סקר לסרטן צוואר הרחם אצל נשים המגיעות למרפאות למחלות מין או שיש להן היסטוריה של מחלות מין

נשים עם היסטוריה של מחלות מין נמצאות בסיכון מוגבר לפתח סרטן צוואר הרחם, ונשים המגיעות למרפאות למחלות מין עשויות להיות בעלות מאפיינים המעמידים אותן בסיכון גבוה אף יותר. מחקרי שכיחות מצאו כי נשים המגיעות למרפאות למחלות מין נוטות פי חמישה או יותר לסבול מנגעים טרום סרטניים בהשוואה לנשים המגיעות למרפאות לתכנון המשפחה.

בדיקת פאפ (Pap scratch) היא בדיקת סקר יעילה וזולה יחסית לסרטן צוואר הרחם פולשני, נגעים תוך-אפיתליאליים קשקשיים (SILs)* ונגעים טרום סרטניים בצוואר הרחם. הנחיות סקר של הקולג' האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה והאגודה האמריקאית לסרטן ממליצות על בדיקות פאפ שנתיות אצל נשים פעילות מינית. למרות שהנחיות אלו קובעות כי בדיקות פאפ בתדירות נמוכה יותר עשויות להיות מתאימות במצבים מסוימים, נשים המגיעות למרפאות מחלות מין או שיש להן היסטוריה של מחלות מין צריכות להיבדק מדי שנה משום שהן נמצאות בסיכון מוגבר לסרטן צוואר הרחם. יתר על כן, דיווחים של מרפאות מחלות מין מצביעים על כך שנשים רבות אינן מבינות את המטרה והחשיבות של בדיקות פאפ, ונשים רבות שעוברות בדיקות נרתיקיות מאמינות שנלקחו מהן בדיקות פאפ כשלמעשה לא עשו זאת.

*בשנת 1998, מערכת Bethesda לדיווח אבחון ציטולוגי של אנומליות צוואריות ונרתיקיות הציגה את המונחים נגעים תוך-אפיתליאליים קשקשיים (SIL) בדרגה נמוכה ובדרגה גבוהה. המונח "SIL בדרגה נמוכה" מתייחס לשינויים תאיים הקשורים ל-HPV ולדיספלזיה קלה/ניאופלזיה תוך-אפיתליאלית צווארית 1 (CIN I). המונח "SIL בדרגה גבוהה" מתייחס לדיספלזיה בינונית/CIN II, דיספלזיה חמורה/CIN III וקרצינומה באתר/CIN III.

המלצות

בעת ביצוע בדיקה נרתיקית לבדיקת מחלות מין, על הרופא לשאול את המטופלת לגבי תוצאות בדיקת הפאפ האחרונה שלה ולדון איתה במידע הבא:

• מטרת בדיקות פאפ וחשיבותן,
• האם היא עברה בדיקת פאפ במהלך הביקור במרפאה?
• הצורך בבדיקת פאפ שנתית, ו
• פרטי התקשרות של רופא או מרפאה בהן ניתן לבצע בדיקת פאפ, ואפשרות למעקב (במידה ולא נלקחה בדיקת פאפ במהלך בדיקה זו).

אם אישה לא עברה בדיקת פאפ ב-12 החודשים האחרונים, יש לבצע אותה כחלק מבדיקה נרתיקית שגרתית. על הרופא להיות מודע לכך שלאחר בדיקה נרתיקית נשים רבות מאמינות שעברו בדיקת פאפ כשלמעשה לא, ולכן עשויות לדווח על בדיקת פאפ לאחרונה. לכן, במרפאות למחלות מין, יש לבצע בדיקת פאפ תמיד כחלק מבדיקה קלינית שגרתית עבור נשים שאין להן רישום קליני של בדיקת פאפ תקינה ב-12 החודשים האחרונים (בין אם במרפאה ובין אם ממערכת מרכזית).

