבת הממוקמת מתחת לשריר, וכן על ידי מתיחה מתמדת של הקפסולה תחת השפעת התכווצות השרירים. מצד שני, ניתן לראות את החלל הבין-שרירי כ"נקי יותר", שכן האפשרות של מיקרופלורה מהרקמה הבלוטה להיכנס לכיס שנוצר עבור התותבת נשללת כמעט לחלוטין. השפעת פלורה זו על התפתחות התכווצות קפסולרית מוכרת על ידי מנתחים רבים.

מניעת התפתחות זיהום באמצעות אנטיביוטיקה מפחיתה משמעותית את שכיחות התכווצות הקפסולרית. לפיכך, ב. בורקהרדט ואחרים (1986) מילאו פרוטזות בתמיסת נתרן כלורי איזוטונית עם אנטיביוטיקה ושטפו את החלל שנוצר בתמיסה חיטוי המכילה סטרואידים. לאחר מכן, באמצעות "שרוול" פוליאתילן שהושקה בתמיסת פרובידון יודיד, הוכנסה הפרוטזה לכיס שנוצר. תוצאות מחקר זה הראו כי התכווצות קפסולרית התפתחה ב-37% מהמקרים בחולים בקבוצת הביקורת (ללא טיפול אנטיביוטי) ורק ב-3% מהחולים שנותחו בשיטה שתוארה לעיל.

טיפול בסטרואידים

שימוש מקומי וכללי בסטרואידים מבוסס על העובדה הידועה של יכולתם לעכב תהליכי צלקות במהלך ריפוי הפצע. ואכן, החדרת סטרואידים הן לתותבות יחד עם חומר המילוי והן לרקמות המקיפות את התותבת מובילה לירידה בשכיחות התכווצות הקפסולרית או לירידה בחומרתה. עם זאת, השימוש בשיטה זו יכול להוביל גם להתפתחות סיבוכים חמורים - ניוון ודילול הרקמות המקיפות את השתל, תזוזה של התותבת ואף עלייה בהתכווצות.

איכות בקרת הדימום

במשך זמן רב, נוכחות של המטומה סביב התותבת נחשבה לסיבה העיקרית המשפיעה על תדירות היווצרות וחומרת התכווצות הקפסולרית. דעה זו מאושרת על ידי מחקרים ניסויים וקליניים רבים שהוקדשו לבעיה זו. למרות שלא זוהה מתאם ברור בין עובי הקפסולה לנוכחות המטומה, בקרת דימום איכותית וניקוז פצעים הם דרישות חיוניות לטכניקת ביצוע אנדופרוסטטיקה של בלוטות החלב.

טיפול בהתכווצות קפסולרית

שכיחות התכווצות הקפסולרית פחתה משמעותית הודות לשימוש בג'ל קוהזיבי ובשתלים עבים. מיקום תת-שרירי הוא גם גורם חשוב בהקשר זה. אם נוצרת קפסולה והשתל ממוקם תת-בלוטי, ניתן להחליפה בשתל בעל מרקם במישור התת-שרירי. [ 2 ]

טיפול בהתכווצות קפסולרית פיברוטית יכול להיות שמרני וכירורגי.

השיטה הנפוצה ביותר לטיפול שמרני היא קפסולוטומיה סגורה, אשר כיום מוצאת פחות ופחות תומכים. הטכניקה של הליך זה מסתכמת באפשרויות שונות לסחיטת הבלוטה בידי המנתח עד שהקפסולה הסיבית של התותבת נקרעת. כתוצאה מכך, השד מתרכך. הטראומה המשמעותית של המניפולציות מובילה לעיתים קרובות לקרע של השתל, להיווצרות המטומה ולנדידת הג'ל לרקמות הרכות. קרע לא שלם של הקפסולה ואף תזוזה של התותבת אפשריים. תדירות הישנות התכווצות הקפסולרית לאחר קפסולוטומיה סגורה, על פי מחברים שונים, נעה בין 30% ל-50%. [ 3 ]

טיפול כירורגי כולל קפסולוטומיה פתוחה וקפסולקטומיה, כמו גם דיסקציה אנדוסקופית של הקפסולה.

קפסולוטומיה פתוחה מאפשרת קביעה ויזואלית של מצב התותבת, עובי הקפסולה, תיקון מיקום התותבת, ובמידת הצורך, שינוי גודל הכיס.

קפסולוטומיה פתוחה מבוצעת בהרדמה כללית מגישה לאורך הצלקת הישנה. לאחר הסרת התותבת, הקפסולה מנותקת מבפנים בעזרת סכין חשמלית לאורך כל היקף בסיסה, ולאחר מכן מבוצעים חתכים רדיאליים נוספים מהפריפריה למרכז. ניתן להשתמש בתותבת הקודמת. במידת הצורך, היא מוחלפת בדגם מודרני יותר. שלבי הניתוח הבאים אינם שונים מהתותבות הראשוניות. [ 4 ]

במידת האפשר, מומלץ לשנות את מיקום התותבת ברקמות. לדוגמה, אם במהלך הניתוח הראשון השתל הונח ישירות מתחת לרקמת השד, אז במהלך ניתוח אנדופרוסטטיה מחדש עדיף להתקין אותו בחלל הבין-שרירי. במקרה זה, יש צורך לנקז גם את הכיסים ה"ישנים" וגם את הכיסים החדשים שנוצרו.

קפסולוטומיה אנדוסקופית אפשרית, אך טכניקה זו שוללת את האפשרות של החלפת התותבת ותיקון מיקומה. [ 5 ]

כריתת קפסולות יכולה להיות חלקית או מלאה והיא התערבות טראומטית למדי. אינדיקציות לכריתת קפסולה עשויות להיות עובי משמעותי או הסתיידות. עם כריתה בו זמנית של הקפסולה ועם ניתוחי אנדופרוסטטיקה מחדש, השתל ממוקם בתנאים לא נוחים באופן מובהק, לכן, במידת האפשר, מומלץ לבצע תותבות מאוחרות עם שינוי בלוקליזציה של השתל ברקמות. לדברי מספר מנתחים, הישנות של התכווצות קפסולרית לאחר כריתת קפסולות מגיעות ל-33%.