ניתוח פלסטי של העפעף העליון (בלפרופלסטיה)

לרוב, ניתוח פלסטי לעפעפיים העליונים יכול להתבצע באופן אמבולטורי, בהרדמה מקומית עם תמיכה תרופתית מינימלית לפני הניתוח ובמהלך הניתוח.

קיצוצים בתכנון

הניתוח מתחיל בסימון העפעפיים. כדי להפחית את רחיצות הסימונים ולשמור על הקווים דקים, יש לנקות את העפעפיים לחלוטין מחלב טבעי. כל האיפור מוסר ערב שלפני הניתוח. לפני הסימון, העפעפיים עוברים ניקוי שומני באמצעות אלכוהול או אצטון.

ראשית, מסומן המענית הטבעית של העפעף, שכמעט תמיד נראית באור בהיר ובהגדלה מספקת. קפל העפעף נמצא בקצה העליון של הלוח הטרסאלי העליון שמתחת. אם המענית הטבעית של העפעף נמצאת 8 מ"מ או יותר מעל שולי העפעף, תמיד עדיף להשתמש בנקודת ציון טבעית זו. קמטי העפעף משני הצדדים בדרך כלל ישרים. אם יש פער של 1 מ"מ בין העפעפיים, סימון קפל העפעף מותאם כך שיהיה 8 עד 10 מ"מ מעל שולי העפעף. הקצה האמצעי של החתך ממוקם קרוב מספיק לאף כדי ללכוד את כל העור הדק והמקומט, אך לעולם לא מעבר לשקע ארובת העין של האף. הבאת החתך רחוק מדי אל האף גורמת להידבקות כמעט בלתי הפיכה. מבחינה רוחבית, קו קפל העפעף עוקב אחר הקפל הטבעי של המענית בין שפת ארובת העין לעפעף. בנקודה זו, הקו נמשך לרוחב או מעט למעלה.

כאשר המטופל שוכב על הגב, ניתן לקבוע את עודף העור הכמותי בפועל של העפעף העליון רק לאחר הזזת הגבה פיזית כלפי מטה. במצב שכיבה על הגבה, הניידות והמשקל של הקרקפת והמצח מושכים את הגבה מעל שפת ארובת העין. זה אינו המיקום הנכון והטבעי של הגבה. עודף העור בעפעף העליון מצטמצם באופן זמני. לתכנון נכון של ניתוח עפעף עליון, יש להזיז את הגבה בעדינות כלפי מטה, לכיוון שפת ארובת העין, למיקום שצוין כאשר המטופל ישב או עמד. לאחר מכן, אוחזים בעדינות בעור העפעף העליון בעזרת מלחציים. אחת מלסתות המלחציים מונחת על קפל העפעף שסומן קודם לכן. הלסת השנייה מחזיקה מספיק עור כדי להחליק את פני העפעף, אך אינה מזיזה את קצהו כלפי מעלה. במילים אחרות, אם העור מוסר בין לסתות המלחציים, לא יתרחשו נסיגת עפעף ולגופתלמוס. טכניקת סימון זו מיושמת במספר מקומות לאורך העפעף. כאשר נקודות אלו מחוברות, נוצר קו במקביל לקו קפל העפעף. מדיאלית וצידית, הקווים מחוברים בזווית של 30 מעלות. יש תמיד להמעיט בחשיבות העור העודף במדיאל אצל חולים עם כמות גדולה של שומן במדיאל. הפגם שנוצר כתוצאה מכריתת כמות גדולה של שומן זה עלול לגרום לשטח מת תת עורי. אם מעט פחות עור נכרת במדיאל, הקצה המדיאלי התפור של העפעף יפנה פנימה במקום להיתלות מעל האזור בו הוסר השומן. אם ישנה תלייה של עור העפעף במדיאל, כמעט בוודאות תיווצר צלקת צפופה.

היקף כריתת העור הצידית המתוכננת נקבע לפי גודל הכיסוי הצידי. אם הכיסוי נעדר אצל מטופלות צעירות יותר, הקצה הצידי של הכריתה ממוקם מיד מעבר לקצה הצידי של הסדק הפלפברלי. אם הכיסוי הצידי מוגזם, החתך עשוי להתארך 1 ס"מ או יותר מעבר לקצה הצידי של ארובת העין. כיוון הצלקת שנוצרת צריך להיות תמיד בין הקצוות הצידיים של הסדק הפלפברלי לגבה. חתך בכיוון זה עשוי להיות מוסתר אצל נשים עם צללית. האזור המתואר בטוש כירורגי צריך להיות גלי מעט.

