אינדיקציות לניתוח בטן

המאפיינים העיקריים של הבטן ה"אידיאלית":

• משטח צדדי צפוף ומתוח של הגוף ואזור המפשעה עם מותניים מוגדרים עמוק ומחוברים פנימה;
• הרקמות הממוקמות במרכז אינן מתוחות ובעלות קמור רך באזור ההיפוגסטרי וקעירות רך באזור האפיגסטרי;
• באזור האפיגסטרי בין קצוות שרירי הרקטוס אבדומיניס יש חריץ בינוני.

המרכיבים העיקריים של דפורמציה של דופן הבטן הקדמית לאחר לידה הם:

• עודף שומן תת עורי ו/או עור;
• הרפיה (מתיחת יתר) של מערכת השרירים-פאציאלית;
• מתיחות עור ו/או צלקות לאחר ניתוח.

עלייה משמעותית בנפח תוכן הבטן במהלך ההריון מובילה למתיחה אנכית ואופקית של השכבה השרירית-פאציאלית, להתפתחות דיאסטזיס של שרירי הרקטוס ולמתיחה של העור. לאחר מכן, כל השינויים הללו עוברים התפתחות הפוכה, אך לא במלואה. במידה רבה, חומרת השינויים הסופיים ברקמות תלויה בגודל שק העובר וביכולת ההתכווצות (התארכות) של הרקמה האישית.

האינדיקטורים העיקריים לחוסר ספיקה אנטומית ותפקודית של דופן הבטן הקדמית הם:

• נוכחות ומידת פטוזיס של רקמות רכות;
• עובי שכבת השומן התת עורית;
• מידת הדיברגנציה של שרירי הרקטוס אבדומיניס;
• מצב עור (רפיון, נוכחות סימני מתיחה בעור וצלקות לאחר הניתוח);
• נוכחות של בקע טבורי.

נוכחות ומידת הפטוזיס של רקמות דופן הבטן הקדמית הן המדד החשוב ביותר ובמקרים רבים מאופיינות בנוכחות קפל שומן עורי נפול ("סינר"). האחרון קובע לרוב את האינדיקציות לניתוח.

נוכחות של פטוזיס של רקמות רכות מוערכת כאשר גופו של המטופל נמצא במצב אנכי. א. מטאראסו מזהה ארבע דרגות של פטוזיס של רקמות רכות של דופן הבטן הקדמית, מה שמאפשר ניסוח אינדיקציות לסוג זה או אחר של ניתוח בטן.

מאחר שהתלונה העיקרית של חולים עם פטוזיס של רקמות דופן הבטן הקדמית היא נוכחות של "סינר", תסמין קליני זה הוא החשוב ביותר. בהתחשב בנסיבות אלו, מומלץ להבחין בין ארבע קבוצות של חולים עם דרגות שונות של ביטוי של פטוזיס של הרקמות הרכות של דופן הבטן הקדמית.

קבוצה 1: חולים עם מתיחה בינונית של עור דופן הבטן הקדמית, בעיקר באזור ההיפוגסטרי ללא היווצרות "סינר". במקרה זה, אינדיקציות לניתוח עולות בעיקר בנוכחות רצועות מתיחה של העור (סטריה גרבידארום).

קבוצה שנייה: נוכחות של קפל שומן-עור קטן ועדיין לא נפול (כמעט "סינר") בבטן התחתונה בשילוב עם רפיון העור באזורים האפיגסטריים וההיפוגסטריים. במצב זה, ניתן לבצע ניתוח בטן, אך מידת התזוזה הקטנה יחסית של שכבת שומן-עור של דופן הבטן בכיוון הזנב לעיתים קרובות אינה מאפשרת למנתח להגביל את עצמו לגישה אופקית בלבד, והצלקת שלאחר הניתוח עשויה להיות גם בעלת מרכיב אנכי.

קבוצה 3: לחולים יש "סינר" ברוחב של עד 10 ס"מ, הממוקם בתוך דופן הבטן הקדמית עם מעבר למשטחים הצדדיים של הגוף.