מומלץ לאישה לקבל תזכיר עם מידע על משמעות בדיקת הפאפ ועל העובדה שהיא נלקחה במהלך הביקור במרפאה. במידת האפשר, יש לשלוח למטופלת עותק של טופס תוצאות בדיקת הפאפ.

תצפית מעקב

למרפאות ולספקי שירותי סקר פאפ יש אפשרות להשתמש במעבדות ציטופתולוגיה המדווחות על תוצאות לפי מערכת Bethesda. אם תוצאות בדיקת פאפ אינן תקינות, יש לטפל בחולים בהתאם להמלצות ההנחיות הביניים לניהול ציטולוגיה חריגה של צוואר הרחם שפורסמו על ידי כוח המשימה של המכון הלאומי לסרטן, המסוכמות להלן. אם בדיקות פאפ מגלות מאפיינים של PIP בדרגה גבוהה, יש לבצע בדיקה קולפוסקופית של מערכת הרבייה התחתונה, ואם יש צורך בכך, ביופסיה ממוקדת. אם בדיקות הפאפ מגלות PIP בעל מיון לקוי או תאי קשקש אטיפיים בעלי משמעות לא מוגדרת (ASCU), ניתן לבצע מעקב ללא קולפוסקופיה אם מעקב אינו זמין במוסד או אם בדיקה קולפוסקופית עלולה להחמיר את התהליך. באופן כללי, מומלץ לבצע בדיקות פאפ חוזרות כל 4 עד 6 חודשים במשך שנתיים עד לקבלת שלוש תוצאות שליליות רצופות. אם בדיקות פאפ חוזרות מגלות פתולוגיה מתמשכת, קולפוסקופיה וביופסיה ממוקדת מסומנות הן עבור PIP בעל מיון לקוי והן עבור ASCU. בנשים שאובחנו כסובלות מ-ASCU הקשור לתהליך דלקתי חמור, בדיקות פאפ חוזרות מבוצעות כל 2 עד 3 חודשים ולאחר מכן כל 4 עד 6 חודשים במשך שנתיים עד לקבלת שלוש תוצאות שליליות רצופות. אם מתגלה זיהום ספציפי, יש לבצע בדיקות מעקב לאחר טיפול מתאים. בכל מקרי המעקב, כאשר מבוצעות בדיקות פאפ חוזרות, התוצאות לא צריכות להיות רק שליליות, אלא גם להתפרש על ידי המעבדה כ"מספקות".

מכיוון שמעקב קליני אחר חולות עם בדיקות פאפ חריגות באמצעות קולפוסקופיה וביופסיה חורגים מיכולתן של מרפאות ציבוריות רבות, כולל רוב מרפאות מחלות מין, ברוב המקרים נשים עם PIP בדרגה גבוהה או PIP או APCNS בדרגה נמוכה באופן עקבי יזדקקו להפניה למרפאות אחרות לצורך קולפוסקופיה וביופסיה. מרפאות וספקים המספקים בדיקות פאפ אך אינם מספקים מעקב קולפוסקופי הולם אחר בדיקות פאפ חריגות צריכים לקבוע מנגנוני הפניה לאתרים אחרים שיכולים 1) להבטיח הערכה וטיפול מתאימים למטופל, ו-2) להעביר את תוצאות הערכה זו לרופא או לספק אחר. מרפאות וספקים המספקים מעקב אחר חולות עם בדיקות פאפ חוזרות צריכים לפתח פרוטוקולים לזיהוי נשים שאיבדו את הפניותיהן הראשוניות למעקב ולהשתמש בהם באופן שגרתי. תוצאות בדיקת הפאפ, סוג ומיקום המוסד שאליו מופנית המטופלת צריכים להיות מתועדים בבירור בתיק הרפואי של המטופלת. יש לאמן טכניקות קולפוסקופיה וביופסיה באופן מקומי, במיוחד במקרים בהם לא ניתן לבדוק מטופלים במתקנים אחרים ואין ערובה למעקב.

