יציאה מוקדמת של נוזל מי השפיר

קרע מוקדם של ממברנות - זו הפסקה ספונטנית לפני תחילת העבודה במהלך ההריון 22-22 שבועות. התדירות של פריקה מוקדמת של מי השפיר הוא 10-10%, בהתאם לתקופה של ההריון.

מי השפיר הוא סביבה פעילה ביולוגית סביב העובר, ביניים בינו לבין גוף האם, אשר לאורך כל ההריון! ובלידה מבצעת מגוון של פונקציות. בדרך כלל כמותם היא כ 600 מ"ל; תנודות תלויים בגיל הריון - מ 300 מ"ל (20 שבועות) ל 1500 מ"ל (40 שבועות). בשעת ההפרשה שפירה נוזלת טווח הוא התוצר של האפיתל השפיר, extravasation מתוך decidua שיט הכליות עוברות, ודרכי paraplatsentarnym נגזר שליה. במשך שעה אחת, יש להחליף 200-300 מ"ל של נוזל מי השפיר, ומלא - במשך 3-5 שעות.נוסף, נוזל מי השפיר הוא חלק חשוב של מערכת מגן, מניעת תופעות מכניות, כימיות זיהומיות. במקרה של הריון פיזיולוגי נוזל מי השפיר שומר על סטריליות. מי השפיר יש פעילות מיקרוביאלית, בשל הייצור של אינטרפרון על ידי ממברנות העובר, מכיל lysozyme, נוגדנים סוגים מסוימים של חיידקים ווירוסים, אימונוגלובולינים.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

גורם לפריקה מוקדמת של נוזל מי השפיר

באטיולוגיה של פריקה מוקדמת של מי השפיר, ישנן מספר סיבות:

• זיהום (amnionitis, ivervicitis, דלקת הנרתיק של סטרפטוקוקל או אטיולוגיה אחרים);
• גידול יתר של הרחם (polyhydramnios ו / או הריונות צפופים);
• אגן צר;
• הכנסת ראש הניתנת להרחבה;
• מצגת האגן;
• מיקום שגוי של העובר;
• מומים בעובר;
• שינויים מבניים ברקמות (בשל צריכת מספיק של חומצה אסקורבית ואת יסודות קורט, בפרט נחושת);
• טראומה.

הגורם הנפוץ ביותר הוא מדבק. עולה זיהום צוואר הרחם ו הנרתיק מוביל זריעה עם חיידקים משחררים collagenase, אשר מפחית את כוח וגמישות של הממברנות.

נוצר קשר ישיר בין צריכת ויטמין C בגוף לבין מידת השפלת קולגן המוביל זרימה מוקדמת של נוזל מי השפיר. נמצא קשר עם רמת האינסולין כמו גורם בסוד הנרתיק, עם עלייה שבה הסיכון של הקרע מוקדמת של ממברנות עולה באופן דרמטי. התוצאה של זה אישר את התפקיד של חומצה אסקורבית, א טוקופרול, רטינול בטא קרוטן במניעת פריקה מוקדמת של נוזל מי השפיר. בנוסף, הוכח כי חוזק מכני של שלפוחית השתן העובר תלוי בתכולת פני השטח phospholipid פעיל (פעילי שטח אמניוטיקה).

עם תחילת העבודה, פעילות bactricidal של נוזל amniotic פוחתת, הם יכולים לעכב את הפיתוח של מיקרואורגניזמים רק במשך 3-12 שעות, ולאחר מכן להפוך קרקע גידול הרבייה שלהם.

עם קרע של הקרומים, את האפשרות של חדירה של מיקרואורגניזמים לתוך מי השפיר עולה באופן משמעותי עד לרגע הלידה. אם משך הזמן של יותר מ 6 שעות, 50% מהילדים נולדים נגועים, יותר מ 18 שעות - זריעת מי השפיר עולה בחדות. התפתחות של chorioamnionitis וסיבוכים זיהומיות לאחר הלידה הוא נצפה 10-15% מהמקרים, למרות המניעה המתמשכת.

