מאפייני התינוק הפג

מאז 1961, בהמלצת ארגון הבריאות העולמי, כל היילודים במשקל נמוך מ-2500 גרם מוגדרים כילודים "במשקל לידה נמוך". כיום, עמדה זו אינה משותפת לחוקרים רבים, שכן היא ביטלה את המושגים "פג" ו"תקופת התפתחות תוך רחמית" בעת הערכת מצבו של הילד. חוקרים רבים מחלקים יילודים במשקל לידה נמוך לשלוש קבוצות:

1. יילודים שקצב הגדילה התוך-רחמי שלהם היה תקין עד הלידה (משקל הגוף תואם את גיל ההיריון);
2. ילדים שנולדו במועד או לאחר לידה, אך משקל גופם אינו מספיק לגיל ההריון הנתון עקב פיגור בגדילה תוך רחמית;
3. פגים אשר בנוסף לכך סבלו מהאטה בגדילה התוך רחמית, כלומר משקל גופם לא היה מספיק הן עקב פגות והן עקב התפתחות תוך רחמית לקויה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

הסיבה ללידת פגים

ברוב התצפיות, עיכוב בגדילה תוך רחמית אצל נשים שלא חלו בהריון נבע ממאפיינים מורפו-פונקציונליים של השליה ומהתפתחות אי ספיקה שלייתית. ניתוח השוואתי של אינדיקטורים איכותיים ומאפיינים כמותיים הראה כי בלידה בשבוע 28-32, למחצית, ובלידה בשבוע 33-36 - רק לשליש מהשליות היו אנומליות בצורה ובחיבור של חבל הטבור. במקרים בהם הייתה איום על הפסקת הריון בשליש הראשון, השינויים בשליה היו בולטים יותר. לפיכך, שטח הספיגה של השליה ירד ל-3.1 מ"ר ^בתקופת הריון של 28-32 שבועות ול-5.7 מ"ר ^בתקופת הריון של 33-36 שבועות.

בעת שימוש בשיטות סקירה כלליות של בדיקה מורפולוגית בשליה של נשים שילדו בטרם עת, התגלו מספר שינויים, הכוללים משקעי פיברינואידים מסיביים בצלחת הדצידואלית ובמרחב הבין-ויליות עם נוכחות של תאי X בודדים, אזורי הסתיידות, עלייה במספר וילי סופניים שעברו שינוי (טרשתיים, בצקתיות, שעברו שינוי פיברינואידי) והיצרות של המרחב הבין-ויליות. כל השינויים הללו אפיינו תהליכים דיסטרופיים ונמצאו לרוב בשליות של נשים שילדו לפני 32 שבועות הריון. במקביל, נקבע מספר רב של וילי סופניים ללא שינוי עם "גושים" סינציאליים מסוג פרוליפרטיבי, עם נימים מורחבים, מלאי דם ותת-אפיתליים הממוקמים. וילי אלו גרמו לתגובות פיצוי-אדפטיביות בשליה. מאפיינים אלה התגלו לרוב בשליות של נשים שילדו לאחר 33 שבועות הריון. ניתוח סטריאומטרי של שליות אישר את שכיחותם של תהליכים דיסטרופיים בשליות במהלך לידות לפני שבוע 32 ושינויים מפצים-אדפטיביים במהלך לידות בשלבים מאוחרים יותר. אצל נשים שחלו במחלות נגיפיות נשימתיות חריפות במהלך ההריון, בדיקה היסטולוגית של השליות, בנוסף לשינויים הנ"ל, חשפה הפרעות בולטות במחזור הדם ברחם השליה בצורה של דימומים נרחבים לתוך הלוחית הדצידואלית, החלל הבין-וילי והסטרומה של הוילי.

בניתוח הנתונים המורפומטריים של השליות והשוואתם לנתונים על מצב פגים בלידה ובתקופת היילודים המוקדמת, נמצא כי משקל הגוף של יילודים, המשקל והפרמטרים המורפומטריים של השליה בהתאם לגיל ההריון מופחתים במקרים בהם ילדים נולדו עם סימנים של פיגור בגדילה תוך רחמית. מצבם של ילדים שנולדו עם סימני היפוטרופיה הוערך לפי סולם אפגר, ככלל, מתחת ל-5 נקודות. בניתוח המורפולוגי של השליה, נצפו תהליכים דיסטרופיים בעוצמה ובשכיחות בולטים יותר אצל נשים שילדיהן נולדו עם סימני היפוטרופיה ולפני 32 שבועות הריון. נתונים אלה אושרו על ידי ניתוח סטריאומטרי של האלמנטים המבניים של הוילי הטרמינלי, שם נצפתה ירידה בשטחים היחסיים של החלל הבין-וילי. אם במהלך הבדיקה ההיסטולוגית שינויים מפצים בשליות גברו על אלה הדיסטרופיים, אז הנתונים הפיזיים של הילדים היו תקינים ותואמים לגיל ההריון.

