הפרשה מוקדמת של מי שפיר

קרע מוקדם של ממברנות הוא קרע ספונטני שלהן לפני תחילת הלידה בתקופות הריון שבין 22 לשבוע 42. שכיחות הקרע המוקדם של ממברנות היא בין 10 ל-15%, תלוי בגיל ההיריון.

מי שפיר הם סביבה פעילה ביולוגית המקיפה את העובר, נקודת ביניים בינו לבין גוף האם, המבצעת פונקציות שונות לאורך ההריון והלידה. בדרך כלל, כמותם היא כ-600 מ"ל; התנודות תלויות בגיל ההריון - מ-300 מ"ל (בשבוע 20) עד 1500 מ"ל (בשבוע 40). בהריון מלא, מי שפיר הם תוצר של הפרשת אפיתל מי השפיר, התמרה מכלי הדם של קרום השפיר ותפקוד כליות העובר, המופרשים על ידי המסלולים השליה והפרה-פלצנטליים. תוך שעה, 200-300 מ"ל של מי שפיר מוחלפים, ומוחלפים לחלוטין - תוך 3-5 שעות. בנוסף, מי שפיר הם החלק החשוב ביותר במערכת ההגנה, המונע השפעות מכניות, כימיות וזיהומיות. בהריון פיזיולוגי, מי השפיר נשארים סטריליים. למי השפיר פעילות אנטי-מיקרוביאלית עקב ייצור אינטרפרון על ידי קרומי העובר, מכיל ליזוזים, נוגדנים לסוגים מסוימים של חיידקים ווירוסים, ואימונוגלובולינים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

גורמים לקרע מוקדם של ממברנות

ישנן מספר סיבות לאטיולוגיה של קרע מוקדם של ממברנות:

• זיהום (דלקת מי שפיר, ארוויקיטיס, דלקת נרתיק של סטרפטוקוקוס או אטיולוגיה אחרת);
• מתיחת יתר של הרחם (פוליהידרמניוס ו/או הריון מרובה עוברים);
• אגן צר;
• החדרת הארכה של הראש;
• מצג עכוז;
• מיקום לקוי;
• מומים עובריים;
• שינויים מבניים ברקמות (עקב צריכה לא מספקת של חומצה אסקורבית ומיקרו-אלמנטים, בפרט נחושת);
• פְּצִיעָה.

הגורם הנפוץ ביותר הוא זיהומי. זיהום עולה בצוואר הרחם ובנרתיק מוביל להתרבות חיידקים המפרישים קולגנאז, מה שמפחית את חוזקם וגמישותם של קרומי העובר.

נמצא קשר ישיר בין צריכת ויטמין C לבין מידת פירוק הקולגן המוביל לקרע מוקדם של הקרומים. נמצא קשר עם רמת הגורם דמוי האינסולין בהפרשות הנרתיק, עם עלייה שבה הסיכון לקרע מוקדם של הקרומים עולה בחדות. בהתבסס על כך, אושר תפקידם של חומצה אסקורבית, α-טוקופרול, רטינול ובטא-קרוטן במניעת קרע מוקדם של הקרומים. בנוסף, הוכח כי החוזק המכני של שלפוחית השתן העוברית תלוי בתכולת הפוספוליפיד הפעיל שטח (חומר פעיל שטח מי שפיר).

עם תחילת הלידה, הפעילות הבקטריאלית של מי השפיר פוחתת; היא יכולה לעכב את התפתחות המיקרואורגניזמים במשך 3-12 שעות בלבד, ובהמשך הופכת לקרקע גידול להתרבותם.

עם קרע בקרום העובר, האפשרות של חדירת מיקרואורגניזמים לתוך מי השפיר עולה משמעותית עד לרגע הלידה. אם התקופה הנטולת מים נמשכת יותר מ-6 שעות, 50% מהילדים נולדים נגועים; אם היא נמשכת יותר מ-18 שעות, זיהום מי השפיר עולה בחדות. התפתחות של דלקת כוריאומניוניטיס וסיבוכים זיהומיים לאחר לידה נצפית ב-10-15% מהמקרים, למרות אמצעי המניעה שננקטו.

