זיהום HIV: זיהוי, טיפול ראשוני והפניית חולים עם זיהום HIV למתקני טיפול

זיהום ב-HIV הוא מחלה המתקדמת מזיהום אסימפטומטי לאיידס כביטוי מאוחר. קצב התקדמות המחלה משתנה. הזמן בין זיהום ב-HIV להתפתחות איידס יכול לנוע בין מספר חודשים ל-17 שנים (ממוצע 10 שנים). רוב המבוגרים והמתבגרים הנגועים ב-HIV נשארים אסימפטומטיים למשך תקופה ניכרת, אך ניתן לזהות שכפול נגיפי אצל אנשים אסימפטומטיים, עלייה הדרגתית ככל שמערכת החיסון נחלשת. כמעט כל האנשים הנגועים ב-HIV יפתחו בסופו של דבר איידס; מחקר אחד מצא כי 87% מהנגועים ב-HIV בקרב מבוגרים פיתחו איידס תוך 17 שנים מההדבקה. מקרים נוספים של איידס צפויים אצל אנשים נגועי HIV שנותרים אסימפטומטיים למשך תקופות ארוכות יותר.

דאגה מוגברת לגבי התנהגות סיכון מצד חולים וספקי שירותי בריאות כאחד הובילה לעלייה בשיעורי בדיקות HIV ולאבחון מוקדם יותר של זיהום HIV, לעתים קרובות לפני התפתחות התסמינים. גילוי מוקדם כזה של זיהום HIV חשוב מכמה סיבות. כיום זמינים טיפולים שיכולים להאט את הרס מערכת החיסון. בנוסף, אנשים נגועי HIV, בשל מערכת החיסון המוחלשת שלהם, נמצאים בסיכון מוגבר למחלות כגון דלקת ריאות Pneumocystis carinii, דלקת מוח טוקסופלזמית, Mycobacterium avium complex מפושט (MAC), שחפת (TB) ודלקת ריאות חיידקית, מצבים עבורם קיימים טיפולים מונעים. בשל השפעותיו על מערכת החיסון, HIV משפיע על האבחון, הבדיקה, הטיפול והמעקב אחר מחלות רבות אחרות ועשוי להשפיע על יעילות הטיפול האנטי-מיקרוביאלי עבור מחלות מין מסוימות. לבסוף, אבחון מוקדם של HIV מאפשר ייעוץ בזמן ומסייע במניעת העברת HIV לאחרים.

טיפול מתאים בחולים עם זיהום HIV צריך לקחת בחשבון את ההיבטים ההתנהגותיים, הפסיכו-סוציאליים והרפואיים המורכבים של המחלה. מאחר שמרפאות למחלות מין אינן מטפלות בחולים עם זיהום HIV, מומלץ להפנות את החולים למתקני בריאות ייעודיים לנגיף HIV. מרפאות למחלות מין צריכות להיות מודעות לאפשרויות הזמינות להפניה של חולים מקבוצות אוכלוסייה שונות. בעת ביקור במרפאת מחלות מין, יש לחנך את החולה הנגוע ב-HIV לגבי זיהום HIV ואפשרויות הטיפול השונות הזמינות.

בהינתן מורכבות הטיפול והניהול של חולים עם זיהום HIV, מידע מפורט, במיוחד בנוגע לטיפול רפואי, אינו מסופק במדריך זה; ניתן להשיג מידע זה ממקורות אחרים. סעיף זה נועד בעיקר לספק מידע על בדיקות אבחון ל-HIV-1 ו-HIV-2, ייעוץ והכנה של חולים נגועי HIV לקראת הספציפיים של טיפול עתידי ב-HIV. כמו כן, מסופק מידע על ניהול בני זוג מיניים, שכן ניתן וצריך לעשות זאת במרפאות למחלות מין לפני הפניה למרפאות HIV. הסעיף מסתיים בדיון בזיהום HIV אצל נשים הרות, תינוקות וילדים.

בדיקות אבחון ל-HIV-1 ו-HIV-2

יש להציע בדיקת HIV לכל החולים אשר, בשל מאפייני ההתנהגות שלהם, נמצאים בסיכון להידבקות, כולל אלו המבקשים אבחון וטיפול במחלות מין. ייעוץ לפני ואחרי הבדיקה הוא חלק בלתי נפרד מתהליך הבדיקה ומתואר בסעיף ייעוץ לחולים עם זיהום HIV.