בדיקה מיקרוסקופית אלקטרונית של השליות גילתה שינויים בכל המבנים התאיים של הכוריון הווילי: סינציטוטרופובלסט, סטרומה של הוילי ונימים. מיקרוווילים המכסים את הסינסיטוטרופובלסט נעדרו במקומות מסוימים או פיזרו באופן לא אחיד על הוילי הטרמינלי שעבר שינוי. האולטרה-מבנה של הוילי הטרשתי התאפיין בעלייה במספר סיבי הקולגן בסטרומה, הנמשכים בכיוונים שונים, והוילים הבצקתיים בירידה במספר הרכיבים התאיים עם תצורות גדולות שקופות מבחינה אלקטרונית-אופטית בצורות שונות ומחיצות רבות. מספר סיבי הקולגן סביב הנימים אישר את נוכחותה של טרשת כלי דם. במקביל, תאי האנדותל המצפים את המשטח הפנימי של הנימים השתנו. הגרעינים שלהם התארכו, הכרומטין הגרעיני היה ממוקם בצורה קומפקטית לאורך הפריפריה, לעיתים עם הרס הציטופלזמה. כל השינויים הללו באלמנטים התאיים של הוילי הטרמינלי אישרו את נוכחותו של תהליך דיסטרופי בשליות. בדיקה מיקרוסקופית אלקטרונים של השליות גילתה גם עלייה בכלי דם תת-אפיתליאליים ובנימים היפרפלסטיים, שינויים בצפיפות המיקרוווילי, והופעת גרעינים מקובצים של סינציטוטרופובלסט עם תאי מיטוכונדריה נפוחים בסינציטיום.

כתוצאה ממחקר הפעילות האנזימטית של ATPase ו-5'-נוקלאוטידאז בשליות בלידות מוקדמות, נקבעה תלות של תוצר התגובה בשינויים במבנים שונים של הסיסי הטרמינלי. לפיכך, נצפתה פעילות אנזימטית גבוהה על מיקרו-וילי, שלפוחיות פינוציטוטיות מפרישות, גרעיני סינציטיום, ציטוטרופובלסטים ותאי אנדותל, כלומר וילי טרמינליים ללא שינוי, שבהם התהליכים היו לרוב בעלי אופי מפצה. לפיכך, כאשר התגלה הרס במהלך המחקר האולטרה-סטרוקטורלי של השליה, הפעילות האנזימטית של ATPase ו-5'-נוקלאוטידאז פחתה. זה היה נכון במיוחד עבור וילי בצקתיים, טרשתיים ועברו שינוי פיברינואידים. מחקר מיקרוסקופי אלקטרונים אפשר לקבוע שוב את שכיחותם של תהליכים דיסטרופיים או מפצים בשליות של נשים שילדו בטרם עת. תוצאות המחקרים האולטרה-סטרוקטורליים והאולטרה-ציטוכימיים אישרו כי השינויים המתרחשים בשליה מצביעים על התפתחות של אי ספיקה שלייתית.

לפיכך, מחקרים מורפופונקציונליים של שליות בלידות מוקדמות, שבוצעו בשיטות מורפומטריות ומיקרוסקופיות אלקטרונים, אפשרו לזהות תופעות של אי ספיקה שליה. במקרים של שכיחות של תהליכים פיצוי-אדפטיביים בשליות על פני שליות דיסטרופיות, ההריון התקדם בצורה חיובית ופגים נולדו עם פרמטרים פיזיים התואמים לגיל ההריון. במקרים של שינויים דיסטרופיים בולטים בשליות, התפתחות אי ספיקה שליה הובילה לעיכוב בגדילה תוך רחמי של העובר, לסיבוך מהלך תקופת היילודים בפגים והייתה אחת האינדיקציות להפסקת הריון מוקדמת.

הסימנים העיקריים של תינוק פג

ילד שנולד לפני שבוע 38 להריון נחשב פג. ילדים במשקל לידה של יותר מ-2500 גרם מאובחנים כסובלים מפג, על פי המינוח הבינלאומי (ז'נבה, 1957), אם נולדו לפני שבוע 37.

סיווג פגות לפי גיל הריון בלידה

• תואר ראשון - שבוע 35-37 להריון.
• דרגה II - 32-34 שבועות של הריון.
• שלב ג' - שבועות 29-31 להריון.
• שלב IV - פחות מ-29 שבועות הריון.

