טכניקת שאיבת שומן בפנים ובצוואר

מטרת ניתוח שאיבת השומן, ללא קשר לטכניקה, היא לשקם את קווי המתאר באזורים של משקעי שומן על ידי הפחתה ממוקדת של הצטברויות שומן מקומיות, תוך מזעור אי סדרים חיצוניים וצלקות. טכניקת שאיבת השומן נראית פשוטה יחסית וקלה לשימוש. עם זאת, כדי להשיג תוצאות אופטימליות, ליצור קווי מתאר חלקים ולהפחית את הסבירות לבעיות לאחר הניתוח, יש צורך לקחת בחשבון כמה פרטים.

המפתח הוא הפחתה אחידה וזהירה של שומן בצוואר ובפנים. אזורים אלה אינם מוסתרים בקלות, ולכן חשוב ליצור את הסימטריה הגדולה ביותר של קווי המתאר. הערכת חסר של כמות השומן שיש להסיר כדי להשיג תוצאות אסתטיות עשויה להיות הרע במיעוטו מאשר הסרת שומן אגרסיבית מדי, היוצרת שקעים או חללים לא טבעיים. הסרת יותר מדי שומן עלולה לחשוף את רצועות הפלטיסמה, מה שבתורו דורש פלטיסמהפלסטיקה פתוחה, לבדה או עם מתיחת פנים, כדי לתקן את המצב. לדוגמה, שאיבת שומן אגרסיבית מדי באזור הצוואר אצל אישה שעברה ריתידקטומיה עלולה ליצור מראה גברי עקב שלדת חריץ בלוטת התריס. עיצוב קווי המתאר של החריץ יוצר את "הבליטה הפסאודוגלוטית" האופיינית לצוואר הגברי.

ניתן לבצע שאיבת שומן של הפנים והצוואר באמצעות טכניקות פתוחות וסגורות. אם ניתן להשיג את התוצאה האסתטית האופטימלית עבור המטופל על ידי שילוב שאיבת שומן עם מתיחת פנים, שילוב של טכניקות פתוחות וסגורות עשוי להיות הבחירה הנכונה.

שאיבת שומן כניתוח ראשוני

חתכים בקפל התת-ממדי, בקפל שמאחורי תנוך האוזן או בפרוזדור האף מוסווים היטב ומספקים גישה מצוינת לכל אזורי הפנים והצוואר. אם משתמשים במערכת שאיבת שומן בסיוע אולטרסאונד, יידרשו חתכים ארוכים יותר להחדרת קנולות בקוטר גדול יותר ומכשירים להגנה על העור. חתך קטן מדי, ללא קשר לטכניקה, עלול להוביל לכוויות חיכוך או לנזק לעור עקב תנועות הדדיות של קנולה היניקה. חתכים הם בדרך כלל באורך 4 עד 8 מ"מ. החתך צריך להיות מסוגל להעביר קנולה בקוטר של 4-6 מ"ל (כלומר, הקטרים הגדולים ביותר המתאימים לשאיבת שומן של הפנים והצוואר).

לאחר ביצוע החתך, העור המקיף אותו מיד נחצה בעזרת מספריים קטנות לטנוטומיה כדי למקם את הקנולה במישור הנכון ולמנוע אי סדרים לאחר הניתוח באזור החתך. המישור הנכון של הפעולה הניתוחית ממוקם ממש מתחת לגבול העור-תת-הדרמלי. מנהור ראשוני (העברת הקנולה דרך האזור הרצוי מבלי להפעיל את השאיבה) מבוצע לעיתים קרובות לפני תחילת שאיבה אקטיבית. במצבים של פיברוזיס חמור של רקמות הצוואר או לאחר ניתוחים קודמים, קשה לקבוע את המישור הנכון, ומנהור מאפשר לקבוע את עומק הדיסקציה הנכון. לאחר תחילת הדיסקציה, הקנולה מוחדרת דרך החתך. כדי להפחית טראומה לרקמות סביב החתך, יש לכבות את השאיבה באופן זמני בכל פעם שהקנולה נמשכת או מוחדרת לחתך. יש לפקח על כך על ידי עוזר או אחות כירורגית, מה שיאפשר למנתח להתרכז במשימתו. ניתן למנוע טראומה באתר הגישה פשוט על ידי הידוק ושחרור צינור השאיבה.

