זריקות בוטולינום טוקסין

רעלן בוטולינום הוא אקסוטוקסין ביולוגי המיוצר על ידי החיידק קלוסטרידיום בוטולינום, הגורם לבוטוליזם.

רעלן בוטולינום הפך לכלי רב עוצמה בטיפול בהפרעות נוירולוגיות, עיניים ואחרות רבות הכרוכות בהתכווצויות שרירים חריגות או מוגזמות.

על פי מנגנון הפעולה, מדובר במרפה שרירים מקומי החוסם את ההעברה העצבית-שרירית על ידי פירוק חלבוני הובלה האחראים לשחרור אצטילכולין לתוך הסדק הפרה-סינפטי. החסימה הנובעת מכך של הסינפסות היא בלתי הפיכה. שיקום יכולת ההתכווצות של סיבי השריר מתרחש עקב היווצרות של שקיפות חדשה של אקסונים מוטוריים. ההשפעה לאחר זריקה אחת של התרופה מתפתחת תוך 3-14 ימים, ולאחר מכן היא נמשכת בין 3 ל-10 חודשים (בהתאם לאזור ההזרקה ולמינון התרופה). לאחר הכנסת רעלן הבוטולינום, לא נצפות הפרעות מיקרו-סירקולציה או רגישות באזור הפעולה של התרופה.

כיום, בוטולינום טוקסין מסוג A משמש בצורת תכשירים פרמקולוגיים כמו Dysport (lpsen, בריטניה), Botox (Allergan, ארה"ב; BTXa Estetox, סין), וכן בוטולינום טוקסין מסוג B - Myobloc/Neurobloc (Pharmасеutical). המינונים המומלצים לתכשירים אלה מבוססים על חוזקם הביולוגי ומבוטאים ביחידות פעולה (U).

כאב מסוים במהלך המישוש עלול להטריד את המטופל גם במשך 2-4 ימים לאחר ההליך. במקרה של מתן שגוי, עלולים להתפתח היפר-קורקציה, טרומבוז של כלי הדם, אי עמידה באמצעים אספטיים וחיטויים, פיברוזיס ואף נמק רקמות. הקפדה על כל העקרונות והכללים תסייע במניעת תוצאות לא רצויות כאלה.

פעילות ה-ED של כל התכשירים משתנה באופן משמעותי. יחידה אחת של בוטוקס מקבילה לכ-3-5 יחידות של דיספורט.

תכשירי בוטולינום טוקסין הם יציבים בחום ורגישים לאור. יש לאחסן דיספורט בטמפרטורה של 2-8 מעלות צלזיוס, ובוטוקס בטמפרטורה של -1-5 מעלות צלזיוס. לאחר הדילול, אין לנער או להקפיא אותם. מומלץ לתת את התכשיר תוך 6-12 שעות לאחר הדילול, אם כי ישנם נתונים המאשרים את העובדה כי יעילותם של תכשירים אלה נמשכת עד 7 ימים.

אינדיקציות להזרקות של תכשירים של רעלן בוטולינום

תוצאות הליך זה דומות להשפעה של ניתוח פלסטי. קמטים אופקיים על המצח וקפלי הגבות מוחלקים. המצח הופך חלק לחלוטין, "דמוי תינוק". בנוסף, ניתן ליצור אפקט של "הרמת" החלק הצידי של הגבות, וכתוצאה מכך העיניים "נפתחות" והגבות מקבלות עיקול יפהפה. עם זאת, אל תשכחו שהשרירים נרגעים והעור מתיישר עקב כך. אין מתיחת עור כלפי מעלה. אפקט הרמת החלקים הצידיים של הגבות הוא תוצאה טבעית של שמירה על הטונוס וכוח התכווצות מסוים של החלקים הצידיים של שריר החזית כאשר חלקו המרכזי רפוי. אותה השפעה מתקבלת כאשר התרופה מוזרקת לחלק הצידי העליון של שריר העגול העיניים עקב האנטגוניזם בינו לבין שריר החזית. בוטוקס יעיל מאוד גם לתיקון קמטים הממוקמים בפינות העיניים, מה שנקרא "רגלי עורב". האמור לעיל מתייחס לאינדיקציות "העיקריות" להזרקת בוטולינום טוקסין. ישנן מספר נקודות הזרקה "נוספות". הם נבדלים בכך שעם השפעה פחות בולטת, אתם מגדילים משמעותית את הסיכון לתופעות לוואי. אלו הם הקפלים סביב הפה, הסנטר, הצוואר, המחשוף ואזור העפעף התחתון.

