ניתוח פלסטי של עפעפיים תחתונים: הליך כירורגי

הגישות הכירורגיות העיקריות הבאות משמשות לניתוח פלסטי של העפעפיים התחתונים:

• טרנס-לחמית,
• דרך מתלה עור-שריר,
• דרך מתלה עור.

גישה טרנס-קוניקציבלית

הגישה הטרנס-קונג'נקטיבית לניתוח עפעפיים תחתונים תוארה לראשונה בשנת 1924 על ידי בורק. למרות שאינה הליך חדש, חלה עלייה בעניין ובתמיכה בגישה זו ב-10 השנים האחרונות. ניתוח עפעפיים תחתונים טרנס-קונג'נקטיבי משמר את שלמות שריר האורביקולריס, המבנה התומך הפעיל של העפעף התחתון. זה ממזער את הסיכון לאקטרופיון. כמו כן, לא נוצרת צלקת חיצונית.

ניתוח טרנס-לחמית דורש בחירת מטופלים נכונה. מועמדים אידיאליים כוללים מטופלים קשישים עם שומן ארובתי מדומה עם פריצת עור ועודף עור קל, מטופלים צעירים עם שומן ארובתי משפחתי ללא עודף עור, כל המטופלים הזקוקים לתיקון של ניתוח עפעפיים קודם, מטופלים שאינם מעוניינים בצלקת חיצונית, מטופלים עם נטייה לקלואידים, ומטופלים כהי עור הנמצאים בסיכון מסוים להיפופיגמנטציה של הצלקת החיצונית. מאחר שחלק מהמחברים דיווחו על ירידה משמעותית בשכיחות הסיבוכים המוקדמים והמאוחרים לאחר ניתוח עפעפיים תחתונים טרנס-לחמית בהשוואה לשיטה המוסקולוקוטאנית, האינדיקציות להליך זה מתרחבות בהדרגה. נוכחות עודפי עור על העפעף התחתון אינה שוללת את השימוש בגישה הטרנס-לחמית. בפועלו של המחבר הראשון של פרק זה, ניתוח העפעף התחתון הנפוץ ביותר מורכב מכריתת שומן טרנס-לחמית, כריתת עור בצביטה וקילוף חומצה טריכלורואצטית 35% (מתואר להלן). לאחר כריתת שומן, נדרשת כריתת עור כדי לתקן את קווי המתאר של העפעף התחתון. לעתים קרובות, לאחר כריתת שומן, יש פחות עודפי עור ממה שחשבו בעבר.

• הֲכָנָה

המטופל מתבקש להביט כלפי מעלה בתנוחת ישיבה. זה עוזר לרענן את זיכרונו של המנתח לגבי כריות השומן הבולטות ביותר, המסומנות. לאחר מכן המטופל מונח על גבו. שתי טיפות של תמיסת אופטלמית טטרקאין הידרוכלוריד 0.5% מוזרקות לכל פורניקס תחתון. לפני מתן זריקות ההרדמה המקומית, המטופלים שלנו מקבלים בדרך כלל תרופת הרדמה מסוימת עם מידזולם (Versed) ומפרידין הידרוכלוריד (Demerol) תוך ורידי. כדי להפחית נפיחות לאחר הניתוח, ניתנים 10 מיליגרם של דקסמתזון (Decadron) תוך ורידי. לאחר מכן מוזרקת תערובת הרדמה מקומית של חלקים שווים של 0.25% בופיבקאין (Marcaine) ו-1% לידוקאין (Xylocaine) עם אפינפרין ביחס של 1:100,000 ונתרן ביקרבונט פי 10 לתוך הלחמית הטרסלית התחתונה דרך מחט בקוטר 30. הניסיון הראה כי תערובת זו מספקת אפקט משכך כאבים ארוך טווח, וממזערת את הכאב החריף של החדירה הראשונית על ידי אלקליזציה. המחט מוזרמת דרך הלחמית עד שהיא נוגעת בקצה הגרמי של ארובת העין. חומר ההרדמה מוזרק באיטיות בכיוונים המדיאליים, הצידיים והמרכזיים ככל שהמחט מתקדמת. חלק מהמנתחים מעדיפים להזריק לאזור V2 דרך העור, אם כי אנו סבורים שזה בדרך כלל מיותר ועלול לגרום לטראומה מיותרת.