זיהום HIV מאובחן לרוב באמצעות בדיקות לנוגדנים מסוג HIV-1. בדיקת נוגדנים מתחילה בבדיקת סקר רגישה הנקראת בדיקת ELISA (Enzyme-linked Immunosorbent Assay). בדיקת סקר חיובית חייבת להיות מאושרת על ידי בדיקה נוספת כגון Western Immunoblot (WB) או בדיקת אימונופלואורסצנציה (IF). אם בדיקת נוגדנים חיובית מאושרת על ידי בדיקה נוספת, החולה נגוע ב-HIV והוא מסוגל להדביק אחרים. נוגדנים ל-HIV ניתנים לזיהוי אצל לפחות 95% מהחולים תוך 3 חודשים מההדבקה. למרות שתוצאות שליליות בדרך כלל אומרות שהאדם אינו נגוע, בדיקות נוגדנים אינן יכולות לשלול הדבקה אם חלפו פחות מ-6 חודשים מאז ההדבקה.

שכיחות HIV-2 בארצות הברית נמוכה ביותר, וה-CDC אינו ממליץ על בדיקות שגרתיות ל-HIV-2 בכל מסגרת שירותי בריאות למעט במרכזי דם או כאשר מידע דמוגרפי או התנהגותי זמין על זיהום HIV-2. אנשים הנמצאים בסיכון לזיהום HIV-2 כוללים אלו שנסעו ממדינות בהן זיהום HIV-2 אנדמי או שיש להם פרטנרים מיניים עם אלו שנסעו ממדינות בהן זיהום HIV-2 אנדמי. זיהום אנדמי ב-HIV-2 דווח בחלקים ממערב אפריקה, ושכיחות גוברת דווחה באנגולה, צרפת, מוזמביק ופורטוגל. בנוסף, יש לשקול בדיקת HIV-2 כאשר יש חשד קליני לזיהום HIV או חשד לזיהום HIV ובדיקת נוגדנים ל-HIV-1 שלילית [12].

בהתחשב בכך שנוגדנים נגד HIV חודרים את מחסום השליה, נוכחותם אצל ילדים מתחת לגיל 18 חודשים אינה קריטריון אבחוני לזיהום ב-HIV (ראה "הערות מיוחדות: זיהום ב-HIV אצל תינוקות וילדים").

המלצות ספציפיות לבדיקות אבחון הן כדלקמן:

• יש לקבל הסכמה מדעת לפני הבדיקה. מדינות מסוימות דורשות הסכמה בכתב. (לדיון בייעוץ לפני ואחרי הבדיקה, ראו "ייעוץ לחולים עם זיהום HIV".
• לפני שניתן לקבוע זיהום ב-HIV, יש לאשר בדיקות סקר נוגדנים חיוביות ל-HIV באמצעות בדיקה מאשרת ספציפית יותר (WB או IF).
• אנשים שנמצאו חיוביים לנוגדנים ל-HIV צריכים לעבור הערכה רפואית ופסיכו-סוציאלית ולהירשם לשירותים המתאימים.

תסמונת זיהום רטרו-ויראלי חריף

על ספקי שירותי בריאות להיות ערניים לתסמינים וסימנים של תסמונת רטרו-ויראלית חריפה (ARS), המאופיינת בחום, חולשה, לימפדנופתיה ופריחה. תסמונת זו מתרחשת לעיתים קרובות בשבועות הראשונים לאחר הדבקה ב-HIV, לפני שבדיקת הנוגדנים הופכת חיובית. חשד ל-ARS צריך לעודד בדיקת DNA ל-HIV. נתונים עדכניים מצביעים על כך שהתחלת טיפול אנטי-רטרו-ויראלי בשלב זה עשויה להפחית את חומרת סיבוכי ה-HIV ולהשפיע על הפרוגנוזה. אם הבדיקה מגלה ARS, על הספקים לייעץ למטופל להתחיל טיפול אנטי-רטרו-ויראלי או להפנות את המטופל מיד לייעוץ מומחה. משטר הטיפול האנטי-רטרו-ויראלי האופטימלי אינו ידוע. זידובודין הוכח כמפחית את חומרת סיבוכי ה-HIV; עם זאת, רוב המומחים ממליצים על שני מעכבי טרנסקריפטאז רוורס ועל מעכב פרוטאז.

