מחלות מין שנגדן ניתן חיסון מונע

אחת השיטות היעילות ביותר למניעת התפשטות מחלות מין היא חיסון מונע.

נכון לעכשיו, קיימים חיסונים מורשים עבור הפטיטיס A והפטיטיס B. חיסונים נגד מספר מחלות מין, כולל HIV והרפס, נמצאים בפיתוח או בניסויים קליניים. ככל שחיסונים יעילים יותר יהיו זמינים, חיסון יהפוך לאחת השיטות הנפוצות ביותר למניעת מחלות מין.

ישנם 5 נגיפים שונים (AE) הגורמים כמעט לכל מקרי דלקת כבד נגיפית בבני אדם. בדיקות סרולוגיות נחוצות כדי להבטיח את האבחנה הנכונה. לדוגמה, ספק שירותי בריאות עשוי לחשוד שצהבת אצל משתמש סמים תוך ורידי נובעת מהפטיטיס B, בעוד שהתפרצויות הפטיטיס A שכיחות בקרב משתמשי סמים תוך ורידיים. ניסוח האבחנה הנכונה הוא אבן הפינה במתן אמצעי מניעה מתאימים. כדי להבטיח דיווח אמין על מקרי הפטיטיס נגיפית ופרופילקטיקה הולמת אצל אנשים שהיו במגע ביתי או מיני קרוב עם חולה עם הפטיטיס, יש צורך לקבוע את האטיולוגיה של הפטיטיס הנגיפית בכל מקרה באמצעות בדיקות סרולוגיות מתאימות.

הפטיטיס A

הפטיטיס A נגרמת על ידי נגיף הפטיטיס A (HAV). נגיף הפטיטיס A מתרבה בכבד ומופרש בצואה. הריכוז הגבוה ביותר של הנגיף בצואה מזוהה בתקופה שבין שבועיים לפני ובשבוע הראשון של הופעת הסימנים הקליניים של המחלה. במהלך תקופה זו, הנגיף מזוהה גם בסרום הדם וברוק, אך בריכוזים נמוכים יותר מאשר בצואה. דרך ההעברה הנפוצה ביותר של HAV היא צואה-פה: מאדם לאדם במהלך מגע ביתי או מיני קרוב, או דרך מזון או מים מזוהמים. העברת הזיהום לבני זוג מיניים יכולה להתרחש באמצעות מגע אוראלי-אנאלי, שיכול להתרחש בין בני זוג מיניים הטרוסקסואלים לבין בני זוג חד-מיניים. מכיוון שנצפית וירמיה בתקופה החריפה של ההדבקה, HAV יכול להיות מועבר דרך הדם, אך מקרים כאלה נדירים. למרות ש-HAV קיים בכמויות קטנות ברוק של אדם נגוע, לרוק אין תפקיד בהעברת הזיהום.

עד 20% מהחולים עם הפטיטיס A חריפה זקוקים לאשפוז, ו-0.1% מפתחים אי ספיקת כבד מתקדמת. שיעור התמותה הכולל מהפטיטיס A חריפה הוא 0.3%, אך הוא גבוה יותר (1.8%) בקרב אנשים מעל גיל 49. זיהום ב-HAV אינו קשור למחלת כבד כרונית.

בשנת 1995 היו 31,582 אנשים עם הפטיטיס A בארצות הברית. דרכי ההדבקה הנפוצות ביותר כללו מגע ביתי או מיני קרוב עם אדם שנדבק בהפטיטיס A, סביבות טיפול או עבודה, נסיעות בינלאומיות אחרונות, מגע הומוסקסואלי, שימוש בסמים בהזרקה והתפרצויות הנישאות במזון או במים. לאנשים רבים עם הפטיטיס A אין גורמי סיכון מזוהים וייתכן שנדבקו מאנשים נגועים אסימפטומטיים אחרים. שכיחות הפטיטיס A באוכלוסייה הכללית היא 33% (CDC, נתונים שלא פורסמו).