הסיבוך השכיח ביותר של עבודה בשחרור מוקדם של נוזל מי השפיר הוא חולשת העבודה. החולשה העיקרית של הלידה נצפתה ב -5.7 פעמים, ומשנית - פי 4 בהשוואה ללידות פיזיולוגיות. זאת בשל חוסר העלייה של הריכוז של פרוסטגלנדין לאחר קרע מוקדם של קרומים, עיכוב של תהליכי חמצון-החמצן של ליפידים, מספר מספיק של אוקסיטוצין, ייצור נמוך של תאי שלית פרוסטגלנדין בשל הייצור הגבוה של פרוגסטרון.

[7], [8], [9]

אבחון של פריקה מוקדמת של נוזל מי השפיר

כאשר בוחנים את צוואר הרחם במראות, את זרימת מי השפיר של תעלת צוואר הרחם הוא הקים חזותית. במקרה של קשיים באבחון, נוזל מי השפיר והשתן, הפרשת מוגברת של מי השפיר ובלוטות צוואר הרחם לפני הלידה נבדלים באמצעות אחת או יותר מהבדיקות הבאות:

• ניטרזין. כמה טיפות של נוזל נלקח מן הנרתיק מוחלים על רצועה של נייר ניטרזין. אם יש נוזל מי השפיר, הנייר צבוע כחול כהה;
• בדיקת פרן - התופעה של היווצרות של דפוס עלה שרך (arborization). מקלון צמר גפן נלקח מתוך אזור תעלת צוואר הרחם החיצוני של צוואר הרחם, שכבה דקה מוחל על שקופית נקייה, לאחר מכן התרופה מיובש באוויר במשך 5-7 דקות. התרופה נתפסת תחת מיקרוסקופ בהגדלה נמוכה. קביעת התגבשות בצורת שרך עלים או מבנה עץ היא אישור לנוכחות של מי השפיר. "עלה של שרך", אשר נוצר במהלך arborization של מי השפיר, יש סניפים יותר מאשר arborization של ריר צוואר הרחם. מבחן השרך נחשב מדויק יותר מאשר ניטרזין;
• ציטולוגית. קביעת תאים של נוזל מי השפיר במריחה בנרתיק מייצרת תוצאות שגויות פחות ממבחן ניטרזין, ועשויה להיות מדויקת ביותר לאישור האבחנה;
• קביעת pH באמצעות רצועת הבדיקה. מי השפיר יש תגובה אלקליין (pH 7.0-7.5), ואת תוכן הנרתיק הוא נורמלי חומצי (pH 4.0-4.4). צמר גפן סטרילי נלקח מהחלק החיצוני של הגרון של צוואר הרחם של הרחם, להחיל על רצועת הבדיקה. מכתים את הרצועה כחול ירוק (pH 6.5) או כחול (pH 7.0) מציין את נוכחותו של נוזל מי השפיר בחומר הבדיקה. תוצאות חיוביות שגויות אפשריות כאשר מזוהמים בדם, בשתן או בחומר חיטוי;
• מחקר של כתמים של תוכן רגיש לחות בשיטת LS Zeyvang. על זכוכית שקופית מצופה 1-2 טיפות של תכולת הנרתיק והוסיף 1-2 טיפות של תמיסת מימית 1% של eosin, ואחריו נוף מיקרוסקופ אור-אופטי בהגדלה נמוכה. במקרה של פקיעת קרומים בנוזל מבחן בין תאי אפיתל הנרתיק תוכן ורוד בהיר גודש אריתרוציטים נקבע unstained בתאי האפידרמיס עוברית enucleated, שאינן מקבלות ציפוי vernix דיו עקב;
• אולטרה-סאונד. אם כמות מספקת של נוזל מי השפיר נקבעת, אבחנה של קרע מוקדם של ממברנות אינו ברור. במקרה של הגדרת תת תזונה ואם יש לפחות מבחן חיובי אחד של נוזל מי השפיר, אבחנה של פריקה מוקדמת של נוזל מי השפיר הוקמה.

ללידה ספונטאנית (ללא מנסה אינדוקציה שלה) ב הריון מלא לטווח מתרחשת 70% מהנשים בהריון במהלך 24 השעות הראשונות מרגע זיהוי של פקיעת קרומים, ו 90% -. בשנת בניהול לעתיד 48 השעות הראשונות במקרים אלה, בהעדר גילויים kpinicheskih לזיהום אנטיביוטיקה מונעת בזמן אינה מגבירה את התדירות של סיבוכים דלקתיים- purulent in parturient ו התינוק.