שיקולים נוספים לניהול מטופלים

שיקולים נוספים בנוגע לבדיקות פאפ כוללים את הדברים הבאים:

• בדיקת פאפ אינה בדיקת סינון יעילה למחלות מין;
• אם אישה נמצאת במחזור החודשי, יש לדחות את בדיקת הפאפ ולהמליץ לאישה לחזור לבדיקת פאפ בהקדם האפשרי;
• נוכחות של הפרשה מוקופורולנטית עלולה לעוות את תוצאת משטח הפאפ. עם זאת, אם אין ערובה שהאישה תחזור למעקב, יש לקחת את משטח הפאפ לאחר הסרת ההפרשה בעזרת מקלון צמר גפן ספוג בתמיסת מלח.
• נשים עם יבלות חיצוניות באברי המין אינן זקוקות לבדיקות פאפ תכופות יותר בהשוואה לנשים שאין להן יבלות (למעט מקרים ספציפיים).
• במרפאות למחלות מין או במסגרות אחרות בהן נאספות דגימות לתרבית או בדיקות אחרות למחלות מין, בדיקת פאפ צריכה להיות הבדיקה האחרונה שבוצעה.
• נשים שעברו כריתת רחם אינן צריכות לעבור בדיקת פאפ שנתית, גם אם ההליך בוצע עקב סרטן צוואר הרחם או נגעים טרום סרטניים. במקרה זה, יש להמליץ לנשים לחזור למעקב אצל הרופא הנוכחי שלהן.
• עובדי שירותי בריאות המקבלים הכשרה בסיסית באיסוף בדיקות פאפ ומרפאות המשתמשות באמצעים פשוטים כדי להבטיח איסוף איכותי של בדיקות פאפ, סובלים פחות מבדיקות פאפ לא משביעות רצון.
• בעוד שבדיקת HPV ספציפית לסוג המחלה לזיהוי חולות בסיכון גבוה ונמוך לסרטן צוואר הרחם עשויה להפוך לרלוונטית קלינית בעתיד, ערכה של בדיקה זו בפרקטיקה הקלינית אינו ודאי כרגע ואינה מומלצת.

הערות מיוחדות

הֵרָיוֹן

נשים בהריון צריכות לעבור בדיקות פאפ כחלק מהטיפול הטרום לידתי השגרתי שלהן. ניתן להשתמש במברשת כדי לקבל בדיקות פאפ אצל נשים בהריון, אם כי יש לנקוט משנה זהירות כדי לא להפריע לפקק הריר.

זיהום HIV

מחקרים אחרונים הראו שכיחות מוגברת של PIP בקרב נשים נגועות ב-HIV, ומומחים רבים סבורים כי HIV עשוי לתרום להתקדמות נגעים טרום סרטניים לסרטן צוואר הרחם פולשני. ההמלצות הבאות לבדיקת פאפ בנשים נגועות ב-HIV מבוססות, בין היתר, על ייעוץ מומחים בנוגע לטיפול בנשים עם סרטן צוואר הרחם וזיהום ב-HIV ועולות בקנה אחד עם המלצות בהנחיות אחרות של USPHS.

לאחר קבלת היסטוריה מלאה של מחלות צוואר הרחם הקודמות, נשים עם זיהום HIV צריכות לעבור בדיקת אגן מלאה, כולל בדיקת אגן ומשטח פאפ, כחלק מבדיקה רפואית כללית. יש לקחת בדיקות פאפ פעמיים בשנה הראשונה לאחר אבחון זיהום HIV, ואם תוצאות משטח הפאפ תקינות, פעם בשנה לאחר מכן. אם תוצאות משטח הפאפ אינן תקינות, יש לטפל בחולות אלו בהתאם להנחיות הביניים לניהול ציטולוגיה צווארית לא תקינה. נשים עם אבחנה ציטולוגית של PIP ממוין היטב או קרצינומה של תאי קשקש צריכות לעבור קולפוסקופיה וביופסיה ממוקדת. זיהום HIV אינו אינדיקציה לקולפוסקופיה בנשים עם בדיקות פאפ תקינות.

[ 1 ], [ 2 ]