מהי ניתוח בטן קדמי (ניתוח בטן)?

• כַּתָבָה

הסיבה העיקרית למתיחת השכבה השרירית-פאציאלית ולחולשת העור של דופן הבטן הקדמית היא הריון. מידת השינויים השיוריים יכולה לנוע בין בטן תחתונה מעוגלת ובולטת ועד דיאסטזיס נרחב בין שרירי הישר בשילוב עם סימני מתיחה נרחבים ויצירת "סינר". זמן ותנודות משמעותיות במשקל הגוף מפחיתות עוד יותר את גוון העור ומגבירות את התסמינים.

במקרה של הפרעות קשות בקונטור, רק ניתוח יכול לשפר משמעותית את המצב.

בתחילת המאה ה-20, ניתוח בטן בוצע רק בצורה של כריתה של קפל העור-שומן בבטן התחתונה (פנקולקטומיה). ניתוח הפאניקולקטומיה הראשון תואר על ידי קלי בשנת 1899 וכלל כריתה של גוש במשקל 7450 גרם, במידות 9.0 על 3.1 ס"מ ובעובי 7 ס"מ. לאחר מכן פותחו טכניקות שונות לניתוחים פלסטיים של דופן הבטן הקדמית. רבות משיטות אלו הן בעלות עניין היסטורי בלבד. אחרות מכילות אלמנטים שהיוו מאוחר יותר את הבסיס לניתוח בטן מודרני.

• אנטומיה של דופן הבטן הקדמית

דופן הבטן הקדמית היא מעוינית ומוגבלת על ידי תהליך הקסיפואיד וקצה קשת הצלע שמעליה, שרירי הבטן האלכסוניים, קצה עצמות הכסל ורצועת המפשעה שמתחתיה. קווי המתאר של דופן הבטן הקדמית משתנים בהתאם למין, גיל ומשקל הגוף. טווח הקימורים יכול להשתנות מנסיגה אצל אנשים עם אסתנה לקמירות קלה אצל אנשים עם היפרסתניה וקפלי שומן עוריים נפולים בהשמנת יתר.

הטבור הוא נקודת הציון הבולטת ביותר בדופן הבטן הקדמית. הוא ממוקם מתחת לנקודת האמצע של הקו המחבר את תהליך ה-xiphoid לעצם החיק. מיקום הטבור קבוע יחסית: בין קו המותניים לקו המחבר את עמוד השדרה העליון הקדמי של הכסל.

• שכבה שטחית של רקמה רכה

עור הבטן נייד למדי, למעט האזור הממוקם לאורך קו האמצע מעל הטבור. הפאשיה השטחית שמתחת לטבור מחולקת לשני לוחות מוגדרים היטב. אחד מהם, השטחי, מחובר לשכבה השטחית של שומן תת עורי, ועליו ממוקמים כלי הדם השטחיים של דופן הבטן הקדמית. העלה העמוק של הפאשיה השטחית הוא אפונוירוטי באופיו ומתמזג עם הרצועה המפשעתית (פופארט) שמתחת. עם עלייה בשכבת השומן התת עורי, עלה זה הופך להיות כה צפוף שלפעמים ניתן לטעות בו כאפונורוזיס של שריר האלכסון החיצוני של הבטן.

רקמת השומן התת עורית של החלקים הקדמיים של הבטן נבדלת בכך שהיא מכילה גשרי רקמת חיבור רבים. הם ממוקמים במישורים שונים ומחלקים את רקמת השומן לאונות, שכבות ושכבות באורך ועובי משתנים.

בניגוד לאזורים אלה, לאורך הקו הלבן של הבטן ובאזור הטבור, הפאשיה השטחית אינה באה לידי ביטוי. עם זאת, ישנם לא מעט גשרי רקמת חיבור היוצאים לעור מהאפונאורוזיס של הקו הלבן וטבעת הטבור, וכתוצאה מכך הרקמה התת עורית של החצאים הימניים והשמאליים של דופן הבטן מחולקת לעתים קרובות על ידי מחיצה סיבית זו כמעט לכל אורך הבטן. בהתאם לכך, העור מעל הקו הלבן והטבור פחות נייד.