פגים מאופיינים בקצב עלייה גבוה יותר במשקל ובאורך בשנה הראשונה לחייהם (למעט החודש הראשון). עד חודשיים-שלושה הם מכפילים את משקלם ההתחלתי, עד 3-5 חודשים הם משלשים אותו, ובשנה אחת הם מגדילים אותו פי 4-7. יחד עם זאת, תינוקות לא בשלים מאוד מפגרים משמעותית במדדי גדילה ומשקל מוחלטים ("תינוקות מיניאטוריים"), 1-3 "מסדרון" של תרשימי אחוזונים. בשנים הבאות לחייהם, פגים עשויים לשמור על "עיכוב" הרמוני ייחודי בהתפתחות הפיזית. ההתפתחות הפיזית מוערכת באמצעות הסולם של GM Dementyeva, EV Korotkaya ושיטת EA Usacheva, תוך התחשבות בגיל ההיריון.

ההתפתחות הנוירו-פסיכיאטרית של פגים מואטת בדרך כלל ב-1.5 השנים הראשונות, מידת העיכוב תלויה בחומרת הפג, זוהי מעין "נורמה" עבור ילדים לא בשלים. בהיעדר נזק למערכת העצבים, אפילו ילדים לא בשלים במיוחד עד גיל 2-3 אינם שונים ברמת ההתפתחות הפסיכו-מוטורית מילדים שנולדו במועד, אם כי רבים מהם שומרים על חוסר יציבות רגשית, עייפות ותשישות מהירה של תהליכים עצביים.

מאפיינים אנטומיים ופיזיולוגיים של פגים

מאפייני המצב הנוירולוגי של פגים בשלב I (שבוע 35-38) ללא גורמים המחמירים את המצב הנוירולוגי אינם שונים מאלה של תינוקות שנולדו במועד מלא. אצל ילדים עם פגות בשלב II-IV, המצב המורפולוגי תלוי במידת הבשלות המוחית. אצל ילדים עם פגות בשלב II-III, אי ספיקת נשימה (נשימה רדודה קצבית) אופיינית, הנמשכת עד 2-3 חודשי חיים. עד 1.5-2 חודשי חיים מתבטאים תסמונת "אובדן חום", דפוס עור משויש, ציאנוזה, קירור מהיר ותסמונת בצקת.

ילדים איטיים, תגובות מוטוריות מופחתות. תגובות ריכוז ומעקב ראשוניות מתחילות להיווצר עם עלייה מספקת במשקל והיעדר מחלות סומטיות, מופיעות החל מגיל 1.5-2 חודשים. היפוטוניה שרירית אופיינית עד 2-4 שבועות, ואז מוחלפת בטונוס מוגבר בכופפי הגפיים.

רפלקסים לא מותנים מקבוצת האוטומטיזמים של עמוד השדרה (רפלקסים של תמיכה, הליכה אוטומטית, זחילה וכו') מתחילים להתבטא החל מ-1-2 חודשים לחיים. בפגים בדרגה III-IV, קשה להעריך באופן אובייקטיבי את המצב הנוירולוגי עד 1.5-2 חודשים, מכיוון שהתסמונת המובילה היא עייפות כללית, האופיינית לדיכאון במערכת העצבים המרכזית.

חשוב לזכור שעם שיקום לא תקין, אפילו ביטויים קליניים קלים בגיל של עד 3-4 חודשים עשויים להתקדם בהמשך.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

מאפייני המצב הנוירולוגי אצל פגים

פגים מוגדרים כקבוצת סיכון לפתולוגיה פסיכו-נוירולוגית. רופא ילדים צריך לשים לב לביטויים קליניים של מצב פסיכו-נוירולוגי. אצל תינוק פג, תסמונת הריגוש הנוירו-רפלקס המוגבר מתרחשת באחת משלוש דרכים.

במקרה הראשון, התמונה הקלינית בתקופה האקוטית דומה למצבו של ילד שנולד במועד, לאחר מכן יורדת ונעלמת בהדרגה לאחר 6-12 חודשים. בגרסה השנייה, לאחר שנת חיים, נוצרת תסמונת אסתנו-נוירוטית. בגרסה השלישית של המהלך, ביטויים מינימליים של תסמונת הרגישות הנוירו-רפלקסית המוגברת הופכים לתסמונת עוויתית (ללא קשר לגיל). מצבים כאלה כמעט ולא מתרחשים אצל ילדים שנולדו במועד עם תסמונת הרגישות הנוירו-רפלקסית.

לפיכך, שינויים קליניים מינימליים במערכת העצבים של פגים עלולים להיות בעלי השלכות חמורות בלתי הפיכות, הדורשות ניטור דינמי מתמיד על ידי רופא ילדים ומומחים המשתמשים בשיטות מחקר אינסטרומנטליות.

