ניתוח עפעפיים תחתון: מהלך הניתוח

עבור העפעף של העפעף התחתון, נעשה שימוש בגישות הכירורגיות הבסיסיות הבאות:

• transconjunctival,
• דרך דש, שרירי,
• דרך דש העור.

גישת Transconjunctival

Transconjunctival גישה במהלך plasty של העפעף התחתון תוארה לראשונה בשנת 1924 על ידי בורקט. אמנם זה לא מבצע חדש, ב -10 השנים האחרונות חלה עלייה בריבית וגידול במספר התומכים בגישה זו. פלסטיק transconjunctival של העפעף התחתון משמר את היושרה של השרירים המעגליים, המבנה התומך הפעיל של העפעף התחתון. זה ממזער את הסיכון לפתח ectropion. כמו כן, אין צלקת חיצונית.

עבור ניתוח transconjunctival, הבחירה הנכונה של חולים נדרשת. מועמדים אידיאליים הם בחולים קשישים עם פריצת שווא של שומן מסלולית עודף קטן של עור, חולים צעירים עם פריצת שווא תורשתית משפחתית של שומן ארובתי בהעדר העור העודף, דורשים את כל המטופלים תיקון ניתוחי עפעפיים הקודם, חולים אשר אינם מעוניינים לקבל צלקת חיצונית, בחולים עם נטייה כדי keloidosis, כמו גם חולים שחום שיש להם סיכון מסוים של hypopigmentation של הצלקת החיצונית. כמו סופרים מסוימים דיווחו על ירידה משמעותית במספר של סיבוכים בשלבים מוקדמים ומאוחרים לאחר transconjunctival plasty העפעף התחתון לעומת שיטת העור-שרירית, סימנים לפעולה זו מרחיבה בהדרגה. נוכחות העור עודף על העפעף התחתון אינו מונע את השימוש של transconjunctival גישה. בפועל, המחבר הראשון של הניתוח מבוצע לרוב הפרק על העפעפיים התחתונים הוא כריתת עור קטף שומן כריתת transconjunctival וחומצת trichloroacetic 35% פילינג (כמתואר להלן). לאחר הסרת שומן לתקן את הקונטור של העפעף התחתון, כריתה של העור נדרש. לעתים קרובות לאחר אובדן שומן, העור עודף הוא פחות ממה שחשבו בעבר.

• הכנה של

החולה, בעת שישב, מתבקש להרים את מבטו. זה עוזר לרענן את זיכרון המנתח של רפידות שומן הבולטים, האחרון להיות מתויג. ואז המטופל מונח על גבו. בכל קשת נמוכה, שתי טיפות של 0.5% tetracaine הידרוכלוריד 0.5%. לפני ביצוע הזרקה של חומר הרדמה מקומי, המטופלים שלנו מקבלים בדרך כלל כמה סדציה על ידי הזרקה תוך ורידית של midazolam ("ורסד"), ו meperidine הידרוכלוריד (Deme-רול). כדי להפחית את בצקת לאחר הניתוח, 10 מיליגרם של dexamethasone (Decadron) מנוהל תוך ורידי. ואז, לחמית העפעף התחתונה באמצעות המחט 30 G מוזרקת תערובת הרדמה מקומית מורכבות בחלקים שווים של 0.25% bupivacaine (Marcaine) ו 1% לידוקאין (Xylocaine) עם אפינפרין 1: 100,000, אשר מתווספת סודיום ביקרבונט מדולל פי עשרה. הניסיון הוכיח כי תערובת זו מספקת אפקט הרדמה ארוך, מזעור כאב חריף חדירת הראשוני בשל אלקליניזציה. המחט נע דרך הלחמית עד שהוא נוגע בקצה העצם של המסלול. הרדמה היא הציגה לאט את המדיאלי, לרוחב ומרכזי כיוונים של x, כמו המחט נע. מנתחים מסוימים מעדיפים להזריק לאזור V2 דרך העור, למרות שאנו מאמינים כי זה בדרך כלל לא נדרש והוא יכול לגרום לפגיעה מיותרת.