ייעוץ לחולים עם זיהום HIV

שירותים המספקים תמיכה פסיכולוגית ופסיכו-סוציאלית הם חלק בלתי נפרד ממסגרות שירותי הבריאות המשרתות חולים עם זיהום HIV, ועליהם להיות זמינים במקום מגוריו של המטופל או שאליו הוא מופנה לאחר שאובחן כחולה HIV. חולים בדרך כלל חווים מצוקה רגשית כאשר הם שומעים לראשונה על תוצאה חיובית בבדיקת HIV, ומתמודדים עם בעיות ההסתגלות העיקריות הבאות:

• כדי להבין את האפשרות של קיצור תוחלת החיים,
• להסתגל לשינויים באופן שבו אנשים אחרים מתייחסים אליהם בגלל המחלה שיש להם,
• לפתח אסטרטגיה לשמירה על בריאות גופנית ונפשית
• לעשות ניסיונות לשנות את התנהגותך כדי למנוע את העברת נגיף ה-HIV.

מטופלים רבים זקוקים גם לסיוע בנושאים הקשורים לפוריות, בחירת ספקי שירותי בריאות וביטוח, והימנעות מאפליה בעבודה ובמשפחה.

הפסקת העברת ה-HIV תלויה לחלוטין בשינויים בהתנהגותם של אנשים הנמצאים בסיכון להידבק או להידבק בזיהום. למרות שמחקרים מסוימים על תרביות ויראליות מצביעים על כך שטיפול אנטי-ויראלי מפחית את ארסיות הנגיף, אין מספיק ראיות קליניות כדי לקבוע האם טיפול יכול להפחית את ההדבקה. אנשים נגועים, כמקורות פוטנציאליים להדבקה, צריכים לקבל תשומת לב ותמיכה מרבית בנקיטת צעדים לפסיקת שרשרת ההדבקה ולמניעת הדבקה של אחרים. תוכנית ממוקדת לשינוי התנהגות בקרב אנשים נגועים ב-HIV, בני זוגם המיניים או אלו שאיתם הם חולקים מחטים להזרקת סמים היא מרכיב חשוב במאמצי מניעת האיידס הנוכחיים.

המלצות ספציפיות לייעוץ לאנשים נגועי HIV מוצגות להלן:

• ייעוץ לאנשים שבדיקת HIV חיובית צריכה להינתן על ידי ספק שירותי בריאות או ספקי שירותי בריאות המסוגלים לדון בהשלכות הרפואיות, הפסיכולוגיות והחברתיות של זיהום HIV בקהילה או במסגרת שאליה מופנה המטופל.
• יש לספק תמיכה חברתית ופסיכולוגית מתאימה במקום מגוריו של המטופל או במוסדות אחרים אליהם מופנה המטופל כדי לסייע לו להתמודד עם לחץ רגשי.
• אנשים שנמצאים בסיכון להידבקות ב-HIV צריכים לקבל עזרה בשינוי או הפסקת התנהגויות שעלולות להדביק אחרים.

תכנון טיפול והמשך שירותים פסיכו-סוציאליים

מתן טיפול ראשוני ב-HIV משתנה בהתאם למשאבים ולצרכים המקומיים. ספקי שירותי רפואה ראשונית וספקי שירותי רפואה קהילתית חייבים להבטיח שיש להם מספיק משאבים לטיפול בכל מטופל ועליהם להימנע ככל האפשר מפיצול הטיפול. למרות שרצוי שאנשים נגועי HIV יקבלו טיפול במתקן אחד, המספר המוגבל של מתקנים כאלה מחייב לעתים קרובות תיאום של שירותי בריאות קהילתיים, קליניים ושירותי בריאות אחרים הממוקמים במיקומים שונים. על הספק לעשות כל שביכולתו כדי למנוע פיצול טיפול ועיכובים ארוכים בין אבחון זיהום HIV לבין שירותים רפואיים ופסיכו-סוציאליים.