התפרצויות של הפטיטיס A בקרב גברים הומוסקסואלים דווחו באזורים עירוניים הן בארצות הברית והן בחו"ל. שכיחות הפטיטיס A בקרב גברים הומוסקסואלים גבוהה משמעותית מאשר בקרב גברים הטרוסקסואלים (30% לעומת 12% במחקר אחד). מחקר מקרה-ביקורת בניו יורק מצא כי לגברים הומוסקסואלים עם הפטיטיס נגיפית חריפה היו יותר פרטנרים מיניים לא ידועים והיו נוטים לקיים יחסי מין קבוצתיים יותר בהשוואה לקבוצת ביקורת; נמצא קשר בין תדירות המגע האוראלי-אנאלי (תפקיד אוראלי) והמגע הדיגיטלי-רקטלי (תפקיד דיגיטלי) לבין שכיחות המחלה.

יַחַס

מכיוון שהפטיטיס A אינו זיהום כרוני, הטיפול הוא בדרך כלל תומך. אשפוז עשוי להיות נחוץ עבור חולים הסובלים מהתייבשות עקב בחילות והקאות או אי ספיקת כבד המתפתחת במהירות. יש להשתמש בזהירות בתרופות שעלולות לגרום נזק לכבד או שעוברות מטבוליזם על ידי הכבד.

מְנִיעָה

אמצעים כלליים למניעת הפטיטיס A, כגון היגיינה אישית טובה, אינם משפיעים על העברת הנגיף מאדם לאדם באמצעות מגע מיני. כדי לשלוט בהתפרצויות של הפטיטיס A בקרב גברים הטרוסקסואלים וביסקסואלים, חינוך לבריאות צריך להדגיש את דרכי ההעברה של הפטיטיס A ואת האמצעים שניתן לנקוט כדי להפחית את הסיכון להעברת מחלות מין, כולל פתוגנים מעיים כגון הפטיטיס A. עם זאת, הדרך היעילה ביותר למנוע הפטיטיס A היא חיסון.

קיימים שני סוגי תרופות למניעת הפטיטיס A, אימונוגלובולין (IG) וחיסון. IG הוא תמיסה המכילה נוגדנים המופקים מפלזמה אנושית על ידי משקעים בתוספת אתנול, אשר גם מנטרל HSV ו-HIV. כאשר ניתן תוך שרירית לפני ההדבקה או תוך שבועיים מההדבקה, IG מסוגל למנוע הפטיטיס A ביותר מ-85% מהמקרים. IG מומלץ במצבים שונים של הדבקה אפשרית, כולל שימוש באנשים שהיו במגע מיני או ביתי קרוב עם חולים בהפטיטיס A. משך ההשפעה המגנה קצר יחסית (3-6 חודשים) ותלוי במינון.

חיסונים נגד הפטיטיס A מומתים נמצאים בשימוש בארצות הברית מאז 1995. חיסונים אלה בטוחים, בעלי אימונוגניות גבוהה ויעילים, ונראה כי הם מספקים הגנה ארוכת טווח מפני הפטיטיס A בהשוואה ל-IgV. מחקרי אימונוגניות מראים כי המנה הראשונה של החיסון מספקת חסינות ב-99% עד 100% מהאנשים; המנה השנייה מספקת הגנה ארוכת טווח. מחקרים מראים כי היעילות המונעת של חיסוני הפטיטיס A מומתים היא 94% עד 100%.

חיסון לפני הדבקה

חיסון מונע מומלץ לקבוצות הסיכון הבאות, אשר עשויות להיות מבקרים במוסדות בהם מתבצע טיפול במחלות מין.

• גברים המקיימים יחסי מין עם גברים. גברים פעילים מינית המקיימים יחסי מין עם גברים (בני נוער ומבוגרים כאחד) צריכים להתחסן.
• משתמשי סמים. מומלץ להתחסן למשתמשי סמים, בין אם מזריקים ובין אם לא, אם נתונים אפידמיולוגיים מקומיים מצביעים על התפרצות קודמת או מתמשכת של המחלה בקרב אנשים בעלי התנהגות סיכון כזו.

