טקטיקות של ניהול הריון בהיפר-אנדרוגניזם של בלוטת יותרת הכליה

הטיפול מתבצע לאורך כל ההריון, תוך התחשבות בפגם מולד של הפתולוגיה. אם מפסיקים ליטול דקסמתזון, ההריון לא יופסק עקב העובדה שהעובר יקבל לידיו את אספקת הגלוקוקורטיקואידים. בהקשר זה, ייתכן תפקוד יתר תוך רחמי של קליפת האדרנל, ובזמן לחץ (תהליך הלידה), הילד עלול למות. ניוון של קליפת האדרנל מתגלה במהלך בדיקה פתולוגית. לכן, אם תחת השפעת טיפול בדקסמתזון, רמת ה-17KS יורדת יותר מהרצוי, ניתן להפחית את מינון הדקסמתזון ל-1/4 טבליה כל יומיים, אך הפסקת הנטילה אינה מתאימה. יש לשים לב במיוחד לתקופות ההריון של שבועות 13, 24 ו-28. תקופות אלו קשורות לכניסת איברים אנדוקריניים של העובר לייצור פעיל, מה שיכול לעורר ייצור מוגבר של אנדרוגנים. ביום 3-4 לאחר הלידה, מינון הדקסמתזון מצטמצם בהדרגה והטיפול מופסק ביום 7-8 לאחר הלידה.

בתסמונת אדרנוגניטלית עם רמות תקינות של 17KS או 17OP אך רמות גבוהות של DHEAS, ניתן לתת טיפול בדקסמתזון רק עד שבוע 16 להריון (ספירה מביוץ). בשלב זה, השליה השלימה את התפתחותה, וסטרואידוגנזה כבר מספקת מספיק אסטרוגנים, כך שחלקה של בלוטת יותרת הכליה בייצורן אינו משמעותי כל כך.

מתן תרופות פרוגסטרון להיפר-אנדרוגניזם שמקורו בבלוטת יותרת הכליה אינו מתאים, מכיוון שבדרך כלל יש היפרפרוגסטרונמיה. יש צורך לעקוב אחר מצב צוואר הרחם, מכיוון שאי ספיקה איסתמית-צווארית אפשרית, הנצפית ב-2/3 מהנשים ההרות עם תסמונת אדרנוגניטלית, כולל עם ביטוייה המחוקים. במהלך ההריון, מצב העובר מנוטר ומונעת אי ספיקה שליה מהטרימסטר הראשון. בעת פיתוח טקטיקות ניהול לידה, יש לשים לב למאפייני מבנה האגן, מכיוון שלחולות עם היפר-אנדרוגניזם יש מבנה אגן עם פתח מצומצם, מה שעלול לסבך את מהלך הלידה. במקרה של אנמנזה עמוסה במיוחד, מצג עכוז ומאפיינים אנטומיים של האגן, מומלץ ניתוח קיסרי. בלידת הילד, יש צורך ליידע את הנאונטולוג על המינון ומשך נטילת הדקסמתזון, מכיוון שהילד עלול לסבול מתסמונת גמילה מגלוקוקורטיקואידים.

בהתחשב בכך שחולים עם תסמונת אדרנוגניטלית יכולים להעביר גן זה לעובר, יש צורך באבחון טרום לידתי, שאנו מבצעים במקביל לאבחון תסמונת דאון בעובר. בשבוע 17-18, נבדקת דם האם כדי לקבוע את רמות האלפא-פטופרוטאין, גונדוטרופין כוריוני אנושי ו-17OP. עם רמה גבוהה של 17OP, יש צורך לבצע בדיקת מי שפיר ולקבוע את רמת ה-17OP במי השפיר. עם רמה גבוהה של 17OP, מאובחנת תסמונת אדרנוגניטלית בעובר. למרבה הצער, בדיקות מודרניות יכולות לבצע אבחון, אך קשה מאוד לקבוע את חומרת התסמונת האדרנוגניטלית, שיכולה לנוע בין צורה קלה לא קלאסית של המחלה לצורה חמורה של תסמונת אדרנוגניטלית המבזבזת מלחים. השאלה האם להמשיך את ההריון או להפסיק אותו עקב תסמונת אדרנוגניטלית בעובר נקבעת על ידי ההורים.

אם לאם אין תסמונת אדרנוגניטלית, אך הבעל נשא של הגן לתסמונת האדרנוגניטלית והיו לידות של ילדים עם תסמונת אדרנוגניטלית במשפחה, אזי הטקטיקות הבאות מקובלות בפועל העולמי. המטופל מקבל דקסמתזון מרגע אבחון ההריון (ככל שמוקדם יותר, כך ייטב) כדי למנוע ויריליזציה של העובר, אם הוא חולה בתסמונת אדרנוגניטלית.

