האכלה מעורבת של התינוק

הזנה מלאכותית ומעורבת יכולה וצריכה להתבצע אך ורק עבור אינדיקציות חיוניות, כלומר כאשר עובדים רפואיים, רצוי מועצתם, משוכנעים בחוסר יכולתה של האם להניק כראוי ובסיכון הגבוה לרעב כרוני של הילד.

כל עובדי הבריאות צריכים להיות משוכנעים באופי הלא-אופטימלי המוחלט ובאופי הלא-פיזיולוגי של הזנה מלאכותית של ילדים בשנה הראשונה לחייהם, ובסיכון לתוצאות שליליות מיידיות ורחוקות כאחד של סירוב להזנה טבעית. על פי ההצהרה שאומצה בפגישת ארגון הבריאות העולמי/יוניצ"ף בדצמבר 1979 (WHO Chronicle, 1980, מס' 4): "הנקה היא הדרך הטבעית והאידיאלית להאכיל את התינוק. לכן, לחברה יש אחריות לעודד הנקה ולהגן על אמהות מניקות מכל השפעה שעלולה לפגוע בהנקה. יש לספק לכל הנשים מידע על הכנה להנקה ועל דרכים לשמר את ההנקה. כל הטיפול לאחר לידה צריך להיות מכוון לשמירה על הזנה טבעית למשך זמן רב ככל האפשר... שיווק תחליפי חלב אם צריך להתבצע באופן שלא יעודד סירוב להנקה. אין להשתמש במשאבי שירותי הבריאות לעידוד הזנה מלאכותית. לכן, פרסום תחליפי חלב אם דרך ערוצי שירותי הבריאות אינו מקובל. אין להדגים בגלוי הזנה מלאכותית במסגרות שירותי בריאות."

יחד עם זאת, יש להכיר בכך ש-4-10% מהנשים בלידה נמצאות כלא מסוגלות להניק כראוי, ללא קשר לכלל אמצעי המניעה. לכן, בעיית ההנקה ללא השתתפות האם תמיד תהיה רלוונטית לרפואת ילדים. הדרך המבטיחה ביותר לצאת מהמצב, הגורמת נזק מינימלי לילד, היא יצירת בנקי חלב אם טבעיים, בדומה לבנקי דם קיימים, ושיטות הזנה חיקויות (פטמה-פד על השד עם "צינור חלב" של הפטמה).

כמו כן, יש לזכור כי למרות האופי הלא-פיזיולוגי הברור ואף כמה סיכונים משמעותיים לאיכות חייו של ילד כתוצאה מהאכלה מלאכותית, "תחליפים" מודרניים לחלב אם אינם יכולים להיחשב כמחייבים משביתים או מסוכנים לחיים. דורות שלמים של אנשים בעולם המתורבת המודרני (מדינות מפותחות באירופה ובארה"ב) גדלו כמעט אך ורק או בעיקר על הזנה מלאכותית ועל מוצרים - תחליפי חלב אם, הרבה פחות מושלמים מאלה המודרניים. התפתחות המדע והטכנולוגיה, האמנות והמלאכה נשמרה, אנשים המשיכו לבצע גם מעשים וגם מעשי זוועה, להיות מאושרים וגם לא מאושרים לעתים קרובות ללא קשר לסוג ההאכלה שקיבלו בשנה הראשונה לחייהם. לכן, שגוי לדבר על אבדון בלתי נמנע ומוחלט של אותם ילדים שאמותיהם לא יכלו להניק אותם.

ההיסטוריה של יצירת מוצרי מזון מלאכותיים לתינוקות עשירה באירועים דרמטיים וחיפושים, החל מניסיונות להאכיל בביצי תרנגולת מדוללות במים ועד להאכלה בחלב כלבים וחלב של חיות מחמד אחרות. בערינו נשמרו "מטבחי חלב" במשך זמן רב, שבהם הוכנו תערובות A, B, C (או מס' 2, 3, 5) כדילולים פשוטים של חלב פרה עם מרתחי דגנים שונים בתוספת של 5% גלוקוז לדילול זה. דילולים של חלב פרה מילאו את משימתם - הם הבטיחו את הישרדותם של מיליוני ילדים שנשללו משד אמם בשנות המלחמה הקשות ביותר ואחרי המלחמה. בשנות ה-60-80, תעשיית מזון התינוקות המקומית הצליחה לשלוט בייצור הדור הבא של תערובות להאכלה מלאכותית ("מליש", "מלוטקה", "אגו 1 ו-2", "מולוצ'קו", "ביפילין", "קיסלומולוצ'ני", "בבילאק 1", "בבילאק 2" וכו'). מוצרים אלה מתקרבים באופן עקבי לדוגמאות הטובות ביותר של פורמולות תינוקות המיוצרות בעולם.