הקנולה מוחדרת דרך החתך לכיוון תעלת הפצע עצמה, כלומר לכיוון הרקמות התת עוריות והרחק מהדרמיס. בעת ביצוע שאיבת שומן באזור הפנים והצוואר, כמעט ואין אינדיקציות להכוונת פתחי לומן הקנולה לכיוון פני הדרמיס. שאיבה אינטנסיבית של המשטח הפנימי של הדרמיס עלולה לגרום נזק למקלעת התת עורית עם היווצרות צלקת ואי סדרים משמעותיים בתקופה שלאחר הניתוח.

שאיבת שומן מתחילה על ידי מנהור מקדים של אזור הליפודיסטרופיה באמצעות קנולה בעלת לומן יחיד בקוטר 2, 3 או 4 מ"מ עם קצה בצורת מרית. קנולות אלו הן "סוסי העבודה" של שאיבת שומן בצוואר. בעת טיפול בליפומטוזיס תת-מנטלית, הדיסקציה מתבצעת בתבנית בצורת מניפה לרוחב הצוואר, מפינה אחת של הלסת התחתונה לשנייה. המנהרות מתארות קשת המשתרעת לרוחב לשרירי הסטרנוקלידומאסטואידים ולסחוס בלוטת התריס כלפי מטה. נקודת ההתחלה של המנהרות המתפצלות היא אתר החתך בקפל התת-מנטלי. יש לבצע את השאיבה האינטנסיבית ביותר באזור שקיעת השומן הגדולה ביותר, המסומן בסימונים טרום ניתוחיים. לאחר מכן משתמשים בקנולות גדולות יותר (3, 4, או, פחות שכיח, 6 מ"מ בקוטר) כדי להפחית את נפח השומן, אך אלה עשויות להיות גדולות מדי ולא מתאימות לכל המטופלים, במיוחד אלו עם משקעי שומן מינימליים עד בינוניים. ביצוע ההליך באמצעות קנולות קהות בעלות חלל קטן עשוי לסייע בהדגשת גבול הלסת התחתונה או בניתוח כל הצוואר בחולים עם עיוות תת עורי מינימלי. שאיבת שומן דיסטלית לאזור העניין העיקרי צריכה לשאוף להחליק את קווי המתאר החדשים שנוצרו, ועדיף לבצע אותה באמצעות קנולות בקוטר קטן יותר, בעלות קדח יחיד או כפול.

לאחר השלמת המנהור המקדים, הקנולה מחוברת לשאיבה. השומן מוסר על ידי הובלת הקנולה דרך אזור המנהור באותם כיוונים רדיאליים מתפצלים. מערכת המנהרות, שהינה יחסית א-טראומטית, שומרת על המשכיות מערכות כלי הדם, העצבים והלימפה בעור וברקמות התת עוריות עמוקות יותר. הכיוון השטחי של המנהרות נשמר על ידי משיכת העור הרחק מהרקמות התת עוריות בעזרת קצה הקנולה. פעולה זו נעשית ביד שמאל (של מנתח ימני). היא משמשת להובלת הקנולה, שאיבת השומן לתוך חלל הרחם שלה ושמירה על מישור העבודה הנכון. יד ימין היא המנוע, המקדם את הקנולה דרך הרקמה. רמת ההפרדה הנכונה והסרה אחידה של שומן מובטחות על ידי תנועות אחידות בצורת מניפה של הקנולה. שאיבת שומן במישור מעל שריר הפלטיסמה נמשכת עד להשגת התוצאה הרצויה. לאחר הסרת הצטברות השומן העיקרית, החלקת קווי המתאר מבוצעת באמצעות קנולות קטנות ופחות אגרסיביות. מגוון קנולות זמינות למטרה זו; המחברים מעדיפים קנולה בקוטר 2 מ"מ עם קצה בצורת מרית וחור אחד או שניים.