טקטיקות של ניהול הריון אצל חולות עם היפר-אנדרוגניזם שחלתי וצורות מעורבות

כאשר מתרחשת הריון, יש צורך במעקב קפדני, שכן הסיבוך הנפוץ ביותר הוא איום של הפסקת הריון, על פי הנתונים שלנו, אצל 36 % מהמטופלות. קביעת רמתם ודינמיקתם של גונדוטרופין כוריוני, DHEA-S, 17KS, E2 ו-P נחוצה לבחירת טיפול הורמונלי.

יש להציע טיפול בדקסמתזון כדי להפחית את ההשפעה המשולבת של אנדרוגנים על התפתחות העובר. היפר-אנדרוגניזם משבש את התפתחות העובר במידה רבה יותר מאשר מינון הגלוקוקורטיקואידים שאנו ממליצים - לא יותר מ-0.5 מ"ג דקסמתזון. בהתחשב בהיסטוריה של NLF ובאנשים שעברו גירוי ביוץ, מומלץ לרשום דופסטון או אוטרוז'סטן במינונים רגילים. ברמות נמוכות של גונדוטרופין כוריוני, ניתן לתת מינוני תחזוקה של גונדוטרופין כוריוני. מרשם תרופות הורמונליות צריך להיות תחת שליטה של רמת 17KS. מרשם דופסטון או אוטרוז'סטן מסומן להיפר-אסטרוגניזם יחסי, כאשר היחס בין B ל-P עולה על 1.5. אם היחס נמצא ברמות הרגילות, ניתן לוותר על הטיפול בפרוגסטגנים. אנו מפסיקים את הטיפול ההורמונלי בפרוגסטגנים בשבוע 16 להריון, כאשר היווצרות השליה הושלמה.

במקרה של היפר-אנדרוגניזם בשחלות, ניתן להפסיק את הטיפול בדקסמתזון לאחר 16 שבועות, ובמקרה של הצורה המעורבת, ניתן להמשיך בו כמעט עד סוף ההריון - עד 35-36 שבועות. לעיתים קרובות, רעילות של המחצית השנייה של ההריון יכולה להתפתח בסוף ההריון (על פי הנתונים שלנו, סיבוך זה התרחש ב-34.2% מהחולות בקבוצות אלו), ולכן אנו סבורים כי טיפול בדקסמתזון אינו מומלץ לאחר 35-36 שבועות. עם זאת, בכל המקרים של איום של הפסקת הריון מוקדמת, יש להמשיך את הטיפול בגלוקוקורטיקואידים.

במהלך השליש השני של ההריון, יש צורך לעקוב אחר מצב צוואר הרחם עקב האפשרות של אי ספיקה איסתמית-צווארית, אשר, על פי הנתונים שלנו, היווה 30.8%. בשל העובדה שאי ספיקה איסתמית-צווארית היא פונקציונלית, יש צורך לא רק לעקוב לפי נתוני אולטרסאונד, אלא גם להעריך את מצב צוואר הרחם במהלך בדיקה נרתיקית.

מהשבועות הראשונים להריון, יש צורך במניעת אי ספיקה שליה והפעלה אפשרית של זיהום ויראלי-חיידקי.

למרות הכנה להריון, ניטור קפדני במהלך ההריון וטיפול רציונלי, 76.8% מהנשים עם היפר-אנדרוגניזם שחלתי, 77.8% עם היפר-אנדרוגניזם מעורב ו-92% עם היפר-אנדרוגניזם של בלוטת יותרת הכליה הצליחו לשמור על ההריון וללדת בהצלחה ילד חי.

כתוצאה מטיפול שיקומי מובחן בחולים עם צורות שונות של היפר-אנדרוגניזם, שכיחות אי הפוריות המשנית ירדה פי 4 (מ-36.4% ל-9.3%) והפלה ספונטנית ירדה פי 11 (מ-63.6% ל-5.7%). התוצאות האופטימליות ביותר של הטיפול הושגו בנשים עם היפר-אנדרוגניזם של בלוטת יותרת הכליה.

על פי חוקרים רבים, לאחר הלידה, תסמינים פתולוגיים מופיעים שוב אצל רוב הנשים הסובלות מהיפר-אנדרוגניזם. נכון לעכשיו, אין שיטות טיפול שיכולות לרפא את החולות. בשל העובדה שהיפר-אנדרוגניזם במרפאת ההפלה פחות חמור מאשר במרפאת הפוריות, סוגיות שיקום תפקודי המחזור החודשי והרבייה, תוך התחשבות בהריון מוצלח ולא מוצלח, עוררו עניין רב.

