שלבים ומהלך תהליך הפצע

כאשר מדברים על תגובות מקומיות, מחברים שונים מסכימים שיש להבחין בין שלושה שלבים עיקריים בתהליך ריפוי הפצע. לפיכך, Chernukh AM (1979) הבחין בין שלב הנזק, שלב הדלקת ושלב ההחלמה. Serov VV ו-Shekhter AB (1981) חילקו את תהליך ריפוי הפצע לשלבים: דלקת טראומטית, התפשטות והתחדשות, ויצירת צלקת.

מנקודת מבטנו, הקצאת השלבים הללו מותנית, שכן בעומק השלב הקודם נוצרים תנאים להיווצרות השלב הבא. בנוסף, תהליך הריפוי של פצע עור תלוי, ובאופן די קיצוני, בגורמים רבים. בפרט, באופי הגורם המזיק; מיקום, עומק ושטח הנזק: זיהום בפלורה פיוגנית; יכולות הסתגלות וחסינות; גיל ומחלות נלוות. לכן, מהלך תהליך הפצע עם אותה פגיעה אצל אנשים שונים יכול להתנהל בצורה שונה ובסופו של דבר להוביל לתוצאה שונה לחלוטין - צלקות מקבוצה מספר 1 או קלואידיות והיפרטרופיות.

הפגיעות הקשות ביותר מבחינת השלכות קשורות ל:

• עם השפעת גורמים פיזיים (תרמיים, קור, קרינה) וכימיים (חומצות, בסיסים) על העור;
• עם ריסוק של רקמות רכות;
• עם זיהום פצע;
• עם זיהום פצעים באדמה;
• עם פציעות הקשורות ללחץ;
• עם לקות בוויסות נוירו-הומורלי ואנדוקריני אצל חולים.

ככלל, פציעות כאלה גורמות לתהליך ממושך של תיקון רקמות, וכתוצאה מכך, צלקות קלואידיות או היפרטרופיות, עיוותים צלקתיים וחוזים.

דַלֶקֶת

דלקת היא תגובה סטריאוטיפית של רקמות כלי דם מקומיות, מגנה ואדפטיבית, של מערכות חיות לפעולת גירויים פתוגניים שגרמו נזק שנוצר במהלך האבולוציה.

כמרכיביו העיקריים, הוא כולל שינויים במחזור הדם, בעיקר במיקרו-מחזור הדם, חדירות מוגברת של כלי הדם, נדידת לויקוציטים, אאוזינופילים, מקרופאגים ופיברובלסטים לאזור הנזק ופעילותם הפעילה בו, שמטרתה לחסל את הגורם המזיק ולשקם (או להחליף) רקמות פגועות. לפיכך, דלקת במהותה הביולוגית היא תגובה מגנה של הגוף. דלקת עור מחולקת באופן קונבנציונלי לחיסונית ולא-חיסונית. פגיעות עור גורמות להתפתחות של דלקת לא-חיסונית. מכיוון שכל פגיעה בעור מלווה בתגובה דלקתית, ניתן להשוות את שלבי תהליך הפצע לשלבי הדלקת. לפי צורת התגובה הדלקתית, דלקת כזו מסווגת כאלטרנטיבית, מכיוון שהיא מאופיינת בנזק חריף לעור.

שלבי דלקת

לדברי חוקרים רבים, ההשתקפות המדויקת ביותר של מהלך תהליך הפצע והתגובה הדלקתית ניתנת על ידי הסיווג של סטרוקוב AI (1990), שזיהה 3 שלבים של דלקת:

1. שלב הנזק או השינוי.
2. שלב ההפרשה (תגובה וסקולרית).
3. שלב ההתאוששות או ההתרבות