הסיבוך הנפוץ ביותר בלידה עם קרע מוקדם של הקרומים הוא חולשה בלידה. חולשה ראשונית בלידה נצפית פי 5.7 יותר, וחולשה משנית פי 4 יותר בהשוואה ללידה פיזיולוגית. זה מוסבר על ידי חוסר עלייה בריכוז הפרוסטגלנדין לאחר קרע מוקדם של הקרומים, עיכוב תהליכי חמצון שומנים, חוסר אוקסיטוצין, ייצור נמוך של פרוסטגלנדין על ידי תאי כוריון עקב ייצור גבוה של פרוגסטרון.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

אבחון קרע מוקדם של ממברנות

בבדיקת צוואר הרחם במראות, ניתן לזהות ויזואלית נוזל מי שפיר הזורם מתעלת צוואר הרחם. במקרה של קשיים בקביעת אבחנה, נבדקים מי שפיר ושתן, הפרשה מוגברת של מי שפיר ובלוטות צוואר הרחם לפני הלידה באופן דיפרנציאלי באמצעות אחת או יותר מהבדיקות הבאות:

• ניטראזין. כמה טיפות של נוזל שנלקח מהנרתיק מורחות על רצועה של נייר ניטראזין. אם קיימים מי שפיר, הנייר הופך לכחול כהה;
• בדיקת שרך - תופעה של היווצרות דוגמת עלי שרך (ארבוריזציה). מקלון צמר גפן משמש לאיסוף חומר מהחלק החיצוני של תעלת צוואר הרחם, שכבה דקה מוחלת על זכוכית נקייה, ולאחר מכן התכשיר מיובש באוויר למשך 5-7 דקות. התכשיר נבדק תחת מיקרוסקופ בהגדלה נמוכה. קביעת התגבשות בצורת עלה שרך או מבנה דמוי עץ מאשרת את נוכחות מי השפיר. ל"עלה השרך" שנוצר במהלך ארבוריזציה של מי השפיר יש יותר ענפים מאשר במהלך ארבוריזציה של ריר צוואר הרחם. בדיקת השרך נחשבת מדויקת יותר מבדיקת ניטראזין;
• ציטולוגית. גילוי תאי מי שפיר במשטח נרתיק נותן פחות תוצאות שגויות מבדיקת ניטראזין ועשוי להיות המדויק ביותר לאישור האבחנה;
• קביעת רמת ה-pH באמצעות מקלון בדיקה. נוזל מי השפיר הוא בעל תגובה בסיסית (pH 7.0-7.5), ותוכן הנרתיק בדרך כלל חומצי (pH 4.0-4.4). מקלון צמר גפן סטרילי משמש לאיסוף חומר מהמערכת החיצונית של צוואר הרחם ולהנחתו על מקלון בדיקה. אם הקלופה הופכת לכחולה-ירוקה (pH 6.5) או לכחולה (pH 7.0), הדבר מצביע על נוכחות של נוזל מי שפיר בחומר הנבדק. תוצאות חיוביות שגויות אפשריות אם דם, שתן או חומרי חיטוי נכנסים לחומר הנבדק;
• בדיקת מריחות נרתיקיות בשיטת LS Zeyvang. 1-2 טיפות של תוכן הנרתיק מורחות על זכוכית ומוסיפות 1-2 טיפות של תמיסה מימית 1% של אאוזין, ולאחר מכן מתבצעת צפייה במיקרוסקופ אופטי בהגדלה נמוכה. במקרה של דליפת מי שפיר, נקבעים צברים של תאים אנוגרעיניים לא צבועים של האפידרמיס העוברי בין תאי האפיתל הורודים הבוהקים של תוכן הנרתיק והאדרוציטים בנוזל הנבדק, שאינם קולטים את הצבע עקב ציפוים בורניקס קזאוזה;
• אולטרסאונד. אם מתגלה כמות מספקת של מי שפיר, האבחנה של קרע מוקדם של הקרומים מוטלת בספק. במקרה של גילוי אוליגוהידרמניוס ולפחות בדיקה חיובית אחת למי שפיר, נקבעת האבחנה של קרע מוקדם של הקרומים.

לידה ספונטנית (ללא ניסיונות לגרום לה) במהלך הריון מלא מתפתחת ב-70% מהנשים ההרות במהלך 24 השעות הראשונות מרגע גילוי קרע בקרומים, וב-90% - ב-48 השעות הראשונות. טקטיקות הכנה להריון במקרים אלה, בהיעדר ביטויים קליניים של זיהום ומתן אנטיביוטיקה מונע בזמן, אינן מגבירות את שכיחות הסיבוכים המוגלתיים-דלקתיים אצל האם והילוד.

