טכניקה כירורגית של הרמת אמצע הפנים אנדוסקופית

גישת הרמת מצח אנדוסקופית להרמת מצח אמצע הפנים יכולה להתבצע עם או בלי הרמת גבות. ברוב המטופלים, הרמת מצח ואמצע הפנים האנדוסקופית דורשת גם טיפול בעפעף התחתון, בין אם באמצעות כריתת עור או חידוש פני השטח בלייזר. זה נעשה מכיוון שתליית מצח אמצע הפנים מרימה את הלחיים, ולעתים קרובות גורמת לקמטים בעור מתחת לעיניים. אם נדרשת הסרת שומן בעפעף התחתון, היא נעשית דרך הלחמית לפני הנחת תפרי אמצע הפנים; אחרת, העפעף התחתון יהיה קרוב מדי לעפעף כדי לאפשר גישה.

תחילה מבוצע חתך רוחבי. החתך מתבצע תוך התחשבות בכיוון זקיקי השערה. הוא יורד עד לגובה פני השטח של הפאשיה הטמפורלית התקינה. דיסקציה זו דורשת ערכת מכשור אנדוסקופית. משתמשים בקרס כפול כדי להרים את העור ודיסקטור רמירז מס' 4 או דיסקטור שטוח כדי ליצור מישור דיסקציה מעל הפאשיה הטמפורלית התקינה. ניתן לנתח את הרקמה במישור זה בצורה קהה לצד העליון של האוזן ומאחורי למקום שבו מסתיים שריר הטמפורליס והדיסקציה הופכת תת-פריאוסטלית. רטרקטור Aufricht עם אור מספק ויזואליזציה טובה יותר. לאחר מכן הדיסקציה ממשיכה לאורך הקו הטמפורלי עד לשפת האוזן העליונה, מכיוון שעבודה במישור תת-פריאוסטלי זה מגינה על הענף הקדמי של עצב הפנים. תנועת נדנוד עדינה של אותו דיסקטור משמשת להמשך מישור הדיסקציה מעל הפאשיה הטמפורלית הקדמית התקינה, תוך שימוש בקו הטמפורלי כנקודת ייחוס. יש לנקוט משנה זהירות לא לחדור עמוק מדי לשומן התת-טמפורלי, דבר שעלול לגרום לטראומה ולדיכוי טמפורלי. דיסקציה שטחית מדי עלולה לגרום לטראומה לעצב הקדמי.

במהלך הדיסקציה, נתקלים בכלי דם חודרים רבים. הם מסמנים את מיקום הענף הקדמי של עצב הפנים. יש לבודד את כלי הדם לחלוטין ולאחר מכן, תחת מתח, לטפל בחלק העמוק של כלי הדם באמצעות צריבה דו-קוטבית כדי לא לגרום לפגיעה תרמית מוליכה לעצב השטחי יותר. הדיסקציה ממשיכה כלפי מטה עד לשפת האורביטל העליונה, עם הרמת הפריאוסטאום בחלקו הצידי. הרמה דו-ידנית עם יד אחת מעל העפעף העליון משמשת לשחרור הקשת השולית. לאחר מכן מבודדים את הקשת הזיגומטית. הפאשיה הטמפורלית התקינה מחולקת בערך בגובה הרכס הסופר-אורביטלי לפאשיה ביניים ולפאשיה טמפורלית עמוקה, כאשר כרית השומן הטמפורלית הביניים ביניהן. חלק מהמנתחים מעדיפים להמשיך את הדיסקציה באמצע כרית השומן, אך אנו נשארים שטחיים לפאשיה הטמפורלית העמוקה ומרימים את כרית השומן הביניים. מישור הדיסקציה הזה נשמר ביתר קלות על ידי תנועה לכיוון השליש האחורי של קשת הזיגומטית בלחץ מתון כלפי מטה באמצעות דיסקטור שטוח, מכיוון שהפאשיה הטמפורלית עבה וחזקה יותר בחלק האחורי. מישור דיסקציה זה ממשיך כלפי מטה עד לקצה העליון של קשת הזיגומטית ולאורכה לכל אורכה. בהתאם למידת הניידות הנדרשת באזור זה, נשמרת שכבת רקמה צידית ברוחב של כסנטימטר בקנתוס הצידי. חתך את קרום העצם בקצה העליון של קשת הזיגומטית בעזרת דיסקטור או סכין מנתחים. דיסקטור מעוקל כלפי מטה משמש להרמת קרום העצם מעל הקשת ולשחרור חלק מהחיבורים של אפונאורוזיס המלעסטר לחלקים התחתונים של קשת הזיגומטית. לאחר מכן, הדיסקציה נמשכת באופן קהה תת-פריאוסטאלי מעל עצם העליונה. אצבע מונחת על פתח העצם התת-אורביטלי כדי להגן על העצב במהלך דיסקציה של קרום העצם מתחת ליציאתו. האצבע מונחת גם על הצד התחתון של הגלובוס במהלך הדיסקציה לאורך קצה האורביטלי התחתון, ממש מעל לעצב התת-אורביטלי. הדיסקציה משתרעת עד לעצמות האף ולפתח הפירפורמי. הרמה דו-ידנית של הלחי בעזרת מכשיר רטרקטור מסייעת עוד יותר בשחרור הפריאוסטאום, אשר לאחר מכן סוגר את העצב התת-אורביטלי. מניחים וילון בחלל זה לצורך יצירת המוסטאזיס, ואותו הדבר נעשה בצד השני.

