הסתגלות גוף האם להריון

הריון מציב דרישות גדולות לגוף האישה. כדי להבטיח את התפקודים החיוניים, הגדילה וההתפתחות של העובר, מתרחשים שינויים משמעותיים בגוף האם, המשפיעים כמעט על כל מערכות הגוף.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

שינויים במערכת הלב וכלי הדם במהלך ההריון:

• נפח הדם במחזור הדם (CBV) משתנה החל משבוע 6 להריון, ועולה בממוצע ב-40-50%. נפח הדם במחזור עולה במהירות עד שבוע 20-24 ונשאר ברמה זו עד הלידה;
• עקב העלייה בנפח הדם במחזור הדם, תפוקת הלב עולה ב-40%; קצב הלב ונפח הפעימה עולים ב-30-40%. לחץ הדם והתנגדות דופן כלי הדם יורדים עד אמצע ההריון בערך, ולאחר מכן בשליש השלישי, לחץ הדם עולה לרמה מחוץ להריון.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

במהלך ההריון מתרחשים שינויים המטולוגיים משמעותיים.

• נפח הפלזמה עולה;
• מספר היסודות הנוצרים בדם עולה. רמת האדום הציטים עולה, אך נפח הפלזמה עולה פי שלושה מנפח האדום הציטים. מתרחש דילול דם, "אנמיה" פיזיולוגית. רמת ההמוגלובין הנורמלית התחתונה היא 100 גרם/ליטר או 30% המטוקריט;
• המספר הכולל של תאי דם לבנים עולה. הרמה הכוללת של לויקוציטים ולימפוציטים היא 9-15x10 ⁹ תאים/ליטר, לפעמים אפילו בנורמה יש שינוי בנוסחת הדם לכיוון תאים לא בשלים (תאים מוטיים);
• רמת טסיות הדם נותרת כמעט ללא שינוי והיא תקינה, 140-400x109 ^תאים /ליטר;
• גורמי קרישת דם עולים באופן משמעותי במהלך ההריון. במיוחד פקטור VIII ופיברינוגן, פעילות המערכת הפיברינוליטית יורדת - זה מוביל להיפרקרישה ומגביר את הסיכון לפקקת;
• שקיעת דם (ESR) עולה.

שינויים במערכת הנשימה

• צריכת החמצן עולה ב-20%, P02 לא משתנה;
• נפח האוויר המשתנה במהלך הנשימה עולה ב-40%, הנפח השיורי יורד ב-20%;
• רמת החומציות (pH) בדם אינה משתנה;
• עקב אוורור מוגבר, pCO2 יורד ל-28-32 מ"מ כספית (אוורור מוגבר מתרחש בהשפעת פרוגסטרון);
• שינויים אנטומיים: זווית החזה מתרחבת מעט והסרעפת עולה גבוה יותר.

[ 9 ], [ 10 ]

שינויים פיזיולוגיים בתפקוד הכליות במהלך ההריון

• שינויים אנטומיים: גודל הכליות גדל ב-1.0-1.5 ס"מ, אגן הכליה, פקעיות הכליה והשופכנים מתרחבים (זה מוביל לנטייה לפיאלונפריטיס);
• שינויים תפקודיים: זרימת הפלזמה דרך הכליות עולה ב-50-80% בשליש הראשון והשני ויורדת מעט בשליש השלישי (עקב ירידה ברמות הקריאטינין והאוריאה); גלוקוזוריה עשויה להתרחש עם רמות סוכר תקינות בדם; אלקטרוליטים בסרום מצביעים על רמה בינונית של אלקלוזיס נשימתי.

שינויים במערכת הכבד והמרה במהלך ההריון

עקב העלייה בנפח הדם במחזור הדם, רוב פרמטרי תפקודי הכבד עשויים להיות שונים מרמותיהם אצל נשים שאינן בהריון. הכבד מסנתז סוג גדול של חלבונים (למעט אימונוגלובולינים), פיברינוגן, פרותרומבין, גורמי קרישת דם (V, VII, X, XI, XII, XIII), גורמים פיברינוליטיים (אנטיתרומבין III, חלבונים C ו-S). מבין אנזימי הכבד, רק פוספטאז אלקליין עולה בסרום הדם. אנזימי הכבד הנותרים (טרנסאמינאזות בסרום, בילירובין, טרנספפטידאז y-גלוטמין) אינם משתנים במהלך הפיזיולוגיה של ההריון.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

