ניתוח בטן מתוח בצדדים

בשנת 1991, תיאר טי. לוקווד טכניקה חדשה של ניתוח בטן, אותה כינה מתוח-לטרלי, אשר, על פי נתוניו, מסוגלת להוביל לתוצאות צפויות יותר וטובות יותר מבחינה אסתטית עם בטיחות גבוהה יותר של ההתערבות. בעת שימוש בטכניקה זו, יש לקחת בחשבון שהגוף, מבחינה אסתטית, הוא שלם אחד.

רציונל וטכניקת הפעולה

הטכניקה של ניתוח בטן מתח-צדדי מבוססת על שני עקרונות תיאורטיים.

מיקום 1. עם הגיל ושינויים במשקל הגוף (כולל הריון), הרפיה אנכית של עור דופן הבטן הקדמית ברוב המקרים אינה מתרחשת לאורך כל קו האמצע של הבטן (מתהליך הצ'יפואידי ועד סימפיזיס הערווה), כפי שחשבו בעבר, אלא רק באזור הממוקם מתחת לגובה הטבור. באותו אזור, יש גם מתיחה אופקית משמעותית של העור. מעל גובה הטבור, היווצרות של עודף עור אמיתי (לאורך הקו הלבן של הבטן) אפשרית רק בגבולות מוגבלים מאוד עקב איחוי חזק של מערכת הפאשיה השטחית והעור.

מסיבה זו, אצל רוב החולים, היווצרות עור רפוי באזור האפיגסטרי היא תוצאה של מתיחה יתר אופקית (ולא אנכית) שלו כתוצאה מהיחלשות הדרגתית של המערכת העורית-תת-עורית-פאציאלית בצידי קו האמצע. השפעה זו גוברת לרוחב עם ביטוי מקסימלי לאורך קווי המתאר הצידיים של הגוף. רפיון העור בכיוון האנכי, הנצפית לאורך קווי האמצע הקדמיים והאחוריים, הוא מינימלי (למעט האזור הממוקם מתחת לטבור) עקב איחוי מערכת הפאציאלית השטחית עם שכבת הרקמה העמוקה. מצב זה אינו נצפה אצל חולים עם משקעי שומן גדולים באזור האפיגסטרי ופטוזיס בולט של רקמות דופן הבטן הקדמית.

הצהרה 2. ניתן לשנות את האלמנט הבסיסי של טכניקת ניתוח הבטן הקלאסית - הפרדת מתלה עור-שומן לגובה קשת הצלע וקו בית השחי הקדמי - לקראת צמצום משמעותי של אזור הפרדת הרקמות. נתון זה נתמך על ידי נתוני ר. בארודי ומ. מוראס, אשר בשנת 1974 המליצו על היווצרות מתלה מוגבל בתוך המשולש המרכזי, שקודקודיו הם תהליך הצ'יפואיד וקוצים איליאקיים עליונים הקדמיים. זה אפשר להפחית את הסיכון לפתח נמק עור שוליים. בנוסף, מנתחים פלסטיים מודעים היטב לכך שבמהלך שאיבת שומן של פלג הגוף העליון ובמהלך הידוק עור הירך, קנולציה של רקמת השומן התת עורית מלווה בעלייה בניידות העור, כמעט זהה לזו שבמהלך היווצרות מתלים עור-שומן.

אינדיקציות לניתוח

ניתוח בטן מתח-צדדי (Tension-Lover abdominoplasty) מותווה למטופלים שהמרכיבים העיקריים של דפורמציה של דופן הבטן הקדמית הם רפיון עור והרפיית מערכת השרירים-פאציאלית. האינדיקציות לסוג זה של התערבות מאושרות על ידי שלושה ניסויים קליניים.

• המנתח קובע את ניידות הטבור על ידי הזזתו. אם הטבור נייד וגמיש עם עובי שומן תת עורי מספיק, אז יש צורך בטכניקה סטנדרטית להזזתו. אם הטבור יציב יחסית ומקובע, אז לרוב אין צורך בחתך בטבור, וההתערבות מוגבלת לאזור ההיפוגסטרי.
• המנתח משתמש בכל יד בכוח ניכר כדי ליצור שכפול של העור על המשטחים הצדדיים של גופו של המטופל, הנמצא בשכיבה, ולאחר מכן על אלו של מטופל בעמידה.