• סעיף

לאחר הפסקה של 10 דקות, הכרחי כדי להתחיל את התנגודת כלי הדם, העוזר מושך בעדינות את העפעף התחתון עם שני ווים קטנים בעלי שתי שיניים. מתחת לעפעף העליון, הכדור ממוקם כדי להגן עליו. לביצוע transkonyunk-סעיף tivalnogo משמש גם אלקטרודה מחט מבודד, על ההגדרות הנוכחיות נמוכות כדי 2 מ"מ מתחת לקצה התחתון של צלחת העפעף התחתון, או אזמל № 15. צלחת התחתונה באמצעות קצה לחמית העפעף נראה אפור. החלק המדיאלי של החתך הוא באותה רמה כמו נקודת הדמעות התחתונה. החתך אינו מובא לזווית לרוחב של הפער האופטי ידי רק 4-5 מ"מ.

מייד לאחר חתך transconjunctival לחמית, הכי קרוב לגוף, ניילון 5/0 גבי יחיד תפר מוקלט, אשר ממשמש להסרת הצלחת האחורית של המאה הקרנית. התפר מוחזק במתיחות על ידי קליפ "יתוש", מהודק לפשתן ההפעלה המכסה את ראשו של המטופל. הלחמית משמשת נתיך של הקרנית, ואת upstroke מקל על מנת לקבוע את המטוס של דיסקציה. שני ווים עורי הם שחולצו בזהירות, לאחר מכן Desamarres מפשק משמש כדי לפתוח את הקצה החופשי של העפעף התחתון.

המרחק של החתך transconjunctival מהקצה התחתון של הצלחת של העפעף התחתון קובע את הבחירה של pre-peregorodochnogo או גישה zagperegorodochnogo לרקמה אופטלמית. בדרך כלל אנו משתמשים בגישה הראשונה; אז הקיצוצים שלנו תמיד על 2 מ"מ מתחת לצלחת של המאה. המטוס טרום ההתנוונות הוא אזור avascular בין שריר העין עגול לבין מחיצת מסלולית. מאז מחיצת מסלולית לא מופרעת במהלך דיסקציה במישור טרום התנוונות, סיבי מסלול לא בולט לתוך שדה הראייה. הצורה המתקבלת דומה מאוד לזו של blepharoplasty של שרירים ושלד. על מנת לקבל גישה לרקמה אופטלמית הבסיסית, זה עדיין יהיה צורך לפתוח את מחיצת מסלולית.

מנתחים אחרים מעדיפים גישה יתר לסיבים אופטיים. לקבלת גישה ישירה לכריות השומן, הלחמית משתרעת על 4 מ"מ מתחת לקצה התחתון של הלמינה של העפעף התחתון ישירות לכיוון השוליים האינפראורביטל הקדמיים. היתרון הגדול של שיטה זו היא כי מחיצת מסלולית נשאר שלם לחלוטין. התומכים בטכניקה זו מציינים כי מחיצת מחיצות שלמה מספקת תמיכה טובה יותר בעפעף התחתון. העדר גישה הוא כי השומן הארובתי מופיע מיד בפצע. כדי למנוע היווצרות של synchchia, לא ניתן לבצע חתך קרוב שק העיוור של הלחמית. כמו כן, הנוף מגישה ישירה הוא כזה שרוב המנתחים הפלסטיים הפועלים על פניו מוכרים פחות.

לאחר החלת בעל תפר וקביעת Desmarres מפשק, את השטח מראש peregorodic הוא עבד על ידי שילוב דיסקציה קהה עם צמר גפן ו דיסקציה חריפה עם מספריים. יש צורך לשמור על שדה ההפעלה יבש. לכן, כדי לעצור את המקור הקטן ביותר של דימום דו קוטבי קרישה, "לולאה חם" או קטיון monopolar משמש.