השלב הראשון של נזק או שינוי מאופיין בתהליך הרסני המלווה במות תאים, כלי דם ושחרור מספר רב של מתווכים דלקתיים ודם לתוך הפצע. מתווכים דלקתיים הם קבוצה נפוצה של חומרים פעילים ביולוגית, הכוללים חומרים כמו סרוטונין, היסטמין, אינטרלוקינים, אנזימים ליזוזומלים, פרוסטגלנדינים, גורם האגמן וכו'. נציגיהם החשובים ביותר הם איקוסנואידים, שקודמם הוא חומצה ארכידונית - חומצת שומן חיונית המהווה חלק מהפוספוליפידים של דפנות התא. פגיעה גורמת להרס קרומי התא עם הופעת כמות גדולה של "חומר גלם" להיווצרות מתווכים דלקתיים. לאיקוזנואידים יש פעילות ביולוגית גבוהה ביותר. סוגים כאלה של איקוסנואידים כמו פרוסטגלנדינים מסוג E, פרוסטציקלין (פרוסטגלנדין I), טרומבוקסנים, לויקוטריאנים משתתפים בהתפתחות דלקת. הם מקדמים התרחבות כלי דם ויצירת פקקים; מגבירים את חדירות דופן כלי הדם, משפרים את נדידת הלויקוציטים וכו'.

נזק לאנדותל הנימים גורם להופעת חומרים המגרים לויקוציטים פולימורפונוקלאריים, אשר בתורם מגבירים את הנזק לדופן כלי הדם. כל זה מוביל להאטה בזרימת הדם, ולאחר מכן להפסקתה המוחלטת.

השלב השני או שלב ההפרשה מאופיין בעיקר בתגובה של מצע כלי הדם והתאים, שחרור של יסודות נוצרים והחלק הנוזלי של הדם והלימפה לאזור החוץ-וסקולרי. לויקוציטים, אריתרוציטים ולימפוציטים מופיעים בפצע יחד עם פסולת תאית ואלמנטים תאיים ומבניים של רקמת חיבור. צבירים תאיים מייצגים חדירה דלקתית המורכבת בעיקר מלויקוציטים פולימורפונוקלאריים, לימפוציטים, מקרופאגים ותאי מאסט. בפצע מתרחשת רבייה פעילה של תאים המשתתפים בתהליך הדלקתי - מזנכימליים, אדווענטיציאליים, אנדותליים, לימפוציטים, פיברובלסטים וכו'. הפצע ממשיך להיות מנוקה מפסולת רקמה ופלורה חיידקית. מתרחשת היווצרות חדשה של כלי דם, שהם הבסיס לרקמת גרנולציה.

ביתר פירוט, ניתן לחלק שלב זה למספר שלבים:

שלב כלי הדם. מאופיין בעווית קצרת טווח (עד 5 דקות) ולאחר מכן בהתרחבות של נימי העור, המלווה בחדירות מוגברת של נימים וורידים פוסט-נימיים של האזור הפגוע. קיפאון בכלי הדם, המתרחש לאחר האטה במחזור הדם, מוביל למעמד שולי של לויקוציטים, היווצרות אגרגטים, הידבקותם לאנדותל ושחרור לוקוקינינים לאזור המגע עם האנדותל, מה שמגביר את חדירות המיקרו-כלי הדם ויוצר תנאים לסינון כימוטקסינים בפלזמה ושחרור תאי דם לאתר הדלקת. נויטרופילים עצמם משחררים פסאודופודיה (תהליכים ציטופלזמיים) ויוצאים מכלי הדם, תוך סיוע באנזימים (קטפסין, אלסטאז וכו'). מבחינה קלינית, שלב זה מתבטא בבצקת.