שינויים במערכת העיכול במהלך ההריון

בחילות והקאות נצפות אצל 85% מהנשים ההרות. אופי התופעה אינו ברור, היא נצפית בין שבוע 6 ל-16 להריון ואינה קשורה לפתולוגיה של האם או העובר. 70% מהנשים ההרות חוות "צרבת" עקב ריפלוקס מוגבר של מערכת העיכול, עקב מיקום גבוה של הסרעפת.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

שינויים משמעותיים מתרחשים גם במערכת העצבים המרכזית במהלך ההריון הפיזיולוגי.

לדברי מחברים רבים, מספר השינויים הפסיכואסתניים, הנוירוסטניים והווגטטיביים-וסקולריים עולה אצל נשים בריאות כמעט עם הריון תקין. ההתנהגות הפסיכו-רגשית של נשים משתנה. במחצית הראשונה של ההריון, יחד עם הופעת עיכוב מסוים ושינויים בתפיסת העולם הסובב (טעם, ריח), נצפות הפרעות מצב רוח, תנודותיהן, שאינן מספקות להשפעות חיצוניות, מתרחשות בקלות. מצב רוח שמחה מוגבר יכול לרדת בחדות, מופיעים דמעות, עצבנות, חשדנות, עלייה בסוגסטיביליות. לאחר הופעת תנועת העובר, נוצרת המוטיבציה לאמהות, מוטיבציות מסיבות שונות משתנות. בסוף ההריון, נצפית רמה גבוהה של הפרעות דיכאון.

מקובל לחלק תגובות רגשיות במהלך ההריון לשתי קבוצות:

1. נשים שחוות חרדה כתגובה להריון ו
2. נשים שעבורן תגובת חרדה היא מאפיין אופייני של האישיות, ועלייה בחרדה ובעיגון רגשי קשורה להריון. גורמים רגשיים משפיעים על מצב מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח, איברי המטרה, מה שעלול להוביל לסיבוכים במהלך ההריון. זה נכון במיוחד עבור נשים עם היסטוריה מיילדתית עמוסה. בשלבים המוקדמים של ההריון, נצפית עלייה בעיגון קליפת המוח והפעלת המבנים הרשתיים של המוח האמצעי. ככל שההריון מתקדם, עיגון קליפת המוח פוחת, פעילותם של מבנים תת-קורטיקליים מסנכרנים עולה. תנודות אלו בפעילות של תצורות מוח שונות אינן חורגות מהפרמטרים הפיזיולוגיים ודפוס ה-EEG אינו חווה שינויים פתולוגיים.

במהלך ההריון, מתרחשים שינויים משמעותיים באיברים האנדוקריניים של האם.

במהלך 50 השנים האחרונות, מחקרים רבים על שינויים אנדוקריניים ופיזיולוגיים בגוף האישה במהלך ההריון חשפו מנגנונים עדינים לוויסות תפקודים אלה, ונקבע תפקידם של העובר והשליה בשמירה על תהליך ההריון. גדילתו והתפתחותו של העובר תלויות בעוצמתם וביעילותם של תהליכים מטבוליים בגוף האם, כולל מאפיינים של קשרים אנדוקריניים חדשים.

סטרואידוגנזה במהלך ההריון לא יכולה להיחשב כנגזרת של איבר אחד; זוהי מערכת שלמה בה משתתפת מערכת האם-שליה-עובר.

מנקודת מבט של ביוסינתזה של סטרואידים, השליה והעובר מייצגים בנפרד מערכות לא מושלמות, שכן לשניהם חסרים אנזימים מסוימים הדרושים לסינתזת סטרואידים. שלוש מערכות אנזימטיות "אם-שליה-עובר" פועלות, משלימות זו את זו, כמערכת הורמונלית פונקציונלית אחת, המבוססת על אינטראקציה בין איברי האם והעובר:

• שִׁליָה;
• קליפת האדרנל העוברית;
• כבד עוברי, שהוא המקור העיקרי לכולסטרול בדם העובר (כולסטרול האם מגיע לעובר בכמויות קטנות). כבד עוברי מכיל מערכת 16a-הידרוקסילאז פעילה מאוד;
• קליפת האדרנל האימהית מייצרת DHEA, שהוא חומר מקדים לאסטרון ואסטרדיול; מייצרת קורטיזול, אשר עובר דרך השליה ומומר לקורטיזון; הכבד האימהי הוא מקור לכולסטרול, המקור החשוב ביותר לסינתזת פרוגסטרון; 1-אלפא-DHEA, מצומד לסטרואידים של השליה.