מדידות שומן, חציוניות, לרוחב ומרכזיות מזוהות בנפרד באמצעות מחיצות עם לחץ קל על הלחמית מכסה את גלגל העין. לאחר מכן נפתח פתח מחיצות במספריים. עודף שומן מוסר בקפידה מקצה המסלול ואת מחצה עם מהדק או צמר גפן. זה הכרחי כדי להסיר רק את עודף שריר ויוצרים שומן, שכן לאחר הסרת שומן מופרז, העיניים יכולים לרכוש מראה שקוע. המטרה העיקרית היא להשיג קו מתאר של העפעף התחתון, אשר התמונה יש מעבר חלק, הדרגתית קעורה על העור של הלחי. לאחר מכן, כמות קטנה של הרדמה מקומית מוזרק לתוך עודף שומן מבודד עם מחט 30 G. הרגל של בליטה שומן מטופל עם coagulator דו קוטבית. לאחר קרישה של הרגל כולה, היא מנותקת במספריים. אחרים, במיוחד קוק, להפחית את כמות השומן, שריפת אותו עם electrocoagulator, ובכך למזער כריתה כירורגית. מנתחים רבים מאמינים כי ראשון יש צורך להתמודד עם כיס שומן לרוחב, כמו השתתפותו השומן הבולט בכלל הופכת להיות הרבה יותר קשה להעריך לאחר הסרת השומן המרכזי הסמוך נלווה. לאחר הסרת שומן עודף מכל מקום, שדה הפעולה נבדק כדי לזהות דימום. למרות הכריתה של שומן באמצעות ליזר פחמן דו חמצני קודמה בשל היעילות עוצרת דמום, הדיוק ופחות פגיעה ברקמות, עלויות מוגברות, צורך אנשים מאומנים היטב באמצעי זהירות נוספת הליזר קשור הוביל אותנו ועוד רבים לנטוש את השימוש בליזר בכירורגיה של העפעפיים התחתונים.

כדי להקל על הערכה של קווי המתאר של העפעף, אתה צריך להסיר מעת לעת ולהזיז את מפשק Desmarres ידי הצבת אותו על גבי שאר השומן. השומן שהוסר הוא על המפית בתחום ההפעלה ברצף, מן לרוחב עד קצה המדיאלי, אשר מאפשר לך להשוות את זה עם זה הוסר מן הצד השני. לדוגמה, אם לפני הניתוח המנתח האמין כי כיס השומן לרוחב הימני הוא הרבה יותר גדול מאחרים, במהלך ההתערבות מהחלל הזה, אתה יכול להסיר את כמות השומן הגדולה ביותר.

החלל המדיאלי והרוחבי מופרדים על ידי שריר אלכסוני תחתון. כדי למנוע נזק לשרירים, זה חייב להיות מקומי באופן ברור לפני תחילת כריתה של עודף שומן מן החללים האלה. שומן בחלל המדיאלי הוא קל יותר מאשר במרכז ו לרוחב. זה עוזר לזהות אותו. חלל לרוחב הוא מבודד בדרך כלל מן הלהקה הפאסיאלית המרכזית מן השריר עקיפה התחתון. זה סרט קסום ניתן לעבור בשלום.

לאחר עיבוד מוצלח של כל החלל, את כל שטח ההפעלה צריך להיבדק שוב לדימום. כל מקורות הדימום הם coagulated ידי דו קוטבית, Desmarres מפשק ואת תפר יוסרו. העפעף התחתון נע בעדינות למעלה, למטה, ואז מותר לעמוד במקום, במצב הטבעי שלו. זה משווה את הקצוות של החתך transconjunctival. לא suturing נדרש, אם כי כמה מנתחים להרגיש בטוחים יותר על ידי סגירת החתך עם תפר טבילה אחת מן catorut resorbing במהירות 6/0. שתי העיניים צריך להישטף עם נתרן כלורי (פתרון עיניים מאוזן אופתלמי, תמיסת מלח מאוזן אופטלמי).

בחולים מבוגרים עם עור עודף, פילינג כימי או צביטה של העור יכול להתבצע כעת. באמצעות מהדק מהדק דם או מהדק חום-אדסון, מיד מתחת לקצה המרזב, קפל 2-3 מ"מ של העור עודף הוא נתפס וגדל. זה לקפל הוא נכרת עם מספריים חדות, לא לחתוך את הריסים התחתונים. הקצוות שנוצרו לאחר כריתה הם תפור על ידי תפר רציף מן החתול במהירות resorbing 6/0. כמה מחברים לסגור חתכים כאלה עם cyanoacrylic (Histoacryl) או דבק פיברין.