• סָעִיף

לאחר הפסקה של 10 דקות כדי לאפשר להתכווצות כלי דם, העוזר מושך בעדינות את העפעף התחתון כלפי מטה בעזרת שני ווים קטנים בעלי שני שיניים. כדור מונח מתחת לעפעף העליון כדי להגן עליו. נעשה שימוש באלקטרודת מחט מבודדת, בהגדרות זרם נמוכות, או באיזמל מס' 15 לביצוע חתך טרנס-לחמית של 2 מ"מ מתחת לקצה התחתון של לוחית העפעף התחתונה. הקצה התחתון של לוחית העפעף נראה אפור דרך הלחמית. החלק המדיאלי של החתך נמצא בגובה הנקנטום התחתון של הדמעות. החתך נמצא במרחק של 4-5 מ"מ בלבד מהקנתוס הצידי.

מיד לאחר ביצוע החתך הטרנס-לחמית, תפר ניילון יחיד 5/0 מונח בלחמית קרוב ככל האפשר לפורניקס ומשמש למשיכת הלמלה האחורית מהקרנית. התפר מוחזק במתיחה באמצעות מהדק נגד יתושים המחובר לוילון הכירורגי המכסה את ראש המטופל. הלחמית משמשת כמגן קרנית, ונסיגה שלה כלפי מעלה מקלה על קביעת מישור הדיסקציה. שני ווי העור מוסרים בזהירות, ומנגנון רסרק דסמר משמש להפיכת הקצה החופשי של העפעף התחתון החוצה.

המרחק של החתך הטרנס-קונג'נקטיבי מהשוליים התחתונים של צלחת העפעף התחתונה קובע את הבחירה בגישה פרה-ספטלית או רטרו-ספטלית לשומן האורביטאלי. אנו משתמשים בדרך כלל בגישה הראשונה; לכן, החתכים שלנו תמיד נמצאים כ-2 מ"מ מתחת לצלחת העפעף. המישור הפרה-ספטלי הוא אזור אווסקולרי בין שריר העיניים העגול (orbicularis oculi) למחיצת האורביטאלית. מכיוון שמחיצת האורביטאלית אינה מופרעת במהלך הדיסקציה במישור הפרה-ספטלי, שומן האורביטאלית אינו בולט לשדה הראייה. המראה המתקבל דומה מאוד לזה של ניתוח blepharoplasty מיוקוטי. על מנת לקבל גישה לשומן האורביטאלי שמתחת, עדיין יהיה צורך לפתוח את מחיצת האורביטאלית.

מנתחים אחרים מעדיפים גישה טרנסספטלית לכריות השומן האורביטליות. כדי לגשת ישירות לכריות השומן, הלחמית חותכת כ-4 מ"מ מתחת לשוליים התחתונים של לוחית העפעף התחתונה וישירות לכיוון השוליים התת-אורביטליים הקדמיים. היתרון הגדול של שיטה זו הוא שמחיצה אורביטלית נותרת שלמה לחלוטין. תומכי טכניקה זו מציינים שמחיצה אורביטלית שלמה מספקת תמיכה טובה יותר לעפעף התחתון. חיסרון של הגישה הוא ששומן אורביטלי בולט מיד לתוך הפצע. כדי למנוע היווצרות סינכיות, אין לבצע את החתך קרוב לשק העיוור של הלחמית. כמו כן, המבט מהגישה הישירה הוא כזה שרוב מנתחי הפנים הפלסטיים פחות רגילים אליו.

לאחר הנחת תפר הסטייה והתקנת מתקן דסמרס, מתבצע עיבוד של חלל הניתוח באמצעות שילוב של דיסקציה קהה בעזרת מקלון צמר גפן ודיסקציה חדה בעזרת מספריים. יש צורך לשמור על שדה הניתוח יבש. לכן, נעשה שימוש בקרישה דו-קוטבית, "לולאה חמה" או קרישה מונופולרית כדי לעצור את מקורות הדימום הקלים ביותר.