עיצוב גבול הלסת התחתונה עשוי לדרוש שני חתכים נוספים, מאחורי כל תנוך אוזן, מוסתרים בקפלים שלאחר האוזן. חתכים אלה צריכים להיות אנכיים וארוכים מספיק כדי לאפשר מעבר של קנולה בקוטר 2 או 3 מ"מ. יצירת מישור הדיסקציה התת עורית מתחילה גם היא באמצעות מספריים קטנות, תוך הרמת העור.

לקנולה של 2 מ"מ ו-3 מ"מ יכולה להיות חור יניקה אחד, שניים או שלושה. חורים מרובים הופכים את שאיבת השומן לאגרסיבית יותר וניתן להשתמש בה בשלב הראשוני כדי להסיר יותר שומן. החלקה באמצעות קנולה בעלת חור אחד או שניים תיצור קו מתאר טוב יותר לאחר הניתוח.

הגישה הפוסט-אוריקולרית הצידית, בנוסף לגישה הסאבמנטלית, מאפשרת גישה טובה יותר לאזור שמאחורי זווית הלסת התחתונה. גישת החתכים המרובים יוצרת רשת חופפת גדולה של מנהרות תת-עוריות המאפשרת שיפור מקסימלי של קווי המתאר. הקנולה מקודמת במישור התת-עורי באמצעות טכניקת "קשת ומניפה". אין לכוון את פתח הקנולה כלפי מעלה, שאיבה בטכניקה סגורה זו מיושמת בדרך כלל רק מתחת לזווית הלסת התחתונה, ויש להפסיק את השאיבה בכל פעם שפתח הקנולה מוכנס או נמשך מהחתך. יש הסבורים שעם משקעי שומן גדולים בפנים, המנתח עשוי באופן סביר להרחיב את אזור השומן-שאיבה מעל הלסת התחתונה באמצעות קנולות קטנות מאוד.

בדיקה תכופה של אזור השאיבה ושימוש בטכניקת צביטה וגלגול מסייעים למנתח להימנע מהסרת שומן עודף. בדיקה זו כוללת אחיזה עדינה של העור בין האגודל לאצבע המורה וגלגולו ביניהם. כאשר המנתח מרגיש שכבת שומן דקה בין האצבעות, הדבר מצביע על כך שהוסר מספיק שומן. נפח השאיבה משתנה בין מטופלים, אך ברוב המקרים הוא נע בין 10 ל-100 סמ"ק.

לעיתים שומן תת-פלטיסמי תורם לאובדן הקונטורה הצעירה של הזווית הצווארית. במקרים כאלה, ניתן להעמיק את הקנולה דרך חתך תת-ממדי. בעת הסרת שומן באזור זה, קיים סיכון קטן לפגיעה במבנים עצביים כמו הענף השולי של עצב הלסת התחתונה, אך ייתכן פגיעה בכלי דם קטנים. כדי להימנע מפגיעה במבנים עצביים הממוקמים לרוחב, יש לבצע את דיסקציית הקנולה בתוך קו האמצע. לעתים קרובות, לאחר שאיבת שומן נמרצת של הצוואר אצל מטופלים שעתידים לעבור לאחר מכן מתיחת פנים, בבדיקה פתוחה מתגלה כמות משמעותית של שומן בקו האמצע של הצוואר הדורשת כריתה. שימוש במכשיר שאיבת שומן עשוי להיות פתרון למצב זה, אך בשל אספקת הדם הטובה, ייתכן שיהיה צורך בזהירות באזור זה.