בחולים עם קמטים עדינים על העפעפיים התחתונים, תיקון יכול להיעשות על ידי קילוף 25-35% עם חומצה trichloroacetic. חומצה Trichloroacetic מוחל ישירות תחת אזור של כריתת כריתה. "כפור" טיפוסי נוצר. אנחנו לא משתמשים פנול על העפעפיים התחתונים, שכן הוא נותן הרבה יותר אריתמה ושלב דלקתי מאשר פילינג עם חומצה trichloroacetic.

• טיפול לאחר הניתוח

מיד לאחר הניתוח, החולה נמצא במנוחה עם ראש 45 מעלות. שתי העיניים מכוסות בדחיסות קרות, המשתנות כל 20 דקות. המטופל נצפה בקפידה במשך שעה לפחות עבור כל סימני דימום לאחר הניתוח. למטופל ניתנות הוראות ספציפיות להגבלת הפעילות הגופנית במהלך השבוע. חולים, במהלך 48 השעות הראשונות, מתבוננים בחריצות במשטר הדחוסים הקרים ומרימים את ראשם, נפיחות הרבה פחות. כמה רופאים במהלך 5 הימים הראשונים לאחר הניתוח, כדי למנוע זיהום כאשר ריפוי החתך transconjunctival, מטופלים מוקצים טיפות עיניים sulfacetamide.

דשדוש השלד

גישה דרך דשד שרירי היה כנראה השיטה הנפוצה ביותר בשנות ה -70 המוקדמות של שנות ה -80 של המאה הקודמת. פעולה זו מצוינת עבור מטופלים עם עודף גדול של העור ושרירים עגולים של העין, כמו גם עם pseudographes שומן. היתרונות של גישה זו הם בטיחות וקלות של דיסקציה במישור אוסקולרי יחסית מתחת לשריר וביכולת להסיר עודף העור של העפעפיים התחתונים. יש להבין כי גם עם גישה כזו, את האפשרות של הסרת העור מוגבל על ידי הסכום שניתן להיחשף ללא הסיכון של חשיפת sclera ו ectropion. קמטים מתמשכים נשמרים בדרך כלל, למרות ניסיונות לעקור את העור העודף של העפעפיים.

• הכנה של

היערכות לקראת היישום של המבצע הזה אינה שונה מזו עבור גישת transconjunctival, למעט עובדת טיפות tetrakainovye נדרשות. החתך מסומן בטוש או 2-3 מ"מ כחול מתילן מתחת לקצה העפעף התחתון עם הישיבה החולה. כל רפידות השומן הבולטות מתויגות גם כן. החשיבות של סימון במצב ישיבה קשורה לשינויים ביחסים של רקמות רכות, הנובעות חדירה וכוח הכבידה. סוף המדיאלי של הסעיף שמציין 1 מ"מ לרוחב נקודת הדמעות קמא שלא להשפיע על יובלים הדמעות, והסוף לרוחב ממנה הוא לשים על מ"מ 8-10 רוחבי מן canthus לרוחב (כדי לצמצם את האפשרות של עיגול canthus וחשיפה לרוחב בלובן העין). בשלב זה, החלק לרוחב ביותר של הסעיף מחובר בכיוון אופקי, כך שהוא שכב בתוך קפלי רגלי עורב. כאשר מתכננים את החלק הלטרלי של סעיף צריך להיחשב כי המרחק בינו לבין לחתוך את העפעף העליון plasty צריך להיות לפחות 5 מ"מ, רצוי 10 מ"מ, כדי למנוע בצקת לימפתית לטווח ארוך.