חיסון לאחר הדבקה

אנשים שנדבקו לאחרונה בנגיף הפטיטיס A (כלומר, מגע מיני או ביתי קרוב עם אדם עם הפטיטיס A) ושלא חוסנו בעבר צריכים לקבל מנה אחת של חיסון נגד הפטיטיס A תוך שרירית (0.02 מ"ל/ק"ג) בהקדם האפשרי, אך לא יאוחר משבועיים לאחר החשד לחשיפה. אנשים שקיבלו לפחות מנה אחת של חיסון נגד הפטיטיס A לפחות חודש לפני החשד לחולה עם הפטיטיס A אינם זקוקים לחיסון נגד הפטיטיס A. יש לתת חיסון נגד הפטיטיס A בהקדם האפשרי, אך הוא אינו יעיל אם ניתן יותר משבועיים לאחר החשיפה.

הפטיטיס B

הפטיטיס B (HB) היא מחלה נפוצה במגע מיני. העברה מינית התרחשה ב-30-60% מתוך 240,000 מקרים חדשים של הפטיטיס B שאירעו מדי שנה בארצות הברית ב-10 השנים האחרונות. בקרב מבוגרים נגועים, זיהום כרוני מתפתח ב-1-6% מהמקרים. אנשים אלה יכולים להעביר את הנגיף לאחרים ונמצאים בסיכון לסיבוכים קטלניים של המחלה. בארצות הברית, ההערכה היא ש-HBV גורם ל-6,000 מקרי מוות משחמת הכבד ומקרצינומה הפטוצלולרית מדי שנה.

הסיכון להדבקה סביב הלידה של הפטיטיס B לילודים מאמהות נגועות הוא 10-85%, תלוי בנוכחות אנטיגן e של נגיף הפטיטיס B (HBV) אצל האם. יילודים נגועים הופכים לנשאים של הפטיטיס B נגיפית ונמצאים בסיכון לפתח מחלת כבד כרונית. גם בהיעדר זיהום במהלך התקופה סביב הלידה, ילדים של אמהות נגועות נשארים בסיכון גבוה להדבקה באמצעות מגע ובמגע ביתי במהלך 5 השנים הראשונות לחייהם.

יַחַס

אין טיפול ספציפי להפטיטיס B נגיפית. בדרך כלל נעשה שימוש בניקוי רעלים ובטיפול סימפטומטי. במהלך ארבע השנים האחרונות נחקרו תרופות אנטי-ויראליות רבות לטיפול בהפטיטיס B כרונית. אינטרפרון אלפא-2b יעיל ב-40% ממקרי הפטיטיס B כרונית, בעיקר אצל אנשים שנדבקו כמבוגרים. תרופות אנטי-רטרוויראליות (למשל, למיבודין) הוכחו כיעילות בהפטיטיס B והמחקר בתחום זה נמשך. מטרת הטיפול האנטי-רטרוויראלי היא לעצור את שכפול הפטיטיס B הנגיפית, והקריטריון ליעילות הטיפול יכול להיחשב כנורמליזציה של בדיקות תפקודי כבד, שיפור פרמטרים של בדיקה היסטולוגית של הכבד וקבלת תגובה סרולוגית שלילית ל-HBsAg, במקום התגובה החיובית שנקבעה בעבר. תצפיות בחולים שטופלו באינטרפרון אלפא הראו כי הפוגה של הפטיטיס כרונית הנגרמת על ידי שימוש בתרופה זו היא ארוכת טווח. יעילות הטיפול באינטרפרון קשורה לרמות נמוכות של DNA נגיפי הפטיטיס B לפני הטיפול, רמות גבוהות של ALAT לפני הטיפול, משך זיהום קצר, זיהום בבגרות, דינמיקה חיובית של בדיקה היסטולוגית ומגדר נקבה.