אם אובחנה הדבקה ב-HIV לאחרונה, אין זה אומר שהיא נרכשה לאחרונה. חולה שאובחן לאחרונה עם הדבקה ב-HIV יכול להיות בכל שלב של המחלה. לכן, על ספק שירותי הבריאות להיות ערני לתסמינים או סימנים המצביעים על התקדמות הדבקה ב-HIV, כגון חום, ירידה במשקל, שלשולים, שיעול, קוצר נשימה וקינמון. נוכחות של אחד מהתסמינים הללו צריכה להוביל להפניה דחופה למוסד רפואי שבו המטופל יכול לקבל טיפול. על ספק שירותי הבריאות להיות ערני גם לסימנים אפשריים של מצוקה נפשית חמורה, ובמידת הצורך, להפנות את המטופל לשירותים מתאימים.

צוות מרפאת מחלות מין צריך לייעץ למטופלים נשאי HIV לגבי טיפול שניתן להתחיל במידת הצורך [11]. במצבים שאינם דחופים, הטיפול הראשוני בחולים חיוביים ל-HIV כולל בדרך כלל את המרכיבים הבאים:

• היסטוריה רפואית מפורטת, כולל היסטוריה מינית כולל אונס אפשרי, היסטוריה של מחלות מין, ותסמינים או אבחנות ספציפיות המצביעות על HIV.
• בדיקה גופנית; אצל נשים, בדיקה זו צריכה לכלול בדיקת אגן.
• לנשים - בדיקת N. gonorrhoeae, C. trachomatis, בדיקת פאפאניקולה (משטח פאפ) ובדיקת כמות רטובה של הפרשות נרתיקיות.
• ספירת דם מלאה, כולל ספירת טסיות דם.
• בדיקת נוגדנים לטוקסופלזמה, קביעת סמנים לנגיף הפטיטיס B, בדיקה סרולוגית לעגבת.
• ניתוח של לימפוציטים מסוג CD4+ T וקביעת RNA של HIV בפלזמה (כלומר, כמות ה-HIV).
• בדיקת עור טוברקולין (באמצעות PPD) בשיטת מנטו. יש להעריך בדיקה זו לאחר 48-72 שעות; אצל אנשים נגועי HIV הבדיקה נחשבת חיובית כאשר גודל הפפולה הוא 5 מ"מ. ערכה של בדיקת האנרגיה שנוי במחלוקת.
• צילום רנטגן של החזה.
• הערכה פסיכו-סוציאלית יסודית, הכוללת זיהוי גורמים התנהגותיים המצביעים על הסיכון להעברת HIV והסבר הצורך להשיג מידע על כל בני הזוג שיש ליידע אותם על הדבקה אפשרית ב-HIV.

בביקורים עוקבים, כאשר תוצאות בדיקות מעבדה ובדיקות עור זמינות, ניתן להציע טיפול אנטי-רטרוויראלי, כמו גם טיפולים ספציפיים להפחתת שכיחות זיהומים אופורטוניסטיים כגון דלקת ריאות פנאומוציסטיס, דלקת מוח טוקסופלזמוזיס, זיהום MAC מפושט ושחפת. יש להציע חיסון נגד הפטיטיס B לחולים שאינם בעלי תוצאות הפטיטיס B, יש להציע חיסון נגד שפעת מדי שנה, ויש לתת חיסון פנאומוקוקלי. למידע נוסף על חיסון חולים נגועי HIV, עיינו בהנחיות ACIP, שימוש בחיסונים ובגלובולינים חיסוניים אצל אנשים עם מערכת חיסון מדוכאי חיסון [20].

המלצות ספציפיות לתכנון טיפול רפואי ולמתן תמיכה פסיכו-סוציאלית מפורטות להלן:

• יש להפנות אנשים נגועי HIV לניטור מתאים למוסדות ייעודיים המספקים טיפול בזיהום HIV.
• על עובדי שירותי בריאות להיות ערניים למצבים פסיכו-סוציאליים הדורשים טיפול דחוף.
• יש ליידע את המטופלים לגבי הפרטים הספציפיים של טיפול המעקב.