[10], [11]

ניהול של נשים בהריון עם שחרור מוקדם של נוזל מי השפיר

יש צורך לאשפז בבית החולים מיילדת השלישי ברמה של טיפול רפואי מ 22 עד 34 שבועות של הריון. לפני העברת חולים ליולדות בהריון במוסדות הרמה III לטיפול רמת III מתבצע בדיקת מיילדותיים חיצונית, בחינה של צוואר הרחם במראות, ולאחר אֲזִינָה של לב העובר. כאשר קרע מוקדם אשר של ממברנות צריך להתחיל טיפול מונע של תסמונת מצוקה נשימתית: מנוהל לשריר מ"ג Dexamethasone 6 כל 12 שעות לקורס - 24 מ"ג (א) או betamethasone 12 מ"ג כל 24 שעות לקורס - 24 מ"ג של (A).

מהשבוע ה -35 להריון, ניתן לבצע את המסירה במתקני דרגה II, אם יש צורך בכך, בשיחה של ספק בריאות ברמה גבוהה.

השלבים העיקריים של הבדיקה בבית החולים במהלך הכניסה:

• הקמת גיל הריון;
• קביעת הזמן המשוער של קרע של ממברנות על פי ההיסטוריה;
• אבחון נוכחות העובדים באמצעות שיטות בדיקה חיצונית;
• בחינה של צוואר הרחם במראות (בדיקה נרתיקית בהעדר עבודה והתוויות נגד ניהול הריון צפוי אינה מבוצעת);
• אישור האבחנה בשיטות מעבדה במקרים מפוקפקים;
• אולטראסאונד עם ההגדרה של נפח נוזל אמניוטיקה;
• בדיקה חיידקית של פריקה בנרתיק עם מכתים גרם.

ניהול של נשים בהריון עם קרע מוקדמת של ממברנות

בהתאם לתקופה של הריון, הפתולוגיה במקביל, מצב מיילדות ההיסטוריה מינית גינקולוגית, נבחרים טקטיקות הייחוס של הפרט.

בכל המקרים, על החולה ומשפחתה לקבל מידע מפורט על מצב ההריון והעובר, היתרונות של הסכנה האפשרית של צורה כלשהי של המשך ההיריון עם קבלת הסכמה בכתב של המטופל.

ניתן לבחור בטקטיקות של ציפיות (ללא גיוס פעילות עבודה):

• בנשים בהריון עם רמה נמוכה של סיכון pereatal ו מיילדות צפוי;
• עם מצב משביע רצון של העובר;
• בהיעדר סימנים קליניים ומעבדתיים של chorioamnionitis (לעלייה בטמפרטורת הגוף מעל 38 מעלות צלזיוס, ריח משונה של מי שפיר, דופק עוברי מעל 170 דקות ב 1, בנוכחות שניים או יותר מהתסמינים נותן עילה לקביעת האבחנה chorioamnionitis);
• בהעדר סיבוכים לאחר תזרים של מי השפיר (צניחה של חבל הטבור, הפרעות שליה ונוכחות של סימנים אחרים למשלוח דחוף).

במקרה של בחירת טקטיקות ציפיות »בבית החולים המיילדות יש צורך לבצע:

• מדידת טמפרטורת הגוף של אישה בהריון פעמיים ביום;
• קביעת מספר הלייקוציטים בדם ההיקפי, בהתאם לקורס הקליני, אך לא פחות מפעם אחת ביום;
• בדיקה בקטריוסקופית של פריקה מהנרתיקית פעם בשלושה ימים (עם ספירה של מספר תאי הדם הלבנים במריחה);
• תצפית של העובר על ידי השחתה פעמיים ביום, ואם יש צורך, הקלטה CTG לפחות פעם ביום מ 32 בשבוע ההריון;
• להזהיר את האישה בהריון על הצורך במבחן עצמאי של תנועות עוברית ומגע עם הרופא התורן במקרה של שינויים בפעילות המוטורית של העובר (לאט מדי או אלים);
• טיפול מונע של פניצילין חצי-סינתיסיטי או קפאלוספוראים של הדור השני במינון טיפולי ממוצע מרגע האשפוז למשך 5-7 ימים בהעדר סימני זיהום באישה ההרה.