בחירת המינון ואזור מתן התרופה תלויה בביטוי השרירים, מבנה העפעפיים, צורת הגבות, פטוזיס רקמתי ונוכחות עודפי עור, גיל המטופל. חשוב לקחת בחשבון את מידת התיקון הרצויה (שיתוק או שיתוק של השריר).

מידת "החלקת" הקמטים תלויה במינון התרופה, בחומרת ה"קפל" ובגמישות העור. את התוצאות הטובות ביותר בעת שימוש ברעלן בוטולינום ניתן להשיג אצל מטופלים בגיל העמידה וצעירים ללא עודפי עור משמעותיים. אצל מטופלים מבוגרים יותר, אופטימלי לשלב את הכנסת רעלן הבוטולינום עם תכשירי מילוי. לשימוש בטוח בתרופה זו, יש לדמיין בבירור את מיקום שרירי הפנים, את ההשלכות של פעילות ההתכווצות שלהם והרפיה.

השרירים המתוקנים בתדירות הגבוהה ביותר הם m. frontalis, m. corrugator supercilii, m. procerus (תיקון קפלים אופקיים בין הגבות במצח ובגשר האף), m. orbicularis oculi (קמטים בזוויות העיניים, מה שנקרא "רגלי עורב"), m. nasalis (קמטים באף). תיקון קמטים קדמיים במצח לא צריך להתבצע אצל אנשים עם עודף עור באזור זה, מכיוון שהדבר יגרום לתזוזה כלפי מטה של הגבות ולהתלתן החוצה. יש לנקוט משנה זהירות גם בעת שימוש בבוטוקס באזור המצח ובגשר האף אצל אנשים עם התלתלה קונסטיטוציונלית או נרכשת של העפעפיים העליונים.

שיטת הזרקת תכשירי בוטולינום טוקסין

לפני ההליך, תכשיר הבוטוקס שעבר ליופיליזציה מדולל בתמיסת מלח בקצב של 1 או 2.0 מ"ל לבקבוק, ו-Dysport - בקצב של 1.25 או 2.5 מ"ל של תמיסת מלח לבקבוק. ניתן להוסיף כמות קטנה של אדרנלין לתמיסה, מכיוון שאדרנלין מפחית את דיפוזיה התכשיר לרקמות הסובבות, מאפשר להשיג את האפקט המדויק ביותר של התכשיר ומפחית את הסיכון לסיבוכים שונים. העור באזור ההזרקה מטופל בתמיסות חיטוי שאינן מכילות אלכוהול, מכיוון שמגע עם אלכוהול עלול להשבית את התכשיר. התכשיר מנוהל תוך שרירי (לתוך בליטה של השריר עם היפראקטיביות) או תוך-עורית (באזור העפעף התחתון, סביב השפתיים, על הצוואר ובאזור המחשוף, בטיפול בהזעת יתר). לאחר מתן ההזרקה, אין לעסות את אתר ההזרקה כדי למנוע דיפוזיה של התכשיר לרקמות הסובבות. ניתן למרוח קרח.

אזור היישום של "בוטוקס"	נָשִׁים	אֲנָשִׁים
מ. פרונטליס	15-20	20-24
מ. קורוגטור, מ. פרוסרוס	15-25	20-30
M. orbicularis oculi	10-15	15-20
M. depressor anguli oris	5-10	10-20
מ. פלטיסמה	25-40	30-50
מ. נאסליס	2.5-5	5-10
מ. רננטליס	2.5	5

לא מומלץ למטופל לשכב בתנוחה אופקית במשך 3-4 שעות לאחר ההליך, לפחות 48 שעות - להשתזף, ללכת לסאונה, לעשות עיסוי. כמו כן, שבועיים לאחר ההליך, אין ליטול אנטיביוטיקה (במיוחד אמינוגליקוזידים וטטרציקלינים) ולבצע כל הליכים של מיוסטמולציה, מיקרו-זרמים, אולטרסאונד באזור מתן התרופה. לא מומלץ לתת שוב את התרופה לפני 3 חודשים, כמו גם לתת מינונים גדולים של התרופה, מכיוון שהדבר עלול להוביל לסינתזה של נוגדנים מנטרלים ולחוסר יעילות של הליכים נוספים.