שלב תאי. מאופיין על ידי דיאפדסיס, דרך פערים בין-תאיים מורחבים של נימים, לתוך הפצע של לויקוציטים נויטרופיליים, שתהליך הצטברותם בפגם העור מתחיל כבר 2-3 שעות לאחר הפגיעה. לויקוציטים פולימורפונוקלאריים בעלי פוטנציאל פלוגוגני גבוה ביותר, המתבטא בייצור יתר והפרשת יתר של הידרולאזות ליזוזומליות (פרוסטגלנדינים), לויקוטריאנים, צורות פעילות של חמצן, הגורמים נזק נוסף לאנדותל ולהפרעת מיקרו-סירקולציה. יחד עם זאת, נויטרופילים הם מקור לגורמים שבעזרתם תאים אחרים, כולל טסיות דם, תאי מאסט, אאוזינופילים ותאים חד-גרעיניים מצטרפים לתהליך הדלקת. יש להם גם קולטנים מיוחדים ל-IgG ו-C, שבגללם בשלב זה של דלקת אקסודטיבית-הרסנית נוצרים קשרים שיתופיים בין לויקוציטים פולימורפונוקלאריים-אפקטורים ומתווכים הומורליים, ובראש ובראשונה, מערכת המשלים. זה קורה עקב אוטואקטיביזציה של גורם XII או גורם האגמן (HF), הגורם לתהליכי קרישת דם, פיברינוליזה, והפעלת מערכת קליקריין-קינין. מכל מערכות המתווכות בפלזמה הכלולות במקרה של נזק אנדותל, מערכת המשלים היא בעלת חשיבות עליונה. הפעלתה מתרחשת כאשר C נקשר ל-IgG, ולאחר מכן C הופך לסרין פרוטאז פעיל. עם זאת, הפעלת המשלים יכולה להיות גם פלסמין, חלבון C-ריאקטיבי, גבישי מונוסודיום אוראט, וכמה גליקוליפידים חיידקיים. קשירה והפעלה של C מובילות להיווצרות C1 אסטראז (CI _s ), אשר מפרק את החלבון השני של המפלג - C ל-C4a ו-C4b. החלבון השלישי המעורב בהפעלת המשלים הוא C2. הוא גם מפורק על ידי C1 מופעל, המתחבר לקטע C4b. קטע C2a שנוצר, המתחבר ל-C4b, רוכש פעילות אנזימטית (C3 קונברטאז) ומפרק C3 לשני קטעים - C3a ו-C3b.

СЗb מתחבר עם רכיב המשלים C5 _, אשר מתפרק ל-С5а ו-С5b. С5а, כמו СЗb, עובר לפאזה נוזלית. כך, נוצרים שברי С5а ו-СЗb, בעלי תכונות כימוטקטיות, אשר הופכים למתווכים דלקתיים בפלזמה. תאי מאסט, המפרישים היסטמין, סרוטונין וכימוטקסין לאאוזינופילים, מחוברים לדלקת דרך С5а ו-СЗа. С5а גורם לעלייה בחדירות כלי הדם, יוזם כימוטקסיס של נויטרופילים ומונוציטים, צבירה של נויטרופילים והיצמדות לדפנות הנימים. פלוגוגנים המופרשים על ידי לויקוציטים פולימורפונוקלאריים, כולל גורמים טרומבוגניים, תורמים לפקקת של מיקרו-כלי דם, מה שמוביל לנמק מהיר של רקמות סביב כלי הדם וליצירת חדירות פולינוקלאריות ריאקטיביות. תוצרי ריקבון רקמות, אוטו-אנטיגנים וקסנואנטיגנים, מפעילים בתורם לויקוציטים פולימורפונוקלאריים, מונוציטים, מקרופאגים ותאי מאסט, מה שגורם לדה-גרנולציה של נויטרופילים, הפרשת חומרים פעילים ביולוגית על ידי מונוציטים, מקרופאגים ולויקוציטים פולימורפונוקלאריים. קינאזות חלבון מצטברות בפצע, וגורמות לדה-גרנולציה נוספת של תאי מאסט, הפעלת משלים, גורם הפעלת טסיות דם, אינטרלוקינים, אינטרפרונים אלפא ובטא, פרוסטגלנדינים לויקוטריאנים. כל המפל של מולקולות פעילות ביולוגית מפעילות פיברובלסטים, לימפוציטים מסוג T ו-B, נויטרופילים ומקרופאגים, מה שמוביל לגירוי של פעילות אנזימטית ואנטיבקטריאלית בפצע. תוך קידום נמק רקמות במידה מסוימת, נויטרופילים בו זמנית מנקים את האזור הפגוע מזיהום ותוצרי ריקבון של תאים אוטוליטיים. כאשר תהליך הדלקת מתמשך, אולי ברמה של פגם שנקבע גנטית, אתר הדלקת מקבל מהלך רפוי, הוא הופך ל"כרוני", התקופה הנויטרופילית של השלב התאי מתארכת והתהליך הפיברופלסטי מעוכב.

הדומיננטיות של נויטרופילים בפצע מוחלפת על ידי הדומיננטיות של מקרופאגים, שנדידתם לתוך הפצע מעוררת על ידי נויטרופילים.