לרוב, פגים מפתחים תסמונת הידרוצפלית של יתר לחץ דם, המופיעה בשני גרסאות. מהלך חיובי - בהתחלה, תסמיני יתר לחץ דם נעלמים, ומאוחר יותר, לא מופיעים סימני הידרוצפלוס. מהלך שלילי - התוצאה היא שיתוק מוחין, הידרוצפליה ותסמונות עוויתיות.

תסמונת דיכאון מערכת העצבים המרכזית אופיינית לילדים עם פגות בדרגה III-IV. היא מצביעה לא רק על בעיות נוירולוגיות אלא גם על בעיות סומטיות, אופיינית לדימומים תת-עכבישיים ופרנכימטיים, נזק מוחי לבילירובין, המופיעים עם צהבת צימודה אצל פגים צעירים.

תסמונת עוויתית עשויה להופיע בימים הראשונים לחיים. התמונה הקלינית שלה אופיינית. לעיתים, בתקופת ההחלמה, לאחר 4-6 חודשי חיים, ישנם התקפי דום נשימה, אדמומיות חדה או ציאנוזה של הפנים, דוגמת עור משויש, תסמין הרלקין, הזעה מוגברת, רגורגיטציה, תנועות הנהון של הראש או כיפוף הגוף קדימה ואחורה. תסמינים שליליים אלה עשויים להופיע לראשונה על רקע מחלות בזירה, דבר המצביע על שינויים בלתי הפיכים המתרחשים במערכת העצבים המרכזית. כל הפגים מאופיינים בתסמונת של תפקוד לקוי של מערכת העצבים-ווצרליות, שחומרתה תלויה במידת הפג, בזמן ובהיקף אמצעי השיקום.

ילד שנולד בטרם עת מראה סימני חוסר בגרות: משקל גוף פחות מ-2500 גרם, אורך גוף פחות מ-45 ס"מ, הרבה שומן גבינה, התפתחות לא מספקת של שומן תת עורי, מוך על הגוף (בדרך כלל זה מצוין רק בחגורת הכתפיים), שיער קצר על הראש, סחוס רך באוזניים ובאף, ציפורניים אינן חורגות מעבר לקצות האצבעות, טבעת הטבור ממוקמת קרוב יותר לחיק, אצל בנים האשכים אינם יורדים לשק האשכים, אצל בנות הדגדגן והשפתיים הקטנות אינם מכוסים על ידי השפתיים הגדולות, בכי הילד דק (חורק).

רמת הבגרות מוערכת באמצעות סולם מיוחד (WHO, 1976). ניתן להעריך את תקופת ההתפתחות התוך-רחמית של הילוד בדיוק של עד שבועיים. בעת הערכת רמת הבגרות יש לקחת בחשבון את תקופת ההריון בה התרחשה הלידה.

סולם אפגר הוצע עבור יילודים שנולדו במועד מלא, אך סולם זה יכול לשמש בהצלחה גם עבור פגים. התדירות המוגברת של דיכוי פרמטרים חיוניים אצל פגים מתואמת עם הערכות נמוכות של המצב בלידה. לדברי חוקרים רבים, עם משקל גוף של עד 1500 גרם, המצב מוערך על ידי סולם אפגר מ-0 עד 3 נקודות בכ-50% מהילודים, בעוד שעם משקל של 3000 גרם - רק ב-5-7% מהילודים. להערכת מצבו של הילד על ידי סולם אפגר 5 דקות לאחר הלידה יש ערך פרוגנוסטי רב. אם הוא נשאר נמוך, הפרוגנוזה שלילית.

בשנים האחרונות נקבע כי העובר מבצע תנועות נשימה ברחם, אותן ניתן לתעד באמצעות ציוד אולטרסאונד. אם תנועות אלו נעדרות או נחלשות באופן משמעותי, אזי יילודים נוטים יותר לפתח מחלת קרום היאלין. במקרה של נפרופתיה או סוכרת אצל האם, תדירות האירועים של תנועות נשימה אצל העובר יורדת. נשימה תוך רחמית היא פרמטר חדש שיאפשר ככל הנראה הערכה מדויקת יותר של מוכנות העובר לנשימה חוץ רחמית. מנגנון הנשימה הראשונה מורכב למדי, ותפקיד הגירויים בתהליך זה לא נחקר מספיק, במיוחד אצל ילדים שנולדו בגילי הריון שונים. חנק, שניתן לצפות בו כאירוע קצר בזמן הלידה, הוא בעל חשיבות רבה בעירור מרכז הנשימה בזמן הלידה. ירידה ב-PO2 וב-pH, עלייה ב-PCO2 מגרה תנועות נשימה, וגורמת לדחפים מקולטני התרדמה והאאורטה. אירועים קצרים כאלה של חנק, הנצפים במהלך לידה רגילה, מאופיינים בהיעדר חמצת מטבולית. חנק ממושך מלווה בהופעת חמצת מטבולית ונשימתית ומוביל לדיכאון של מרכז הנשימה.

