יצירת משטר הגנה לטוקסמיה מאוחרת אצל נשים בהריון

יש למקם את המטופלת בחדר נפרד, שם נוצרים תנאים המגנים עליה בצורה המקסימלית מפני גירויים שונים (קול, אור, ריח וכו'). לשם כך, החדר מחשיך, שטיח גומי מונח על הרצפה, שיחות אינן זמינות (מותר רק דיבור בלחישה) וכו'. צריכה להיות עמדת אחיות נפרדת בחדר, בתחנה - כל מה שצריך כדי למנוע התקפי רעלת הריון ולדאוג למטופלת (תרופות, צג לב, אינטובטור, מכשיר אוורור ריאתי מלאכותי וכו').

בנוכחות תסמיני רעלת הריון, המטופלת עוברת הרדמה קצרת טווח של תחמוצת חנקן-אאוטה-פלואורוטן. מנוחת מיטה קפדנית היא חובה, רצוי על הצד כדי למנוע תסמונת הווריד הנבוב התחתון ולשפר את זרימת הדם ברחם. חשוב במיוחד לשמור על תנוחה אופקית בנוכחות לחץ דם נמוך; עם לחץ דם תקין ומוגבה, ראש המיטה מורם ב-20-30, מה שמפחית את הלחץ הזמני ב-10-15 מ"מ כספית (1.3-2 קילופסקל) ויוצר תנאים פיזיולוגיים טובים יותר לנשימה ספונטנית. מנוחת מיטה מקדמת ייצוב מהיר יותר של לחץ הדם, משפרת את זרימת הדם ברחם ואת זרימת הדם באיברים, ומפחיתה ומגבירה את הפרשת הנתרן בשתן.

יש לצמצם את כל המניפולציות למינימום ולבצע אותן רק תחת הרדמה (פלואורוטן וטריכלורואתילן). כדי למנוע נשיכת לשון במהלך התקף, משתמשים במחסום פה ובמדכא לשון. אם המטופלת נמצאת בתרדמת או בשינה עמוקה כתוצאה מתרופות, מוחדרת לפיה פתח אוויר גומי אטום ומקובעת בסרט כדי למנוע נשיכה ונסיגת הלשון. מומלץ לבצע טיפול בחמצן (שאיפה של 100% חמצן, לטווח קצר, 10-15 דקות כדי להגביר את מתח החמצן בדם, היעלמות ברדיקרדיה אצל העובר לאחר התקף רעלת הריון אצל האם). אם ברדיקרדיה לא מוסרת על ידי כך, אז כנראה שיש דחיסה של חבל הטבור או ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בצורה תקינה.

היגיינת הפה ושאיבת ליחה חשובות. תרדמת אקלמפטית כשלעצמה אינה אינדיקציה להנשמה מלאכותית, אך אם קצב הנשימה מופרע, מתפתחת היפוקסמיה, תסמונת מנדלסון או תסמונת מצוקה נשימתית, יש צורך בהנשמה מלאכותית.

באקלמפסיה, הסבילות לגלוקוז יורדת ומטבוליזם האינסולין (בכליות) יורד, לכן יש להפחית את המינון. כדי למנוע חנק של הילוד, מומלץ לתת את אטימול - תמיסה 0.5% 1 מ"ג/ק"ג ממשקל גוף האם 5-7 דקות לפני לידת הילד.

בטיפול ברעילות חמורה, יש להשתמש במספר מוגבל של תרופות, הניתנות במינונים מינימליים, תוך התחשבות באפשרות להגברת הפעולה ותופעות לוואי לא רצויות. הטיפול צריך להיות מותאם אישית בהתאם למאפייני הגוף, מדדי הגדילה והמסה שלו, מהלך המחלה והשפעת התרופות.

שיטה יעילה מאוד להקלה על כאבים במהלך הלידה במקרים של רעילות חמורה של ההריון היא משככי כאבים אפידורליים.