כריות השומן המדיאליות, הצידיות והמרכזיות מזוהות בנפרד דרך מחיצה על ידי הפעלת לחץ עדין על הלחמית המכסה את כדור הארץ. לאחר מכן פותחים את מחיצת העין בעזרת מספריים. עודפי שומן מובאים בזהירות החוצה מעל שפת העין ומחיצה בעזרת מהדק או מקלון צמר גפן. יש להסיר רק שומן עודף ושומן עם פריצות, שכן הסרת שומן מוגזמת עלולה לגרום לעיניים להיראות שקועות. המטרה העיקרית היא להשיג קו מתאר של עפעף תחתון היוצר מעבר קעור חלק והדרגתי לעור הלחי. לאחר מכן מוזרקת כמות קטנה של חומר הרדמה מקומי לתוך עודפי השומן המבודדים באמצעות מחט בקוטר 30. גבעול בליטה השומנית מטופל באמצעות קואגולטור דו-קוטבי. לאחר שכל גבעול העין נקרש, הוא נכרת באמצעות מספריים. אחרים, במיוחד קוק, מפחיתים את השומן על ידי צריבה באמצעות אלקטרוקאוטריה, ובכך ממזערים כריתה כירורגית. מנתחים רבים סבורים שיש לטפל תחילה בכיס השומן הצידי, שכן תרומתו לבליטת השומן הכוללת הופכת קשה הרבה יותר להערכת לאחר הסרת השומן המרכזי הסמוך והמקושר. לאחר הסרת עודפי שומן מכל חלל, שדה הניתוח נבדק לאיתור דימום. למרות שכריתת שומן בלייזר פחמן דו-חמצני זכתה להמלצה בשל יעילותו המוסטטית, דיוקו והפחתת טראומה לרקמות, העלות המוגברת, הצורך בצוות מיומן ביותר ואמצעי זהירות נוספים הקשורים ללייזר הובילו אותנו ורבים אחרים לנטוש את השימוש בלייזר בניתוחי עפעפיים תחתונים.

כדי להקל על הערכת קו המתאר של העפעף, יש להסיר את מכשיר ה-Desmarres מעת לעת ולמקם אותו מחדש, תוך מיקומו מעל השומן הנותר. השומן שהוסר מונח על וילון בשדה הניתוח ברצף, מהקצה הצידי לקצה המדיאלי, מה שמאפשר השוואה עם זה שהוסר בצד השני. לדוגמה, אם המנתח חשב שכיס השומן הצידי הימני גדול בהרבה מהאחרים לפני הניתוח, ניתן להסיר את כמות השומן הגדולה ביותר ממרחב זה במהלך ההליך.

החללים המדיאליים והצדדיים מופרדים על ידי שריר האלכסון התחתון. כדי למנוע פגיעה בשריר, יש לאתר אותו בבירור לפני כריתת עודפי שומן מחללים אלה. השומן בחלל המדיאלי קל יותר מזה שבחללים המרכזיים והצדדיים. זה עוזר לזהותו. החלל הצידי מבודד בדרך כלל מהחלל המרכזי על ידי רצועה פאשיאלית משריר האלכסון התחתון. ניתן לחתוך רצועה פאשיאלית זו בבטחה.

לאחר שכל חלל טופל בהצלחה, יש לבדוק שוב את כל חלל הניתוח לאיתור דימום. כל מקורות הדימום עוברים קרישה דו-קוטבית, ומסירים את תפר ה-Desmarres ואת התפר התומך. העפעף התחתון מזיזים בעדינות למעלה ולמטה, ולאחר מכן מניחים לו להתיישב במקומו הטבעי. פעולה זו מיישרת את קצוות החתך הטרנס-קונג'נקטיבילי. אין צורך בתפירה, אם כי חלק מהמנתחים חשים בנוח יותר לסגור את החתך בתפר טבילה יחיד של קטגוט 6/0 הנספג במהירות. יש להשקות את שתי העיניים בנתרן כלורי (תמיסת מלח מאוזנת לעיניים).

בחולים מבוגרים יותר, כאשר יש עודפי עור, ניתן לבצע כעת קילוף כימי או כריתת עור באמצעות מלקחיים. באמצעות מלחציים המוסטטיים או בראון-אדסון, אוחזים בקפל של 2-3 מ"מ של עודפי עור ומרימים אותו ממש מתחת לשולי הריסים. קפל זה נכרת במספריים חדות מבלי לגזום את הריסים התחתונים. קצוות הכריתה המתקבלים נתפרים בתפר רציף של קטגוט 6/0 הנספג במהירות. ישנם מחברים שסוגרים חתכים כאלה באמצעות ציאנואקרילט (Histoacryl) או דבק פיברין.

