מצבים אנטומיים וסוג מתיחת הפנים שיש לבצע

ההחלטה הבסיסית לגבי סוג ניתוח מתיחת פנים שיבוצע במטופל מסוים מבוססת בעיקר על מצבו של המטופל כפי שנרשם במהלך הבדיקה הגופנית במהלך הייעוץ. לא כל המטופלים זקוקים לאותו הליך כירורגי כדי להשיג תוצאה משביעת רצון. ישנם שלושה סוגים בסיסיים של הליכי מתיחת פנים, המבוססים על הקטגוריות הכלליות של ההליכים הכירורגיים הנדרשים כדי להשיג תוצאה משביעת רצון. פרק זה יתאר הליכים הכוללים דיסקציה מינימלית, יצירת קפלים או תפרים חופפים של ה-SMAS הבסיסי, טיפול בפלטיסמה, או חדירה עמוק יותר לתוך הפנים, כולל גישה תת-פריאוסטאלית. רוב ההחלטות מתקבלות על סמך מצבו של המטופל ודעותיו של המנתח לגבי מה שהוא או היא צופים כתוצאות ארוכות טווח של הניתוח.

הרעיון הבסיסי של מתיחת פנים מבוסס בעיקר על יחסים אנטומיים מסוימים של הרקמות. גמישות ומצב העור שמעליו, כולל מידת נזקי השמש והיווצרות קמטים, חשובים. יש לקחת בחשבון את הקשר עם השומן התת עורי, כולל שינויים במיקום עקב כוח הכבידה, שקיעה אמיתית, או הצטברות ופיזור חריגים. מבנה הפאשיה של הפנים, אמצע הפנים והצוואר הוא כזה ששרירי הפנים עטופים בפאשיה רציפה המשתרעת עד לאזור הפרוטידיס. פאשיה זו, הגובלת בפלטיסמה, היא ה-SMAS, שתוארה לראשונה על ידי מיץ ופירוני כרשת מתכווצת ופיברומיקולרית דינמית. הפאשיה השוכנת עמוק עוד יותר היא השכבה השטחית של פאשיית הצוואר העמוקה, העוטפת ומכסה את שריר הסטרנוקלידומאסטואיד ואת רקמות הפרוטידיס. היא שוכנת על גבי השכבה השטחית של הפאשיה של שריר הטמפורליס והפריאוסטאום של עצם הקדמית. ה-SMAS גובל בקסדת הגיד של קמרון הגולגולת. בצוואר מלפנים, שריר הפלטיסמה עשוי להיות פקטיני, ויוצר לולאות חיבור. לעתים קרובות מבחינים בפטוזיס ובדיברגנציה של הקצוות הקדמיים של שריר הפלטיסמה, היוצרים פסים על הצוואר. חשוב מאוד שתהיה שכבת SMAS, המאפשרת ביצוע מתיחת פנים כירורגית במישור עמוק יותר מאשר נעשה בריטידקטומיות הראשונות. בכיוונים הצפאליים והאחוריים, בודד, הופרד, נכרת ונתפר רק העור, אשר, בשל תופעת הזחילה וההתכווצות ההפוכה הטבועה בו, לעתים קרובות לא הוחזק במקומו לאורך זמן. לכן, כאשר ההתערבות בוצעה רק בשכבה זו, יעילות ההרמה הכירורגית הייתה קצרת מועד. העור, במיוחד באזורים האמצעיים והמרכזיים של הפנים, מחובר ישירות ל-SMAS על ידי סיבים סיביים חזקים של הדרמיס. לעתים קרובות סיבים אלה מלווים בכלי דם החודרים ממערכות כלי הדם העמוקות אל מקלעת העור השטחית. קל להדגים כי הרמה והזזה של שכבת ה-SMAS עם החיבורים האינטגרליים שלה לשרירי הפלאטיסמה ולשרירי הפנים האמצעיים מרימות ומזיזות את העור באותו אופן. וקטור המתח הסופר-אחורי של פאשיה זו מניע את רקמות הפנים למצב המעניק מראה צעיר יותר. השפעות כוח המשיכה על מבנים אנטומיים אלה מתוקנות ישירות על ידי ניתוח מתיחת פנים.