לאחר השלמת תיוג ו ניהול הווריד של dexamethasone, המטופלים שלנו בדרך כלל עוברים הסחה תוך ורידי, המורכב midazolam ו hydrochloride meperidine. לפני ההגבלה של שדה הפעולה, ספינות, קו לחתוך (מן סוף לרוחב) ואת כל העפעף התחתון, לקצה התחתון של מסלול, לחדור (מחיצות שטחי) עם תערובת כאבים שתוארו לעיל.

• סעיף

להב 15 אזמל № שנערך החל חתך המדיאלי לרמה של canthus לרוחב להפריד רק את העור, אלא יותר בצד של נקודה זו - העור והשרירים מעגליים של העין. עם מספריים לנתיחה בוטים ישירים המיוצרים על ידי השרירים מן לרוחב לפינה המדיאלי של העין, ולאחר מכן הזרוע מצטלבת ב להב לכיוון זנב (אופטימיזציה שלמות pretarzalnogo צרור שריר). ואז, על קצה הבד, מעל לחתוך, ניילון 5/0, התפר פרוסט מוחל על מנת להקל על אנטי דחף. By בוטה (מספריים ומקלות כותנה) דש musculocutaneous מתקיים עד לקצה התחתון של מסלולו, אך לא מתחתיו, כדי להימנע ערוצים לימפה חשובים מזיקות. כל מקור של דימום כאן צריך להיות נעצר בזהירות על ידי קרישה דו קוטבית, מבלי לפגוע זקיקי השיער של הריסים בקצה העליון של החתך.

• הסרת שומן

אם הבדיקה טרום הניתוחית חשפה את הצורך בטיפול כריות שומן על קירות חתכים שנעשו psevdogryzhami תצפית של מסלולו, המיקום אשר נקבע בעדינות על ידי לחיצת המאה האצבע סגורה גלגל העין. למרות שיש אלטרנטיבה בדמות מחץ מסלולית נחלש electrocoagulation, אשר יכול להגן מחסום חשוב זה, היינו מרוצים מהתוצאות לטווח הארוכות ואת יכולת החיזוי של הגישה הישירה הציוד שלנו כיסי שומן.

לאחר פתיחת מחצה (בדרך כלל 5-6 מ"מ מעל קצה המסלול), פרוסות שומן מוסרים בזהירות מעל קצה המסלול ואת מחצה באמצעות מהדק ו צמר גפן. הטכניקה של כריתה של שומן מתואר בפירוט בסעיף על גישה transconjunctival, והוא לא חזר על עצמו כאן.

הגישה למרחב המדיאלי יכולה להיות מוגבלת חלקית על ידי החלק המדיאלי של המחפר. לחתוך את לא ניתן להרחיב; במקום זאת, השומן צריך להיות מוסר בזהירות לתוך החתך, הימנעות שריר עקיפה התחתון. פנקס השומן המדיאלי שונה מהמרכז על ידי צבע בהיר יותר.

• סוגר

לפני הוצאת העור וסגירת הפצע, המטופל מתבקש לפתוח את פיו לרווחה ולהרים את מבטו. תמרון זה גורם סטייה שרירותית מקסימלית של הקצוות של הפצע ומסייע המנתח לבצע כריתה מדויקת של השכבה musculocutaneous. במצב זה של המטופל, את דש נמוך על גבי החתך כלפי מעלה כלפי המקדש. ברמה של זווית לרוחב של פער העין, שריר עודף חופפים מסומן לגזור אנכית. כדי לשמור על דש במקומו, התפר מוחל במהירות עם catorut resorbable 5/0. האזורים החופפים חופפים מבחינה כלכלית (מדיאלית או רוחבית מתפר השמירה) על ידי מספריים ישרים, כך שקצוות הפצע מתואמים ללא הסרתם בכוח. חשוב להנחות את הלהב מספריים caudally כדי לשמור על רצועה 1-2 מ"מ של שריר העין עגול על דש נמוך כדי למנוע את גלגלת בולטת מ להרכיב בעת התפירה. ישנם מנתחים קפואים עור כריתה (שמירה על כדאיויות עבור 48 שעות לפחות) בתוך תמיסת מלח סטרילית, במקרה שאתה צריך תחליף לאחר כריתה מוגזמת ההשתלה הובילה ectropion. זה הרבה יותר טוב כדי למנוע סיבוך זה על ידי ביצוע כריתה חסכוני.