אצל חולים עם קמטים עדינים בעפעפיים התחתונים, ניתן לתקן זאת על ידי קילוף עם חומצה טריכלורואצטית 25-35%. חומצה טריכלורואצטית מורחת ישירות מתחת לאזור כריתת הצביטה. נוצר "כפור" טיפוסי. איננו משתמשים בפנול בעפעפיים התחתונים, מכיוון שהוא גורם לאדום ולשלב דלקתי ארוך בהרבה מאשר קילוף עם חומצה טריכלורואצטית.

• טיפול לאחר הניתוח

מיד לאחר הניתוח, המטופל נשאר במנוחה כאשר הראש מורם בזווית של 45 מעלות. קומפרסים קרים מוחלים על שתי העיניים ומוחלפים כל 20 דקות. המטופל נמצא תחת השגחה צמודה במשך שעה לפחות לאיתור סימנים של דימום לאחר הניתוח. המטופל מקבל הוראות ספציפיות להגביל פעילות גופנית למשך שבוע. מטופלים המקפידים על קומפרסים קרים והרמת ראש ב-48 השעות הראשונות חווים נפיחות נמוכה בהרבה. חלק מהרופאים רושמים טיפות עיניים מסוג סולפצטמיד ב-5 הימים הראשונים לאחר הניתוח כדי למנוע זיהום בזמן שהחתך הטרנס-קונג'נקטיביאלי נרפא.

מתלה עור-שריר

גישת מתלה שרירי העיניים (myocutaneous flap) הייתה כנראה הטכניקה הנפוצה ביותר בשנות ה-70 ותחילת שנות ה-80. הליך זה מצוין לחולים עם כמויות גדולות של עודפי עור ושריר העגיל (orbicularis oculi), כמו גם פסאודו-הרניה שומנית. יתרונותיה של גישה זו הם הבטיחות והקלות של הדיסקציה במישור יחסית א-וסקולרי מתחת לשריר והיכולת להסיר עודפי עור מהעפעפיים התחתונים. יש להכיר בכך שגם בגישה זו, היכולת להסיר עור מוגבלת על ידי הכמות שניתן לכרות מבלי להסתכן בחשיפה לסקלרה ואקטרופיון. קמטים עקשניים בדרך כלל נמשכים למרות ניסיונות לכרות עודפי עור מהעפעפיים.

• הֲכָנָה

ההכנה להליך זה זהה לגישה הטרנס-קונג'נקטיבית, פרט לכך שאין צורך בטיפות טטרקאין. החתך מסומן בטוש או כחול מתילן 2 עד 3 מ"מ מתחת לשולי העפעף התחתון כאשר המטופל בישיבה. כל כריות שומן בולטות מסומנות גם כן. חשיבות הסימון בישיבה נובעת משינויים ביחסי הרקמות הרכות המתרחשים כתוצאה מחדירה וכוח משיכה. הקצה המדיאלי של החתך מסומן 1 מ"מ לרוחב הנקודה התחתונה של הדמעות כדי להימנע מקנאליקולי הדמעות, והקצה הצידי מובא 8 עד 10 מ"מ לרוחב הקנתוס הצידי (כדי להפחית את האפשרות לעיגול הקנתוס וחשיפה צידית של הסקלרה). בשלב זה, החלק הצידי ביותר של החתך מקבל כיוון אופקי יותר כך שהוא שוכב בתוך קפלי כף הרגל האנסרינית. בעת תכנון החלק הצידי של החתך, יש לקחת בחשבון שהמרחק בינו לבין החתך עבור ניתוח פלסטי של העפעף העליון כאן צריך להיות לפחות 5 מ"מ, רצוי 10 מ"מ, כדי למנוע לימפדמה ארוכת טווח.

לאחר השלמת הסימון ומתן דקסמתזון תוך ורידי, למטופלים שלנו ניתנת בדרך כלל תרופת הרדמה תוך ורידית המורכבת ממידזולם ומפרידין הידרוכלוריד. לפני הגבלת שדה הניתוח באמצעות פשתן, קו החתך (מהקצה הצידי) וכל העפעף התחתון, עד לקצה התחתון של ארובת העין, עוברים הסננה (שטחית למחיצת ארובת העין) עם תערובת ההרדמה שתוארה לעיל.