פרוגסטרון והריון

פרוגסטרון הוא חוליה ביניים בביוסינתזה של אסטרוגנים ואנדרוגנים בשחלות, בלוטת יותרת הכליה והשליה. כמות הפרוגסטרון העיקרית נוצרת בשליה מכולסטרול של האם. כולסטרול מומר לפרגננולון. תחת פעולת איזומראז A4 ו-A5, 3בטא-אול-דההידרוגנאז, פרגננולון מומר לפרוגסטרון. פרוגסטרון המסונתז בשליה נכנס לקליפת האדרנל של העובר והאם, שם הוא מומר לאלדוסטרון, 17a-הידרוקסי-פרוגסטרון וקורטיזול. קליפת האדרנל של העובר אינה מכילה 3בטא-הידרוקסיסטרואיד דהידרוגנאז ואינה יכולה לסנתז פרוגסטרון מפרגננולון. תכולת הפרוגסטרון בדם נמוכה. עד שבוע 7 להריון, המקור העיקרי לפרוגסטרון הוא הגופיף הצהוב של ההריון. לאחר שבוע 10, המקור העיקרי לסינתזת פרוגסטרון הוא השליה. בשבועות הראשונים להריון, רמת הפרוגסטרון נמצאת ברמה של שלב II של המחזור החודשי. במהלך שיא הגונדוטרופין הכוריוני בשבועות 5-7 להריון, רמת הפרוגסטרון יורדת, מכיוון שייצור ההורמונים בגופי הצהוב מתחיל לדעוך, והשליה עדיין לא צברה את יכולתה בייצור הורמון זה. לאחר 10 שבועות להריון, רמת הפרוגסטרון עולה. בהריון מלא, השליה מסוגלת לסנתז עד 250 מ"ג של פרוגסטרון. רוב הפרוגסטרון המיוצר על ידי השליה נכנס לזרם הדם של האם. בניגוד לאסטרוגנים, ייצור פרוגסטרון אינו תלוי בתורמים קודמים, בזרימת דם דרך השליה, במצב העובר, או אפילו בשאלה האם העובר חי או לא. הסיבה לכך היא שתרומת העובר לסינתזת פרוגסטרון אינה משמעותית. פרוגסטרון מסונתז ומתפרק גם הוא בדיצידואה ובקרומים. תורם הפרוגסטרון בסינתזה זו הוא פרגננולון סולפט.

רמת הפרוגסטרון במי השפיר היא הגבוהה ביותר בשבועות 10-20 להריון, ואז יורדת בהדרגה. רמת הפרוגסטרון במי השריר גבוהה פי 3 מאשר בפלזמה של האם בתחילת ההריון ונשארת זהה לזו שבפלזמה במהלך הריון מלא. פרוגסטרון בפלזמה מומר למספר תוצרים פעילים ביולוגית: דאוקסיקורטיקוסטרון (DOS), דהידרופרוגסטרון. ההערכה היא שמטבוליטים אלה משתתפים בשמירה על עמידות גוף האם לפעולת אנגיוטנסין II. תכולת ה-DOS במהלך הריון מלא גבוהה פי 1200 מאשר לפני ההריון. פרוגסטרון שליה הוא מקור לסינתזה של קורטיזול ואלדוסטרון על ידי בלוטות יותרת הכליה של העובר.

מאמינים כי פרוגסטרון ממלא תפקיד חשוב ביותר במהלך ההריון. עוד לפני ההפריה, פרוגסטרון גורם לשינויים דצידואליים של רירית הרחם ומכין אותה להשרשה; מקדם את הצמיחה וההתפתחות של המיאומטריום ואת כלי הדם שלו; שומר על המיאומטריום במצב מנוחה, על ידי נטרול פעולת האוקסיטוצין; מסנתז את הצמיחה וההתפתחות של בלוטות החלב.