המחקרים הראו שמצב התפקודים החודשיים והיצירתיים בטווח הארוך היה תלוי הן בתוצאות ההריון והן בצורת ההיפר-אנדרוגניזם. אצל נשים עם הריון מופרע, תפקוד המחזור החודשי החמיר משמעותית עד לאמנוריאה, שיעור יתר התקדמה, ונצפתה עלייה משמעותית ברמות DHEA, פרולקטין וקורטיזול בפלזמת הדם. רובן (67.7%) פיתחו אי פוריות משנית מתמשכת, שהייתה שכיחה פי 8 מאשר אי פוריות לאחר לידה מוצלחת.

סיום מוצלח של ההריון תרם לשיקום המחזור החודשי שהיה מופרע בעבר אצל רוב הנשים, לנורמליזציה יציבה של רמות האנדרוגן ולהשלמה חיובית ב-74.5% מהלידות החוזרות והתקינות ללא טיפול הורמונלי מתקן. הישנות של הפסקת הריון ספונטנית הייתה אצל 15.7% מהנשים עם צורה מעורבת של היפר-אנדרוגניזם.

סיום מוצלח של הריון אצל חולות עם היפר-אנדרוגניזם עם הפלה מעיד על אופי תפקודי של ההפרעות או צורה קלה של התהליך הפתולוגי. בהערכת מצב איברי המטרה, תוך התחשבות בלידות מוצלחות ותוצאות הריון שליליות, התקבלו הנתונים הבאים: לכל חולה שלישית (31.4%) היו תהליכים היפרפלסטיים ברחם ובבלוטות החלב. אצל חולות עם היפר-אנדרוגניזם מעורב (35.7%) ושחלות (48%), תהליכים פתולוגיים באיברים תלויי הורמונים נצפו פי 3-4 יותר מאשר אצל נשים עם היפר-אנדרוגניזם של בלוטת יותרת הכליה (11.9%).

בקרב חולות עם היפר-אנדרוגניזם של בלוטת יותרת הכליה, מסטופתיה פיברוציסטית ומחלות בלוטת התריס היו שכיחות, בעוד שנשים עם צורת השחלות סבלו ממחלות רחם היפרפלסטיות ופתולוגיה קרדיווסקולרית. מחלות אלו היו שכיחות פי 1.5-4 אצל נשים שלא ניתן היה לשקם את תפקוד הרבייה שלהן. בהערכת מצבם של ילדים שנולדו לנשים עם היפר-אנדרוגניזם, בהתאם לסוג ההיפר-אנדרוגניזם ומשך הטיפול בגלוקוקורטיקואידים במהלך תקופת היווצרות תפקוד הרבייה שלהם (מלידה ועד גיל 25), נמצא כי כל הילדים גדלו והתפתחו כרגיל, ולא היו עיכובים בהתפתחות הנפשית והפיזית. במבנה המחלה אצל ילדים מתחת לגיל 4-5 שנים, שררו דיאתזה אקסודטיבית קלה, אלרגיות והצטננות, בעוד שבקבוצות גיל מבוגרות יותר, שררו מחלות של מערכת העיכול ומערכת הנשימה, אשר השפיעו לרוב על צאצאי אמהות עם צורות שחלתיות ומעורבות של היפר-אנדרוגניזם. עם זאת, משקלן הסגולי של מחלות אלו לא עלה על התדירות באוכלוסייה הכללית. נמצא קשר הדוק בין שכיחותן של מחלות אלו לבין גורמים כגון מאפייני האכלה, נטיית ההורים לאותה פתולוגיה, גיל האם בזמן לידת הילד (מעל גיל 35) ולא נמצאה תלות בנוכחות או היעדר, כמו גם במשך, טיפול בגלוקוקורטיקואידים אצל האם במהלך ההריון.

במקביל, תקופת היווצרות תפקודי המחזור החודשי והרבייה בצאצאי נשים עם צורות שחלתיות ומעורבות של היפר-אנדרוגניזם שלא קיבלו גלוקוקורטיקואידים התאפיינה במספר סיבוכים: וסת מוקדמת ומאוחרת (25%), אוליגומנוריאה (36.6%), אנובולציה (33.3%), הפרעות אנדוקריניות שונות (45.4%), שיעור יתר (27.3%), שינויים ציסטיים קטנים בשחלות (18.5%) ורמות עודפות של אנדרוגן (43.7%).