• סָעִיף

להב סכין מנתחים מס' 15 משמש לביצוע חתך מדיאלי עד לגובה הקנתוס הצידי המחלק רק את העור, ולאחר מכן לרוחב מנקודה זו, את העור ואת שריר העגיל העגול. בעזרת מספריים ישרות קהות, מתבצעת דיסקציה מתחת לשריר, מהקנתוס הצידי לקנתוס המדיאלי, ולאחר מכן השריר מחולק כאשר הלהבים מכוונים לזנב (אופטימיזציה של שלמות צרור השריר הפרה-טרסלי). לאחר מכן, תפר Frost stay מונח דרך קצה הרקמה מעל החתך בעזרת ניילון 5/0 כדי להקל על משיכה נגדית. באופן קהה (בעזרת מספריים ומקלוני צמר גפן), מתלש עור-שריר עד לקצה התחתון של ארובת העיניים, אך לא מתחתיו, כדי לא לפגוע בערוצי הלימפה החשובים. יש לעצור בזהירות כל מקור דימום כאן באמצעות קרישה דו-קוטבית, מבלי לפגוע בזקיקי שיער הריסים בקצה העליון של החתך.

• הסרת שומן

אם בדיקה טרום ניתוחית גילתה צורך לטפל בכריות השומן, מבוצעים חתכים ממוקדים במחיצת העין מעל הפסאודו-הרניה, שמיקומם נקבע על ידי לחץ עדין של העפעף הסגור על גלגל העין. למרות שקיימת חלופה בצורת אלקטרו-קואגולציה של מחיצת העין המוחלשת, שיכולה להגן על מחסום חשוב זה, אנו מרוצים מהתוצאות ארוכות הטווח ומהיכולת לחיזוי של הטכניקה שלנו לגישה ישירה לכיסי השומן.

לאחר פתיחת מחיצה (בדרך כלל 5-6 מ"מ מעל שפת האורביטולה), אונות השומן מוציאות בזהירות מעל שפת האורביטולה ומחיצה באמצעות מהדק ומקלון צמר גפן. טכניקת כריתת השומן מתוארת בפירוט בסעיף העוסק בגישה טרנס-לחמית ואינה חוזרת על עצמה כאן.

הגישה לחלל המדיאלי עשויה להיות מוגבלת במידה מסוימת על ידי החלק המדיאלי של החתך התת-ציליברי. אין להרחיב את החתך; במקום זאת, יש להכניס את השומן בזהירות לתוך החתך, תוך הימנעות משריר האלכסון התחתון. כרית השומן המדיאלית בהירה יותר בצבעה מכרית השומן המרכזית.

• סְגִירָה

לפני כריתת העור וסגירת הפצע, המטופל מתבקש לפתוח את הפה לרווחה ולהביט כלפי מעלה. תמרון זה גורם להפרדה רצונית מקסימלית של קצוות הפצע ועוזר למנתח לבצע כריתה מדויקת של השכבה המוסקולו-עורנית. כאשר המטופל במצב זה, המתלה התחתון מונח מעל החתך בכיוון העליון והזמני. בגובה הקנתוס הצידי, השריר העודף החופף מסומן וחותך אנכית. תפר קטגוט נספג במהירות 5/0 מונח כדי להחזיק את המתלה במקומו. האזורים החופפים נכרתים במשורה (מדיאלית וצדדית לתפר השמירה) בעזרת מספריים ישרות כך שקצוות הפצע יהיו קרובים ללא צמצום בכוח. חשוב לכוון את להבי המספריים לכיוון הזנב כדי לשמר רצועה של 1 עד 2 מ"מ של שריר העגול העיניים על המתלה התחתון כדי למנוע היווצרות רכס בולט במהלך התפירה. חלק מהמנתחים מקפיאים את העור שנכרת (ולשמור עליו בר-קיימא למשך 48 שעות לפחות) בתמיסת מלח סטרילית למקרה שיהיה צורך בהשתלה חלופית לאחר כריתת יתר שתגרום לאקטרופיון. עדיף בהרבה למנוע סיבוך זה על ידי ביצוע כריתה חסכונית.