טיפול תרופתי ברעילות מאוחרת

סכמה 1. הטיפול התרופתי המוביל לצורות חמורות של רעילות מאוחרת הוא שילוב של טיפול במגנזיום עם תרופות הרגעה, תרופות להורדת לחץ דם ואוסמו-אונקותרפיה.

1. מגנזיום גופרתי ניתן דרך הווריד, באיטיות (מעל 5 דקות) - 12 מ"ל של תמיסה 25%. במקביל, 4.5-6 גרם של מגנזיום גופרתי ניתנים תוך שרירית, בהתאם למשקל המטופל, בממוצע 0.1 גרם/ק"ג, ולאחר מכן אותה מנה חוזרת על עצמה כל 6 שעות תוך שרירית. בסך הכל, המטופל מקבל בין 21 ל-27 גרם ליום (בהתאם למשקל הגוף). ניתן לתת מגנזיום גופרתי לאחר הזרקה ראשונית של 3 גרם תוך ורידי ו-4 גרם תוך שרירית - כל 4 שעות, 4.5-6 גרם, בהתאם למשקל המטופל (בקצב של 0.1 גרם/ק"ג, אך לא יותר מ-24 גרם ליום; לאחר הפסקה של 12 שעות, ניתן לחזור על הקורס).

לפני מתן מגנזיום גופרתי, יש לבדוק את רפלקסי הברך (נוכחות רפלקסים חיים), קצב נשימה של לפחות 14 דקות לדקה ושתן של לפחות 30 מ"ל לשעה, וכן זריקה תוך שרירית של 2-3 מ"ל של תמיסת נובוקאין 0.5%. בימים השני והשלישי של הטיפול, ניתן להפחית את מתן מגנזיום גופרתי תוך שרירי ל-2-3 זריקות.

2. באקלמפסיה, אונקואוסמותרפיה נקבעת בו זמנית עם מגנזיום גופרתי (לא יותר מ-1-1.5 ליטר). רצוי לתת את הרצף הבא של תמיסות מתחלפות: ריאופוליגלוצין 400 מ"ל, פלזמה מרוכזת 200 מ"ל, תמיסת אלבומין 20% 100-200 מ"ל, פוליאמין 100 מ"ל (פוליאמין מנוהל עם תמיסת גלוקוז 10% ואינסולין - 1 יחידות לכל 4 גרם של חומר גלוקוז יבש), ויטמין B6 (1 מ"ל של תמיסת 5%) וויטמין C (5 מ"ל של תמיסת 5%).

כדי לעכב את הצטברות תאי הדם האדומים וטסיות הדם, לשפר את המיקרו-סירקולציה, להפחית את לחץ הדם ולשפר את זרימת הדם המוחית והכלילית, נקבע קורנטיל (0.05 גרם 3-4 פעמים ביום דרך הפה).

טיפול עירוי בנפח של לא יותר מ-20-30% מה-BCC מתבצע רק במקרים של רעילות חמורה, בנוכחות התנאים הבאים (בלעדיה, יישומו אסור בהחלט!):

• דיאורזה חיובית, כאשר נפח הנוזל המופרש גדול בלפחות 600 מ"ל ביום מנפח הנוזל המוכנס;
• יתר לחץ דם עורקי בוטל;
• יש לחץ ורידי תקין, אין תסמינים של בצקת ריאות מאיימת או דימום מוחי.