במקרה זה, המתיחה העיקרית צריכה להיות בכיוון התחתון-צדדי. אם אין תזוזה משמעותית של הטבור (והעור שמעליו), אזי טרנספוזיציה שלו אינה הכרחית ברוב המקרים.

3. כאשר המטופל במצב אנכי, העור מעל החיק מוריד (ב-2-3 ס"מ), מבטל פטוזיס, ומודדים את המרחק בין קו השערה לטבור. בדרך כלל, המרחק המינימלי המקובל מבחינה אסתטית בין הטבור לקו השערה צריך להיות לפחות 9 ס"מ, תוך התחשבות בכך שהמרחק הכולל הוא כ-11 ס"מ, וציפה של הטבור בדרך כלל נעה בטווח של 2 ס"מ. אם היא לא מגיעה ל-11 ס"מ, אזי מצוין הליך הנקרא "טרנספוזיציה של הטבור". נכון יותר לקרוא לזה ניתוח פלסטי טבורי אורתוטופי, שכן למעשה המנתח מבצע טרנספוזיציה של הרקמות המקיפות את הטבור, יוצר את צורתו החדשה ושומר על מיקומו הקודם.

עיוותים של הרקמות הרכות של הגוף בחלקים הצידיים והאחוריים משולבים בדרך כלל עם עיוות של הבטן ויש לבטלם בו זמנית, אחרת האסתטיקה של צורת הגוף נפגעת לאחר ניתוח בטן.

טכניקה כירורגית

עקרונות בסיסיים. רעיונות חדשים לגבי מנגנון האפטוזיס של רקמות רכות של דופן הבטן הקדמית אפשרו לנו לגבש שני עקרונות בסיסיים של ניתוח בטן מתח-צדדי.

עיקרון 1. המנתח מפריד את מתלה השומן-עור מהאפונאורוזיס של דופן הבטן הקדמית רק באורך מינימלי, מה שמאפשר הסרת רקמה עודפת. במקרה זה, מעל הטבור, הרקמה מופרדת רק מעל פני השטח של שרירי הרקטוס אבדומיניס. כתוצאה מכך, באזור האפיגסטרי, נקשרים רק כלי הדם המחוררים אשר מפריעים ליצירת שכפול של האפונורוזיס. ניידות אזורי הרקמה העטיפה שאינם מופרדים מהאפונאורוזיס (חלקים רוחביים וצלעות) מושגת על ידי טיפול בשומן התת עורי באמצעות קנולות או מספריים המותקנות אנכית.

עיקרון 2. בניגוד לניתוח פלסטי קלאסי של דופן הבטן הקדמית (כאשר רקמות מהמשטחים הצדדיים של הגוף מוזזות לקו האמצע ולכיוון הזנב), בניתוח בטן מתח-צדדי, הווקטור העיקרי של תזוזת המתלה מופנה לצד התחתון-צדדי (כלומר, בזווית של 90° לכיוון המתיחה בניתוח בטן קלאסי).

אלמנטים מרכזיים נוספים של ניתוח בטן מתח-צדדי הם:

• כריתת עור בעיקר בחלקים הצדדיים של הגוף;
• קיבוע של מערכת הפאשיה השטחית באמצעות תפרים קבועים לאורך כל קו הגישה עם מתח משמעותי בחלקים הצידיים;
• תפירת העור עם מתח קל באזורים הצדדיים של הפצע וכמעט ללא מתח בחלק המרכזי של הפצע;
• ביצוע, כפי שצוין, שאיבת שומן במקביל בבטן העליונה ובאזור הצלעות.

סימון טרום ניתוחי. כאשר המטופל במצב זקוף, מסומן האזור ה"צף", ולאחר מכן קו התפר. האחרון מורכב מקו סופרפובי קצר העובר בזווית לכיוון עמוד השדרה העליון הקדמי של הכסל, ולאחר מכן, במידת הצורך, עובר אופקית למרחק קצר, ונשאר בתוך האזור ה"צף".

גבול הרפיון של העור באזור המפשעה מסומן מתחת לקו זה ב-1-2 ס"מ, והוא גם הופך לקו החתך, שכן לאחר תפירת הפצע עם מתח באזורים הצדדיים של הגוף, קו התפר עובר לרמה גולגולתית יותר.

למרות שגבולות שטח העור הנכרת נקבעים רק בסוף הניתוח, עדיף לסמן אותם מראש, דבר המקל על הסימון התוך-ניתוחי הסופי ומבטיח סימטריה רבה יותר. קו כריתת הרקמה עולה בתחילה כלפי מעלה ובאמצעיות בזווית של 60-90° (בהתאם לגמישות העור) במשך מספר סנטימטרים מקצה הקו התחתון, ולאחר מכן פונה לכיוון הטבור.

