מחקר אמריקאי גדול: טרום סוכרת מסוכנת במיוחד לבני 20-54

טרום-סוכרת היא מצב ביניים שבו רמות הסוכר בדם כבר גבוהות מהרגיל, אך עדיין לא מגיעות לסוכרת מסוג 2 (במחקר - HbA1c 5.7-6.4% או דיווח עצמי). היא ידועה כגורם סיכון לסוכרת עתידית ולבעיות לב וכלי דם. אך האם טרום-סוכרת כשלעצמה מגבירה את הסיכון למוות - או שמא גיל, אורח חיים ומחלות נלוות "מקלקלות" הכל? המחברים ניסו להפריד בין גורמים אלה. המחקר פורסם בכתב העת JAMA Network Open.

היקף הבעיה

אנו מדברים על עשרות מיליוני מבוגרים. רבים מהם אינם מודעים למצב טרום-סוכרת שלהם משום שהוא גורם לתסמינים לעיתים רחוקות. עבור מערכות הבריאות, זהו "חלון הזדמנויות": התערבויות בשלב טרום-סוכרת (שליטה במשקל, פעילות גופנית, תזונה, הפסקת עישון) הוכחו כמפחיתות את הסיכון לסוכרת ומשפרות גורמי סיכון קרדיווסקולריים.

הקשר לתוצאות: מה ידוע ומה שנוי במחלוקת

טרום-סוכרת קשורה באופן עקבי לסיכון גבוה יותר לפתח סוכרת מסוג 2 ואירועים קרדיווסקולריים. אך התמונה לגבי התמותה הכוללת מעורבת. בניתוחי אוכלוסייה, קיים סיכון "מוגזם" למוות בקרב אנשים עם טרום-סוכרת, אך ייתכן שזה נובע ממי שסביר יותר להיכלל בקטגוריה זו: אנשים מבוגרים, בעלי סבירות גבוהה יותר להיות שמנים, סובלים מלחץ דם גבוה, מעשנים, פחות פעילים גופנית וסובלים ממצבים רפואיים קיימים. ללא גורמים אלה, קל להפריז בהערכת תפקידה של טרום-סוכרת עצמה.

איך בילית את זה?

• נתונים: NHANES (סקרי בריאות לאומיים וסטטיסטיקות בריאות) 2005–2018, עם מעקב תמותה לאחר מכן באמצעות מדד המוות הלאומי.
• משתתפים: 38,093 מבוגרים; 9,971 (26.2%) סבלו מטרום-סוכרת. נתון זה מקביל לכ-51 מיליון מבוגרים בארה"ב.
• מודלים: רגרסיות קוקס בשלבים - תחילה לא מותאמות, לאחר מכן מותאמות לדמוגרפיה (גיל, מין, גזע/מוצא אתני), לאחר מכן אורח חיים (עישון, אלכוהול וכו'), לאחר מכן מחלות רקע (יתר לחץ דם, מחלות לב, שבץ מוחי, סרטן וכו'). בדקנו גם האם הקשר השתנה בין גילאים וקבוצות גזעיות/אתניות.

מה מצאת?

• בנתונים גולמיים, טרום-סוכרת נקשרה לעלייה בתמותה: יחס סיכונים (HR) 1.58 (רווח בר-סמך 95% 1.43-1.74).
• אבל לאחר פיקוח על גיל, מין וגזע, הקשר נחלש ופונה לכיוון ניטרלי: HR 0.88 (0.80-0.98).
• לאחר הוספת אורח חיים, HR 0.92 (0.82-1.04), לא מובהק.
• במודל המתוקן במלואו (דמוגרפיה + אורח חיים + מחלות), יחס הסיכויים היה 1.05 (0.92–1.19), כלומר טרום-סוכרת עצמה אינה קשורה סטטיסטית לעלייה בתמותה.
• אזהרה חשובה: בקרב מבוגרים צעירים (20-54 שנים), טרום-סוכרת עדיין קשורה לתמותה עודפת - HR 1.64 (רווח בר-סמך 95% 1.24-2.17). בקרב אנשים בגילאי 55-74 ומעלה, אין קשר משמעותי.
• לא נמצאו קשרים משמעותיים נפרדים בין קבוצות גזעיות/אתניות.

כיצד יש להבין זאת?

• באוכלוסייה הכללית, הסיכון ה"נוסף" למוות כתוצאה מטרום-סוכרת מוסבר במידה רבה לא על ידי טרום-סוכרת עצמה, אלא על ידי מי נוטה יותר לחלות בה (גיל, מין, גזע/מוצא אתני), אופן חייהם של אנשים (עישון, תזונה, אלכוהול, פעילות גופנית) ואילו מחלות כבר יש להם (יתר לחץ דם, מחלות לב וכלי דם וכו'). כאשר כל זה נלקח בחשבון, טרום-סוכרת מפסיקה להיות "משפט" עצמאי.
• היוצא מן הכלל הוא צעירים בגילאי 20-54: אצלם, טרום-סוכרת אכן מאותתת על סיכון מוגבר למוות. הסברים אפשריים בהם דנו המחברים כוללים מהלך אגרסיבי יותר של הפרעות מטבוליות אצל אנשים מסוימים, אבחון מאוחר, חסמים בגישה לטיפול רפואי, התנהגות מסוכנת וגורמי לחץ של תקופה זו בחיים.

מה המשמעות של זה בפועל?

• בדיקות סקר טרום-סוכרת והתערבות מוקדמת חשובות במיוחד בקרב מבוגרים צעירים ובגיל העמידה. זוהי הקבוצה שבה "טרום-אבחון" טומן בחובו סיכון נוסף ממשי.
• תוכניות מניעה צריכות להיות גמישות: פורמטים מקוונים, קבוצות תמיכה הדדיות, קישור לעבודה/לימודים, קורסים קצרים ואינטנסיביים - כל דבר שמגביר את מעורבותם של בני 20-54.
• במרפאה, סביר לא להגביל את עצמך לתווית "טרום סוכרת", אלא לנהל באופן אגרסיבי גורמים הניתנים לשינוי: משקל, תנועה, תזונה, שינה, לחץ דם, שומנים בדם, הפסקת עישון, אלכוהול במסגרת הגבולות המומלצים.
• עבור אנשים מבוגרים, תפקיד מפתח ממלא חבילה של גורמי סיכון ותחלואה נלווית - אלה הם אלה שיש להתמקד בהם באמצעות טיפול ושינויים באורח החיים.

מגבלות המחקר

• עיצוב תצפיתי (לא ניתן להסיק מסקנות סיבה ותוצאה).
• חלק מהמשתנים הוא סיפור עצמי (סיכון לטעויות).
• הערכת יתר/חסר הערכת יתר עקב העובדה שקדם-סוכרת הוגדרה על ידי HbA1c ודיווח עצמי (לא כולל, למשל, מבחני מאמץ או רמת גלוקוז בצום בנפרד).
• למרות הקשרים לתמותה, קשה לעקוב אחר הדינמיקה של גורמים התנהגותיים לאורך זמן.

מַסְקָנָה

באוכלוסייה הממוצעת בארה"ב, טרום-סוכרת אינה מגבירה את התמותה בפני עצמה, לאחר התחשבות בגיל, אורח חיים ומחלות. אבל אצל אנשים בגילאי 20 עד 54, טרום-סוכרת היא סימן אזהרה: הסיכון למוות גבוה בכ-60%. המסקנה פשוטה: ככל שהמטופל עם טרום-סוכרת צעיר יותר, כך כדאי לנקוט באמצעי מניעה רבים יותר כבר עכשיו.