כיום, במדינות מפותחות יחסית, האכלה מלאכותית ומעורבת מתבצעת אך ורק על בסיס שימוש במוצרים מודרניים מותאמים - פורמולות חלב יבשות או נוזליות מייצור תעשייתי. מגוון רחב של פורמולות מיוצר להאכלת ילדים בריאים לחלוטין וילדים עם צרכים מיוחדים (קוליק, סבילות מוגבלת ללקטוז, נטייה לגירוי, תגובות אלרגיות וכו'). ישנן פורמולות המכוונות לילדים במחצית הראשונה או השנייה של החיים, כמו גם להאכלת ילדים במשקל לידה נמוך. הרכב התזונה של הפורמולות מוסדר על ידי סטנדרטים בינלאומיים או מדינתיים מקובלים. התקנים הבינלאומיים כוללים את קודקס האלימנטריוס, המלצות האגודה האירופית לרפואת ילדים, גסטרואנטרולוגיה ותזונה (ESPGAN) והנחיות של מדינות האיחוד האירופי, ותקני המדינה עבור רוסיה כוללים את SanPiN. התקנות הכלולות במסמכים אלה מפורטות להלן.

תערובות המיוצרות בטכנולוגיות מודרניות יכולות להתבסס על עיבוד חלב פרה. במקרה זה, משתמשים בעיקר בחלבוני מי גבינה ביחס של כ-60:40 לקזאין. בשנים האחרונות, תערובות המבוססות על חלב עיזים וחלבונים צמחיים, בעיקר חלבוני סויה, הפכו לחלופה.

שומנים מקבלים תוספות משמעותיות על ידי נשאים צמחיים של חומצות שומן רב בלתי רוויות חיוניות או מבשריהן המטבוליים (לינולאית עבור ω6- ו-α-לינולנית עבור ω3-חומצות שומן). פחמימות מיוצגות על ידי לקטוז ולעתים קרובות משלימות אותן בפולימרים של גלוקוז או בסירופ תירס. היתרון העיקרי של תערובות מלאכותיות הוא מגוון רחב של מיקרו-נוטריינטים חיוניים - ויטמינים, מלחים ומיקרו-אלמנטים.

הרכב תערובות מזון לתינוקות מודרניות מועשר בחומרים מזינים חיוניים מותנים, הכוללים חומצות אמינו (טאורין, כולין, ארגינין), נוקלאוטידים, אינוזיטול, קרניטין. דרישות להרכב מוצרי מזון לתינוקות (לכל ליטר)

חומרים מזינים	סאן פין 2.3.2.560-96	ספרד	קודקס תזונתי	הנחיות של מדינות האיחוד האירופי
אנרגיה, קק"ל	600-720	640-720		600-750
חלבון, גרם	15-18	12-20	12.2-27.2	11-20.5
שומן, גרם	33-38	28-43	22.4-40.8	19.8-48.8
חומצה לינולאית, גרם	14-16% מכלל חומצות השומן	3.2-8.2	מינימום 2.0	1.8-9.0
פחמימות, גרם	70-75	54-86		42-105
ויטמין A	500-800 מק"ג	1600-3600 יחב"ל	1700-3400 יחב"ל	1200-4500 יחב"ל
ויטמין D	8-12 מק"ג	256-576 יחב"ל	272-680 יחב"ל	242-750 יחב"ל
ויטמין E	4000-12000 מק"ג	מינימום 4.5 יחב"ל	מינימום 4.8 יחב"ל	מינימום 4.5 יחב"ל
ויטמין K	25-30 מק"ג/ליטר	מינימום 25.6 יחב"ל	מינימום 27.2 יחב"ל	מינימום 24 יחב"ל
תיאמין, מק"ג	350-600	מינימום 256	מינימום 272	מינימום 240
ריבופלבין, מק"ג	500-1000	מינימום 384	מינימום 408	מינימום 360
ויטמין B6, מק"ג	300-700	מינימום 224	מינימום 238	מינימום 210
ויטמין B-12, מק"ג	0.2-0.6	מינימום 0.6	מינימום 1.02	מינימום 0.6
ניאצין, מק"ג	3000-5000	מינימום 1600	מינימום 1700	מינימום 1500
חומצה פולית, מק"ג	50-100	מינימום 25.6	מינימום 27.2	מינימום 16.3
ביוטין, מק"ג	10-20	מינימום 9.6	מינימום 10.2	מינימום 9
ויטמין C, מ"ג	25-50	מינימום 51.2	מינימום 54.4	מינימום 48
כולין, מ"ג	50-80		מינימום 47.6
אינוזיטול, מ"ג	20-30
סידן, מ"ג	450-650	מינימום 320	מינימום 340	מינימום 300
זרחן, מ"ג	250-400	160-648	מינימום 170	150-675
מגנזיום, מ"ג	40-70	32-108	מינימום 40.8	30-112.5
ברזל, מ"ג	3-12	3.2-10.8	מינימום 1.0	3-11.3
אבץ, מ"ג	3-5	3.2-10.8	מינימום 3.4	3-11.3
מנגן, מק"ג	20-50	מינימום 22	מינימום 34
נחושת, מק"ג	300-500	128-570,6	מינימום 408	120-600
יוד, מק"ג	30-50	מינימום 32	מינימום 34	מינימום 30
נתרן, מ"ג	200-300	128-432	136-408	120-450
אשלגן, מ"ג	500-700	384-1044	545-1360	360-1087,5
כלורידים, מ"ג	600-800	320-900	374-1020	300-937,5