לאחר הסרת שומן מהמאה השנייה, החתך של המאה הראשונה הוא sutured עם פשוט מתמוסס מהיר התפרים cutures 6/0. ואז, חופפים, גזירה ותפירה מבוצעים במאה השנייה. לבסוף, רצועות סטריליות רבע אינץ '(.625 ס"מ) מודבקות על התפרים, וכמות קטנה של משחה אנטיבקטריאלית מוחלת על החתך, לאחר שטיפת העין בעזרת תמיסה איזוטונית של נתרן כלורי.

• טיפול לאחר הניתוח

טיפול לאחר ניתוח שרירים ושלד, בעצם, מתאים כי לאחר היישום של טכניקה transconjunctival. משחה העין Bacitracin מוחל על החתך subarachnoid. כל החולים הם prescribed cold compresses, להרים את הראש ואת הגבלה של פעילות גופנית.

עטיפת עור

עבודה עם שתל העור היא כנראה הגישה הוותיקה ביותר בשימוש לעיתים רחוקות. שיטה זו מאפשרת לכרות עצמאי ולהתאים את עור העפעף התחתון שריר עגול בסיסי של העין. זה יעיל נע ומחיקה מקומטת ניכר, מיותר מקופל עמוק בעור. במקרים שבם יש שרירים עגולים היפרטרופיה או מסולסל של העין כדי לתקן אותה מיישמת גישה ישירה, אשר מאפשרת לך לבצע כריתה נרחבת יותר בבטחה יותר יהיה אפשרי עם בלוק musculocutaneous הקצאה בשילוב. החסרונות של גישה זו הם יותר דיסקציה מייגעת, מלווית פגיע בעור גדול (המתבטא דימום הפרעות וחדיר של המאה), עלייה בסיכון של הכחשה האנכית של המאה, וכדי עומס גדול יותר על ההערכה טרום הניתוחית של כיסי שומן, כמו מחץ מסלולית במהלך הניתוח סגרה את השריר המעגלי של העין.

ראשית, לחתוך cutaneous נעשה כדי להקל על החתך רק בחלק לרוחב, תחת ריסים של התווית. עוזר מושך את העור של העפעף התחתון למטה (הנחת יד בקצה של שקע העין), סוף לרוחב של החתך נתפס ומשכה למעלה; עם שביל חד, מספריים, דש העור בעדינות לחתוך את הרמה מיד מתחת לקצה שקע העין. לאחר השלמת החתך, תת cuticle הוא ממושך עם מספריים. באופן מקרי מקריש את כל מקורות הדימום.

אם הבעיה היחידה היא עודף העור או קמטים מוגזמים, דש העור פשוט מכסה את החתך והוא מנותק, כפי שתואר עבור דשד שרירי. אם נדרשת גישה לחלל השומן של מסלול, הוא מבוצע על ידי ניתוח שריר העין של כ 3-4 מ"מ מתחת לחתוך עורית המקורי או גישה transconjunctival. עם זאת, כאשר יש היפרטרופיה או fesqueness של שריר העין עגול, התיקון האופטימלי מושגת על ידי יצירת עור עצמאית שתלי שרירים. במקרה זה, השריר הוא גזור (עם שפוע בכיוון הזנב) יחד כ 2 מ"מ מתחת לחתך העור, כדי להגן על פס השריר Preverseal. דש Dissection שרירים מוחזק לרמה מייד מתחת לשריר ביותר תלוי רולר (מסולסלי ים) או עד לנקודה שתאפשר, לאחר כריתה, מקרין חלקה (היפרטרופית) שריר תיק. לאחר עיבוד דש שרירי רפידות שומן מוגבר על ידי תפירת הסוף לרוחב שלה הפריאוסט של החוט במסלול Vicril 5/0 והשוואת מספר קצוות שרירים pretarzalnyh קטע תפרים של 5/0 מיתר כרום. העור סגור כפי שתואר לעיל.

[1], [2], [3]