פרוגסטרון הוא אחד ההורמונים העיקריים המעכבים את תגובת הדחייה העוברית בתיווך לימפוציטים מסוג T. ריכוזים גבוהים של פרוגסטרון בשריר העצם חוסמים את התגובה החיסונית התאית לאנטיגנים זרים.

הצורך בפרוגסטרון בשמירה על הריון הודגם בניסויים בהם נגרמה הפלה על ידי החדרת נוגדנים לפרוגסטרון. הפלה נמנעה על ידי החדרת פרוגסטרון.

אסטרוגנים והריון

במהלך ההריון נוצרת כמות גדולה של אסטרוגנים ולאחר 5-7 שבועות הריון, כמעט רוב האסטרוגנים מיוצרים בשליה, כלומר בסינציטוטרופובלסט. לסינתזה של אסטרוגנים בשליה, יש צורך לקבל קודמנים מהאם ומהעובר. אסטרוגנים מיוצרים בשליה הודות למערכת ארוזינמית p450 חזקה מאוד. הודות למערכת זו, אסטרוגנים מסונתזים בשליה מאנדרוגנים - DHEAS, המגיע מהעובר, מומר ל-DHEA תחת פעולת סולפטאז בשליה, ואז לאנדרוסטנדיון - טסטוסטרון - אסטרון ו-17בטא-אסטרדיול.

דהידרואפיאנדרוסטרון סולפט עובר דה-סולפוריזציה בשליה על ידי סולפטאז לאנדרוסטנדיון. תוצר ארומטיזציה של אנדרוסטנדיון הוא אסטרון, אשר מומר לאסטרדיול על ידי 17בטא-הידרוקסיסטרואיד דהידרוגנאז סוג I. ההנחה היא שפעילות אנזימטית זו אינה ממוקמת בטרופובלסט, אלא בדפנות כלי השליה. זה מסביר מדוע אסטרון מוחזר בעיקר לעובר, ואסטרדיול למחזור הדם של האם.

אבל האסטרוגן העיקרי במהלך ההריון אינו אסטרון ואסטרדיול, אלא אסטריול. לאסטריול פעילות נמוכה, מכיוון שהוא מופרש בכמויות גדולות מאוד, אך השפעה זו משמעותית יותר מאסטרוגנים אחרים.

אסטריול בשליה נוצר מתוצרי אסטרוגן. DHEAS מבלוטות יותרת הכליה של העובר נכנס לכבד העובר, שם מתרחשת 16alpha-hydroxylation ונוצר 1-alpha-hydroxydehydroepiandrosterone sulfate. אסטריול נוצר מתוצר זה בשליה באמצעות פעילות ארומטאז. לאחר הלידה, פעילות 16-hydroxyl נעלמת במהירות אצל היילוד. אסטריול בדם האם מצומד ליצירת סולפטים, גלוקורונידים וסולפוגלוקורונידים של אסטריול ומופרש בשתן.

חוקרים ציינו כי תרומתה של האם לסינתזת האסטרוגן אינה משמעותית. לפיכך, נמצא כי באננצפליה עוברית, כאשר בלוטות יותרת הכליה העובריות תקינות חסרות, רמת האסטרוגן נמוכה ביותר. בלוטות יותרת הכליה העובריות ממלאות תפקיד מפתח בסינתזת האסטרוגן. בהריון מלא, בלוטות יותרת הכליה העובריות זהות בערך לאלו של מבוגר ומשקלן 8-10 גרם או יותר. מבחינה מורפולוגית, הן מורכבות מאזור עוברי, התופס 85% מהבלוטה, ומקליפת המוח עצמה, התופסת רק 15% מהבלוטה, ומחלק זה ייווצרו בלוטות יותרת הכליה של הילד. לבלוטות יותרת הכליה העובריות יש סטרואידוגנזה חזקה. בהריון מלא, הן מפרישות בין 100 ל-200 מ"ג/ד"ל של סטרואידים, בעוד שמבוגר מייצר רק כ-35 מ"ג/ד"ל.