גירוי חשוב נוסף לתחילת הנשימה הוא ירידה חדה בטמפרטורת הסביבה הסובבת את הילד בלידה. הירידה בטמפרטורה מגרה את קצות העצבים בעור הילד, גירויים אלה מועברים למרכז הנשימה. הם מהווים גירוי עז של הנשימה. עם זאת, קירור מוגזם של הילוד מוביל לדיכוי עמוק של הפעילות החיונית של הילד. גירוי מישוש הנוצר על ידי מגע רגיל של הילד ברגע הלידה גם מגרה את תחילת הנשימה. התוצאה הסופית של הפעילות החוץ-רחמית של שרירי הנשימה היא יצירת לחץ נמוך יותר בתוך ריאות העובר מאשר באטמוספירה. לחץ תוך-חזה שלילי מקדם את זרימת האוויר לריאות. הסרעפת ממלאת תפקיד מרכזי בתפקוד התקין של הריאות.

הסתגלות מערכת הלב וכלי הדם לחיים מחוץ לרחם מתרחשת במקביל להסתגלות הריאות. התרחבות הריאות וחמצון מספק, המתרחשים אצל הילד עם תחילת תנועות הנשימה, גורמים לירידה בלחץ העורקים במחזור הדם הריאתי עקב התרחבות העורקיקים הריאתיים. בשלב זה, לחץ העורקים במחזור הדם הסיסטמי עולה משמעותית עקב כיבוי זרימת הדם השליה. כתוצאה מהשינוי ביחס ערכי לחץ העורקים, נוצרים תנאים לביטול ערבוב הדם הוורידי והעורקי, החלון הסגלגל וצינור העורקים ולאחר מכן הוורידי נסגרים.

כדי להעריך את תפקוד הנשימה בלידה ובימים שלאחר מכן, נעשה שימוש גובר בסולם סילברמן, לפיו תפקוד הנשימה של הילוד מאופיין על ידי:

• תנועת בית החזה ונסיגה של דופן הבטן הקדמית במהלך שאיפה;
• נסיגת רווחים בין-צלעיים;
• נסיגת עצם החזה;
• מיקום הלסת התחתונה והשתתפות כנפי האף בפעולת הנשימה;
• אופי הנשימה (רועש, עם גניחה).

כל אחד מהתסמינים הללו מוערך מ-0 עד 2 נקודות ככל שחומרתו עולה. סכום הנקודות נותן מושג על תפקוד הנשימה של הילוד. ככל שהציון בסולם סילברמן נמוך יותר, כך הביטויים של אי ספיקה ריאתית פחות בולטים. בעת הנקת פגים, יש צורך לשמור על נשימה מספקת ותפקוד ריאות תקין. חשוב במיוחד לא לשבש את מנגנון הנשימה הראשונה, לכן יש לבצע את כל המניפולציות לשאיבת ריר מדרכי הנשימה העליונות בזהירות רבה.

שמירה על טמפרטורת סביבה אופטימלית היא אחד ההיבטים החשובים ביותר בטיפול יעיל בתינוק פג. לפגים יש מאפיינים אנטומיים הגורמים להם לאובדן חום, והאיזון התרמי שלהם פחות יציב מזה של תינוקות גדולים יותר.

לילודים בעלי משקל גוף נמוך יש שטח גוף גדול יחסית. שטח גוף גדול גורם למגע נרחב יותר עם הסביבה החיצונית, מה שמגביר את אובדן החום. אובדן החום ליחידת מסה אצל פג במשקל 1500 גרם גדול פי 5 מאשר אצל מבוגר. מכשול אנטומי נוסף לשימור חום הוא שכבה דקה מדי של שומן תת עורי, כתוצאה מכך חום מועבר במהירות מהאיברים הפנימיים אל פני העור.

תנוחת התינוק משפיעה גם על קצב אובדן החום. כאשר הגפיים כפופות, שטח הגוף ובהתאם, אובדן החום מצטמצם. הנטייה לכיפוף הגפיים עולה עם משך ההתפתחות התוך-רחמית. ככל שהיא קצרה יותר, כך הילוד מאבד יותר חום. גורמים אלה משפיעים באופן משמעותי על יכולתו של הילוד לשרוד, על קצב ההחלמה לאחר חנק, על יעילות הטיפול בהפרעות נשימה ועל קצב העלייה במשקל.