חשוב גם להבין את הקשרים האנטומיים בין ענפי העצבים התחושתיים והמוטוריים של הפנים, המספקים את רגישות העור ואת תפקוד שרירי הפנים. זה חל על ההשלכות של הרמת פנים כירורגית עבור כל המטופלים, שכן אובדן הרגישות והפרסטזיה, שהם בדרך כלל זמניים, יכולים להפוך לקבועים. זוג העצבים החמישי של הגולגולת מספק רגישות למשטחי העור של הפנים, הראש והצוואר. העובדה שכל סוג של מתיחת פנים כירורגית דורש הפרדה של חלק מסוים של העור באזורים הפרוטידיים והאאוריקולריים מחייבת ניתוק העצבוב של חלק זה של הפנים. בדרך כלל, אם הענף הראשי של עצב האאוריקולרי הגדול אינו ניזוק, רגישות העור משוחזרת תוך זמן קצר יחסית. המטופל עשוי להבחין בכך ב-6-8 השבועות הראשונים, אך לעיתים החלמה מלאה דורשת 6 חודשים עד שנה. במקרים נדירים, המטופל עשוי להתלונן על ירידה כללית ברגישות העור בהשוואה לרמה שלפני הניתוח במשך יותר משנה. עצבוב מחדש סימפתטי ופראסימפתטי של העור מתרחש מהר יותר בתקופה שלאחר הניתוח. למרות שהאזור הנפוץ ביותר לפגיעה במהלך מתיחת פנים הוא עצב האוזן הגדול בצומת שלו עם שריר הסטרנוקלידומסטואיד, פגיעה זו לעיתים רחוקות גורמת לאובדן תחושה קבוע באוזן ובעור הפרוטידי. פגיעה ישירה לענף עצב גדול ובולט מאוד זה עלולה להתרחש במהלך תהליך הפרדת העור מהחיבורים שלו לפאשיה השטחית של שריר הסטרנוקלידומסטואיד על ידי חיתוך פאשיה זו. אם מתגלה פגיעה במהלך הניתוח, מומלץ לתפור את העצב; יש לצפות להתאוששות התפקוד תוך שנה עד שנתיים.

הענפים המוטוריים לשרירי הפנים נמצאים בסיכון פוטנציאלי במהלך הרמה כירורגית. ענפי עצב הפנים הופכים שטחיים מאוד לאחר שהם חורגים מעבר לפאשיה של המלעס הפרוטידי (parotid masseter fascia). הענף בגבול הלסת התחתונה נמצא בסיכון בצומת הגבול הגרמי של הלסת עמוק עד לשריר התת-עורי והשכבה השטחית של הפאשיה העמוקה של הצוואר. טכניקות הדורשות הפרדת השכבה העמוקה כרוכות בחיתוך תחתון של ה-SMAS במרכז הפנים, דבר המהווה סיכון לפגיעה לענפים של השרירים האורביקולריס (orbicularis), הזיגומטיקוס (zygomaticus) והבוצ'ינטור (buccinator). שרירים אלה עוברים עצבוב מהמשטחים הפנימיים שלהם, ואפילו דיסקציה במישור העמוק תהיה שטחית יותר מהם. ויזואליזציה ישירה של העצב היא שלב בניתוח ותדון בהמשך פרק זה.

במהלך ניתוח מתיחת פנים, עם או בלי מתיחת מצח, הענף הקדמי של עצב הפנים נפגע לרוב. בגובה הקשת הזיגומטית, הוא ממוקם באופן שטחי מאוד ועמוק מיד מהרקמות התת עוריות, ממוקם מתחת לשכבה דקה של החלק הטמפורלי של ה-SMAS, ולאחר מכן מעצבב את המשטח הפנימי של שריר המצח. הסיכון הגדול ביותר לפגיעה בענף זה הוא כאשר חוצים אזור זה כ-1.5-2 ס"מ לפני האוזן, באמצע הדרך בין הקצה הצידי של ארובת העין לבין צרור השערות הטמפורליות. כדי למנוע פגיעה עצבית, יש צורך שהמנתח יבין את היחסים האנטומיים בין שכבות הפנים לאזור הטמפורלי. ניתן להרים את העור עד לזווית הצידית של העין, את עור אזור הפרוטיד המכסה את הקשת הזיגומטית, עד לשריר האורביקולריס, וגם לנתח ישירות בשכבה התת עורית. בנוסף, המנתח יכול לנתח בחופשיות מתחת לפאשיה המצחית, מתחת לקסדה הגידית, את השטחיות של הפריאוסטאום ואת הפאשיה השטחית של שריר הטמפורליס מבלי לפגוע לענף הקדמי של עצב הפנים, שהוא שטחי לשכבה אווסקולרית זו. עם זאת, בגובה הקשת הזיגומטית, יש צורך לעבור מתחת לפריאוסטאום, אחרת יתרחש נזק לעצב הפנים, הממוקם באותו מישור רקמה המכסה את הקשת הזיגומטית. עצבוב מחדש של שריר הפנים עשוי להתרחש או לא להתרחש אם העצב באזור זה ניזוק.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]