[ 10 ], [ 11 ]

טיפול בנשים בהריון עם קרע מוקדם של קרומי הרחם

אשפוז בבית חולים מיילדותי ברמה III נדרש משבוע 22 עד שבוע 34 להריון. לפני העברת אישה בהריון מבתי חולים מיילדותיים ברמה I-II למוסדות ברמה III, מבוצעות בדיקה מיילדת חיצונית, בדיקת צוואר הרחם במראות והאזנה לקצב הלב העוברי. אם מאומת קרע מוקדם של הקרומים, יש להתחיל במניעת תסמונת מצוקה נשימתית: דקסמתזון מנוהל תוך שרירית במינון של 6 מ"ג כל 12 שעות, במשך 24 מ"ג (A) או בטאמתזון במינון של 12 מ"ג כל 24 שעות, במשך 24 מ"ג (A).

החל משבוע 35 להריון, ניתן לבצע לידה במוסדות רפואיים ברמה II, במידת הצורך, על ידי פנייה ליועץ ממוסד רפואי המספק שירותי בריאות ברמה גבוהה יותר.

שלבי הבדיקה העיקריים בבית חולים במהלך אשפוז:

• קביעת גיל ההיריון;
• קביעת הזמן המשוער של קרע בממברנות על סמך נתוני אנמנזה;
• אבחון נוכחות לידה באמצעות שיטות בדיקה חיצוניות;
• בדיקת צוואר הרחם באמצעות ספקולומים (בדיקה נרתיקית אינה מבוצעת בהיעדר לידה וקיימות התוויות נגד לטיפול בהריון);
• אישור האבחון באמצעות שיטות מעבדה במקרים של ספק;
• אולטרסאונד עם קביעת נפח מי השפיר;
• בדיקה בקטריוסקופית של הפרשות מהנרתיק באמצעות צביעת גראם של מריחות.

טיפול בנשים בהריון עם קרע מוקדם של קרומי הרחם

בהתאם לגיל ההיריון, לפתולוגיה הנלווית, למצב המיילדותי ולהיסטוריה המיילדת-גינקולוגית, נבחרת טקטיקת ניהול אישית.

בכל המקרים, על המטופלת ומשפחתה לקבל מידע מפורט על מצבה של האישה ההרה והעובר, היתרונות והסיכונים האפשריים של שיטה זו או אחרת לניהול המשך ההריון, ולקבל את הסכמתה בכתב של המטופלת.

ניתן לבחור ניהול הרה (ללא זירוז לידה):

• בנשים הרות עם רמת סיכון נמוכה צפויה לסיבולת לידתית ומיילדותית;
• אם מצב העובר משביע רצון;
• בהיעדר סימנים קליניים ומעבדתיים של כוריאומניוניטיס (עלייה בטמפרטורת הגוף מעל 38 מעלות צלזיוס, ריח ספציפי של מי שפיר, קצב לב עוברי מעל 170 פעימות לדקה; נוכחות של שני תסמינים או יותר מהווה עילה לאבחון של כוריאומניוניטיס);
• בהיעדר סיבוכים לאחר קרע במי השפיר (צניחת חבל הטבור, היפרדות שליה ונוכחות אינדיקציות אחרות ללידה דחופה).

אם נבחרה גישת "המתן וראה", יש לבצע את הדברים הבאים בבית החולים המיילדותי:

• מדידת חום גוף של אישה בהריון פעמיים ביום;
• קביעת מספר הלויקוציטים בדם ההיקפי בהתאם למהלך הקליני, אך לא פחות מפעם אחת ביום;
• בדיקה בקטריוסקופית של הפרשות מהנרתיק אחת לשלושה ימים (עם ספירת מספר הלויקוציטים במריחה);
• ניטור מצב העובר באמצעות האזנה פעמיים ביום, ובמידת הצורך, רישום CTG לפחות פעם ביום החל משבוע 32 להריון;
• להזהיר את האישה ההרה על הצורך לבצע באופן עצמאי בדיקת תנועת עובר ולפנות לרופא התורן במקרה של שינוי בפעילות המוטורית של העובר (איטית מדי או נמרצת מדי);
• מתן מונע של פניצילין חצי-סינתטי או צפלוספורינים מדור שני במינונים טיפוליים ממוצעים מרגע האשפוז למשך 5-7 ימים בהיעדר סימני זיהום אצל האישה ההרה.