הַרדָמָה

לאחר השלמת הסימון, ניתן לתת הרדמה באמצעות הסננה. מומלץ קסלוקאין 2% עם אפינפרין 1:100,000, מועשר ב-8.4% סודיום ביקרבונט. היחס הוא 10 מ"ל קסלוקאין ל-1 מ"ל ביקרבונט. כ-1 מ"ל מוחדר תת עורית לעפעף העליון באמצעות מחט 25-27 G. להשפעה מרבית של אפינפרין, יש לחלוף לפחות 10 דקות לפני ביצוע החתך.

חתך וכריתה ראשוניים של שריר

החתך הראשוני מתבצע על ידי משיכת עור העפעף כך שהקו שצויר בטוש יישר. עור העפעף נכרת בתוך הסימון בעזרת סכין מנתחים. להב Beaver #67 עדיף מכיוון שהוא חד וקטן. מתבצע חתך עליון והעור מוסר בעזרת מלחציים ומספריים מעוקלות של סטיבנס. בשלב זה, שריר העפעף העוקף שמתחתיו מנותק. כמעט בכל המקרים מוסר חלק מהשריר. בדרך כלל, אצל חולים מבוגרים יותר עם עור דק, יש צורך להסיר פחות שריר, ואילו אצל חולים צעירים יותר, בעלי עור עבה, יש צורך להסיר יותר שריר כדי להשיג תוצאה אסתטית טובה.

השריר נכרת לאורך כיוון כריתת העור. רוחב רצועת העור הנתחת נקבע באופן אינדיבידואלי. הכריתה מתבצעת לעומק עד למחיצת האורביטוס.

הסרת שומן

אם יש עודף שומן, כנראה שיש להסיר את החלק המרכזי לפני הסרת החלק המדיאלי. ניתן לפתוח את החלל המרכזי על ידי חיתוך מחיצת האורביטוס בנקודה אחת או לכל אורכה. ניתן להסיר בליטה קטנה של שומן באמצעות הפעלת מהדק יחיד. בליטה גדולה יותר עשויה לדרוש חלוקת החלל המרכזי לשני חלקים או יותר. השומן המדיאלי מוכנס לפצע ונכרת. למרות שבדרך כלל אין חלל שומן צדדי בעפעף העליון, שומן עשוי להימצא צדדי לבלוטת הדמעות, וליצור חלל צדדי. כמות קטנה של הרדמה מקומית מוזרקת לשומן לפני ההידוק. הרדמה מקומית המוזרקת תת עורית בדרך כלל אינה חודרת למחיצת האורביטוס. אלא אם כן ניתנת הרדמה נוספת, המטופל יחוש כאב בעת הידוק השומן. חלק מהשומן נתפס באמצעות מהדק המוסטטי קטן ודק. לאחר מכן הוא נכרת באמצעות אלקטרוקאוטריה של הבסיס. חשוב לא למשוך את השומן המוסר בחוזקה רבה מדי אל מחוץ לארובת העין ולתוך הפצע. יש לכרות רק את השומן שעובר בקלות לפצע. זה חשוב במיוחד באזור הקצה המדיאלי של החלל המרכזי. אם מוסרים כאן יותר מדי שומן, זה יכול להוביל לנסיגת העפעף ולבליטה של שפת העין. התוצאה תהיה מראה ישן, שיש להימנע ממנו.

ייתכן שקשה להגדיר את כרית השומן המדיאלית. חשוב להעריך את היקפה לפני הניתוח כדי שניתן יהיה להסירה במהלך הניתוח. לעיתים, בהתאם למיקום המטופל, השומן המדיאלי ייסוג ולא יתרום למראה. אם רקמה זו מזוהה לפני הניתוח כגורמת לבעיות, יש לזהותה ולהסירה. הערכה נמוכה של עודף שומן מדיאלי היא הטעות האסתטית הנפוצה ביותר בניתוח עפעפיים עליונים. שומן מדיאלי הוא בצבע צהוב חיוור וצפוף יותר מהשומן המרכזי. מיקום השומן המדיאלי נתון לשונות גדולה יותר מזה של חללי העפעפיים העליונים והתחתונים. החללים המרכזיים והמדיאליים מופרדים על ידי שריר האלכסון העליון של העין. שלא כמו שריר האלכסון התחתון, שריר זה נראה לעיתים רחוקות בעפעף העליון. עם זאת, יש תמיד לשקול את נוכחותו לפני הנחת מהדק המוסטטי על כרית השומן.