שומן אמצע הפנים/העוגל העיניים תלוי בתפרים עבים נספגים המונחים דרך קרום העצם ממש לרוחב הפתח הטמפורלי (temporozygomatic foramen) ואחורי לפאשיה הטמפורלית התקינה. יש להיזהר לא להדק את התפר יתר על המידה. תפר שני מונח קרוב לעצב הקדמי ואחורי לפאשיה הטמפורלית העמוקה. עודפי העור באזור הטמפורלי מוחלקים על ידי הנחת שלושה תפרים בפאשיה הטמפורלית השטחית בקצה הקדמי של העור ועיגונם לפאשיה הטמפורלית התקינה אחורית ועליונה. לאחר מכן נסגר העור בתפרי מזרן אנכיים כדי למנוע התקשות. העור בחתך זה יהיה מקומט בתחילה, אך הוא יתחלק יחסית מהר ולא נדרשת כריתת עור.

נקז אקטיבי קטן אחד ממוקם בגובה הגבה ומוציא אותו לרוחב דרך הקרקפת. הוא מוסר יום לאחר הניתוח. כדי להפחית נפיחות, מונחת מדבקת נייר על המצח, מעליה מחוברת תחבושת לחץ סטנדרטית למתיחת פנים, אשר מוסרת יום לאחר הניתוח. דיסקציה תת-פריאוסטלית במרכז הפנים גורמת לנפיחות נוספת בפנים, ויש להתכונן לכך על המטופלים, כמו גם להטיה זמנית בינונית בקנתי הצידי. נאמר למטופלים שהם ייראו טוב עם איפור לאחר 23 שבועות, אך שהנפיחות וההטיה לא יחלפו לאחר 6 שבועות.

סיבוכים

לאחר הרמת מצח מתרחשים באופן בלתי נמנע סיבוכים, אשר בדרך כלל חולפים תוך 26 חודשים במצח ו-9-12 חודשים בקודקוד. נימול וגירוד שכיחים מאוד עם חזרת התחושה. התקרחות עשויה להתפתח לאורך החתכים אם מופעל מתח מוגזם במהלך תליית הרקמות, אך צמיחת השיער בדרך כלל חוזרת תוך כ-3 חודשים. מתרחש שיתוק עצבי זמני, שיכול לנבוע מפגיעה תרמית כתוצאה מניתוח אלקטרו-קאוטריה או מדיסקציה מוגזמת של הכיסים הרקהיים. מיקום לקוי של הגבות עלול להתרחש, ומטופל בתחילה באמצעות עיסוי. אם זה לא מניב את התוצאה הרצויה, ייתכן שיהיה צורך בשחרור תפרים. המטומות במצח או בקרקפת עלולות להתפתח; עם זאת, התפתחותן ממוזערת על ידי ניקוז בוואקום ו/או חבישת לחץ.

ההחלמה מניתוח הרמת אמצע הפנים ארוכה יותר ויש בה יותר מלכודות בהשוואה להרמת מצח. כאב בלעיסה צפוי (אך אינו סיבוך). שחרור של חיבורי המלעס בשילוב עם תפירת שרירי הרקה עלול לעורר התכווצות שרירים ולדמות תסמונת מפרק הלסת. זה בדרך כלל חולף תוך השבוע הראשון. המטופלים נראים ייצוגיים לאחר 3 שבועות, אך לוקח כ-68 שבועות עד שהנפיחות חולפת לחלוטין. בצקת סביב העיניים וכימותרפיה עשויות להימשך יותר מ-6 שבועות לאחר הניתוח. בהקשר זה, רגישות לאור ותסמונת העין היבשה עשויות להתפתח. לאחר שהבצקת חלפה, תפקוד שרירי העפעף התחתון חוזר לקדמותו, והעפעף התחתון מחובר לגלגל העין. אסימטריה בצורת הסדקים הפלפלברליים תמיד קיימת בתחילה, אך בדרך כלל חולפת כאשר עיסוי, בשילוב עם התכווצויות מעגליות חזקות של שרירי העפעפיים, מחזיר את העפעפיים למיקומם המקורי. ניתוח חוזר אינו מומלץ לפני 6 חודשים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]