בשבוע 22-25 להריון:

• ניטור מצב האישה ההרה והעובר ללא ביצוע בדיקה מיילדת פנימית מתבצע בתנאי בית חולים מיילדותי ברמה השלישית של טיפול רפואי;
• טיפול אנטיבקטריאלי מרגע האשפוז בבית החולים המיילדותי.

בשבועות 26-34 להריון:

• ניטור מצב האישה ההרה והעובר ללא ביצוע בדיקה מיילדת פנימית מתבצע בתנאי בית חולים מיילדותי ברמה השלישית של טיפול רפואי;
• טיפול אנטיבקטריאלי מרגע האשפוז בבית החולים המיילדותי;
• מניעת תסמונת מצוקה נשימתית עוברית על ידי מתן תוך שרירי של דקסמתזון במינון של 6 מ"ג כל 12 שעות (במהלך של 24 מ"ג) או בטאמתזון במינון של 12 מ"ג כל 24 שעות (במהלך של 24 מ"ג). לא מבוצעים קורסי מניעה חוזרים.

בשבוע 35-36 להריון:

• טקטיקות של "המתנה וראייה" או טקטיקות אקטיביות אפשריות;
• אם מצבה של האישה ההרה והעובר משביע רצון ואין אינדיקציות ללידה כירורגית, מתבצעת התצפית ללא בדיקה מיילדת פנימית במוסדות רפואיים ברמה II-III של טיפול רפואי;
• טיפול אנטיבקטריאלי מתחיל לאחר 18 שעות של תקופת היעדר מים;
• אם לא מתפתחת לידה ספונטנית תוך 24 שעות, מבוצעת בדיקה מיילדת פנימית;
• עם צוואר רחם בוגר, זירוז הלידה מתחיל בבוקר (לא לפני 6:00) עם אוקסיטוצין או אירוסטגלנדינים;
• במקרה של צוואר רחם לא בשל, ההכנה ללידה מתבצעת על ידי מתן תוך-נרתיקי של פרוסטגלנדין E2;
• אם יש צורך בכך, הלידה מתבצעת בניתוח קיסרי.

בשבוע 37-42 להריון:

• אם לא מתפתחת לידה ספונטנית תוך 24 שעות, מבוצעת בדיקה מיילדת פנימית;
• עם צוואר רחם בוגר, הלידה מתבצעת בבוקר (לא לפני 6:00) באמצעות אוקסיטופן או פרוסטגלנדין E2;
• במקרה של צוואר רחם לא בשל, ההכנה ללידה מתבצעת על ידי מתן תוך-נרתיקי של פרוסטגלנדין E2;
• אם יש אינדיקציות, הלידה מתבצעת בניתוח קיסרי.

טקטיקות של טיפול בנשים בהריון עם סיבוכים זיהומיים

במקרה של התפתחות של כוריאומניוניטיס, יש צורך בהפסקת הריון.

במשטר הטיפול, צפלוספורינים מדור II-III ומטרונידזול (או אורנידזול) נקבעים 30 דקות לפני מתן צפלוספורינים.

שיטת הלידה נקבעת בהתאם לגיל ההיריון, מצב האישה ההרה והעובר, והמצב המיילדותי.

במקרה של לידה כירורגית, טיפול אנטיבקטריאלי אינטנסיבי יינתן במסגרת משטר טיפולי למשך 7 ימים לפחות.

לפיכך, קרע מוקדם של הקרומים מלווה במספר סיבוכים חמורים, המחייבים שיפור בטקטיקות ניהול הלידה והגנה טרום לידתית על העובר בפתולוגיה זו, מניעת מחלות דלקתיות מוגלתיות אצל האם והילוד, וכן תשומת לב מיוחדת לניהול תקופת היילוד המוקדמת.

קוד ICD-10

על פי הסיווג הבינלאומי של מחלות, מהדורה עשירית (ICD-10), הקוד לקרע מוקדם של ממברנות הוא 042:

• 042.0 קרע מוקדם של קרומים בתוך 24 שעות לפני תחילת הלידה;
• 042 1 קרע מוקדם של הקרומים, תחילת לידה לאחר 24 שעות של תקופה נטולת מים;
• 042.2 קרע מוקדם של ממברנות, עיכוב בלידה הקשור לטיפול;
• 042.9 קרע מוקדם של ממברנות, לא מוגדר.