אם נדרשת כריתת שומן ישירה באזור קו האמצע, ניתן לכרות שומן נוסף תחת הדמיה ישירה. ניתן לבצע כריתה באמצעות מספריים או מכשיר להסרת שומן. כריתת שומן חריפה דורשת הפרדה מדויקת יותר וחתך גדול יותר, מה שגורם נזק לצבירים הנוירו-וסקולריים. ניתן לבצע הפרדה באמצעות מספריים למתיחת פנים או שאיבת קואגולציה של Bovie בעוצמה נמוכה. בעת שימוש באלקטרו-קואגולציה למטרה זו, העור נסוג כלפי מעלה ומאובטח באמצעות מכשיר רטרקטור Converse. לאחר מכן נוצר מישור הדיסקציה תחת הדמיה ישירה.

שאיבת שומן של שומן הלחי התחתונה, כניתוח ראשוני, צריכה להתבצע בזהירות רבה. הגישה לאזור זה היא דרך חתכים בקפלים שמאחורי האוזניים. אלא אם כן יש צורך לטפל בכל האזור שבין החתך לכרית השומן, אין לבצע שאיבה עד להחדרת הקנולה לכרית השומן הרצויה. אי ביצוע פעולה זו עלול לגרום לפער משמעותי בין החתך לכיס שנוצר בכרית השומן.

כאשר שוקלים שאיבת שומן בלסת, בחירת המטופל חשובה ביותר. מטופלים עם עור עודף וגמיש יחסית יישארו עם שקיות עור לא אטרקטיביות במקום בו היה בעבר שומן. אפילו אצל אנשים צעירים יחסית שנבחרו כראוי, הסרת שומן מוגזמת עלולה לגרום לשקעים שרק יזדקנו את הפנים, ויצרו מראה של ניוון שומן הקשור לגיל.

שאיבת שומן מבודדת של אמצע הפנים עלולה להיות הרסנית אם מבוצעת הסרת שומן מוגזמת, וליצור שקעים ואי סדרים בולטים שקשה לתקן. שאיבה חסכונית של כל הבולטות של הנזולביאליה באמצעות קנולות קטנות בגישה תוך-אפית יכולה להצליח.

לפני השלמת ההליך, יש צורך להעריך את קווי המתאר של פני הצוואר. נוכחות גומות חן בדרך כלל פירושה שנותרו קשרים שיוריים בין השומן התת עורי לעור. הפרדתן בדרך כלל פותרת בעיה זו. אפילו רצועות קטנות של שריר הפלטיסמה של הצוואר עשויות להיות גלויות יותר לאחר שאיבת שומן. כדי למנוע זאת, ניתן לתפור את הרצועות לאחר הניתוח באמצעות חתך תת-ממדי, עם או בלי כריתה ישירה. אם המראה שלהן צפוי, שאיבת השומן צריכה להיות מתונה כדי למנוע קווי מתאר בולטים עוד יותר. כדי לתפור את שרירי הפלטיסמה הסוערים, ייתכן שיהיה צורך להאריך את החתך התת-ממדי. יש לבצע זאת בכיפוף חלק לרוחב, כך שהחתך לא יזוז כלפי מעלה, אל הלסת התחתונה, במהלך הריפוי.

לאחר השלמת שאיבת השומן וההערכה הסופית (על ידי אחיזת קפלי העור וגלגולם בין האצבעות) אישרה סימטריה טובה, החתכים נסגרים בשכבות עם תפרים 6-0 ולאחר מכן מהודקים בעזרת סרט דביק. כדי למנוע הצטברות של דם וכדוריות שומן חופשיות, תוכן הכיסים שנותרו לאחר הדיסקציה נשאב. כדי למנוע גירוי לאחר הניתוח אצל חולים שעברו הסרת כמות גדולה של שומן, החלל מושקה לפני תפירת העור, תוך הסרת רוב השומן החופשי או הנוזלי. שאיבת שומן סגורה המבוצעת כהליך ראשוני אינה דורשת ניקוז פעיל, אך יש להחיל תחבושת לחץ קלה כדי להפחית בצקת ברקמות ולקבע את העור למשטח שנוצר מחדש. אם בוצעה גם כריתת שומן פתוחה, יש להפעיל לחץ גדול יותר. העור מעל אזור הדיסקציה מכוסה תחילה בצמר גפן רך או Tefla (חברת Kendall, ארה"ב) ולאחר מכן ברשת Kerlix (ג'ונסון וג'ונסון, ארה"ב). האזור מכוסה לצמיתות בתחבושת אלסטית Coban (3M Healthcare, ארה"ב) או בתחבושת קלע. התחבושת האלסטית ניתנת להזזה, נוחה ומאפשרת גישה נוחה לאזור הניתוח. המטופל מתבקש להגביל את תנועות הראש והצוואר למשך 36-48 שעות כדי להבטיח שהעור יידבק בחוזקה לשכבת הרקמה הרכה שמתחתיה.