תחת השפעת הקור, קצב אובדן החום עולה עקב הפעלת חילוף החומרים אצל הילוד. תופעה זו נצפית הן אצל יילודים שנולדו במועד והן אצל פגים, אם כי קצב אובדן החום נמוך במקצת אצל האחרונים. הפרעות מטבוליות עיקריות אצל יילודים החשופים לקירור כוללות היפוקסמיה, חמצת מטבולית, דלדול מהיר של מאגרי גליקוגן וירידה ברמות הסוכר בדם. חילוף חומרים מוגבר כרוך בעלייה בצריכת החמצן. אם תכולת החמצן באוויר הנשאף אינה עולה, אז PO2 של הדם יורד. בתגובה להיפותרמיה, משתחרר נוראפינפרין, מה שמוביל להיצרות כלי הדם הריאתיים. בהקשר זה, יעילות האוורור הריאתי פוחתת, מה שמוביל לירידה בלחץ החלקי של חמצן בדם העורקי. במקרה זה, פירוק הגליקוגן והפיכתו לגלוקוז מתרחשים בתנאים היפוקסיים, ובמהלך גליקוליזה אנאירובית, קצב פירוק הגליקוגן גבוה פי כמה מאשר במהלך גליקוליזה אירובית, וכתוצאה מכך היפוגליקמיה. בנוסף, במהלך גליקוליזה אנאירובית, נוצרת כמות גדולה של חומצה לקטית, מה שמוביל לעלייה בחמצת מטבולית.

הפרעות אלו מתרחשות מהר יותר ככל שהילד נולד מוקדם יותר, מכיוון שמאגרי הגליקוגן אינם משמעותיים, והם מופחתים במיוחד אצל יילודים עם חוסר חמצון עקב אטלקטזיס עקב חוסר בגרות של הריאות והפרעות נשימה אחרות. עבור יילודים כאלה, שמירה על משטר התרמי של הסביבה היא בעלת חשיבות חיונית. טמפרטורת הגוף יורדת מיד לאחר הלידה. במידה מסוימת, זהו תהליך פיזיולוגי, מכיוון שגירוי של קולטני העור נחוץ כדי לעורר את הנשימה הראשונה. בחדר לידה רגיל, הטמפרטורה של יילוד שנולד במועד יורדת ב-0.1 מעלות צלזיוס בפי הטבעת וב-0.3 מעלות צלזיוס על העור לדקה. אצל פג, אובדן אלו משמעותי אף יותר, במיוחד אם ישנה הפרעת נשימה בו זמנית.

כמות משמעותית של חום אובדת כאשר מי השפיר מתאדים מגוף התינוק. כדי להפחית אובדן זה, יש לקבל פגים בחיתולים חמים, לנגב אותם ולהניחם על שולחן המחומם מלמעלה על ידי מקור חום, או באינקובטור המחומם ל-32-35 מעלות צלזיוס. שמירה על משטר חום בימים הראשונים לחייהם היא משימה בעלת עדיפות בעת הנקת פגים.

פגים אינם מתמודדים היטב עם מצבי לחץ הנובעים עקב תחילת החיים החוץ-רחמיים. ריאותיהם אינן בשלות מספיק לביצוע חילוף גזים, ומערכת העיכול שלהם אינה יכולה לעכל 20-40% מהשומן הכלול בחלב. עמידותם לזיהומים נמוכה, וקצב אובדן החום המוגבר משבש את התרמו-רגולציה. שבריריות נימית מוגברת גורמת לדימומים, במיוחד בחדרי המוח ובחוט השדרה הצווארי. המחלות הנפוצות ביותר לפגים מועדות אליהן הן מחלת קרום היאלין, דימומים תוך גולגולתיים, זיהום וחנק.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

סיבוכים אצל פגים

הסיבוך החמור ביותר בתקופה שלאחר הלידה אצל תינוק פג הוא מחלת קרום היאליני, או תסמונת מצוקה נשימתית. לרוב, מחלה זו נצפית אצל ילדים במשקל לידה של 1000-1500 גרם ומטה. ברוב המקרים, לילודים יש חומר פעיל שטח בריאות, מה שמבטיח נשימה יעילה. כמות קטנה שלו מיוצרת בהשתתפות מתילטרנספראז משבוע 22-24 לחיים תוך רחמיים. לאחר הלידה, ייצור החומר הפעיל שטח במסלול זה נפסק בהשפעת היפוקסיה. סינתזה של חומר פעיל שטח על ידי מערכת יציבה יותר בהשתתפות פוספכולין טרנספראז מתחילה בשבוע 34-35 לחיים תוך רחמיים; מערכת זו עמידה יותר לחמצת והיפוקסיה. בלידה ומיד לאחר מכן, תינוק פג יכול לנשום ללא קושי, אך מכיוון שהחומר הפעיל שטח נמצא בשימוש והמערכת החדשה מסנתזת אותו בכמויות קטנות, קיבולת שיורית תפקודית תקינה של הריאות אינה נוצרת. הנאדיות, המתנפחות בזמן שאיפה, קורסות בזמן נשיפה. כל נשימה נוספת דורשת מאמץ אדיר מהתינוק.