עקרונות לבחירת טכניקת הזרקה כזו או אחרת

חשוב מאוד לבחור את השיטה המתאימה לכל מטופל ספציפי, תוך התחשבות בגיל, בהבעות פנים, במאפיינים מבנה הפנים ובהיסטוריה של אלרגיות. הצעד הראשון לקראת הצלחה הוא לברר מהם רצונות המטופל ועד כמה ציפיותיו תואמות את יכולות השיטה בפועל, האם יש התוויות נגד לשימוש באחת מהשיטות המוצעות, וכן את פרק הזמן שלאחריו יש צורך להשיג השפעה נראית לעין ומשמעותית.

סדר הטיפול האופטימלי הוא כדלקמן. ראשית, טיפול פילינג כימי וטכניקות חומרה כפי שמצוין (לדוגמה, שילוב של טיפול מיקרו-זרם, אנדרמולוגיה ופילינג חומצות פירות), לאחר מכן מזותרפיה, לאחר מכן בוטוקס (במידת הצורך), ולאחר מכן מילוי. ברצף טיפולים זה, אנו משפיעים בעיקר על מאפייני ה"איכות" של העור, מגרים את חילוף החומרים, מפעילים את פעילות הפיברובלסטים, מגרים את ייצור הקולגן והאלסטין, מספקים את הרכיבים התזונתיים הדרושים, כלומר אנו באמת "מרעננים" את העור. בוטוקס וסתימות הם, קודם כל, אפשרויות ל"הצערה" אופטית בעיקר. טיפולים אלה מאפשרים להיפטר במהירות מסימני הזדקנות כמו קמטים וקפלים, אך אין להם כמעט השפעה על טורגור וגמישות העור.

סכמה של אלגוריתם קליני לתיקון קוסמטי של שינויים הקשורים לגיל ברקמות הפנים באמצעות בוטולינום טוקסין מסוג A

סוגי שינויים ברקמות רכות בפנים	סוג הטיפול
IA	בוטולינום טוקסין; הליכים קוסמטיים שמרניים
IB	טיפולים קוסמטיים שמרניים; בוטולינום טוקסין: תכשירים של חומצה היאלורונית להזרקה לשכבות השטחיות והאמצעיות של הדרמיס
הסכם חוקתי	טיפולים קוסמטיים שמרניים; בוטולינום טוקסין; תכשירי חומצה היאלורונית להזרקה לשכבות האמצעיות והעמוקות של הדרמיס; פילינג כימי שטחי ובינוני או דרמבריזיה עם לייזר ארביום
IIB	טיפולים קוסמטיים שמרניים; ניתוח עפעפיים תחתונים טרנס-לחמית; בוטולינום טוקסין; תכשירים של חומצה היאלורונית להזרקה לשכבות האמצעיות והעמוקות של הדרמיס; פילינג כימי שטחי ובינוני או דרמבריזיה עם לייזר ארביום
IIB	הליכים קוסמטיים שמרניים; ניתוחי עיניים טרנס-לחמית של העפעפיים התחתונות, שתלים בהזרקה; תכשירים בטוקסין בוטולינום; פילינג כימי שטחי ובינוני או (דרמבריזיה בלייזר ארביום; דרמבריזיה בלייזר CO2)
ג'א	טיפולים קוסמטיים שמרניים; ניתוחי עיניים קלאסיים של העפעפיים העליונים והתחתונים: שתלים בהזרקה; תכשירים של בוטולינום טוקסין; דרמהבריזיה מכנית; דרמהבריזיה בינונית ועמוקה עם לייזר CO2 או ארביום
ג'ב	הליכים קוסמטיים שמרניים; ניתוחים פלסטיים קלאסיים להסרת עודפי עור מהעפעפיים, הפנים והצוואר; ניתוחים עמוקים (לייזר CO2 או דרמבריזיה מכנית); תכשירים להזרקת בוטולינום טוקסין.

עדיפות ניתנת לבוטוקס אם הבעיה העיקרית היא פעילות יתר בפנים והופעת קמטי הבעה במצח, בגשר האף ובזוויות העיניים. במקרה זה, האפשרות האידיאלית והבחירה הנכונה היחידה תהיה בוטוקס. מזותרפיה, מילוי וכל אפשרויות הקוסמטולוגיה האחרות לא יתנו אפקט דומה. במצבים מסוימים (בעיקר אצל מטופלות צעירות), רק הכנסת בוטולינום טוקסין כבר נותנת תוצאות מצוינות. אם לא השגנו החלקה מלאה של קמטי הבעה עקב קפל בולט מדי בעור או חוסר אפשרות להכניס מינון מלא של בוטולינום טוקסין, אז במצב כזה, מילוי יעזור להשיג אפקט מושלם יותר.