שאיבת שומן כניתוח נוסף

בחירת מועמדים מתאימים לשאיבת שומן עשויה לכלול גם את השימוש בה כהליך נלווה או שיפור להליך ראשוני אחר. למרות שמטרת ביקור המטופל אצל הרופא עשויה להיות לדון בשאיבת שומן, ייתכן שהמנתח יצטרך להסביר מדוע דרך טובה יותר להצערת פנים היא, למשל, הגדלת סנטר, ריטידקטומיה או פלטיסמהפלסטיקה. הערכת מטופל נכונה היא קריטית להשגת תוצאה כירורגית אופטימלית, ויש לשפר את המיומנויות בביצועה בכל ביקור.

• שאיבת שומן בשילוב עם הגדלת סנטר

כאשר ליפומטוזיס תת-מנטלית מלווה במיקרוגנתיה או רטרוגנתיה, התוצאות של הגדלת סנטר בלבד, תיקון אורתוגנתיה בלבד, או שאיבת שומן תת-מנטלית בלבד אינן מספקות. כאשר גישות אלו משולבות, התוצאות יכולות להיות דרמטיות. מטרה נוספת עשויה להיות שחזור הזווית הצווארי החדה. חולים עם סנטר נסוג או עצם היידואיד הקדמית נמוכה ייהנו מהסרת שומן תת-מנטלית ובולטת הסנטר מוגברת.

מיקום החתכים עבור שאיבת שומן תת-מנטלית משולבת והגדלת סנטר דומה לזה של שאיבת שומן מבודדת, עם הבדל אחד. אם הסנטר מוגדל בגישה חיצונית, החתך התת-מנטלי מורחב מעט כדי להתאים לגודל השתל. לפי שיקול דעתו של המנתח, ניתן להחדיר את השתל דרך הפה, עם חתך נפרד שנעשה דרך החניכיים והשפה. במקרה זה, אסור שהחללים הכירורגיים התת-מנטליים והתת-מנטליים יבואו במגע. חדירת רוק לאזור הצוואר אינה רצויה. שתלי סנטר המונחים תוך-פה נוטים לנדוד כלפי מעלה, בעוד שתלים המונחים חיצונית נוטים לנדוד כלפי מטה, ויוצרים עיוות הנקרא סנטר מכשפה. קיבוע בתפר ויצירת כיס בגודל מתאים מסייעים להחזיק את השתל במקומו.

• שאיבת שומן כתוספת לניתוח ריטידקטומיה

שאיבת שומן על ידי הסרת שומן לא רצוי לא רק מאזור הסאבמנטל אלא גם מהטרגוס והלחי יכולה לשפר משמעותית את תוצאות כריתת הרטיטידומיה. היתרון בשילוב טכניקות אלו הוא היכולת לשחזר את קווי המתאר עם סיכון נמוך לפגיעה במבנים עצביים-וסקולריים הבסיסיים. לפני הכנסת שאיבת השומן לפועל, הסרת שומן מאזור הלחי לא בוצעה כלל או נחשבה כלא שלילית עקב הסיכון לנזק עצבי או קווי מתאר לא אחידים עקב שאיבה או משיכה אגרסיביים מדי. הגישה לאזור הלחי מחתך סטנדרטי של מתיחת פנים קשה, והרעיון של חתכים נוספים יסתור את הטכניקה של חתכים מוסתרים היטב שפותחה עבור ההרמה.