• שכבה שרירית-אפונאורוטית

השכבה השרירית-אפונאורוטית של דופן הבטן הקדמית מורכבת מכמה שכבות. כמו גומייה, היא עוטפת את תוכן חלל הבטן, והטונוס שלה מסייע לשמור על לחץ תוך-בטני תקין. המערכת השרירית-פאציאלית של דופן הבטן הקדמית מורכבת מארבעה שרירים זוגיים והשלכות האפונואורוטיות שלהם. השרירים החיצוניים האלכסוניים, הפנימיים האלכסוניים והרוחביים הם שרירים רוחביים המתכנסים מדיאלית לאפונורוזיס אחת. יריעות האחרונות יוצרות מעטפות חזקות לשרירי הרקטוס בטן הממוקמים אנכית. מעטפות אלה, המצטלבות זו עם זו, יוצרות את הקו הלבן של הבטן.

על פני השטח של שרירי הרקטוס נמצאים שרירים פירמידליים, בעלי צורה משולשת וגודל קטן. הם מתחילים מעצמות החיק ושזורים בקו הלבן. באמצע הדרך בין הטבור לחיק, הקצה האחורי של האפונורוזיס של שרירי הרקטוס מסתיים בקו המכונה קו מקושת. מתחתיו, פני השטח העמוקים של השרירים הרוחביים מכוסים בפאשיה רוחבית חזקה למדי.

באופן כללי, ניתן להתייחס לשכבה השרירית-אפונאורוטית של דופן הבטן הקדמית כמכלול יחיד המורכב משלוש קבוצות שרירים, שהגיד המשותף שלהן הוא הקו הלבן של הבטן. מתיחה שלה מתקזזת על ידי התכווצות שרירי הרקטוס אבדומיניס.

• אספקת כלי דם ועצבית של דופן הבטן הקדמית

אספקת הדם והעצבוב של דופן הבטן הקדמית נדונים בפירוט בחלק ב'. בסעיף זה, הם נבחנים רק בקשר לניתוח פלסטי של דופן הבטן הקדמית.

התרומה העיקרית לאספקת הדם לאזור האמצעי של דופן הבטן הקדמית ניתנת על ידי העורקים האפיגסטריים העליונים והתחתונים העמוקים. העורק האפיגסטרי העליון שוכן על העלה העמוק של מעטפת הירכיים, ונובע כהמשך של עורק בית החזה. הוא יורד ומתחבר לעורק האפיגסטרי התחתון, שהוא ענף של עורק הכסל החיצוני. העורק האפיגסטרי העמוק התחתון מופיע בפרוקסימלית מהרצועה המפשעה ועולה באלכסון קדימה ולכיוון הטבור. הוא חודר את הפאשיה הרוחבית ונכנסת למעטפת הירכיים הקדמית לקו הסמי-לונארי.

החלקים הקדמיים-צדדיים של דופן הבטן הקדמית מקבלים את אספקת הדם שלהם מהענפים הצדדיים של ששת העורקים הבין-צלעיים וארבעת העורקים המותניים ועורק הכסל העמוק והציר-כפלי. עורקים אלה עוברים יחד עם העצבים הבין-צלעיים, האיליו-היפוגסטריים והאיליו-מפשעהיים, חודרים לרוחב את מעטפות השרירים הרקטיים ומתחברים בחופשיות למערכת האפיגסטרית.

לכן, בדרך כלל מקורות אספקת הדם העיקריים לרקמות השטחיות של דופן הבטן הקדמית מופנים מהפריפריה למרכז (אזור הטבור) ובכיוון ההפוך (מאזור הטבור בכיוונים רדיאליים) עקב עורקים מחוררים פריומביליים בולטים. לאחר ניתוח עם גיוס של שכבת השומן-עור על פני שטח גדול, אספקת הדם שלה מסופקת מהפריפריה למרכז.

מערכת הלימפה. כלי הלימפה מחולקים לאלו המנקזים את החלק העליון-טבורי, המובילים לחלק החזי של בלוטות השחי, וכאלה המנקזים את האזור שמתחת לטבור עם זרימה החוצה לבלוטות הלימפה השטחיות במפשעה. כלי הלימפה של הכבד מתקשרים דרך הרצועה העגולה עם כלי הלימפה של דופן הבטן הקדמית.

עצבוב. דופן הבטן הקדמית עוברת עצבוב על ידי הענפים הצדדיים והקדמיים של שרירי The-u ו-Li. הענפים הצדדיים חודרים לשומן התת-עורי לאורך קו בית השחי האמצעי, מתכופפים ונשמרים במהלך רוב הניתוחים. הענפים הקדמיים חודרים לרקמת שרירי הרקטוס, ובדרך כלל ניזוקים במהלך ניתוח בטן.