3. אם מגנזיום גופרתי אינו יעיל מספיק כדי לעצור התקפי רעלת הריון, משתמשים בנוסף למתן תוך ורידי של סדוקסן (10 מ"ג - 2 מ"ל של תמיסה 0.5% תוך ורידי באיטיות ב-20 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%).
4. כדי לשפר את ההשפעה המרדימה של הטיפול, אם נדרש על פי נתונים קליניים, ולהפחית לחץ דיאסטולי מוגבר, ניתן לרשום דרופרידול דרך הווריד או תוך שרירי במינון של 5-10 מ"ג 2-3 פעמים ביום (תמיסה 0.25% - 1-2 מ"ל).
5. להורדת לחץ דם - עם לחץ סיסטולי מעל 160-180 מ"מ כספית (21.3-24 kPa) ולחץ דיאסטולי של 100-110 מ"מ כספית ומעלה (13.3-14.7 kPa), אם יעילות המגנזיום סולפט אינה מספקת, יש להשתמש בפנטמין (5% במינון של 50-150 מ"ג) בתמיסת גלוקוז 5%. יש לתת באיטיות, תחת שליטה על לחץ הדם, מבלי להוריד את האחרון מתחת ל-20% מהראשוני. ניתן לתת פנטמין גם תוך שרירית במינון של 1 מ"ל של תמיסה 5% כל 4-6 שעות.
6. על רקע דרופרידול, סדוקסן ופרומדול (תמיסה 2% - 1 מ"ל), אפקט היפוטנסיבי טוב מסופק על ידי מתן תוך ורידי של אופילין (תמיסה 2.4% - 10 מ"ל) כל 3-4 שעות (ניתן לסירוגין עם מתן תמיסת פפאברין 2% - 2 מ"ל או תמיסת נו-שפא 2% - 2-4 מ"ל תוך ורידי).
7. טיפול בהפרין מומלץ רק במקרה של קרישת דם שאושרה במעבדה. עדיף להשתמש בתערובת ריאופוליגלוצין-הפרין בקצב של 5-6 מ"ל של ריאופוליגלוצין ו-340 יחידות הפרין לכל ק"ג ממשקל הגוף של המטופל (לכן, עבור משקל של 60 ק"ג, נותנים 300 מ"ל של ריאופוליגלוצין ו-21,000 יחידות הפרין). מחצית מכמות ההפרין המחושבת ניתנת דרך הווריד בטפטוף (20 טיפות/דקה) עם מינון מלא של ריאופוליגלוצין. כמות ההפרין הנותרת ניתנת תת עורית כל 4-6 שעות (במהלך היום), במינונים שווים. למחרת, פעולות אלה חוזרות על עצמן. עם השגת אפקט קליני, עוברים למתן תת עורי יומי של הפרין כל 4-6 שעות; ריאופוליגלוצין מנוהל לא כל יום, אלא כל 1-3 ימים. לאחר נורמליזציה של המדדים, יש להפחית בהדרגה את מינון ההפרין, עם אותם מרווחי זמן בין מתן. בעת שימוש בתערובת ריאופוליגלוצין-הפרין, יש צורך לפקח על תכולת ההמטוקריט, הפיברינוגן ומדדי מערכת קרישת הדם. בעת מתן תערובת זו, מותרת ירידה בקרישת הדם לא יותר מפי 2 בהשוואה לנורמה.

במקרה של תסמינים ברורים של קרישה תוך-וסקולרית מפושטת, כלומר כאשר יש ריכוז נמוך של פיברינוגן - מתחת ל-2 גרם/ליטר, טסיות דם - מתחת ל-150,000, יש לתת את תערובת הריאופוליגלוצין-הפרין עם פלזמה המכילה אנטי-תרומבין III, הנחוצה לביטוי התכונות נוגדות הקרישה של הפרין (עם DIC, אנטי-תרומבין III בפלזמה של המטופל מדוכא).

8. במקרה של חמצת מטבולית לא מפוצה שאושרה במעבדה, ניתנת תמיסת S% של סודיום ביקרבונט (טריס בופר, טריסאמין, לקטסול) - 100-200 מ"ל תחת שליטה של מאזן חומצה-בסיס.
9. טיפול בהתייבשות נקבע רק לאחר נורמליזציה של לחץ אוסמוטי ואונקוטי ומיקרו-סירקולציה כדי למנוע הרעלת מים, יתר לחץ דם תוך גולגולתי ובצקת מוחית. תרופות משתנות אינן נלקחות בחשבון במקרה של פגיעה ביכולת הסינון הכלייתית, אנוריה ולחץ דם גבוה (מעל 150 מ"מ כספית או מעל 20 קילופסקאל). מנה בודדת של lasix 0.04 גרם הניתנת דרך הווריד בפעם אחת, ניתן לחזור עליה (במידת הצורך) לאחר 4-6 שעות; הכמות הכוללת של lasix אינה עולה על 0.1-0.12 גרם.