ניהול בני זוג המשתמשים בסמים באופן מיני ובשימוש תוך ורידי

כאשר מזהים בני זוג של אנשים נגועי HIV, המונח "בן זוג" כולל לא רק בני זוג מיניים אלא גם משתמשי סמים שחולקים מזרקים וציוד הזרקה אחר. הרציונל להודעה לבן הזוג הוא שאבחון וטיפול מוקדם בזיהום HIV יכולים להפחית את שכיחות ההדבקה ב-HIV ולקדם שינויים בהתנהגות מסוכנת. הודעה לבני זוג על זיהום HIV צריכה להיעשות בסודיות ותהיה תלויה בשיתוף פעולה מרצון של המטופל הנגוע ב-HIV.

ניתן להשתמש בשתי טקטיקות משלימות כדי להודיע לפרטנר/ות מיני/ות: הודעה למטופל/ת והודעה לספק שירותי בריאות. בהודעה למטופל/ת, המטופל/ת מודיע/ת ישירות לבני/בנות זוגו/ה שהם/היא בסיכון להידבקות ב-HIV. בהודעה לספק שירותי בריאות, אנשי צוות מיומנים מזהים בני זוג על סמך השמות, התיאורים והכתובות שסיפק/ת המטופל/ת. בהודעה לבן/בת הזוג, המטופל/ת נשאר אנונימי/ת לחלוטין; זהותו/ה של המטופל/ת אינה נחשפת לפרטנר/ות מיני/ות או לאף אחד שאיתו המטופל/ת חולק/ת מחטים להזרקת סמים. במדינות רבות, מחלקות הבריאות מספקות סיוע על ידי אספקת אנשי צוות להודעה לבן/בת הזוג.

תוצאות מניסוי אקראי אחד אישרו כי הודעה על בן/בת הזוג של ספק שירותי הבריאות הייתה יעילה יותר מאשר הודעה על בן/בת הזוג של המטופל. במחקר זה, הודעה על בן/בת הזוג של ספק שירותי הבריאות הייתה יעילה ב-50% בהשוואה ל-7% עבור מטופלים. עם זאת, ישנן מעט ראיות לכך שהודעה על בן/בת הזוג הביאה לשינוי התנהגותי, ומטופלים רבים מהססים לחשוף את שמות בני זוגם עקב חשש מאפליה, התפרקות מערכת היחסים, אובדן אמון בן/בת הזוג ואלימות אפשרית.

המלצות ספציפיות ליידע שותפים הן כדלקמן:

• יש לעודד אנשים נגועי HIV ליידע את בני זוגם ולהפנות אותם לייעוץ ובדיקות. על עובדי בריאות לסייע להם בתהליך זה, בין אם באופן ישיר ובין אם על ידי יידוע מחלקות הבריאות המיישמות תוכניות הודעה על בני זוג.
• אם המטופל מסרב להודיע לבני זוגו או אינו בטוח שבני זוגו יפנו לייעוץ מהרופא או מצוות מחלקת הבריאות, יש להשתמש בהליכים סודיים כדי להבטיח שבני הזוג יקבלו הודעה.

הערות מיוחדות

הֵרָיוֹן

יש להמליץ לכל הנשים ההרות להיבדק ל-HIV מוקדם ככל האפשר כדי לאפשר התחלה מוקדמת של טיפול, להפחית את ההעברה הפרינטלית של HIV ולספק טיפול רפואי לאם. יש ליידע נשים נגועות ב-HIV באופן ספציפי לגבי הסיכון לזיהום פרינטלי. נתונים עדכניים מצביעים על כך ש-15-25% מהתינוקות שנולדו לאימהות נגועות ב-HIV נגועים ב-HIV, והנגיף יכול להיות מועבר גם מאם נגועה באמצעות הנקה. כיום ידוע שזידובודין (ZDV) הניתן לאישה בסוף ההריון, במהלך הלידה ולתינוק בששת החודשים הראשונים לחייו מפחית את הסיכון להעברת HIV לתינוק בכ-25% עד 8%. לכן, יש להציע טיפול ב-ZDV לכל הנשים ההרות הנגועות ב-HIV. הריון אצל נשים נגועות ב-HIV אינו מגביר את התחלואה או התמותה בקרב האם. בארצות הברית, יש לייעץ לנשים נגועות ב-HIV לגבי הצורך להימנע מהנקת תינוקותיהן.