מְנִיעָה

למרות ששיטות המשמשות למניעת מחלות מין אחרות צריכות גם למנוע הדבקה ב-HBV, חיסון נגד צהבת B הוא השיטה היעילה ביותר למניעת הדבקה זו. האפידמיולוגיה של הפטיטיס B בארצות הברית מצביעה על כך שיש צורך בהתערבויות ספציפיות לגיל כדי להשיג חיסון אוכלוסייה רחב ולמנוע ביעילות את העברת ה-HBV ומחלות כבד כרוניות הקשורות ל-HBV. חיסון אנשים עם היסטוריה של מחלות מין הוא חלק מאסטרטגיה מקיפה לחיסול הפטיטיס B בארצות הברית. אסטרטגיה זו כוללת גם: מניעת הדבקה טרום לידתית באמצעות בדיקות סקר שגרתיות של כל הנשים ההרות; חיסון שגרתי של כל הילודים; חיסון ילדים גדולים יותר בסיכון גבוה לזיהום (למשל, תושבי אלסקה, תושבי איי האוקיינוס השקט ומהגרים דור ראשון ממדינות עם אנדמיות גבוהה או בינונית של HBV); חיסון ילדים בני 11 עד 12 שלא חוסנו בעבר נגד הפטיטיס B, וחיסון מתבגרים ומבוגרים בסיכון גבוה.

חיסון לפני הדבקה

עם הכנסת חיסון שגרתי נגד הפטיטיס B לילודים והכנסת תוכניות חיסון נרחבות למתבגרים, חיסון מבוגרים בסיכון גבוה הפך לעדיפות למניעת הפטיטיס B בארצות הברית. יש להציע לכל האנשים המגיעים למרפאות למחלות מין או אלו הנמצאים בסיכון גבוה לזיהום הפטיטיס B (למשל, אנשים עם מספר פרטנרים מיניים, פרטנרים מיניים של אנשים עם זיהום כרוני ב-HBV או משתמשי סמים) חיסון נגד הפטיטיס B ולהודיע להם שהם נמצאים בסיכון גבוה לזיהום הפטיטיס B (כמו גם לזיהום ב-HIV) וכי עליהם לנקוט צעדים להפחתת סיכון זה (למשל, בחירת פרטנרים מיניים בתבונה, שימוש בקונדומים, הימנעות משיתוף מחטים ומזרקים).

רשימת האנשים שצריכים להתחסן נגד הפטיטיס B היא כדלקמן:

• גברים הומוסקסואלים וביסקסואלים פעילים מינית;
• גברים ונשים הטרוסקסואלים פעילים מינית שאובחנו לאחרונה כחולים במחלה מינית אחרת; אנשים שהיו להם יותר מבן זוג מיני אחד בששת החודשים האחרונים; משתתפים במרפאות למחלות מין ועובדי זונות;
• מכורים לסמים, כולל אלו המשתמשים בסמים בהזרקה ובסמים שאינם בהזרקה;
• עובדי בריאות;
• מקבלי מוצרי דם מסוימים מתורמים;
• אנשים שהיו במגע קרוב בבית או במגע מיני עם חולים בהפטיטיס B;
• מבקרים ממדינות בהן זיהום HBV הוא אנדמי;
• קבוצה מסוימת של אנשים הנוסעים לחו"ל;
• לקוחות וצוות של מוסדות שיקום;
• חולים שעוברים המודיאליזה.

בדיקת נוגדנים או חיסון ללא בדיקה

שכיחות הזיהום הקודם בהפטיטיס B בקרב גברים הומוסקסואלים פעילים מינית ומשתמשי סמים תוך ורידיים היא גבוהה. עלות/יעילות של בדיקות סרולוגיות של בני קבוצות אלו כדי להדגים זיהום קודם לפני החיסון עשויה להיות מקובלת, בהתאם לעלויות היחסיות של בדיקות מעבדה וחיסון. בהתחשב בעלות הנוכחית של החיסון, בדיקות טרום חיסון בקרב מתבגרים אינן חסכוניות, אך בדיקות טרום חיסון מומלצות למבוגרים המגיעים למרפאות למחלות מין בהתחשב בשכיחות הפטיטיס B. עם זאת, בהתחשב בסיכון לסירוב חיסון מבדיקה לפני החיסון, יש לתת את המנה הראשונה של החיסון במקביל לבדיקה. יש לתת מנה נוספת של חיסון על סמך תוצאות בדיקות אלו. הבדיקה הסרולוגית המועדפת לפני החיסון היא בדיקת נוגדנים נגד HBs מכיוון שהיא יכולה לזהות אנשים עם זיהום קודם או כרוני. מכיוון שבדיקת ה-anti-HBs לא תזהה אנשים שחוסנו בחיסון, יש צורך לרשום הערות מתאימות על החיסון בהיסטוריה הרפואית ולהבטיח שהחולה המחוסן לא חוסן שוב.