אם במהלך הבדיקה הטרום ניתוחית מתגלה שכרית השומן הצידית של העפעף כבעיה אסתטית, ניתן גם להסירה. לשם כך, מושכים לאחור את הקצה החיצוני העליון של החתך. כרית השומן הצידית של העפעף מבודדת על ידי דיסקציה קהה מתחת לשריר האורביקולריס. השומן מוסר בעזרת מספריים. היא מכילה מספר כלי דם קטנים, אשר יש לעצור בזהירות את הדימום מהם.

ניתן להסיר את השומן המדיאלי גם בגישה טרנס-לחמית. העפעף העליון מורם באמצעות מתקן מיוחד. השומן המדיאלי נלחץ בעזרת האצבעות והוא הופך לגלוי מתחת ללחמית כבליטה. כאן, אפונאורוזיס של הלווטור אינו נמצא בין הלחמית ומתחת לשומן המחיצה, כפי שהוא קורה בחלל המרכזי. מתבצעת הזרקה לתוך הלחמית, כמו בגישה טרנס-לחמית בעפעף התחתון. חותכים את הלחמית; השומן מוצא אל הפצע, נתפס בעזרת מלחציים ומסיר אותו. אין צורך בתפרים. גישה זו עשויה להיות טובה כאשר הבעיה היחידה היא בליטה של השומן המדיאלי. ניתן להשתמש בה גם כאשר שומן מדיאלי נותר לאחר ניתוח פלסטי של העפעף העליון. יש להימנע משימוש בשריר האלכסוני העליון.

צריבת

צריבה תרמית במגע עדיפה; עם זאת, ניתן להשתמש גם באלקטרו-קאוטריה דו-קוטבית. צריבה מונופולטרית המיושמת ישירות על המהדק עלולה לגרום לכאב, במיוחד עם הרדמה מקומית ותרופות מקדימה קלות. זוהי תוצאה נראית לעין של הדחפים החשמליים המועברים עמוק לתוך ארובת העין. המטופל ידווח על "כאב מאחורי העין". מחקרים בבעלי חיים באוניברסיטת אורגון הדגימו העברת חום עד 1 ס"מ מעבר להפעלת אלקטרו-קאוטריה מונופולטרית על המהדק השומר על השומן. העברת החום ממוזערת באמצעות צריבה תרמית במגע ואלקטרו-קאוטריה דו-קוטבית.

יש לבצע עצירת דימום זהירה לפני סגירת הפצע. חשוב לא להשתמש באלקטרו-קואגולציה בצורה אגרסיבית מדי ברקמות התת-עוריות בשולי החתך, מכיוון שנזק תרמי עלול למנוע היווצרות צלקת דקה.

סגירת הפצע

פרולן 6/0 הוא הטוב ביותר לתפירת פצעים בעפעפיים. שלמותו של תפר כזה כמעט ולא נפגעת, אפילו במקרים בלתי צפויים התפר נשאר בדרך כלל במקומו זמן רב יותר מ-3-4 ימים האידיאליים. מנהרות תפרים או מיליות גם הן לעיתים רחוקות נוצרות. החלק הצידי של הפצע, שבו המתח הגדול ביותר, נתפר תחילה. אזור זה נסגר באמצעות מספר תפרים קטעים פשוטים. לאחר תפירת הרבע הצידי של הפצע, תפר תת עורי רציף מונח על החלק הנותר שלו באמצעות חוט פרולן 6/0, החל מהצד הפנימי. פרולן נקשר בדרך כלל בכניסה שמתחת לעור וביציאה מתחתיו. קצוות התפר התת עורי מודבקים למצח. אם יש ספק לגבי המתח בפצע, ניתן לאטום את כל הפצע באמצעות רצועות כירורגיות בעובי 3 מ"מ.

בסוף הניתוח, מוקדשת תשומת לב לחלק המדיאלי של העפעף. יש להסיר כל קמטים בעור על ידי כריתת משולשים קטנים מעל ומתחת לחלק המדיאלי של החתך. האזורים המשולשים צריכים להיות זה מול זה או מדורגים. בסיס המשולש נמצא על החתך. יש לכרות את העור בזהירות כדי לא לגעת בתפר התת עורי שהונח. ניתן לתפור פגמים משולשים אלה באמצעות ריבועים כירורגיים של 3 מ"מ. לעיתים משתמשים בתפר פרולן יחיד 6/0 למטרה זו. ברוב המקרים, קצוות העור מיושרים כהלכה ואין צורך בהסרה נוספת. תמרון אחרון זה משטח את החלק המדיאלי של העפעף. אם מבחינים בסטייה כלשהי בקצוות העור של הפצע בסוף הניתוח, ניתן להניח תפר קטע פשוט נוסף באזור זה של מתח מוגבר.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]