קבוצה 4: רוחב ה"סינר" עולה על 10 ס"מ, קפל שומן העור משתרע עד לאזור המותני ומשולב עם קפלים על המשטחים האחוריים-חיצוניים של החזה.

בקבוצות החולים השלישית והרביעית, האינדיקציות לניתוח בטן ברורות, וסוג הניתוח נקבע תוך התחשבות במכלול הנסיבות.

עובי שכבת השומן התת עורית של דופן הבטן הקדמית הוא אינדיקטור חשוב, הקובע במידה רבה את הסיכון לפתח סרומות וסיבוכים אחרים בשל העובדה ששומן תת עורי רגיש מאוד לכל טראומה, כולל טראומה כירורגית. הווריאציות הנפוצות ביותר של מיקום רקמת השומן על דופן הבטן הקדמית הן:

• אחיד יחסית;
• עם דומיננטיות של משקעי שומן בחלקים הצדדיים של הגוף, הנעים אל הצלעות;
• עם ריכוז באזור המרכזי לאורך שרירי הרקטוס אבדומיניס.

עם עובי מינימלי של שומן תת עורי (פחות מ-2 ס"מ), הסיכון לפתח סרומה הוא מינימלי. עם עובי בינוני (2-5 ס"מ), הסבירות לפתח סרומה עולה. עם עובי משמעותי של שכבת השומן התת עורית (מעל 5 ס"מ), הסיכון לפתח סרומה משמעותי, והתוצאות האסתטיות של הניתוח מחמירות. במצב זה, ישנן אינדיקציות לשאיבת שומן ראשונית של דופן הבטן הקדמית.

מידת הדיברגנציה של שרירי הרקטוס אבדומיניס קובעת את גודל הכפילות של האפונאורוזיס של דופן הבטן הקדמית שנוצרת במהלך ניתוח בטן. ממצא זה קובע את מידת התיקון של היקף המותניים, את כמות התזוזה של הטבור לעומק הפצע בעת יצירת כפילות של האפונאורוזיס, כמו גם את הסיכון לפתח תסמונת של לחץ יתר של איברי דופן הבטן עם אפשרות לפתח בצקת ריאות.

ניתן להבחין בכמה דרגות של סטייה של שרירי הרקטוס אבדומיניס. במידה זניחה, אין צורך בשכפול של האפונאורוזיס או שניתן ליצור אותו על קטע ברוחב של עד 5 ס"מ. עם סטייה מתונה של שרירי הרקטוס, נוצרת שכפול של קטע האפונאורוזיס ברוחב של 5-10 ס"מ, ועם סטייה משמעותית - על קטע ברוחב של יותר מ-10 ס"מ. במקרה האחרון, עם שילוב של סטייה משמעותית של שרירי הרקטוס אבדומיניס עם עובי משמעותי של שומן תת עורי ומיקום עמוק של הטבור, ייתכנו אינדיקציות להסרת האחרון.

מצב העור. מדד זה עשוי להיות הבסיס לביצוע ניתוח בנוכחות סימני מתיחה. אם האחרונים ממוקמים בעיקר באזור ההיפוגסטרי, ניתן להסיר את החלק העיקרי שלהם במהלך ניתוח בטן. עם זאת, זה לא תמיד אפשרי, מכיוון שסימני מתיחה נוצרים לעתים קרובות עם עובי מינימלי של שכבת השומן התת עורית. במקרה זה, תזוזה משמעותית של שכבת השומן העורית בכיוון הזנב היא לעתים קרובות בלתי אפשרית, כך שסימני המתיחה מוסרים רק באופן חלקי, והצלקת שלאחר הניתוח עשויה להיות בעלת מרכיב אנכי נוסף.

נוכחות של בקע טבורי אפשרית בכל דרגה של אי ספיקה אנטומית ותפקודית של דופן הבטן הקדמית ויכולה לסבך משמעותית את הניתוח.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]