לוח זמנים לחיסונים

חיסון נגד הפטיטיס B הוא אימונוגני מאוד ומייצר נוגדנים מגנים לאחר שלוש מנות, עם לוחות זמנים שונים. לוח הזמנים הנפוץ ביותר הוא מתן שלוש מנות ב-0.1-2 חודשים וב-4-6 חודשים. יש להפריד בין המנה הראשונה והשנייה בהפרש של לפחות חודש, ובין המנה הראשונה והשלישית בהפרש של לפחות 4 חודשים. אם החיסון מופסק לאחר המנה הראשונה או השנייה, יש לתת את המנה החסרה בהזדמנות הבאה הזמינה. אין להתחיל מחדש את החיסון מהמנה הראשונה אם מנה אחת הוחמצה. יש לתת את החיסון בשריר הדלתואיד (לא בישבן).

חיסון לאחר מגע עם אדם נגוע בהפטיטיס B נגיפית

מגע עם אדם עם הפטיטיס B חריפה

מגע מיני. אנשים עם זיהום חריף עלולים להדביק בני זוג מיניים. חיסון פסיבי עם גלובולין אימונוגלובולין נגד צהבת B (HBIG) יכול למנוע 75% מהזיהומים הללו. חיסון נגד צהבת B בלבד פחות יעיל במניעת זיהום מאשר שילוב של HBIG וחיסון. אנשים שהיו במגע מיני עם אנשים עם צהבת B חריפה צריכים לקבל HBIG ולהתחיל בחיסון סדרתי תוך 14 יום מהמגע המיני האחרון. בדיקת אנטי-HBs של בני זוג מיניים עשויה להיות מומלצת אם היא אינה מעכבת את הטיפול תוך 14 יום.

מגע ביתי. מגע ביתי עם אנשים עם הפטיטיס B חריפה אינו כרוך בסיכון גבוה לזיהום, למעט במקרים בהם עלולה להתרחש הדבקה בדם (למשל, באמצעות מברשות שיניים או ציוד גילוח משותפים). עם זאת, מומלץ לחסן את אנשי הקשר הביתיים של חולים כאלה, במיוחד ילדים ובני נוער. אם החולה נשאר חיובי ל-HBsAg לאחר 6 חודשים (כלומר, הזיהום הפך כרוני), יש לחסן את כל אנשי הקשר הקרובים של הבית.

מגע עם אדם עם דלקת כבד כרונית B

חיסון פעיל ללא שימוש ב-HBV-IG הוא שיטה יעילה ביותר למניעת הפטיטיס B אצל אנשים שהיו במגע ביתי ומין עם חולה הפטיטיס B כרונית. בדיקות סרולוגיות לאחר חיסון אינדיקציות לבני זוג מיניים של אנשים עם הפטיטיס כרונית ותינוקות שנולדו לנשים חיוביות ל-HBsAg.

הערות מיוחדות

הֵרָיוֹן

הריון אינו מהווה התווית נגד למתן HBIG או לחיסון.

זיהום HIV

נשאות כרונית של נגיף הפטיטיס B נצפתה בחולים נגועים ב-HIV. התגובה החיסונית לחיסון אצל אנשים נגועים ב-HIV מופחתת. לכן, אנשים נגועים ב-HIV המחוסנים צריכים להיבדק לאנטי-HBs חודש-חודשיים לאחר המנה השלישית של החיסון. עבור אלו שאינם מגיבים לתגובה חיסונית לחיסון הראשון, יש לשקול חיסון חוזר במנה אחת (או יותר) של חיסון. יש להזהיר חולים שאינם מגיבים לחיסון חוזר כי הם עלולים להישאר רגישים לזיהום.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]