כדי להעריך באופן מלא את היתרונות של שאיבת שומן במתיחת פנים, יש לקחת בחשבון שלוש נקודות עיקריות. ראשית, שאיבת שומן סגורה משמשת להפחתת משקעי שומן גלויים בפנים עם דימום מינימלי. שנית, קנולה, עם או בלי שאיבה, מאפשרת חילוץ של המתלה במהלך ההרמה. לבסוף, שאיבת שומן פתוחה משקמת לחלוטין את קווי המתאר תחת שליטה ויזואלית ישירה.

להסרת משקעי שומן בולטים באזורים התת-מנטליים, תת-הלסתיים והתחתונים של הלחיים, נעשה תחילה שימוש בטכניקת שאיבת שומן סגורה סטנדרטית. החתך התת-מנטלי הוא באורך 5-8 מ"מ; הניתוח הראשוני מתבצע באמצעות מספריים קטנות. ניתן להשתמש בתחילה בקנולה של 3 או 4 מ"מ; מנהור ראשוני מועיל אך אינו הכרחי. גישה נוספת למשקעי שומן בפנים אפשרית דרך חתכים מאחורי האוזניים ומתחת לתנוכי האוזניים, ועודפי עור יוסרו במהלך ניתוח כריתת עור לאחר מכן. עם זאת, עדיין מומלצת גישה חסכונית להסרת שומן באזור אמצע הפנים והלחיים. אגרסיביות מוגזמת בשאיבת שומן באזור זה עלולה לגרום לאי-סדרים לא רצויים בקווי המתאר.

לאחר הסרת עודפי שומן מהצוואר ומהפנים התחתונות באמצעות שאיבת שומן, מתלי הפנים מופרדים בדרך הסטנדרטית - באמצעות מספריים. הפרדת המתלים לאחר שימוש בקנולה קהה היא בדרך כלל מהירה וקלה. הגשרים התת-עוריים הנוצרים במהלך המנהור מזוהים בקלות, חוצים אותם, והפרדת המתלים הושלמה. האופי האטראומטי היחסי של תהליך הדיסקציה הקהה מאפשר להפריד את המתל לקפל הנזולביאלי מבלי לפגוע במבנים כלי הדם-עצביים.

לאחר השלמת המתלה, מבוצעת תפירה שכיבה, תפירת חפיפה של ה-SMAS או הרמה עמוקה של המישור (בהתאם לבחירת המנתח). ניתן להשתמש שוב בשאיבת שומן לגימור הסופי. בדרך כלל נבחרת קנולה קהה בקוטר 4 או 6 מ"מ וכל האזורים המלאים או הלא סדירות מטופלים. הקצה בצורת מרית מבטיח מגע מקסימלי בין הקנולה למיצע הרקמות הרכות, הנדרש לאיטום בעת שאיבה בחלל פתוח. משקעי שומן לא רצויים מוסרים על ידי פתח הקנולה ישירות למצע התת עורי והזזתו במהירות קדימה ואחורה על פני המשטח הפתוח של הכיס שנוצר. ניתן להשתמש בשאיבת שומן לפני שכיבה או חפיפה מול הטרגוס והאוזן כדי להבטיח הפחתת מלאות באזור שבו חלק ניכר מה-SMAS מוחזק במקומו על ידי תפרים בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח. לאחר הערכה סופית כדי לקבוע האם יש צורך בשאיבת שומן נוספת, השלב הסופי של ניתוח הריטידקטומיה, כולל כריתת עור, מבוצע באופן הרגיל. לאחר שבודדו מתלי העור הרגילים של מתיחת פנים, מתאפשרת גם הגישה לכרית השומן הלחי; ניתן להחדיר מתחתם קנולה קטנה מאוד (בקוטר 1 או 2 מ"מ) ישירות לתוך שומן הלחי תחת פיקוח ויזואלית.

[ 1 ], [ 2 ]