בתקופת ההריון 22-25 שבועות:

• מעקב אחר מצב ההיריון והעובר ללא בדיקה מיילדת פנימית מתבצע ברמה של בית החולים המיילדות ברמה III של הטיפול הרפואי;
• טיפול אנטיביוטי מרגע הכניסה לבית החולים המיילדות.

בתקופת ההריון 26-34 שבועות:

• מעקב אחר מצב ההיריון והעובר ללא בדיקה מיילדת פנימית מתבצע ברמה של בית החולים המיילדות ברמה III של הטיפול הרפואי;
• טיפול אנטיביוטי מרגע הכניסה לבית החולים המיילדות;
• מניעת תסמונת מצוקה נשימתית של העובר על ידי זריקה תוך שרירית של dexamethasone ב 12 מ"ג כל 6 שעות (בשיעור של 24 מ"ג) או betamethasone 12 מ"ג כל 24 שעות (שיעור 24 מ"ג). קורסי מניעה חוזרים אינם זמינים.

בתקופת ההריון 35-36 שבועות:

• טקטיקה צפויה או פעילה;
• עם מצב משביע רצון של ההריון והעובר ואת היעדר אינדיקציות למסירה אופרטיבית, ניטור מתבצע ללא בדיקה מיילדת פנימית במתקני בריאות ברמה III-III של טיפול רפואי;
• טיפול אנטיבקטריאלי הוא התחיל לאחר 18 שעות של תקופה לא מתקתקת;
• בהעדר התפתחות של פעילות ספונטנית, מתבצעת בדיקה ביולוגית פנימית כעבור 24 שעות;
• עם צוואר הרחם הרחם של הרחם, את גיוס של העבודה מתחיל בבוקר (לא לפני 6:00) עם אוקסיטוצין או irostagl andndines;
• עם צוואר הרחם הבלתי בוגר של הרחם מתכונן ללידה על ידי הזרקת intravaginal של E2 prostaglandin;
• בנוכחות אינדיקציות, Rinorrhea מבוצעת על ידי ניתוח קיסרי.

בתקופת ההריון 37-42 שבועות:

• בהעדר התפתחות של פעילות ספונטנית, מתבצעת בדיקה ביולוגית פנימית כעבור 24 שעות;
• עם צוואר הרחם הבוגר של הרחם, אינדוקציה של עבודה בבוקר (לא לפני 6:00) oxytopin או prostaglandin E2;
• עם צוואר הרחם הבלתי בוגר של הרחם לקראת הלידה מבוצעת על ידי הזרקת intravaginal של E2 prostaglandin;
• בנוכחות אינדיקציות, המסירה נקבעת על ידי ניתוח קיסרי.

טקטיקות של ניהול של נשים בהריון בנוכחות סיבוכים זיהומיות

במקרה של התפתחות של chorioamnionitis, הפלה הוא ציין.

ב משטר הטיפול, הדור השלישי cephalosporins ו metronidazole (או ornidazole) נקבעו 30 דקות לפני הממשל של cephalosporins.

שיטת הלידה נקבעת לפי תקופת ההיריון, מצב ההריון והעובר, מצב המיילדות.

במקרה של אספקה אופרטיבית, טיפול אנטיביוטי אינטנסיבי מתבצע במשטר הטיפול למשך 7 ימים לפחות.

לפיכך, קרע מוקדם של קרומים מלווה מספר הסיבוכים הרציניים שדורשים לידת טקטיקות שיפור וגינת הטרום לידתי של העובר במצב זה, מניעת מחלות דלקתיות ב גבוה מתמיד ועל ילוד, כמו גם תשומת לב מיוחדת לניהול שאחרי הלידה המוקדמת.

קוד ICD-10

על פי הסיווג הבינלאומי למחלות של תיקון 10 (ICD-10), הקוד לקרע מוקדמת של ממברנות הוא 042:

• 042.0 הקרע מוקדמת של ממברנות בתוך 24 שעות לפני תחילת העבודה;
• 042 1 הקרע מוקדמת של ממברנות, התפרצות של עבודה לאחר 24 שעות של זמן לאמימי;
• 042.2 הקרע מוקדמת של ממברנות, עיכוב בעבודה הקשורה בטיפול;
• 042.9 הקרע מוקדמת של ממברנות, לא צוין.