הזדמנויות חדשות להגדלת הערך הפיזיולוגי של מוצרי הזנה מלאכותיים לתינוקות עולות כאשר הם מועשרים בפרוביוטיקה ו/או פרה-ביוטיקה. 

פרוביוטיקה היא תוספי תזונה המכילים תרביות חיידקים חיות. היא ניתנת כדי לשנות את המיקרוביוטה במערכת העיכול של הילד, לנרמל אותה או להשפיע לטובה על הבריאות.

תרביות מוכנסות לעתים קרובות יותר באמצעות מוצרי חלב מותססים. בעיקר משתמשים בזנים מסוימים של חומצה לקטית וחיידקים ביפידים. הבאים משמשים בתדירות גבוהה במיוחד:

• לקטובצילוס רויטרי;
• לקטובצילוס רמנוזיס GG;
• לקטובצילוס אסידופילוס;
• לקטובצילוס קאסיי;
• לקטובצילוס ביפלדוס LA 7.

פרה-ביוטיקה היא רכיבים שאינם ניתנים לעיכול או מטבוליזם של מוצרי מזון המסייעים בשמירה על החיידקים הבריאים ביותר במערכת העיכול. לרוב, מדובר בסיבים תזונתיים, אוליגו- ופוליסכרידים ואימונוגלובולינים.

סינביוטיקה היא תוספים הכוללים שילוב של פרו- ופרה-ביוטיקה. נוכחות פרו- ופרה-ביוטיקה מעניקה למוצרי מזון את היכולת לספיגה ביולוגית גדולה יותר של חומרים מזינים, אך בעיקר מגבירה את מידת העמידות של מערכת העיכול למיקרואורגניזמים פתוגניים. פרו- ופרה-ביוטיקה אינן יכולות להחליף את חומרי המזון החיוניים העיקריים. היתרונות של תערובות המיוצרות באופן תעשייתי נקבעים בעיקר על ידי האיזון הרב-רכיבי שלהן בחומרים מזינים ורק לאחר מכן על ידי נוכחות או היעדרות של פרוביוטיקה.

בשנים האחרונות, מגוון המוצרים להאכלה מלאכותית הולך ומתרחב עקב תערובות מבוססות סויה שאינן מוצרי חלב. תערובות סויה החלו את ההיסטוריה שלהן כמוצרים ייעודיים לילדים עם אי סבילות לחלבון חלב ולקטוז, אך כעת הן תופסות את מקומן של מוצרי מזון פיזיולוגיים.

הערך התזונתי של פורמולות סויה למזון תינוקות אינו נופל בשום צורה מפורטות מפורמולות המבוססות על חלב פרה, אך הוא מאפשר לפתור את הבעיות התזונתיות של ילדים רבים עם תורשה אטופית ואת הסיכון לפתח מחלות אלרגיות. התעשייה מייצרת גם פורמולות חלב אחרות לילדים "בריאים, אך מעט מיוחדים". מדובר בפורמולות היפואלרגניות, פורמולות לילדים הנוטים להפרעות פה, לילדים הנוטים לצואה לא יציבה או לכאבי בטן, פורמולות המשמשות בסיכון לאנמיה. העניין בחלב עיזים כבסיס לפורמולות מותאמות גבר. זאת בשל העובדה שחלב עיזים עדיף על חלב פרה בתנוחות תזונתיות מסוימות. רכיב החלבון שלו אינו מכיל α-Is-קזאין - החלבון האלרגני העיקרי של חלב פרה. לשומנים של חלב מסוג זה יש ערך ביולוגי גבוה בשל ריכוזים מוגברים של חומצות שומן חיוניות וחומצות שומן בינוניות שרשרת. חלב עיזים הוא מקור מצוין לסידן, זרחן, ברזל ונחושת קלים לעיכול.