לאחר הסרת שומן העפעף השני, נסגר החתך הראשון בעפעף באמצעות תפרים פשוטים קטעים של קטגוט הנספגים במהירות בגודל 6/0. לאחר מכן נתפר, חותכים ונסגרים העפעף השני. לבסוף, מניחים רצועות סטריליות בעובי רבע אינץ' (0.625 ס"מ) מעל התפרים, וכמות קטנה של משחה אנטיבקטריאלית מורחת על החתך לאחר שטיפת העין בתמיסת מלח איזוטונית.

• טיפול לאחר הניתוח

הטיפול לאחר הניתוח בהליך המוסקולו-קוטי זהה בדרך כלל לזה שלאחר הטכניקה הטרנס-לחמית. משחת עיניים Bacitracin מורחת על החתך התת-צילילי. כל המטופלים מקבלים קומפרסים קרים, הרמת ראש ופעילות גופנית מוגבלת.

מתלה עור

גישת המתלה היא אולי הגישה הוותיקה והפחות מנוצלת. טכניקה זו מאפשרת כריתה וקירוב עצמאיים של עור העפעף התחתון ושריר העפעף הקדמי שמתחתיו. היא יעילה במיקום מחדש והסרה של עור מקומט מאוד, מיותר ומקופל עמוק. במקרים בהם יש היפרטרופיה או סקאלופינג של שריר העפעף הקדמי, נעשה שימוש בגישה ישירה לתיקון, מה שמאפשר כריתה בטוחה יותר מזו שהייתה אפשרית עם חסימה מיוקוטאנית משולבת. חסרונותיה של גישה זו כוללים דיסקציה מייגעת יותר עם טראומה עורית גדולה יותר (המסומנת על ידי דימום מוגבר וחדירת עפעף), סיכון מוגבר לנסיגת עפעף אנכית, ועומס גדול יותר על הערכה טרום ניתוחית של כיסי שומן מכיוון שמחיצת האורביטולה מכוסה על ידי שריר העפעף הקדמי במהלך הניתוח.

ראשית, מבוצע חתך עורי כדי להקל על החתך התחתון רק בחלק הצידי, המבוצע מתחת לריסים של הסימן. העוזר מושך את עור העפעף התחתון כלפי מטה (תוך הנחת ידו בקצה ארובת העין), אוחז בקצה הצידי של החתך ומושך למעלה; במקביל, באמצעות שיטה חדה, מספריים, חותכים בזהירות את מתלה העור עד לרמה מיד מתחת לקצה ארובת העין. לאחר השלמת החתך התחתון, מותח את החתך התת-עיני בעזרת מספריים. כל מקורות הדימום עוברים קרישה ממוקדת.

אם הבעיה היחידה היא עודף עור או קמטים מוגזמים, מתלה העור פשוט מונח מעל החתך ונחתך כמתואר עבור מתלה המיוקוטני. אם נדרשת גישה לחללי השומן האורביטליים, היא מושגת על ידי חיתוך שריר העגול העיניים כ-3 עד 4 מ"מ מתחת לחתך העור הראשוני או בגישה טרנס-לחמית. עם זאת, כאשר יש היפרטרופיה או סקאלופינג של שריר העגול העיניים, תיקון אופטימלי מושג על ידי יצירת מתלים עצמאיים של עור ושריר. במקרה זה, השריר נחתר (עם שיפוע זנב) לאורך וכ-2 מ"מ מתחת לחתך העור כדי לשמר את רצועת השריר הפרה-טרסלית. דיסקציה של מתלה השריר מתבצעת לרמה ממש מתחת לרכס השריר הבולט ביותר (הסקאלופ) או לנקודה שתאפשר, לאחר כריתה, החלקה של שק השריר הבולט (ההיפרטרופי). לאחר טיפול בכריות השומן, מתלה השריר מחוזק על ידי תפירת קצהו הצידי לקרום העצם האורביטלי באמצעות חוט ויקריל 5/0 ויישור קצוות השריר הפרה-טרסלי באמצעות מספר תפרים קטגוטיים כרומיים קטעים 5/0. העור נסגר כמתואר לעיל.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]