הכנסת מניטול אינה מומלצת עקב תופעת ה"ריבאונד". בעת מרשם תערובת ריאופוליגלוצין-הפרין, 0.04 גרם של לסיקס מספיקים כדי לשקם את הדיאורזיס.

ניתן לבצע עירוי, התייבשות וטיפול משתן תחת שליטה של המטוקריט ודיאורזה. ירידה בהמטוקריט מתחת ל-30% מצביעה על דילול יתר של הדם, דלדול חמצן ואנמיה. עלייה בהמטוקריט מעל 45% מצביעה על המוריכוז - צמיגות מוגברת, הידרדרות במיקרו-סירקולציה, התנגדות היקפית מוגברת ולחץ דם מוגבר. דיאורזה מוגזמת מובילה להיפוולמיה ועווית של כלי דם היקפיים. עם דיאורזה מספקת, כמות הנוזל הניתנת לא צריכה לעלות על 80 מ"ל (מקסימום 1 ליטר) ליום.

10. במקרה של אוליגוריה, נותנים תחילה אופילין, גליקוזידים לבביים ותערובת גלוקוז-נובוקאין כדי לשפר את הסינון הגלומרולרי ולהקל על עוויתות בכלי דם היקפיים קטנים. לאחר מכן, נותנים 0.02 גרם של לסיקס. עם קבלת דיאורזה מספקת תוך שעתיים - לפחות 700-800 מ"ל - ניתן להמשיך במתן מניטול (30 גרם). אם הדיאורזה נמוכה מ-100 מ"ל תוך שעתיים, יש לתת שוב אופילין, גליקוזידים לבביים ותערובת גלוקוז-נובוקאין; יש לתת מניטול רק לאחר קביעת דיאורזה מספקת. אין לבצע טיפול עירוי באוליגוריה (או לרשום אותו בזהירות רבה תחת שליטה על דיאורזה, דופק ולחץ דם).

חישוב אלקטרוליטים במהלך טיפול עירוי. גירעון קטיון (אניון) = (A1 - A2) • M - 0.2, כאשר A הוא תכולת האניון (קטיון) התקינה אצל המטופל; M הוא משקל המטופל; 0.2 הוא מקדם התיקון (כמות הנוזל החוץ-תאי המהווה 20% ממשקל המטופל). הנורמה לאשלגן היא 5 מילימול/ליטר, נתרן - 145 מילימול/ליטר, כלוריד - 105 מילימול/ליטר, סידן - 2.5 מילימול/ליטר, HCO3 - 25 מילימול/ליטר.

11. על פי האינדיקציות, ניתן להשלים טיפול אינטנסיבי ברעילות מאוחרת של הריון על ידי הכנסת קוקורבוקסילאז (עלייה בקצב צריכת החמצן, נורמליזציה של מאזן חומצה-בסיס), ציטוכרום C (שיפור תהליכי חמצון-חיזור), חומצה גלוטמית (גירוי תהליכים מטבוליים), טוקופרול אצטט (סינתזה של קודמן פרוסטגלנדינים - חומצה ארכידונית), ויטמינים נוגדי חמצון (A, E, P).
12. ניתן להשתמש בטיפול בחמצן היפרברי רק במקרים של רעילות מאוחרת בינונית של ההריון ובהיעדר התוויות נגד. אלה כוללים לחץ דם גבוה, תהליכים כרוניים באוזן, בגרון, באף, רגישות מוגברת לחמצן, נוכחות של חלל באיברים הפנימיים (בריאות וכו'), פחד ממקומות סגורים. תנאי חובה לשימוש בחמצון היפרברי הוא עדות מעבדתית להיפוקסיה בגוף. אם אין היפוקסיה, אז HBO יכול לגרום רק נזק (השפעה מעכבת רעילה ולא ספציפית).
13. טיפול לבבי נקבע לפי האינדיקציות. עבור טכיקרדיה - סטרופנטין תוך ורידי (0.5-1 מ"ל של תמיסה 0.05%), קורגליקון (1 מ"ל של תמיסה 0.06%), קוקקרבוקסילאז (0.05-0.1 גרם), פנאנגין (10 מ"ל), אשלגן כלורי (תמיסה 1% בתמיסת גלוקוז 10%).