פגוציטים חד-גרעיניים, או מקרופאגים, מספקים הגנה לא ספציפית ברובה לגוף בשל תפקודם הפגוציטית. הם מווסתים את פעילותם של לימפוציטים ופיברובלסטים. הם מפרישים תחמוצת חנקן (NO), שבלעדיה תאי אפיתל אינם יכולים להתחיל נדידה, למרות נוכחותם של גורמי גדילה במצע. הפצע מכיל מספר רב של גורמי גדילה. גורם גדילה שמקורו בטסיות דם מגרה התפשטות של תאים ממקור מזנכימלי, כגון פיברובלסטים. גורם גדילה טרנספורמטיבי-בטא מגרה כימוטקסיס של פיברובלסטים וייצור קולגן שלהם. גורם גדילה אפידרמלי משפר התפשטות ונדידה של קרטינוציטים, גורם גדילה טרנספורמטיבי-אלפא משפיע על אנגיוגנזה, גורם גדילה של קרטינוציטים מגרה ריפוי פצעים. גורם גדילה פיברובלסטי בסיסי - משפיע לטובה על גדילת כל סוגי התאים, מגרה את ייצור הפרוטאזות, כימוטקסיס של פיברובלסטים וקרטינוציטים, ואת ייצור רכיבי המטריצה החוץ-תאית. ציטוקינים המופרשים על ידי תאים בפצע, המופעלים על ידי פרוטאזות ומולקולות פעילות ביולוגית אחרות, מבצעים פונקציות אפקטוריות ורגולטוריות. בפרט, אינטרלוקין-1 מקדם את הפעלת לימפוציטים מסוג T, משפיע על ייצור פרוטאוגליקנים וקולגן על ידי פיברובלסטים. לימפוציט T המופעל מייצר ומפריש אינטרלוקין-2, ובכך מגרה את לימפוציט T. בתורו, לימפוציט T מייצר אינטרפרון אלפא, ומפעיל את תפקוד המקרופאגים ואת ייצור האינטרלוקין-1.

שלב ההתאוששות או ההתרבות

שלב זה נקרא גם תיקון, מכיוון שהתפשטות תאים והפרשת קולגן ממשיכות באתר הפגיעה, במטרה לשקם את ההומאוסטזיס ולסגור את פגם הפצע. הדגש של הספקטרום התאי בשלב זה עובר לכיוון התפשטות, התמיינות וטרנספורמציה של פיברובלסטים והתפשטות של קרטינוציטים. ידוע שככל שהדלקת נעצרת מהר יותר כתגובה של הגוף לפגיעה בשלמות העור ופגם הפצע נסגר על ידי מבנים סיביים ותאיים של רקמת חיבור עם אפיתליזציה שלאחר מכן, כך הצלקת תיראה חיובית יותר. רקמת גרנולציה, שנוצרה באתר פגם העור הקודם, נרפאת בכוונה משנית, היא לולאות של כלי דם חדשים שנוצרו מוקפים בגליקוזאמינוגליקנים ואלמנטים תאיים. בתהליך השלמת הדלקת וכתוצאה מהטרנספורמציות הסיביות, היא מאורגנת לרקמת צלקת.

ככל שהפגיעה פחות עמוקה, כך הדלקת נעצרת מהר יותר כתגובה של הגוף לנזק, ככל שמתרחשת אפיתליזציה מהירה יותר של פגם הפצע, כך הצלקת נראית חיובית יותר. בפצעים נגועים, שאינם מרפאים לטווח ארוך, כמו גם בנוכחות גורמים מועדים, התגובה הדלקתית הופכת לכרונית ודלקת מספקת הופכת ללא מספקת. שינויים חיסוניים מקומיים בגוף של חולים כאלה מתבטאים בירידה במספר תאי המסט, הפלזמה והלימפואידים בפצע הגרנולציה. דלקת לא מספקת אינה מגבילה את עצמה, יש לה מהלך ממושך, מאופיינת בהיווצרות מוגזמת של מתווכי דלקת, היפוקסיה, ירידה בפעילות פגוציטים של תאים, התפשטות של אוכלוסיות מסוימות של פיברובלסטים, הנבדלות על ידי מטבוליזם גבוה וסינתזת קולגן. כתוצאה מכך, דלקת כזו מסתיימת בהיווצרות צלקות קלואידיות או היפרטרופיות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]