אין מידע מספיק על בטיחות השימוש ב-ZDV או בתרופות אנטי-רטרוויראליות אחרות בתחילת ההריון; עם זאת, בהתבסס על מחקרים זמינים, ZDV מסומן למניעת העברה פרינטלית של HIV מאם לעובר כחלק ממשטר טיפול הכולל ZDV דרך הפה החל משבוע 14 עד 34 להריון, ZDV תוך ורידי במהלך הלידה, וסירופ ZDV הניתן ליילוד לאחר הלידה. גלקסו וולקאם בע"מ, הופמן-לה רוש בע"מ, בריסטול-מאיירס סקוויב ושות', ומרק ושות', בשיתוף פעולה עם הוועדה לניהול מחלות זידובודין (ZDV), דידנוזין (ddl), אינדיבר (IND), למיבודין (3TC), סקווינביר (SAQ), סטבודין (d4t) וזלציטבין (ddC) בהריון. נשים המקבלות תרופות אלו במהלך ההריון צריכות להירשם (רישום 1-800-722-9292, שלוחה 38465). אין מספיק נתונים כדי להעריך את הסיכון למומים מולדים כתוצאה ממתן ddl, IDV, ZTC, SAQ, d4t, ddC או ZDV, או שילוב של שני התרופות הללו, לנשים בהריון ולעוברים המתפתחים.

עם זאת, הנתונים המדווחים אינם מראים עלייה בשכיחות מומים מולדים עם טיפול יחיד ב-ZDV בהשוואה לשיעור הצפוי באוכלוסייה הכללית. בנוסף, אין מומים עובריים אופייניים שיצביעו על דפוס.

יש לייעץ לנשים בנוגע לקבלת החלטות בנוגע להריון. מטרת הייעוץ היא לספק לאישה הנגועה ב-HIV מידע עדכני לצורך קבלת החלטות, באופן דומה לייעוץ גנטי. בנוסף, יש להציע לנשים נגועות ב-HIV המעוניינות להימנע מהריון ייעוץ למניעת הריון. טיפול טרום לידתי והפסקת הריון צריכים להיות זמינים בקהילה או במתקנים מתאימים שאליהם יש להפנות את האישה.

הריון אצל נשים נגועות ב-HIV אינו גורם המגביר תחלואה או תמותה בקרב אימהות.

זיהום HIV אצל תינוקות וילדים

האבחון, ההצגה הקלינית והטיפול בזיהום HIV אצל תינוקות וילדים צעירים שונים מאלה שבמבוגרים ובמתבגרים. לדוגמה, מכיוון שנוגדנים ל-HIV של האם עוברים דרך השליה לעובר, בדיקות נוגדנים ל-HIV בפלזמה צפויות להיות חיוביות הן אצל תינוקות לא נגועים והן אצל תינוקות נגועים שנולדו לאימהות חיוביות. אישור זיהום HIV אצל תינוקות מתחת לגיל 18 חודשים צריך להתבסס על נוכחות HIV בדם או ברקמה על ידי תרבית, בדיקת DNA או גילוי אנטיגן. ספירת לימפוציטים CD4+ גבוהה משמעותית אצל תינוקות וילדים מתחת לגיל 5 מאשר אצל מבוגרים בריאים ויש לפרש אותה בהתאם. כל התינוקות שנולדו לאימהות נגועות ב-HIV צריכים להתחיל טיפול מונע PCP בגיל 4 עד 6 שבועות ולהמשיך בו עד לשלילת זיהום HIV. מומלץ לשנות שינויים נוספים בשיטות הבריאות המטפלות בתינוקות וילדים; לדוגמה, יש להימנע מחיסון נגד פוליו עם חיסון חי דרך הפה אם הילד נגוע ב-HIV או היה במגע קרוב עם אדם נגוע ב-HIV. הטיפול בתינוקות, ילדים ומתבגרים הידועים או חשודים כנגועים ב-HIV דורש הפניה או שיתוף פעולה הדוק עם מומחים המכירים את ההצגה והטיפול של חולי HIV בילדים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]