ניתוח פלסטי קונטור עדיף אם המטרה היא לתקן קמטים סביב הפה, קפלי נזולביאליים, ולשקם את נפח הרקמות הרכות של הפנים (לחיים, עצמות לחיים, סנטר). למטרה זו, מומלץ להשתמש תחילה בתכשירי מילוי, ורק במקרים מסוימים לתיקון קפלים סביב הפה - בוטוקס, שכן החדרת בוטולינום טוקסין לאזור זה עלולה להוביל להפרעות ארטיקולציה, בעוד שהחדרת חומרי מילוי בטוחה ומעניקה אפקט מצוין. "קפלי צער" (העוברים מזוויות השפתיים לסנטר), שינויים בתבליט הפנים, קווי המתאר של הפנים, פינות שפתיים שמוטות - היתרון הוא בניתוח פלסטי קונטור, אם כי במקרים מסוימים ניתן להשלים את החדרת חומרי המילוי עם החדרת בוטולינום טוקסין. לדוגמה, אם בוטוקס אמור להיות מוכנס לתיקון קפל גלבלרי או קמטים אופקיים במצח, כדאי לשים לב למידת הצניחה הראשונית של העפעפיים (היא יכולה לבוא לידי ביטוי עקב מבנה מסוים של העפעפיים או עקב שינויים הקשורים לגיל). אם הגלישה החריפה כבר ניכרת לפני ההליך, על ידי הזרקת כמות גדולה של התכשיר, יש לנו סיכוי רב להגדילה, דבר שיכול לקרות גם אם יש עודף רקמה באזור המצח. הדרך לצאת מהמצב היא להפחית את כמות הבוטולינום טוקסין המוזרקת או לנטוש שיטה זו, לשנות את סכמת ההזרקה (גבוהה ככל האפשר) עם תיקון נוסף באמצעות תכשירי מילוי.

לסיכום, יש להדגיש כי בעת ביצוע טכניקות הזרקה, יש להקפיד גם על כללי האינטראקציה הבאים עם המטופל:

1. לפני השימוש בשיטות הזרקה, יש ליידע את המטופל על כל היתרונות והחסרונות של השיטה, סיבוכים אפשריים. יש צורך לספק לו מידע מלא ואמין על שיטות טיפול חלופיות.
2. מומלץ מאוד לחתום על הסכמה מדעת להליך, בה חשוב לשקף את הנושא הישיר של התיקון ואת מנגנון הפעולה של התרופה, כמו גם סיכונים פוטנציאליים.
3. המפתח להבנה הדדית בין הרופא למטופל הוא תיעוד כל תצפית בעזרת צילום (יש לצלם תמונות לפני ואחרי ההליך באותה תנוחה של המטופל ותחת אותה תאורה).
4. כל רופא בוחר את התנוחה הנוחה ביותר עבור המטופל במהלך ההליך, אך יש לזכור שבתנוחת ישיבה כל הקפלים והקמטוטים נראים טוב יותר וניתן לבצע את ההליך בצורה מדויקת יותר.

כל שיטות ההזרקה הנ"ל המשמשות בקוסמטולוגיה הן יעילות מאוד, אך הן דורשות מהרופא המשתמש בהן ידע מלא ותשומת לב מרבית למטופל. האפשרות האופטימלית היא שילוב של התמחות בדרמטולוגיה, קוסמטולוגיה טיפולית והכשרה בכל אחת מהשיטות המתוארות.

סיבוכים לאחר ההליך

סיבוכים של הזרקות תוך-עוריות כוללים דלקת עור אלרגית, אורטיקריה מקומית, פיודרמה שטחית ועמוקה חריפה, הפעלת זיהום הרפס, מוקדי נמק באתר ההזרקה. נמק מקומי קשור לתגובה היפר-רגית לחומר (חומרים) הניתנים על פי תופעת ארתוס. סיבוכים מערכתיים הקשורים לחדירת התרופה לזרם הדם המערכתי (אורטיקריה נרחבת ובצקת קווינקה, טוקסיקודרמה, החמרה של דלקת עור אטופית, אסתמה סימפונות וכו') הם נדירים ביותר.

[ 1 ], [ 2 ]