הרכב חלב עיזים (על פי נתוני ספרות מהשנים האחרונות)

חומרים מזינים	תכולה ב-100 מ"ל	חומרים מזינים	תכולה ב-100 מ"ל
אנרגיה, קילו-ג'אול	289	מינרלים:
חלבון, גרם	3.56	סידן, מ"ג	133.5
חומצות אמינו:		זרחן, מ"ג	110.7
אלנין, גרם	0.119	מגנזיום, מ"ג	13.97
ארגינין, גרם	0.119	אשלגן, מ"ג	204.4
אספרטט, גרם	2,209	נתרן, מ"ג	49.8
ציסטין, g	0.045	כלורידים, מ"ג	127.0
גלוטמט, גרם	0.627	ברזל, מ"ג	0.049
גליצין, גרם	0.049	אבץ, מ"ג	0.299
היסטידין, גרם	0,090	נחושת, מ"ג	0.045
איזולאוצין, גרם	0.209	סלניום, מק"ג	1.40
לאוצין, גרם	0.315	מנגן, מ"ג	0,016
ליזין, גרם	0.291	ויטמינים:
מתיונין, גרם	0.082	ויטמין A, יחב"ל	185
פנילאלנין, גרם	0.156	ויטמין A, פ	56
פרולין, גרם	0.369	א-רטינול, pe	56
סרין, גרם	0,180	תיאמין, מ"ג	0.049
תראונין, גרם	0.164	ריבופלבין, מ"ג	0.139
טריפטופן, גרם	0.045	ניאצין, מ"ג	0.278
טירוזין, גרם	0,180	ניאצין, n.eq.	1,008
ואלין, ז	0.242	פירידוקסין, מ"ג	0.045
שומנים		ויטמין B-12, מק"ג	0.065
סך השומן, גרם	4.24	ביוטין, מק"ג	0.3
שומנים רוויים, גרם	2.67	ויטמין C, מ"ג	1.29
שומנים חד בלתי רוויים, גרם	1.11	ויטמין D, מק"ג	0.3
שומנים רב בלתי רוויים, גרם	0.15	ויטמין D, יחב"ל	12:00
חומצות שומן Ω6, גרם	0.11	ויטמין E, שווה ערך ל-A.	0.09
חומצות שומן Ω3, g	0.04	ויטמין E, יחב"ל	0.135
חומצות שומן טראנס, גרם	0.12	ויטמין E, מ"ג	0.09
כולסטרול, מ"ג	11.40	חומצה פולית, מק"ג	0.598
חומצות אורגניות, מ"ג	130.0	חומצה פנטותנית, מ"ג	0.311
שאריות יבשות, גרם	0.82	כולין, מ"ג	15.0
		אינוזיטול, מ"ג	21.0

מספר פורמולות "לעיזים" כבר הופיעו והוכיחו את עצמן היטב. לילדים מגיל שנה מיועדת הפורמולה "נני" (Vitacare, ניו זילנד), לילדים במחצית הראשונה של השנה - "MEmil Kozochka 1", ובמחצית השנייה של השנה - "MEmil Kozochka 2" (Enfagroup Nutrisinal). תיקון תעשייתי של חלב עיזים הביא מוצרים אלה לערך תזונתי גבוה, והתכונות הביולוגיות של מרכיבי חלב העיזים העניקו להם לא רק סבילות טובה, אלא גם השפעה טיפולית ביחס למחלות שונות של מערכת העיכול ומחלות אלרגיות הקשורות לחוסר סבילות לחלבוני חלב פרה.

יש נטייה להתאים באופן מדויק יותר ויותר פורמולות חלב לגיל הילד. דוגמה לכך היא סדרת פורמולות החלב NAN (Nestle Nutrition): preNAN - לפגים, NAN-1 - לילדים בריאים מגיל 0 עד 6 חודשים, NAN-2 - מגיל 6 חודשים, NAN-3 - מגיל 10 חודשים, "חלב אינסטנט" ו-"Klinutren-Junior" - מגיל שנה.