תוכנית ב'.

1. יצירת נוירולפסיה (דרופרידול תוך ורידי - 5-10 מ"ג (2-4 מ"ל של תמיסה 0.25%) עבור נפרופתיה, 4-5 מ"ל - עבור רעלת הריון בתוספת סדוקסן - 10-12.5 מ"ג (2 מ"ל של תמיסה 0.5%) - רקע לפעולת משתנים להורדת לחץ דם. ניתן לתת שוב ושוב (בתוך 24 שעות), תוך הפחתת מינון הדרופרידול עד 3 ימים.
2. ניתן להגביר את הנוירולפסיה ולהאריך את ההשפעה על ידי מתן 0.01-0.02 גרם של פרומדול (במקביל ניתן לתת דיפנהידרמין או סופראסטין, או פיפולפן - עד 0.02-0.03 גרם). אם דרופרידול אינו נסבל (רעד, חרדה, דיכאון), הוא מוחלף במגנזיום גופרתי (תמיסה 25% - 10 מ"ל תוך שרירית כל 4 שעות), אך בשילוב עם סדוקסן (2 מ"ל תוך ורידי). ככל שמצבו של המטופל משתפר, המרווחים בין הזריקות מוגדלים והמינונים מופחתים.
3. ראה נקודה 6 בתרשים 1.
4. ראה נקודה 5 בתרשים 1.
5. אם טיפול להורדת לחץ דם (סעיפים 3 ו-4) אינו מספיק להשגת השפעה, הוא משופר באמצעות תכשירים של ראווולפיה (דיכאון - 0.02-0.04 גרם דרך הפה או 10-15 מ"ג תוך שרירי), אשר מתחילים לפעול לא לפני 3-6 שעות, או באמצעות חוסמי בטא (אובזידן, אנפרילין) ואגוניסטים בטא-אדרנרגיים (פרטוסיסטן וכו').

במקום זאת, ניתן להשתמש בכלורמתיאזול (נוגד יתר לחץ דם, נוגד פרכוסים ופעולה מרגיעה) במינון של 2 גרם ליום דרך הווריד.

6. ראה נקודות 2, 7, 8, 10, 12, 14 מתרשים 1.

אינדיקציות לניתוח קיסרי. בנוסף לאלו שהוזכרו לעיל:

• התקפים מתמשכים שאינם נשלטים על ידי טיפול;
• אמאורוזיס;
• היפרדות רשתית;
• אנוריה;
• סיכון לדימום מוחי;
• מצב תרדמת ממושך;
• רעילות קשה שאינה מגיבה לטיפול שמרני (אם תעלת הלידה אינה מוכנה);
• רעלת הריון בנוכחות מיילדות (מצג עכוז, אגן צר, עובר גדול, ניוון צהוב חריף של הכבד, סיבוכים במהלך הלידה, סימני DIC, היסטוריה מיילדת מסובכת) או פתולוגיה חוץ-גניטלית.

במקרה של ניתוח קיסרי, מומלץ לבצע גרידה להסרת רקמה - מקור לחומרים עוויתיים. פיצוי מלא על אובדן דם הוא חובה, שבמקרה של ניתוח קיסרי הוא לא פחות מ-1 ליטר.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]