ככל שהילד נחלש, אטלקציה גוברת, מה שמוביל להתפתחות היפוקסיה והיפרקפניה. מכיוון שהמסלול האנאירובי של גליקוליזה שולט, מתרחשת חמצת מטבולית. היפוקסיה וחמצת מגבירות את העוויתות בכלי הדם, וכתוצאה מכך זרימת הדם לריאות פוחתת. היפוקסיה וחמצת מובילות לנזק לנימים ולנמק של הנאדיות. קרומים היאליניים מתוצרי מוות תאי נוצרים בנאדיות ובברונכיולות הנשימתיות הסופיות, אשר כשלעצמם, מבלי לגרום לאטלקטזיס, מפחיתים משמעותית את גמישות הריאות. תהליכים אלה משבשים עוד יותר את ייצור החומר הפעיל שטח. יישור לא מספק של הריאות ושמירה על עמידות גבוהה של כלי הדם הריאתיים מובילים לעלייה בלחץ העורקים במחזור הדם הריאתי, וכתוצאה מכך נשמר סוג מחזור הדם התוך רחמי (חלון סגלגל, צינור עורקי). פעולתם של שאנטים חוץ-ריאתיים אלה מתבטאת בהסטת הדם מהריאות, וכן: מצבו של הילד מחמיר בהדרגה. במקרה של איום של לידה מוקדמת ובזמן הלידה, יש צורך למנוע מחלת קרום היאלין אצל הילד (שמירה על משטר הטמפרטורה, חמצון מספק, מאבק בחמצת). שיטות מודרניות של טיפול נמרץ יכולות להפחית משמעותית את התמותה במחלה זו. בתקופת היילודים, פגים מראים סימנים של פיגור בגדילה תוך רחמית. מצבים כאלה אופייניים ביותר לילדים שנולדו לאמהות עם פתולוגיה חוץ-גניטלית וטוקסיקוזיס במחצית השנייה של ההריון. יחד עם זאת, כפי שהראו מחקרינו, ילדים עם סימני היפוטרופיה נולדים לעיתים קרובות אפילו לנשים בהיריון ראשוני ללא סיבוכים אחרים של ההריון. היפוטרופיה מתגלה בתדירות גבוהה יותר בלידות מוקדמות בשבוע 28-32 להריון (67%). בלידות בשבוע 33-36, שכיחות הלידות של ילדים עם סימנים של פיגור בגדילה תוך רחמית היא רק 30%.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

בדיקת פגים על ידי מומחים

בחודש הראשון, הילד נבדק על ידי נוירולוג, רופא עיניים ורופא אף אוזן גרון; כל הילדים שנולדו פגים עוברים בדיקות שמיעה. ילדים שנולדו במשקל גוף של 1500 גרם או פחות, כמו גם כל הפגים שהיו בטיפול נמרץ או בהנשמה מלאכותית, עוברים אופטלמוסקופיה דו-עינית עקיפה כדי לזהות סימנים של רטינופתיה.

שיטות מחקר מעבדתיות ואינסטרומנטליות חובה

• בדיקת דם כללית בגיל חודש ו-3 חודשים, במחצית השנייה של השנה.
• בדיקת שתן כללית בגיל חודש ו-3 חודשים, במחצית השנייה של השנה.
• בדיקה קופרולוגית פעמיים בשנה.
• רמת הבילירובין בדם מנוטרת עד חודש, ולאחר מכן בהתאם להוראות.
• נוירו-אונוגרפיה עד גיל חודש, ולאחר מכן בהתאם להוראות.
• אולטרסאונד של מפרקי הירך עד גיל 3 חודשים.

לפי האינדיקציות:

• בדיקות דם ביוכימיות;
• טומוגרפיה ממוחשבת והדמיית תהודה מגנטית.

בעתיד, יש צורך לגבש לוח זמנים אישי של תצפית במרפאה בהתאם למידת הפג ולמאפיינים הקליניים והתפקודיים של קבוצות הבריאות המתאימות.

טקטיקות טיפול בפגים באזור ילדים

פגים מנוטרים בדרך כלל במהלך שנת החיים הראשונה על פי התוכנית המסופקת לילדים מקבוצות הבריאות השנייה והשלישית.