בלוטות יותרת הכליה של העובר משתתפות בתהליכים ביוכימיים המובילים להבשלת אשכי העובר ולזירוז לידה, לכן ויסות הסטרואידוגנזה חשוב ביותר בהתפתחות ההריון. עד כה, סוגיית ויסות הסטרואידוגנזה על ידי בלוטות יותרת הכליה לא נפתרה, למרות שנערכו מחקרים רבים. התפקיד המוביל בסטרואידוגנזה שייך ל-ACTH, אך בתחילת ההריון בלוטות יותרת הכליה גדלות ומתחילות לתפקד ללא ACTH, אולי בהשפעת גונדוטרופין כוריוני. ההנחה הייתה שפרולקטין עוברי מגרה את הצמיחה והסטרואידוגנזה של בלוטות יותרת הכליה, מכיוון שהוא עולה במקביל להתפתחותן, אך הדבר לא אושר במחקרים ניסויים, יתר על כן, כאשר נשים בהריון טופלו בפרלודל, רמת הסטרואידוגנזה לא ירדה. נעשו הנחות לגבי התפקיד הטרופי של הורמון גדילה, גורמי גדילה. ייתכן שגורמי גדילה לא מזוהים נוצרים באופן מקומי בשליה.

המקדימים של סטרואידוגנזה בבלוטות יותרת הכליה הם ליפופרוטאינים בצפיפות נמוכה (LDL), אשר מגורים על ידי ACTH באמצעות עלייה בקולטני LDL.

בבלוטות יותרת הכליה של העובר, גורמי גדילה דמויי אינסולין (IGF-I ו-IGF-II) חשובים ביותר בהעברת הפעולה הטרופית של ACTH, במיוחד IGF-II, שייצורו מגורה על ידי ACTH.

בלוטות יותרת הכליה מסנתזות גם אינהיבין ואקטיבין. אקטיבין משפר את פעולת ה-ACTH, ואינהיבין מעכב את המיטוגנזה של תאי יותרת הכליה. בניסויים, אקטיבין קידם את המעבר של תאי יותרת הכליה מסינתזה של DHEAS לסינתזה של קורטיזול. ככל הנראה, אקטיבין לוקח חלק בעיצוב מחדש של האזור העוברי של בלוטות יותרת הכליה לאחר הלידה.

כמו כן, מקובל לחשוב שאסטרוגנים משתתפים בוויסות הסטרואידוגנזה בבלוטות יותרת הכליה, ובהתאם לעקרון המשוב, מכוונים את הסטרואידוגנזה לכיוון היווצרות DHEAS. לאחר הלידה, עם ירידה ברמת האסטרוגן, בלוטות יותרת הכליה של העובר עוברות לסוג ייצור הורמונלי האופייני למבוגרים.

רמות האסטרוגן בגוף האם נקבעות באופן הבא.

1. אסטרון מתחיל להיווצר בין שבועות 6-10 להריון. עד סוף ההריון, רמתו נעה בטווח רחב בין 2 ל-30 ננוגרם/מ"ל ולקביעתו אין משמעות קלינית רבה.
2. אסטרדיול מופיע בשבוע 6-8 להריון וגם נע מאוד בין 6 ל-40 ננוגרם/מ"ל, חצי ממקור עוברי וחצי ממקור האם.
3. רמת האסטריול מתחילה להיווצר בשבוע 9, עולה בהדרגה, מגיעה לרמה שלמה בשבוע 31-35, ולאחר מכן עולה שוב.

אם במהלך ההריון רמות האסטרון והאסטרדיול עולות פי 100, אז רמת האסטריול עולה פי אלף.

תפקידם של האסטרוגנים במהלך ההריון הוא חשוב ביותר:

• משפיעים על כל התהליכים הביוכימיים ברחם;
• לגרום להתרבות כלי דם באנדומטריום, להגביר את זרימת הדם לרחם. ההנחה היא שזרימת דם מוגברת ברחם היא התפקיד העיקרי של אסטריול וקשורה להפעלת סינתזת פרוסטגלנדינים;
• לשפר את ספיגת החמצן על ידי רקמות, מטבוליזם אנרגטי, פעילות אנזימים וסינתזת חומצות גרעין;
• למלא תפקיד חשוב בהיווצרות הביצית המופרית;
• להגביר את רגישות הרחם לחומרים אוקסיטוטיים;
• בעלי חשיבות רבה במטבוליזם של מים-מלח וכו'.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]