מומלץ להשתמש רק בפורמולה אחת בכל פעם עבור האכלה מעורבת ולא יותר משתי פורמולות עבור האכלה מלאכותית. ניתן לשלב פורמולות חומציות עם פורמולות טריות או מתוקות, כך שהן יתפסו 1/3-1/2 מנפח המזון היומי.

אם יש צורך לעבור להאכלה מעורבת מוקדם יחסית, כלומר לפני גיל 3-5 חודשים, מומלץ להגדיל את מספר הפעמים בהנחת התינוק על השד כדי לעורר הנקה, ולאחר הנחת התינוק על השד, לספק הזנה משלימה חלקית עם פורמולה במשך מספר ימים, ולאחר מכן לחזור למספר ההאכלות המקורי עם הזנה משלימה מלאה. עם נפח הנקה יציב אך מוגבל, כאשר נפח חלב האם היומי הוא 250-400 מ"ל, ניתן לסירוגין הנחת התינוק על השד עם הזנה עם פורמולה.

עבור הזנה מעורבת, ובמיוחד מלאכותית, מומלץ להשתמש במערכת דו-שלבית של חישוב משוער של רכיבי תזונה. השלב הראשון הוא קביעת נפח הרכיבים התזונתיים על סמך השיטה הנפחית, השלב השני הוא בחירת מוצרים (תערובות) המספקים את כמות המרכיבים הנדרשת בנפח נתון.

הגישות המחושבות הן הנחיה למרשם התזונתי הראשוני. לאחר מכן יש להתאים אותו בהתאם לעקומת משקל הגוף ולתגובתו האישית של הילד לתזונה המוצעת.

בנוגע למשטר ההאכלה ולנפח ההאכלה, קיים פער מסוים בין הגישה המקומית לגישה האמריקאית-אירופית. רופאי ילדים מקומיים מעדיפים תדירות מעט גבוהה יותר של האכלה תוך הגבלת נפח המזון היומי, שלא יעלה על ליטר אחד במהלך כל שנת החיים הראשונה. ייתכן ששתי הגישות תקפות באותה מידה.

לאחר 3 חודשי חיים, ילדים הניזונים מאכילה מלאכותית יכולים לקבל לא רק תערובות מתוקות, אלא גם חמוצות. רצוי שהאחרונות יהוו לא יותר מ-1/3 מנפח התערובות הכולל, וכי להכנת תערובות חמוצות ישמשו מוצרים תעשייתיים מאוזנים בתחילה.

האכלה מלאכותית של ילדים בשנה הראשונה לחייהם

גִיל	בתי ספר אמריקאיים ואירופאים	בית הספר הלאומי
מספר משוער של האכלות ביום
שבוע ראשון לחיים	6-10	7-8
שבוע אחד - חודש אחד	6-8	7-8
1-3 חודשים	5-6	7-6
3-7 חודשים	4-5	6-5
4-9 חודשים	3-4	6-5
8-12 חודשים	3	5
נפחי תערובת לכל האכלה, מ"ל
שבועיים ראשונים	60-90	70
3 שבועות - חודשיים	120-150	100
2-3 חודשים	150-180	120
3-4 חודשים	180-210	160
5-12 חודשים	210-240	200

בעת תיקון הזנה מעורבת ומלאכותית, יש לקחת בחשבון את הצרכים הכמעט ממצים של הילד להעשרת מוצרי מזון תעשייתיים במלחים וויטמינים. אינדיקציות לתיקון עבור פלואור עשויות להישאר, ועבור פורמולות דלות ברזל - עבור ברזל. אוסמולריות מוגברת של פורמולות עשויה להיות הבסיס להופעת צורך מוגבר בנוזלים. מומלץ לפצות על כך במים לא ממותקים לאחר האכלה או במרווחים בין האכלות.

הכנסת מזונות משלימים במהלך האכלה מלאכותית נחוצה קודם כל כדי לעורר את כישורי הלעיסה והבליעה של מזון סמיך, בהמשך (לאחר 8-9 חודשים) מזונות משלימים ישלימו את תזונת החלב בחלבונים, פחמימות ואנרגיה. החלפת פורמולות חלב עשירות במיקרו-נוטריינטים במזונות משלימים סמיכים (מחית ירקות ודייסות) המוכנים בבית יכולה להחמיר את מידת האיזון של התזונה. זה דורש חישוב האספקה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]