ניטור אמבולטורי של פגים במסגרת מרפאה פוליקלינית כולל ניטור מובחן של התפתחותם הפיזית והנוירו-פסיכיאטרית, מדדי דם היקפיים, וכן בדיקות שיטתיות על ידי מומחים (נוירולוג, אורתופד, רופא עיניים, ואם יש צורך בכך, מנתח, אלרגולוג וכו').

שגרת היומיום נקבעת באופן אינדיבידואלי עם עיכוב של 2-4 שבועות או יותר בהשוואה לעמיתים, תוך התחשבות בתמונה הקלינית.

דפוס האכלה מתוכנן באופן אישי. במקרה של הזנה טבעית, חובה מרשם נוסף של תוספי תזונה מועשרים (Pre-Semp, Frizland Foods, FM-8, תוספי תזונה מועשרים), שהם תוספי חלבון-מינרלים או חלבון-ויטמינים ייעודיים. הוספת תוספי תזונה מועשרים לתזונה מבטלת את המחסור בחומרים מזינים. ניתן להכניס תערובות מלאכותיות המבוססות על הידרוליזה של חלבון מי גבינה (Nutrilak Peptidi MCT, Alfare, Nutrilon Pepti MCT) בנפח של 20-30% מהנדרש. במקרה של הזנה מלאכותית של פגים, משתמשים בתערובות ייעודיות (Pre NAN, Pre Nutrilak, Per Nutrilon, Humana-O-GA).

הליכי בריאות והקשחה מבוצעים בהתאם לחומרת הפרעות ההתפתחות.

יש צורך במניעה נאותה של רככת ואנמיה ופיתוח לוח זמנים חיסונים אישי.

פגים נמצאים בסיכון לתחלואה, תמותת תינוקות ונכות בילדות, שכן לא ניתן לשלול שינויים בלתי הפיכים במערכת העצבים המרכזית, שלעתים קרובות בשילוב עם מומים מולדים.

החיסונים מתבצעים לפי לוח זמנים אישי בהתאם לבריאות הילד. רוב הפגים אינם מקבלים את חיסון BCG בבית החולים ליולדות. השאלה מתי להתחיל את החיסון נקבעת באופן פרטני לחלוטין, החל מגיל חודשיים. ככלל, עקב נגעים במערכת העצבים המרכזית הפרינטלית והתפתחות תכופה של אנמיה, פגים מקבלים את חיסון BCG (או BCG-M) לאחר 6 חודשים; חיסונים נוספים, בהתאם לבריאות הילד, מבוצעים בשילוב (חיסון פוליו + ADS-M) או בנפרד; רכיב השעלת (חיסון DPT) משמש לעיתים רחוקות ביותר בפגים עקב הריאקטוגניות הגבוהה ביותר שלו. החיסון הראשון - BCG, ככלל, מתבצע כאשר משקל הגוף מגיע ל-2200 גרם. במקרה של נגעים חמורים במערכת העצבים המרכזית, החיסונים נדחים ל-6 חודשים.

רופא הילדים קובע את זמן החיסון יחד עם הנוירולוג, תוך התחשבות בסיכון לתגובות אלרגיות, ומעריך את שלמות התגובה החיסונית. חיסונים לילדים עם תגובתיות שונה מתבצעים לעתים קרובות "תחת כיסוי" של אנטי-היסטמינים.

בכל שלבי המעקב אחר פג, נדרשת עבודה משותפת אקטיבית של הרופא וההורים. בימים ובשבועות הראשונים לחייו של הילוד, האם, ככלל, זקוקה לתיקון פסיכותרפי, להקלה על מתחים לאחר הלידה.

רופא מרפאת הילדים והאחות המבקרת עוקבים אחר תנאי חייו בבית של הילד, אחר מועד ההתערבויות הרפואיות (ביקורים אצל מומחים, בדיקות, חיסונים, שיעורים לעידוד התפתחות פסיכו-רגשית ודיבור). שיטות פיזיות חשובות לשיקום: מתחמי עיסוי שונים, התעמלות, תרגילים במים, טבילה יבשה, טיפול במוזיקה, ארומתרפיה.

סביבת בית מתאימה ועדינה, פעילויות סדירות עם ההורים, גירוי חושי (צעצועים, שירי ערש), טיפול במוזיקה ואימון במיומנויות בסיסיות הם תנאים חיוניים להתפתחות מלאה של פגים.

לצורך ניטור, משפחת הילד מקבלת משקל בבית. חישובי תזונה מתבצעים אחת לשבועיים. ליווי של רופא ואחות לפי לוח זמנים אישי במהלך החודש הראשון, ולאחר מכן, בהתאם למצב הבריאות, מתבצע בבית או במרפאה.