בחולים עם רפיון עור משמעותי בעיקר בחלקים הצידיים של הגוף, ייתכן שלא יהיה צורך בטרנספוזיציה של הטבור, ולכן עיקר הרקמה נכרתת לרוחב ובמידה פחותה לאמצעית כאשר קו הכריתה מקביל לקו החתך התחתון.

במקרים של רפיון בולט של העור באזור העליון-בטני, כאשר יש צורך בהעברת הטבור, מוסרת רקמה בנפחים כמעט שווים הן במרכז והן לרוחב.

השלב העיקרי של הניתוח. מתלה העור-שומן של דופן הבטן הקדמית מורם לגובה הטבור מעל הפאשיה השרירית. חלוקת הרקמות מעל הטבור מוגבלת בדרך כלל לאזור שרירי הישרדות הבטן. לאחר מכן, ברוב החולים, נוצרת שכפול של אפונאורוזיס של שרירי הישרדות.

שכבת השומן סביב חלק זה של דופן הבטן הקדמית מטופלת באמצעות קנולה מיוחדת או מספריים הממוקמות אנכית. הקנולה (עם או בלי שאיבת שומן) מבוצעת בזהירות מיוחדת, מבלי לפגוע בדופן השרירים.

לאחר מכן, המתלה מועבר בכיוון הדיסטלי-לטרלי בכוח ניכר, ותפרים מונחים בחלקים הצדדיים של הפצע בין מערכת הפאשיה השטחית שלו לפאשיה של אזור המפשעה (עמוק ושטחי). אזור העור להסרה מסומן באמצעות מהדק סימון עם מתח קל של העור בחלקים הצדדיים, והמתלה העודף נחתך. לאחר הפסקת הדימום, מותקנים שני צינורות ניקוז, אשר מוציאים באזור הערווה.

לאחר ניתוח פלסטי טבורי, הפצע נסגר באמצעות תפרים תלת-שכבתיים:

• תפר רציף (ניילון מס' 1 או מס' 0) לאורך כל החתך עד למערכת הפאשיאלית השטחית;
• תפר עורי הפוך קטע (עם מקסון מס' 2/0 או ויקריל מס' 3/0);
• תפר תוך-עורי נשלף רציף (פרולן מס' 3/0 - 4/0).

בחלק המרכזי של הפצע, מוחלים תפרים עוריים ותפרים עמוקים כמעט ללא מתח.

יתרונות וחסרונות. היתרונות של ניתוח בטן מתח-צדדי הם:

• תזונה טובה יותר של קצוות הטלאים;
• רמה גבוהה של תיקון מותניים;
• פחות סיכון לפתח סרומות;
• איכות גבוהה יותר של הצלקת לאחר הניתוח עקב פחות מתח רקמתי על קו התפרים של העור בתקופה שלאחר הניתוח.

שימור כלי דם מחוררים הופך שאיבת שומן בו-זמנית של הצלעות, הירכיים והגב לבטוחה יותר. השילוב של הפרדה מלאה וחלקית של רקמות המתלים עם שאיבת שומן מאפשר שיפור מקסימלי של המאפיינים האסתטיים של הגוף.

האזור העיקרי של העור שהוסר ממוקם ברוב המקרים לרוחב, שם קצוות הפצע מחוברים במתח מקסימלי (ברמה של מערכת הפאשיה השטחית) והוא מלווה בהידוק משמעותי של עור אזור המפשעה והידוק מתון של הרקמות לאורך המשטח הקדמי של הירך. מתח הרקמות באזור הסופרפובי, לעומת זאת, מופחת, מה שמפחית את הסיכון לנמק עור ומונע תזוזה כלפי מעלה של החלק השעיר של עור הערווה.

קיבוע של המערכת הפאציאלית השטחית באמצעות תפרים קבועים מפחית את הסיכון לפתח תופעות לוואי לא רצויות, כולל היווצרות של שקע סופראפובי מאוחר, שיכול להתרחש אם המערכת הפאציאלית השטחית לא משוחזרת.

החיסרון של ניתוח פלסטי מסוג זה הוא לעיתים היווצרות "אוזניים" בנקודות הקיצוניות של הפצע. כדי למנוע זאת, ייתכן שיהיה צורך להאריך מעט את החתך.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]